UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN FASE POST PATRUM)

Tanggal masuk : 20-12-2016 Jam masuk : 09.30

Ruang/kelas : Al-Farabi/VIP Kamar No. : 201
Pengkajian tanggal : 21-12-16 Jam : 16.30 WITA

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. M.U
Umur : 35 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Tembus Mabtuil RT : 06 No. xx
Status perkawinan : menikah
Diagnosa Medis : P4A1 post SC atas indikasi IUFD, bayi besar
Tanggal Masuk Rs : 20 Desember 2016

2. Identitas penanggung jawab

Nama suami : Tn. H
Umur : 46 tahun
Suku/Bangsa : Bima/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tembus Mabtuil RT : 06 No. xx

1
 2

B. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi.
Nyeri mulai timbul sesaat sesudah dilakukan operasi SC, timbul terutama
ketika pasien bergerak. Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk, ketika nyeri datang
pasien mengatakan nyeri menyebar keseluruh bagian abdomen. Skala nyeri
7/berat (skala 1-10) dan nyeri dirasa hilang timbul.

C. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Tipe persalinan saat ini adalah kelahiran buatan (SC klasik atau corfural) atas
indikasi IUFD dan bayi besar. Anastesi yang digunakan pada saat operasi SC
adalah Spinal anastesi. Sebelumnya pasien pernah mengalami keguguran,
anak pertama dan kedua persalinan spontan. Anak ketiga lahir dengan
persalinan buatan (SC) 4 tahun yang lalu dengan general anastesi.

D. Keadaan Bayi
Bayi berjenis kelamin laki-laki dengan berat 4680 gr dan panjang badan 51
cm. Sebelum dilahirkan bayi sudah meninggal di dalam rahim ibu (IUFD).
Bayi maserase (kulit janin telah melepuh dan mengelupas).

E. Keadaan Psikologi Ibu

Saat dikaji pasien terlihat murung dan sedih. Pasien mengatakan sangat
kehilangan bayinya, sebelumnya pasien berfirasat dan membelikan baju bayi
yang serba putih. Sebelum dibawa pulang bayi didandani dan dipakaikan baju
tersebut lalu diberikan kepada pasien, saat pengkajian mata pasien terlihat
berkaca-kaca, pasien juga mengeluh sakit kepala dan terasa berputar. Namun,
pasien mengatakan sudah menerima dan menganggap kejadian ini sudah
kehendak tuhan. Pasien mendapat motivasi yang besar dari anggota keluarga
dan teman-teman.

F. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit gula darah (diabetes mellitus) dan
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dikarenakan melakukan operasi
SC 4 tahun yang lalu.
 3

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan mempunyai penyakit keturunan gula darah (diabetes
mellitus) dari ayah.

Genogram
Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

DM
: meninggal

35 : menikah
: anak
: pasien

: lahir meninggal

DM : diabetes mellitus

Tinggal satu rumah

H. Riwayat Ginekologi
Usia menarche pasien pada usia 13 tahun (1 SMP), siklus menstruasi teratur
dengan durasi kurang lebih 7 hari. Riwayat kelahiran P3A1, menstruasi
terakhir pada bulan April 2016. Taksiran partus pada tanggal 6 januari 2017.
Saat hamil pasien mengeluh mual muntah di trimester pertama kehamilan dan
pasien tidak mengalami keluhan di bulan-bulan selanjutnya.

I. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien melaksanakan KB. Jenis kontrasepsi yang digunakan pasien
sebelumya adalah metode kontrasepsi modern jenis hormonal (suntikan) 3
bulan. Pasien menggunakan kontrasepsi sejak anak pertama. Selama
menggunakan kontrasepsi suntik pasien mengatakan mengalami kenaikan
berat badan dan mengalami haid yang tidak lancar.
 4

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah dan sulit untuk bergerak. Pasien juga tanpak
meringis menahan nyeri. Infuse terpasang pada ekstrimitas atas sinistra.
Terdapat luka jahitan pada abdomen yang dibungkus dengan kassa dan
hipapik, insisi memanjang (vertical) pada abdomen. Kesadaran Compos
mentis (GCS E4V5M6). BB : 81 Kg (sebelum SC) dan TB : 151 cm.

