age Vy in Buy 1B, SID the dig. n tv aaa ESCORT {0 LEA CLINICO y PRUEBAS DIAGNOSTICAS GIORDANO PEREZ GAXIOLA, CARLOS A. CUELLO GARCIA OBJETIVOS DE LECTURA + Describir la estructura de los estudios de pruebas diagnésticas. Detectar los posibles sesgos que pueden ocurrir en un estudio de pruebas diagnésticas.. * Analizar lo robusto de los resultados utilizando estadistica basica para su interpretacién y — traducirlos a términos clinicos “amigables” para otros médicos y pacientes, como la sensibili- dad, la especificidad y los cocientes de probabilidad. * Adquirir las bases para la critica de la informacién y el andlisis de los resultados importantes. en salud para llegar a una decisién y recomendacién clinica. INTRODUCCION En un mundo ideal, cuando tuviésemos una duda diagnéstica al ver un paciente hariamos una sola prueba y confirmaria- mos o descartariamos 100% la enfermedad. La practica clinica diaria esta lejos de esta Utopia. No existen pruebas diagnésticas Perfectas. Hay diagndsticos sencillos y es les, como ver las lesiones de un herpes “ter o de acné en un paciente. Reco- ‘es a medida que gana- En otras ocasiones es el el que se “etiqueta” con un diagnéstico Y resulta ser cierto. Pero Bi tenemos duda y sospechamos alguna enfermedad, al hacer una prueba diagnds zéstel nocemos patron mos experiencia. mismo pacientei en realidad aumentamos © dismi- huimos la probabilidad del paciente de tener dicha patologia. En pocos casos Iegamos a 100% de certeza. Necesita- mos un razonamiento probabilistico para entender qué tan probable es la enfermedad dependiendo del resultado del examen." Si las pruebas diagndsticas no son per- fectas, entonces necesitamos tener una idea de qué tanto nos ayudan, de qué tan vilidas y seguras son. Y no olvidemos que la historia clinica y las maniobras de exploracién fisica son también pruebas diagnésticas. Un diagnéstico preciso nos puede ayudar a aumentar nuestra cer- teza de la presencia o ausencia de una enfermedad, a dar un mejor tratamiento, a estimar un pronéstico y a monitorizar el curso clinico de una enfermedad? Los estudios de pruebas diagnésticas asan por cuatro fases' segtin el tipo de pregunta que intentan responder: + Preguntas de fase 1. ;Los resultados del examen en pacientes enfermos difieren de los de gente sana/normal? Por ejemplo, se mide la procalcitonina (PCT) en nifios enfermos (con infec- clones graves) y se compara con la de nifios sanos en una guarderfa; al final ae los primeros tienen Este 05 el mara? due los segundos. sialeing oe nn PAS para descubrir trar que es esta lejos de demos- : tade en : ree diaria, “ * £L08 pacier determinados resultados tienen a Posbiidad de padecer Ja enfermedad jue i la ue los pacientes con otros Tesultados? SSECCION IL | cOwo PRATIANY SEAL MBE rueba —si se mide con y re pores a, gre de hormona gonadotrépie,” S- nica— y compararlos con ting de referencia (gold standarg, a ejemplo anterior se compararia, con elestindar de oro —algin cy prueba confirmatoria dela enfery® «+ Pregunta de fase 3. ;F) examen, tingue entre pacientes con y «i, fermedad entre los que se sospech.™ padecimiento? Esta pregunta esp mera que tiene aplicabilidad en," tra prictica diaria. No le hacemos. tudios a pacientes que estamos seguro, que estan sanos 0 que estan enfermy, se los hacemos a quienes tienen yy cuadro clinico que nos deja en duds En estos pacientes en los que Sospe- chamos pero no tenemos certeza de que tengan una enfermedad se realizg la prueba diagnéstica y se compara con el estindar de oro. + Pregunta de fase 4. ;A los pacientes a los que se les hace este examen les va mejor que a los que no se les estu- dia asf? El valor ultimo de una prueba diagnéstica se mide con el desenlace de salud que sigue a las pruebas diag- nésticas o los tratamientos que fueron Precipitados por los resultados de di- cha prueba. Esta Ultima pregunta se fesponde como si fuera de tratamien- ‘0, practicando ensayos clinicos alet- torios que comparen estrategias diag- Nésticas y midan desenlaces de salud finales e importantes para el pacient® Este disefio es el ideal para probar qu? na prueba diagndstica o de escrit Rio debe ser usada en la prictica di nica diaria, ae este capftulo evaluaremos las ie fans evaltian pruebas diagnést Palmente los que nos s it oS ee,,es necesario recordar los tres pasos saciales al valorar la literatura médica: {sla informacién valida? "fs la informacion pertinente e im- eirtante? Es decir, zcudles son los resultados? ycémo puedo ayudar a mi paciente fon esta informacién? yea w Wl JDEZ DE LA INFORMACION: ENBUSQUEDA DE SESGOS Cémo tomamos la decision de rea- lizar 0 no una prueba diagndstica? Suena obvio: cuando no sabemos si el paciente tiene o no determinada enfer- medad. Hay ocasiones en las que tene- mos bastante certeza de que el paciente no esta enfermo y no hacemos exdme- nes, y otras en las que con sélo ver o interrogar estamos tan seguros que si tiene la enfermedad que decidimos no hacer examenes e iniciar tratamiento. De cierta manera, tenemos “umbrales” para actuar, como lo plantearon Pauker y Kassirer® (fig. 10-1). Entonces, ;qué tan seguros tenemos que estar de la presencia o ausencia de Umbral para pruebas Probabilidad de enfermedad t tros umbrales serian muy distintos. _ Cuando estamos en la zona de incer- tidumbre, una prueba diagndstica nos Puede ayudar a aumentar o disminuir la probabilidad de la presencia de una enfermedad. 1Qué es un estudio de pruebas diagndsticas? En pocas palabras, se trata de un estu- dio con una poblacién en la que existe sospecha de un diagnéstico, pero no certeza, y en la que a cada paciente se le hace una prueba diagnéstica (la cual Umbral paratratamiento Tona de certezd Zona decerteza Zona de de quesiexiste dequeno existe incertidumbre laenfermedad ‘aenfermedad iNecesito ayuda! p day umbsales de accion130 SSECCION | COMOPRACKARY EXSERARLA MAE se esta evaluando para ver si sirve) y Se le compara con el mejor examen posi- ble para hacer el diagnéstico (prueba de referencia o estindar de oro). Especifi- camente, estamos hablando de los estu- dios de Fase 3 mencionados arriba. Laprueba diagnéstica para evaluar Todo articulo de diagnéstico tiene que ser explicito acerca de la prueba diag- néstica que se quiere evaluar. Se tiene que definir con claridad qué se con- sidera un resultado positivo y qué un resultado negativo. Por ejemplo: si se esta evaluando si la procalcitonina sirve para diagnosticar infecciones graves, ,a qué nivel sanguineo de procalcitonina le llamarian “positivo” los autores?; si se quiere saber si el ultrasonido sirve para el diagnstico de hipertrofia congénita del piloro, ;qué medidas por ultrasonido debe tener el piloro para considerarse “positivo"? Todo debe quedar aclarado, Porque de esto depende tanto nuestra interpretacién de los resultados como la reproducibilidad de la prueba. La reproducibilidad de una prueba diagnéstica la podemos simplificar asi: dondequiera que sea utilizada la prueba, un resultado positivo siempre se leer como positivo y uno negativo siempre se leera como negativo. Debe haber concordancia en los resultados. Es en Pruebas que dependen del operador pars cit cobra mayor importance, plo, en. estudios de imagen Laprueba de referencia (estandar o patron de oro) Es facil entender por qué neces una prueba de referencia. $1 est, tratando de saber si un estudio dia, tico sirve 0 no, necesitamos comparari, con algo. Por ejemplo, si queremos Saber si el examen general de otina ayygs, para diagnosticar infecciones de ia, urinarias, lo tendriamos que compary, contra un urocultivo —prueba de refe. rencia—. De manera ideal, a todos jo, pacientes del estudio se les debe hacer ambas pruebas. No podemos hacer ¢ urocultivo s6lo a quienes resultaron ser positivos en el examen general de orina porque no sabriamos si en quienes sali negativo verdaderamente se puede des- cartar el diagnéstico. Ahora debemos hacer algunas consi- deraciones respecto a la prueba de refe- rencia. Primero, no siempre se puede practi- car el mismo estandar de oro en todos los Pacientes. Un ejemplo ilustrativo seria el diagnéstico de apendicitis. La prueba de teferencia en este caso seria la muestra Patolégica. Sin embargo, ;qué pasaria si estamos tratando de evaluar siel ultraso- nido sirve para hacer este diagnéstico? Si un paciente resulta negativo con el ultra- Sonido, no serfa ético practicarle una cirugia s6lo para saber si realmente s¢ descarta la apendicitis. Entonces nece: tamos dos pruebas de referencia distin- as: en los pacientes que tengan positivo cl ultrasonido y se operen seria la mues- tra patolégica, y en los que salga nega- Wo el ultrasonido y no se operen seria el seguimiento de la evolucién clinica e” 10s préximos dias, $i evolucionaran bien: fe asumirfa que se descarté el diagnds- tico de apendicitis, lossegundo, tampoco tenemos pruebas de referencia perfectas. En el caso de patolo- ja, el diagndstico confirmatorio depende del patologo. En el caso de ciertas enfer- ‘nedades como la migrafa, son criterios Giagnosticos que incluso podrian ir cam- biando segtin consensos. Y finalmente, qué pasa cuando aparece un supuesto nuevo estandar de oro? Evaluaci6n ciega de los resultados Como ya lo hemos mencionado, de manera ideal debe hacerse tanto la prueba diagnéstica a evaluar como la prueba de referencia en todos los pacientes. La deci- sién de practicar la prueba de referencia debe ser independiente del resultado de la prueba diagnéstica. De igual manera, para evitar sesgos, quienes ponen en prictica la prueba de referencia no deben conocer los resultados de la prueba diag- néstica y viceversa. Supongamos que estamos evaluando la oximetria de pulso para el diagnés- tico de neumonia y decidimos usar la interpretacién de la radiografia de torax como la prueba de referencia. Si alguien le comenta al radidlogo que el paciente cuya radiografia est a punto de inter- pretar tiene dificultad respiratoria, cre- pitantes a la auscultacién y oximetria de pulso de 80%, tal vez buscaria en la ima- gen hasta el mas minimo detalle porque yale estén sugiriendo que ese paciente si