2. TTV
TD : 140/100 mmHg N : 105 x/menit
S : 36oC R : 21 x/menit

3. Pemeriksaan Penglihatan
Mata pasien tampak simetris, pasien dapat menggerakan bola mata
kesemua arah. Fungsi penglihatan normal dan pasien tidak memakai alat
bantu penglihatan. Konjungtiva tidak anemis dan sclera anikterik

4. Pemeriksaan Pernafasan
Jalan napas pasien bersih, tidak ada sumbatan pada jalan napas. Pasien
tidak merasa sesak saat bernapas, pasien tidak menggunakan alat bantu
atau otot-otot pernapasan saat bernapas. Frekuensi napas 21 x/menit.

5. Pemeriksaan jantung
Kecepatan denyut apical pasien 105 x/menit, denyut teraba kuat. TD
140/100 mmHg, CRT < 2 detik. Pasien tidak mengeluh sakit dada.

6. Pemeriksaan Pencernaan
Mukosa bibir terlihat lembab, pasien mengeluah mual dan belum ada
flatus sejak dilakukan prosedur operasi. Pasien tidak memakai gigi palsu
dan jumlah gigi tidak lengkap karena pasien pernah mencabut giginya.

7. Pemeriksaan Dada dan Axilla

Hanya terjadi sedikit pembesaran pada mammae pasien, daerah areolla
tanpak menghitam, papilla mammae tanpak menonjol, colostrums tidak
 5

keluar saat dilakukan pemencetan pada mammae. Tidak terjadi

bendungan ASI pada mammae pasien.

8. Pemeriksaan Abdomen
Terdapat linea negra dan striace albicans pada daerah abdomen. Tanpak
luka SC pada abdomen, sayatan memanjang (vertical) dari simpisis ke
umbilikus. luka dibalut dengan kassa steril dan hipapik. Pasien tidak
mengalami distensi abdomen dan tidak terdengar bising usus saat
dilaukan auskultasi, setelah dilakukan pembedahan pasien belum ada
flatus. Fundus uterus pasien berada 2 jari di bawah pusat. Kontaksi uterus
tidak terjadi.

9. Pemeriksaan Perineum
Perineum utuh, tidak terlihat luka efisiotomi atau ruftur pada perineum.

10. Pemeriksaan vagina

Lokhia keluar sedikit. Lokhia berwarna merah (lokhia rubra/cruenta) dan
berbau amis. Tidak terjadi perdarahan.

11. Pemeriksaan Ekstremitas Atas

Tidak ada edema. Turgor kulit sedang. Terdapat infuse (RL 20 tpm) pada
tangan sebelah kanan. Skala kekuatan otot 5554 5554. Pasien post SC
dengan spinal anastesi.

12. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

Pasien mengeluh nyeri pada ekstrimitas bawah ketika di gerakkan
Terdapat kesulitan saat bergerak, Tidak terdapat edema, turgor kulit
sedang. Skala aktivitas/mobilitas 2 ( klien butuh bantuan/ pengawasan/
bimbingan sederhana). Skala kekuatan otot 4432 4432. Pasien post SC
dengan spinal anastesi.

K. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Saat dilakukan pengkajia tidak terdengar bising usus, pasien belum flatus
dan belum diperbolehkan untuk makan. Saat di rumah pasien suka makan
 6

lontong. Pasien makan lontong hampir setiap pagi. Pasien tidak memiliki
alergi terhadap obat ataupun makanan.

2. Pola eliminasi
a. BAK
Pasien tampak dipasang DC (dower catetter). Jumlah uren dari jam
07.00 WITA sampai jam 20.45 WITA kurang lebih 1100 cc dan urin
berwarna kuning kemerah.
b. BAB
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan belum ada BAB
semenjak setelah dilakukan prosedur operasi.

L. Pola Personal Hygiene

1. Mandi
Sewaktu dirumah pasien mandi kurang lebih 2 kali sehari. Namun,
sewaktu di rumah sakit pasien belum mandi, pasien hanya melap tubuhnya
dengan tissue basah.

2. Oral hygiene
Setelah dilakukan prosedur operasi pasien belum melakukan oral hygiene,
tercium bau saat pasien berbicara.