tiene neumonia. Elespectro de pacientes La importancia del espectro de pacientes se resume muy bien en la frase que aparece en las. planti plantillas de oa critica CASP (Critical Apprai- CAPITULO 8 | twain ; 31 sal Skills Pro Programme): “casi prueba distingue ome “asi cualquier mente enfermos” Y grave- Imagi aoa pene tiene la cantidad de leucocnos he men general de orina para dng tico de infeccisn de vias urine ne incluyéramos, a! nifas asintomatcar pa eatn gruPo de escuela, porate eevenienes de una 7 ¥: Por otro lado, a nifias con disu- ria, polaquiuria, fiebre y escalofrios que se presentan a un consultorio de urologia Pedidtrica, Resulta obvio pensar que en el primer grupo de nifias la cantidad de leucocitos en orina seria mucho menor que en el segundo grupo. Pero imaginemos qué pasaria si en el estudio se incluyera todo tipo de nifias, asintomaticas, con algunos sintomas uri- narios, con sintomas abdominales vagos, con o sin fiebre, con escalofrios o sin ellos, con diarrea o sin ella, con vémito o sin él. En este estudio estarian todos los “matices” de la presentacién clinica de las infecciones urinarias. Es decir, tendriamos un espectro completo de la enfermedad. De esa manera tendriamos una verdadera incertidumbre acerca del diagndstico de IVU. En una poblacién ast es facil imaginar que la cantidad de leu- cocitos en orina no seria una referencia tan buena para discriminar entre verda- e enfermos (con IVU) 0 ver- derament wnte sanos (sin IVU). En este 0 alpar mejor el valor io se puede P: a prueba diagnéstica, y bésica- wrencia entre los ane Jos de Fase 3 mencionados Set as existe un espectro adecuado de pacientes, la sensbilidad y la especi- ficidad estarian de cierta manera ony estimadas, Y cuando _vairamos dict : prueba en la prictica diaria no tendria misma validez. mente es la dife| 132 RELEVANCIA Y PERTINENCIA DELA INFORMACION ‘{Cudles son los resultados? Eneste apartado usaremos como ejem- plo el estudio realizado por Cross KP y colaboradores,* donde se evalua la uti- lidad del ultrasonido para diagnosticar fracturas de clavicula. Sélo tomaremos en cuenta los resultados para ilustrar las medidas de validez (sensibilidad y espe- cificidad) y seguridad (valores predicti- vos) de una prueba. Medidas de validez y seguridad de una prueba diagnéstica En este estudio, los autores reclutaron a nifios entre 1 y 18 afios que hubieran sufrido un golpe en el hombro y que requirieran radiografia para valorar si existia una fractura. En otras palabras, habia incertidumbre diagnéstica. Enton- ces, tenemos que la prueba a evaluar es el ultrasonido de hombro y la prueba de referencia es la radiografia de trax. Lo primero que haremos, como en otros capitulos, es construir una tabla 2x 2 (fig. 10-2). Dentro de los resultados del estudio podemos encontrar cudntos nifios tuvieron el ultrasonido positive © negativo y comparar los resultados con la radiografia para saber quiénes estaban verdaderamente enfermos (con fractura) o sanos, A simple vista podriamos decir que el ultrasonido es bueno: detects a la mayoria que tenia fractura y también a la mayoria de los sanos, aunque hubo cua. tro pacientes en los que el resultado fue erréneo (dos falsos positivos y dos falsos negativos). Entonces, vamos definiendo qué tan bueno es. 1 seccronn | coworucranr seis unt Radiografa positiva (fractura) Uitrasonido positivo para fractura Ultrasonido negativo pata fractura Fig, 10-2. Resuitados del ultrasonido para dagrosicy fracturas de clavicula De 43 pacientes que tenian fractura (enfermos verificados con la prueba de referencia), el ultrasonido detecté 41, Entonces, gcudl es la probabilidad de que la prueba (ultrasonido) salga positiva en los pacientes enfermos?: 41/43 = 0.95 0 95% Esa es la sensibilidad. En este estudio, el ultrasonido de hombro tuvo una sen- sibilidad de 95% para detectar fracturas de clavicula. Ahora veamos a los sanos. De 57 Pacientes sin fractura (sanos), el ultra- sonido salié negativo en 55, Entonces, écual es la probabilidad de que la prueba salga negativa en los Pacientes sanos?: 55/57 = 0.96 0 96% Esa es la especificidad. En este estu- dio, el ultrasonido tiene una especific- dad de 96%, Tanto la sensibilidad como la especi- ficidad hablan de la prueba diagnéstica, nO se refieren a un paciente. Es facil confundirse, Vedmoslo ahora desde el Punto de vista de un paciente: si en Uf Rosette que suftié un accidente sobre ¢ 70 se efectiia un ultrasonido y éstecle postivo, oul es la probabilidad de ue tenga fractura? En la figura 10-2 pode- ane fobservar que a 43 pacientes les sais “ativo ef ultrasonido y de ellos 41 si Fenian fractura: 41/43 = 0.95 0 95% Este es el valor predictivo positive. En otras palabras, si a un paciente de este estudio le salfa el ultrasonido positivo, tenia 95% de probabilidad de verdadera- mente tener una fractura. Por otro lado, si al paciente le hubiera salido negativo el ultrasonido, ;cual seria su probabilidad de estar verdaderamente sano? Segiin la misma figura, fueron 55 los pacientes sanos de 57 en los que el ultrasonido fue negativo: 55/57 = 0.96 0 96% Este es el valor predictivo negativo. En otras palabras, sia un paciente de este estudio le salia el ultrasonido negativo, tenia 96% de probabilidad de no tener fractura. Curiosamente, en este estudio los resul- tados de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos son similares. Es obvio que esto puede variar segtin los resultados de cada estudio. Como vere- Radiogafia Radiografia negativa CAPITULO TO | Duets 133 Mos mas adelante, la ‘ fica los valores pre Prevalencia modi- dictivos, ae : memoriza come oben oe ue las medidas de validez ls Clean. de manera vertical, y las que se refieren al paciente se calculan de forma plana, como se muestra en la figura 10-3. ’ Laimportancia de la prevalencia En el estudio anterior podemos ver que existié una prevalencia alta de frac- turas. De 100 pacientes que incluyé el estudio, 43 tuvieron una fractura (preva- lencia de 43%). ;Qué pasaria si el estudio se hubiera hecho en una poblacién con accidentes “menores” 0 con una menor prevalencia de fracturas? ;Y si hubiera sido al revés, es decir, que hubiera exis- tido una prevalencia atin mayor de frac- turas? La respuesta es que las medidas de validez siguen igual, pero los valores pre- dictivos se modifican, como se observa en las figuras 10-4 y 10-5. Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Fig, 10-3 Las medidas de vader {sensibil- dad espectcidad) se calulan de manera ‘vertical Las de seguridad o rferentes a paciente (valores preditvos) 5 caleulan decle positivo, zeuil es la probabilidad de a genga fractura? En la figura 102 pode- gros observar que & 43 pacientes les salié gsitivo el ultrasonido y de ellos 41 si tenian fractura: 141/43 = 0.95 0 95% Este es el valor predictivo positivo. En otras palabras, si a un paciente de este estudio le salia el ultrasonido positivo, tenia 95% de probabilidad de verdadera- ‘mente tener una fractura. Por otro lado, si al paciente le hubiera salido negativo el ultrasonido, cual serfa su probabilidad de estar verdaderamente sano? Segiin la misma figura, fueron 55 Jos pacientes sanos de 57 en los que el ultrasonido fue negativo: 55/57 = 0.96 0 96% Este es el valor predictive negativo. Enotras palabras, sia un paciente de este estudio le salfa el ultrasonido negativo, tenia 96% de probabilidad de no tener fractura. Curiosamente, en este estudio los resul- tados de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos son similares. Es obvio que esto puede variar segiin los resultados de cada estudio. Como vere- “| Radiografia | Radiografia negativa (sanos) Uisesonido pd positive para fractura Uitrasonido —— negativo 7 para fractura - Sensibilidad fspecificidad SAPTULO 10 | oucatsnen 133 Mos mas ack fica los valores pease ial moO mencionay : tanto la sensibildad omolsesnen sda ion de la validez de la prueba ‘da - cee » Mientras que los valores pred Se refieren al paciente, Pudiér memorizar cémo obtenerlos si pensamon que las medidas de valides ls caleulamoe de manera vertical, y las que se refieren al paciente se calculan de forma plana, como se muestra en la figura 10-3. : Laimportancia de la prevalencia En el estudio anterior podemos ver que existié una prevalencia alta de frac- turas. De 100 pacientes que incluyé el estudio, 43 tuvieron una fractura (preva- lencia de 43%). Qué pasaria si el estudio se hubiera hecho en una poblacién con accidentes “menores” 0 con una menor prevalencia de fracturas? ;Y si hubiera sido al revés, es decir, que hubiera exis- tido una prevalencia atin mayor de frac- turas? La respuesta es que las medidas de validez siguen igual, pero los valores pre~ dictivos se modifican, como se observa en las figuras 10-4 y 10-5. Valor predictivo positive Valor predictivo negativo fig. 10-3. Las medias de valde erst dad yespecticidad) caelan de manera yeti” Las de seguridad o efrentes al pacient valores precios se caclan de rmanera'planat/ [ a En los dos ejemplos, la sensibilidad y la especificidad se mantuvieron en 95% y 96%, respectivamente. Sin embargo, los valores predictivos cambiaron, Segtin la prueba diagndstica que estemos anali- zando, esta variacién en los valores pre- dictivos segin la prevalencia puede ser muy grande. Los valores predictivos los podremos usar siempre y cuando consideremos que el paciente que estamos viendo Pertenece a una poblacidn con una prevalencia similar a la del estudio. En nuestro ejemplo, si el paciente tuviera menos o més posibilidades de tener una fractura, los valores predictivos que se obtuvieron en el estudio tal vez no nos serviran. Los likelihood ratios y las probabilidades pre-y postest Imaginemos que vemos un paciente, Juan, que sufrié un accidente y se golpeé el hombro. Al explorarlo tenemos duda si tiene o no una fractura de clavicula. En este momento, ya conocemos el estudio mencionado arriba y estamos conside- rando realizarle un ultrasonido, SECCION | CADPICTARY SCRA En lo primero que tenemos que, para tratar de extrapolar los hallazgos dicho estudio es en la Prevalencia de conocemos? :Existe algin esta que describa la prevalencia de jy. !