3. Cuci Rambut
Pasien tidak pernah mencuci rambut ketika di rumah sakit.

Pola istirahat dan Tidur

Di rumah pasien tidur kurang lebih 6-7 jam sehari. Di rumah sakit pasien
mengatakan tidak bisa tidur, pasien hanya memejamkan namun masih
mendengar lingkungan sekitar.
 7

M. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal : 20 Desember 2016
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Darah Rutin
Erytthocyt 4,70 3,50-5,50 Juta/ul
Trombosit 224 150-450 ribu/ul
Hematokrit 39,6 33,0-48,0 vol%
RDW-CV 11,8 11,5-14,5 %
MCV 84,2 82,0-99,0 Fl
MCH 27,8 26,0-32,0 Pg
MCHC 33,0 32,0-36,0 g/dl
GRAND% 66,3 50,0-70,0 %
LYM% 27,2 20.0-40,0 %
MID% 6,5 1,0-15,0 %
Hemoglobin 13,1 11,0-16,0 g/dl
Leukosit 10,4 4,0-10,0 Ribu/ul
Laboratorium Klinik
PT 14,5 10,5-16,0 detik
APTT 34,2 21,0-36,5 detik
Lemak Darah
Triglysende 97 60-150 mg/dl
Cholesterol 355 150-200 mg/dl
HDL 54 35-60 mg/dl
LDL 282 < 150 mg/dl
Test Faal Ginjal
Creatinin 0.7 0.5-0,11 mg/dl
Blood Urea 17,5 10-50 mg/dl
Urid Acid 6,1 3,4-7,0 mg/dl
Test Faal Hati
SGOT 36 0-45 u/l
SGPT 27 0-45 u/l
Anti HBs-Ag Negatif
HBs-Ag Negatif Negatif
Kimia Darah
Gula darah 131 75-120 mg/dl
 8

N. Terapi yang diperoleh

Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi /Kontraindikasi Dosis
Pemberian
Terfacef Cefteriaxone Antibiotik Indikasi: 2x 1 gr Intravena
Septikemia (keracunan darah oleh bakteri patogenik dan atau
zat-zat yang dihasilkan oleh bakteri tersebut), meningitis
(radang selaput otak), infeksi perut (saluran pencernaan,
kandung empedu, peritonitis/radang selaput perut), tulang,
sendi, dan jaringan lunak, pencegahan infeksi pada
pembedahan, infeksi saluran kemih dan ginjal, infeksi
pernapasan, infeksi gonokokal.

Kontra indikasi:
Hipersensitif terhadap Penisilin. Riwayat syok anafilaktik,
diare.Terapi jangka panjang dapat menyebabkan superinfeksi
mikroorganisme yang tidak sensitif terhadap Seftriakson.
Hamil dan menyusui, bayi prematur yang baru lahir.
Ceftriaxone tidak dianjurkan untuk digunakan secara
bersamaan dengan obat lain yang mengandung calcium,
 9

meskipun dengan rute pemberian yang berbeda. Produk obat

yang mengandung calcium tidak boleh diberikan dalam jangka
waktu 48 jam setelah pemberian terakhir ceftriaxone.
Metronidazole Metronidazol Antibiotic Indikasi: 3x1 flash Intravena
Mencegah dan mengobati berbagai macam infeksi yang
disebabkan oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob, misalnya: Pencegahan infeksi setelah operasi
infeksi trikomoniasis, infeksi H. pylori, vaginosisbakteri,
peradangan gigi dan gusi, infeksiulkus kaki, Infeksiamebiasis,
giardiasis

 Kontra indikasi:
 pasien yang pernah mengalami alergi terhadap antibiotic ini.
Metronidazol juga tidak boleh diberikan untuk wanita hamil
trimester pertama (hamil usia 0-3 bulan) dan saat menyusui.
Antrain Metamizole Analgetik Indikasi: 3x1 ampul Intravena
Pada pasien dengan rasa nyeri hebat, seperti pasien yang baru
menjalankan operasi, pasien dengan nyeri kolik.
 10