°a de clavicula en pacientes accident” en nuestro entorno? Si no es asi, ces tenemos que usar nuestro juice oe nico, nuestra experiencia, para Signa tle al paciente una probabilidad ante de hacerle algtin estudio, Pudiramos pensar ast: “de los iin, diez pacientes que he visto con ACciden. tes similares al que tuvo Juan, s6lo han resultado con una fractura de cj’ vicula’. Esto lo “traducimos” como una prevalencia de 20%. Esta prevalencia¢, menor que la de 43% de la poblacin incluida en el estudio de arriba. Juan tiene una probabilidad de 20% de tener una fractura de clavicula antes de hacerle el ultrasonido (probabilidad pretest), Coloquemos ahora esa probabilidad Pretest en una grafica para visualizar. ‘qué haremos con Juan segiin el resultado del ultrasonido (fig. 10-6). En este punto no sabemos si Juan tiene fractura de clavicula. Estamos en la zona de incertidumbre ilustrada en la figura 104, Por eso queremos hacerle un ultrasonido. Radiografia negativa (sanos) Valor predictivo Positivo: 82/84 = 9796 Valor predictive negativo: 55/59 = 939 Sensibilidad: 82/86 = 959 Especitcidad: 55/57 - 605 Fig. 10-4, femplo hipaéticoconP™CARTON | baat 135 Fig. 105. frempiony valencia baa 217rg ene T= 2 Valor predictive Positivo: 20/22 = 90% Valor predictivo Negativo: 55/56 = 98% 7: Sensibilidad: 20/21 = 95% Especificidad: 55/57 = 96% ‘Ahora podemos pensar en nuestros umbrales. Si el resultado de una prueba diagnéstica es positivo, la_probabili- dad de fractura que tenfamos (pretest) aumentard. Si es negativo, disminuira. jCudnto tendria que aumentar la pro- babilidad de fractura como para ya no considerar hacer alguna otra prueba (por ejemplo, radiografia de hombro) e iniciar tratamiento? Este “umbral para trata- miento” lo ponemos nosotros como cli- nicos. Para este caso, vamos a decir que sicon un resultado positivo del ultraso- nido la probabilidad de fractura sube de 20% a mas de 80%, entonces decidiremos no hacer radiograffa e iniciaremos trata- miento (fig. 10-6). __ Haremos el mismo ejercicio con el ‘umbral para prueba’, es decir, qué tanto Probabilidad de fractura hese que disminuir la probabilidad de ractura para que estemos tranquilos, no hacer mas pruebas diagnésticas y man- dar a casa a Juan con algin analgésico pero sin tratamiento para una fractura de clavicula. Para fines académicos, dire- mos que si el ultrasonido sale negativo y con ello la probabilidad de fractura se reduce de 20% a menos de 5%, daremos de alta a Juan sin mas pruebas (fig. 10-6). Ya tenemos nuestra probabilidad pretest (20%) y los umbrales con los cuales decidiremos cémo continuar el tratamiento y manejo del paciente. Lo que sigue es conocer los likelihood ratios (LR, cocientes de probabilidad o razones de verosimilitud).’ Estos cocientes, en términos simples, sirven para estimar euidntas veces es més —o menos— Pro” % en. ae 20% 100% #He—. a a 4 i Umbra par pruebas; Umbra ee % 1 nara tratamiento.es bable que pacientes con la enfermedad tengan ese resultado en comparacién con pacientes sin la enfermedad. Si el LR es mayor que 1, se asocia con la presen- cia de enfermedad, y si es menor que 1, con la ausencia de la misma. Entre mas se alejen del 1 (por ejemplo, >10 0 < 0.1), aportan una fuerte evidencia de presen- cia o ausencia de una patologia. Los LR nos permiten generar una probabilidad postest segtin los resultados de la prueba diagnéstica y no se modifican con la pre- valencia. Para calcularlos, necesitamos la sensibilidad y la especificidad: LR¢+ = sensibilidad / (1-especificidad) LR- = (1-sensibilidad) / especificidad Tomando en cuenta los resultados del estudio, los LR+ del ultrasonido para oa 02 Probabilidad defractura en Juan: 20% (pre-test) Fig, 10-7, El ultrasonido fue positivo, RR diagnosticar fracturas de clayjc darian ast: LR+ = 0.95 / (1-0.96) = 27 LR- = (1-0.95) / 0.96 = 0.05 Wa au, Con estos LR, podemos probabilidad post test para (ee 4 podemos saber qué tanto aumentar it, disminuiria la probabilidad de frac.” segin el resultado del ultrasonido, ras remos el nomograma de Fagan na - (fig. 10-7). Como podemos observar, si el ult, sonido fuera positivo, la probabilided gc fractura en Juan aumentariaa mas de estarfamos por arriba del umbral de trata, miento que nos habiamos fijado y, porlo tanto, ya no harfamos més pruebas diag. nésticas e iniciarfamos el tratamiento, ‘A esto 01 Sal blendo que el Lys de 27 la probablidad de factura de clavicula en Juan ‘aumento de 20 a 80%.gn el mismo nomograma podriamos {qué pasaria si el ultrasonido fuera vet ao. La probabilidad pretest de 20%, seo por el LR- de 0.05, disminuiria pximadamente @ 1.5%. Esto estaria r gebajo del umbral de prueba que nos hablamos fijado y podriamos dar de alta a yuan sin hacet més pruebas. fn cualquier articulo relativo a prue- pas diagndsticas, si se pueden obtener a sensibilidad y especificidad, entonces podemos calcular los LR. Seran los LR jos que nos servirén para conocer qué tanto ayuda la prueba para aumentar 0 disminuir la certeza de un diagnéstico. Es importante mencionar que, como se ha visto en otros capitulos, lo ideal es conocer los intervalos de confianza de cada resultado para saber qué tan preci- sos son. ap {Cémo saber si una prueba es reproducible? Un escenario comtin: Residente: Dr. Choza —(Dr. House)—, acaba de llegar un nifio de 3 afios que sos- pechamos se fracturé la clavicula” Dr. Choza: “;De verdad? Se descom- puso el aparato de rayos X. ;Cémo le hards para confirmar el diagnéstico? Residente: Bueno, tal vez un ultraso- nido® Dr. Choza: ‘Mmm..., con base en tu sospecha clinica, zcémo crees que saldrd el ultrasonido? Residente: “Depende. Si lo hacen en la matiana, saldré negativo, Si lo hacen en la tarde, saldré Positivo” Que una prueba sea reproducible sig- a = ondequiera que sea utilizada, como pon ‘© Positivo siempre se leera sitivo y uno negativo siempre Se lee, eee "4 como negativo. Siempre exis- perce 137 tiri el resale aNcia entre tos que + lado. El ejempie 12, “Teen” Prueba diagndsti clisico de una Fador es el ultra siempre que se que los haga, d Por quienquiera resultadog it" 4a Jos mismos Cuando un radidlogo hace un nido puede llegar a la eeu €s “positivo” para el diagnéstico de una enfermedad. Si otro radidlogo hace el mismo estudio y concluye que es “nega- tivo’, entonces no hay concordancia entre ellos. Por otro lado, el que ambos digan que es “positivo’, no significa que Ia prueba sea muy reproducible. Tal vez podrian estar de acuerdo sélo por azar, ‘© como decimos en México, “de chiripa’, Para evaluar qué tanta concordancia puede haber entre dos observadores (0 dos personas que efectitan una prueba), y con ello saber qué tan reproducible es una prueba, con frecuencia nos encon- tramos en los estudios de pruebas diag- nésticas con el valor kappa.* Supongamos que le decimos a la tra- bajadora social que no vino el radidlogo yy que necesitamos que ella haga los Larne sonidos. Entonces la ponemos a hacer m= préximos cien, Como no sabe to que ests haciendo, decide que los cien son negati- 5 Ja lo sepa, el radidlogo des- vos. Sin que ella lo sepa, £ i cien ultrasonidos y puss haces ay cuatro postvoS concluye que hay a nn 10-8, la traba- mmo vemos en : ji i ra social y el radidlogo estuvieron de Me endo en j96% de Jos estudios! Resulta a bla de una verdadera io que esto no hal co a dos personajes estuvieron de acuerdoir chiripa’. El valor kappa eee med el acuerdo que existe mas alla del azar. oncordancia entre observadores: 96% ~ 1 Positivo % Negative Fig. 10-8. Concordancia entre un lego y un radidlogo a dos. Hay una coincidencia de 96%, tnterpretar clen vitrasons probablemente solo por azar. Veamos. Si tenemos una prueba cuyos resultados pueden ser “positivo” 0 “nega- tivo’, podriamos esperar que dos perso- nas estuvieran de acuerdo simplemente por azar en 50% de las veces. Entonces, el maximo acuerdo que podria haber més alld del azar seria el otro 50%. Si imagina- mos que al final concluyeron lo mismo en 75% de las veces, entonces hubo 25% més alli de lo esperado por azar. En este ejem- plo, el valor de kappa seria 0.5 (25/50). Entre mds se acerque a 1 el valor kappa, mayor acuerdo existe por arriba del azar y, por lo tanto, mayor concor- dancia y reproducibilidad tiene la prueba diagnéstica. Si el valor kappa se acerca 0, existe menor concordancia, y si hay resultados interpretados Por igual, tal vez sea “por pura chiripa” Cabe sefialar que el acuerdo por azar no siempre es 50% sino que depende de cada situacién clinica. Por eso el célculo del valor Kappa es un poco mas com- Plejo. Como clinicos nos importa saber el significado/interpretacién mas cémo se calcula, | En el articulo del uso . para el diagnéstico ce oe es 'Y obvia- ‘mente, sin radiacién— de lag fr clavicula, el valo ‘acturas de ’ kappa fue de 0.75, eg decir, con bili ranch una reproducibilidad bastante Las curvas ROC (receiver operating characteristic) Existen pruebas diagnésticas he nen diferentes niveles © puntos ql te los niveles en sangre de colestera) cosa, procalcitonina; la medicign tension arterial la cantidad de eyene, a enel examen general de orina, F} lempie del examen de orina ya lo mencignn antes, cuando recalcamos la important del espectro de la enfermedad al ei” una prueba diagnéstica. Es sencillg pas sar que la cantidad de leucocitos en gin, seria baja en pacientes completamente asintomaticas y alta en pacientes con sin. tomas muy obvios de infeccién de uring, ria. El problema esté en el medio, ,Qué tan buena es esta prueba para orientar. nos en pacientes que no estén en esos extremos? Y si se trata de una prueba que tiene valores continuos niveles, ;qué punto de corte es el ideal para decir sila prueba salié positiva o si salié negativa? Respecto al examen general de orina, si decidigramos que diez leucocitos es el Punto de corte para decir cuando es posi- tivo y cuando es negativo, detectariamosa Ja inmensa mayoria de las nifias con infec- cidn urinaria. Muy pocas nifias tendrian infeccién urinaria y menos de diez leu- Cocitos en orina. Este punto de corte ten- dria una sensibilidad alta. Sin