Kontra indikasi:
Pasien dalam keadaan hipersensitivitas Metamizole,wanita
hamil dan menyusui, pasien dengan tekanan darah rendah
(sistolyc < 100 mmHg), pasien bayi di bawah 3 bulan atau bayi
dengan BB < 5 Kg, pasien dengan gangguan ginjal dan hati
berat, serta gangguan pembekuan darah/ kelainan darah.
Neurosanbe Vitamin B1 Vitamin Indikasi: 1 ampl/12 Intravena
(tiamin), B6 Mencegah dan mengobati kekurangan vitamin B1, B6, B12 jam
(piridoksin), seperti pada beri-beri, polineuritis.
dan B12
(kobalamin) Konntra indikasi:
Hipersensitivitas terhadap komponen obat ini.
Acran Ranitidine H2-antagonis Indikasi 2x 1amp intravena
HCL 25 Untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan (sebelum
mg/ml hipersekresi patologis atau ulkus usus dua belas jari yang sulit flatus)
diatasi, atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek
pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi ranitidin
oral.
 11

Kontra – Indikasi
Hipersensitif pada ranitidine dan obat golongan antagonis
reseptor H2 lainya
Jangan diberikan pada penderita dengan riwayat porfiria akut

O. Analisa Data
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 21 Desember 2016/ Subjektif : Kelemahan umum Intoleransi aktivitas
16.30 WITA 1. Pasien mengeluh nyeri pada ekstrimitas bawah ketika (00092)
di gerakkan
2. Skala aktivitas/mobilitas 2 (klien butuh bantuan/
pengawasan/ bimbingan sederhana).
3. Skala kekuatan otot 5554 5554
4432 4432
4. Pasien post SC dengan spinal anastesi
Objektif :
1. Pasien tampak lemah dan sulit untuk bergerak
2. Terdapat kesulitan saat menggerakan ekstrimitas
bawah
 12

P. Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan umum

Q. Perencanaan Keperawatan
Kode Diagnosa
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 00092 Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
umum, yang ditandai dengan : keperawatan dalam 3 x 24 1. Tentukan penyebab 5. Jika perawat
DS : jam asien dapat menoleransi keletihan (misalnya : mengetahui
1. Pasien mengeluh nyeri pada aktivitas yang biasa perawatan nyeri dan penyebab
ekstrimitas bawah ketika di dilakukan dengan criteria pengobatan). keletihan, maka
gerakkan hasil sebagai berikut : perawat dapat
2. Skala aktivitas/mobilitas 2 (klien 1. Pasien tidak mengeluh menentukan
butuh bantuan/ pengawasan/ nyeri pada ekstrimitas tindakan yang
bimbingan sederhana). bawah ketika di dapat dilakukan
3. Skala kekuatan otot gerakkan selanjutnya.
5554 5554 2. Skala mobilitas 0 (klien 2. Pantau respon oksigen 6. Perubahan nadi
4432 4432 tidak bergantung pada pasien (misalnya denyut dan frekuensi
 13

4. Pasien post SC dengan spinal orang lain. nadi dan frekuensi napas merupakan
anastesi 3. Skala kekuatan otot pernapasan) terhadap salah satu tanda
5555 5555 aktivitas perawatan diri keletihan.
DO : 5555 5555 atau aktivitas
1. Pasien tampak lemah dan sulit 4. Pasien tidak lemah dan keperawatan.
untuk bergerak mudah untuk bergerak.
2. Terdapat kesulitan saat 5. Tidak terdapat kesulitan
menggerakan ekstrimitas bawah saat menggerakan Mandiri :
ekstrimitas 1. Bantu aktivitas fisik 1. Melatih pasien
teratur. agar dapat
melakukan
aktivitas secara
bertahap.
2. Pantau tanda-tanda vital, 2. Pesien dapat
sebelum dan sesudah menghentikan
melalakukan aktivitas. aktivitas jika
TTV tidak dalam
batas normal.
3. Bantu pasien untuk 3. Melatih pasien
 14

mengubah posisi secara agar dapat

berkala. melakukan
aktivitas secara
bertahap.
4. Anjurkan preodi 4. Menghindari
aktivitas dan istirahat kelelahan yang
secara bergantian dapat
memperburuk
keadaan pasien.