embargo, s Probable que muchas nifias que no tienen infeccién presenten mas de diez leucoc- tos en orina por otras causas. Incluso has nifas sanas podrian resultar “positivas en el examen, es decir, la especificidad seria baja. Pero équé pasaria si subiéramos el pun’? de corte a 200 leucocitos? La mayoria de S hifias que tuvieran un examen gene! de orina positivo (ie. > 200) si tendtiat infecci6n urinaria, Es decir, la especifi® 'd aumentaria. Pero muchas nifias ©CrtruO® | baat ao 139 jnfeccion urinaria podrian tener menos “e200 leucocitos. En ese punto de corte seeerenda en ta i, wos escaparian muchos enfermos, ““*! tea, Habria una baja sensibilidad, i ‘Asi pasa en muchas pruebas: a medida ye se cambia el punto de corte, la sen- ilidad y la especificidad caminan de shanera inversa. A medida que aumenta tina, disminuye la otra. Una forma de i Mejor sets ta aoe mayor Vjsualizar esos cambios es mediante las curvas ROC. Supongamos que las sensibilidades y especificidades del examen general de orina en tres puntos de corte distintos son las siguientes: + Leucocitos > 10: sensibilidad de 95% y rh especificidad de 50% Especificidad 0 + Leucocitos > 50: sensibilidad de 80% y ena : especificidad de 70% Levcoos> 10 @ Levactes>50 «+ Leucocitos > 200: sensibilidad de 60% y © Lewes > 200 especificidad de 90% Fig. 10-9. Curva ROC. Estos valores pueden ser graficados en _Losdifetenespurtosdecorte delslecoctosenoinaestin \ una curva ROC (fig. 10-9). ‘graficados en sus respectivas sensblidades y especticidades | La curva ROC es una manera simple | para ver qué tan valida es la prueba en . sus diferentes puntos de corte y cudl _ Errorescognitivos punto tendria el mejor balance entre sen- F ' sibilidad y especificidad. Intuitivamente, Como vimos arriba, la interpretacion podemos observar que silacurvade una del resultado de una prueba diagndstica { prueba diagnéstica se acerca ala esquina _ usando los LR parte de estimar Ut PU superior izquierda de la gréfica, enton- _babilidad pretest para nuests® PACT ces tiene valores altos de sensibilidad y La probabilidad pretest sens PNT especificidad en sus diferentes puntos. $i cia real yconocida de una st OT fuera asi, se trataria de una prueba muy de manera mas frecust®s SU valida, De la misma forma, el punto de subjetiva del médica SN cotec- corte que esté més cerca de esa esquina _lidad de enfermet tO te pruebas Serd el ideal, tar mas infor og eo res cogniti- Estas curvas también ayudan a compa-_ diagnésticas: MEU stimacion sub- "ar varia pruebas al mismo tiempo.Sise vos pueden eC Scion de uma Sn las Iineas de dos pruebas, la que jeiva, antic? vie) loquierd, cercana a la esquina superior ruel ae ds ilidad: los médico: saluletda seriala mejor.¥ sinoesticlaro, + S€88° C45 frecuencia de eventos Puede medirel drea haiolacurva(érea _. sobreestimalvividos y memorables y subestiman la frecuencia de eventos ordinarios 0 di- ficiles de recordar. + Sesgo de representatividad: si un caso se parece tanto a A como a B, pero si A es mas frecuente que B, entonces de- ducimos que se trata de un A. + Sesgo de exceso de confianza: esto es més comtin y seguramente vemos ca- sos a diario; el tipico caso es el del mé- dico que se confia en su conocimiento, que da un diagnéstico apresurado y no da cabida a que puede estar equi- vocado. En estos casos se usan mucho las corazonadas, haciendo a un lado el pensamiento critico. + Sesgo de confirmacién: un paciente Mega de México a Estados Unidos con diarrea y fiebre de diez dias de evolu- cién. El doctor en Estados Unidos que lo atiende sospecha fuertemente ame- biasis, y las preguntas que hace van orientadas a esta enfermedad —;tie- ne familiares con diarrea?, zha tenido dolor de estémago?— y desecha por completo otras preguntas, siendo que el paciente tiene una gastroenteritis viral comin y corriente. En este sesgo, el médico se “casa con” y se aferra a su diagnéstico, y hace pruebas de labora torio sélo para confirmarlo, Sesgo de correlacién ilusoria: nifio de 4 afios con resfriado comin de cin- co dias de evolucién; la madre ha ido con distintos médicos —uno Por dia, como ocurre en nuestro pais con fre- cuencia— ya que no se cura rapido. Al Sexto médico (sexto dia y sexto medi- camento) desaparecen la fiebre y las molestias (porque se trata de un virus Y sa es la evolucién natural de la en- fermedad). El nifio vuelve a jugar y es feliz, Conclusién de la madre: el sexto médico, y por lo tanto el sexto medica- mento antibidtico, fue el genio que lo curé, 0 como decimos ¢; nm “mero bueno”! Mexicg, id APLICACION DE LA EVIDENCIA ALAPRACTICA En el apartado anterior ya yi obtener y usar los LR de tor ree de un estudio de pruebas diagnat’ un paciente individual. El conten ** paciente y su probabilidad pretes a prevalencia de la poblacién ala que ne tenece son de suma importancig tan interpretar los resultados, Ademis esta interpretacién, estan algunos aspec tos que debemos considerar para pods, aplicar los resultados de un estudio , pruebas diagnésticas a un paciente, Disponibilidad de la prueba diagnéstica El primero, y el mas obvio, seria si esti disponible la prueba en nuestro entorno, De nada sirve que existan vilidos y segu- tos exmenes de laboratorio o estudios de imagen si no se pueden conseguir en nuestro hospital o consultorio. Ligado a esto estaria el precio del estudio. Otro Punto serian las molestias que le puede causar al paciente: dolor al obtener una muestra de sangre o al obtener una mamografia, También debemos con siderar los riesgos de algunos estudios: tadiacién emitida por una tomografia 0 una simple radiografia. Contexto El segundo aspecto es el contexto en! que se lleva a cabo un estudio, que pued® Set muy distinto al local. En el articul® del ultrasonido para detectar fractu!