Penyuluhan untuk pasien/

keluarga
1. Anjurkan pasien 1. Menambah rasa
menggunakan teknik nyaman pasien
relaksasi selama saat melakukan
aktivitas aktivitas.
2. Anjurkan tindakan untuk 2. Menghindari
menghemat energy. kelelahan yang
berlebihan.
 15

Kolaborasi : Menambah rasa

Jika intoleransi aktivitas nyaman pasien saat
disebabkan oleh nyeri maka melakukan aktivitas.
berikan obat anti nyeri untuk
mengurangi nyeri yang
dirasa pasien.

R. Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Keperawan (Catatan Perkembangan)

Hari/tanggal : rabu, 22 Desember 2016

Jam Tindakan Kode Diagnosa

No Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
(WITA) NANDA
16.45 WITA 00092 1. Ners muda menentukan penyebab keletihan 21.00 WITA
dengan mengkaji keadaan umum pasien S : Pasien mengeluh nyeri pada ekstrimitas
20.30 WITA 2. Ners muda membantu aktifitas fisik pasien bawah ketika di gerakkan
dengan mengajarkan pasien duduk dan Skala aktivitas/mobilitas 2 (klien butuh
mengajarkan miring kanan-kiri bantuan/ pengawasan/ bimbingan
20.40 WITA 3. Ners muda memantau nadi pasien, sebelum sederhana).
dan sesudah melakukan aktivitas fisik Skala kekuatan otot
 16

20.50 WITA 4. Ners muda membantu pasien untuk 5554 5554

mengubah posisi secara berkala 4432 4432

O :Pasien tampak lemah dan sulit untuk

bergerak
Terdapat kesulitan saat menggerakan
ekstrimitas bawah
A : masalah, Intoleransi aktivitas b/d
Kelemahan umum
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas fisik teratur.
2. Pantau tanda-tanda vital, sebelum
dan sesudah melalakukan aktivitas.
3. Anjurkan preodi aktivitas dan
istirahat secara bergantian
4. Anjurkan pasien menggunakan
teknik relaksasi selama aktivitas
5. Anjurkan tindakan untuk
menghemat energy
 17

Hari/tanggal : Kamis, 22 Desember 2016

Jam Tindakan Kode Diagnosa

No Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
(WITA) NANDA
10.05 WITA 1. Ners muda membantu aktivitas fisik pasien 14.00 WITA
secara teratur dengan mengajarkan berdiri. S : Pasien masih mengeluh sedikit nyeri
10.10 WITA 2. Ners muda menganjurkan pasien pada ekstrimitas bawah ketika di
menggunakan teknik relaksasi selama gerakkan
10.20 WITA aktivitas Skala aktivitas 1 (klien butuh bantuan
3. Ners muda memantau nadi pasien, sebelum dan pengawasan
13.00 WITA dan sesudah melakukan aktivitas fisik O : Pasien tidak tampak lemah namun
4. Ners muda memganjurkan pasien untuk masih sedikit untuk bergerak
13.10 WITA beristirahat untuk menghemat energy A : masalah teratasi sebagian
5. Ners muda menganjurkan pasien mengatur P : lanjtkan intervensi
aktivitas dan istirahat secara bergantian 1. Bantu aktivitas fisik teratur.
2. Pantau tanda-tanda vital, sebelum
dan sesudah melalakukan aktivitas.
3. Anjurkan preodi aktivitas dan
istirahat secara bergantian
 18

Hari/tanggal : Jumat, 23 Desember 2016

Jam Tindakan Kode Diagnosa

No Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
(WITA) NANDA
08.00 WITA 1. Ners muda menganjurkan pasien
menggunakan teknik relaksasi selama Sabtu, 24 Desember 2016 (08.00 WITA
08.30 WITA aktivitas S : Pasien tidak mengeluh nyeri pada
2. Ners muda membantu aktivitas fisik pasien ekstrimitas bawah ketika di gerakkan
08.45 WITA secara teratur dengan mengajarkan berjalan Skala mobilitas 0 (klien tidak
3. Ners muda memantau nadi pasien, sebelum bergantung pada orang lain.
dan sesudah melakukan aktivitas fisik Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
O : Pasien tidak lemah dan mudah untuk
bergerak.
Tidak terdapat kesulitan saat
menggerakan ekstrimitas
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
19