™wake Seats e clavicula, el ultrasonido lo efectuaba Gi argencidlogo pediatra. Si en nuestro hospital el médico que esta en urgen- jas nO tiene adiestramiento para usar el ultrasonido, no podremos extrapolar los resultados. vtiidad Eltercer aspecto se refiere a que si una prueba diagnéstica no cambiaré la certeza deteneronouna enfermedad lo suficiente para ayudar en el abordaje o manejo de un paciente, entonces,no tendra sentido rea- lizarla. ;Para qué hacer una prueba diag- néstica si no haremos nada diferente con elpaciente aun con el resultado? LAENSENANZA DE LA LECTURA CRITICA Fjemplos para usar en los talleres o clases Como ya ha sido mencionado en “La ensefianza de la lectura critica. Ejemplos para usar en los talleres 0 clases” (cap. II-7), los casos reales representan una oportu- nidad excelente para aprender. Para este tema, partiriamos de un paciente en el que exista una duda diagndstica. De ese caso se puede redactar una pregunta cli- nica estructurada con el formato PICO Para después ir a desmenuzar un arti- ae Pruebas diagndsticas que ayude ee a Las estrategias de ense- Tee ee en el capitulo de dear como sesiones plenarias y, aplican n grupos pequefios, también aqui. reas neéfitos, para la seleccién Bet ung Pen recomendable esco- Pruebe Fe existan bien definidas liagnéstica a evaluar y una Prueba de | Pare, y con la ¢ Aiagnéstica ey proPiado que, ‘ ras estan ne? Sista en ef enter rueda los alumnos, entorno donde N grupos teferencia en la sensibilidad nee ejemplo puede sev el tad Un lo ser el valor diagnéstico del Péptido natriurético cerebral en el diagnéstico de insuficiencia cardiaca.6"! Si se quiere explicar que no siempre se puede usar el mismo estandar de oro Para comparar, se puede usar un tema como el diagnéstico de la apendicitis aguda, en el que las pruebas de referen- cia serian los hallazgos patolégicos en los pacientes que se operan— o la evo- lucién clinica —en los que no se operan. Usar el lado derecho del cerebro Para los alumnos que aprenden de manera visual, Loong TW” usa figuras para ensefiar Jos conceptos de sensibili- dad, especificidad y valores nen Enla figura 10-10 vemos Gina fae i lor nites. Las caritas de co ° Sate pacientes que tienen la enfer edad y las de color claro Jos que no la tienen. Al mis! de una prueba _ ure an ombreados 108 pacien re mene i6 Ja poss ae tes aq! i6 ' anjado® rfecta, ie ni ria de los easier i Qr ob la prueba positiva ¥ @ Ja mayo! sali i iva. Jos sanos les salid negati| 142 oar Calcular la sensibilidad a partir de esta figura es facil, slo tenemos que recor- dar qué es: sensibilidad es la probabili- dad de que la prueba salga positiva en los pacientes que tienen la enfermedad, Sien la figura hay 30 enfermos y a 24 de ellos les salié positiva la prueba, enton- ces la sensibilidad es 24/30 = 0.8. Esta prueba tuvo una sensibilidad de 80%, Se puede invitar a los alumnos a obte- ner, de manera similar, la especificidad —usando las caritas de color oscuro—, el valor predictivo positivo —usando la zona sombreada de azul— o el valor pre- dictivo negativo —usando la zona som- breada de anaranjado. Tips para entender el espectro de enfermedad Elespectro de la enfermedad es un con- cepto particularmente dificil de entender para quien comienza a desarrollar habi- lidades de lectura critica. Montori V. y © JISSSSSHHS @00000000 ©0000000 @O0COO0OOOE ©©000000 colaboradores! usan un par de grig, para ilustrar cémo se comportarta uns prueba diagndstica dependiendo qy espectro de la enfermedad (fg. 10-11), Supongamos que la prueba diagnésticg que queremos evaluar es el valor sangy, neo de algo. «Qué pasarfa si hiciéramo, un estudio reclutando un grupo de volun, tarios sanos y pacientes muy enfermos? Los alumnos, intuitivamente, responder que el nivel sanguineo saldri, bajo 0 “normal” en los voluntarios sanos y alto o “anormal” en los muy enfermos (Gig. 10-114). Si preguntamos después como saldria el valor sanguineo en pacientes que tienen sintomas similares ala enfermedad pero que no la tienen, los alumnos res- ponderdn que tendrian valores un poco més altos que los voluntarios sanos. De la misma manera, al preguntar cémo sal- dria la prueba en pacientes que si tienen la enfermedad pero en estadios tempranos, los alumnos responderan que los valores sanguineos serian un poco mas bajos que © Pacientes sanos: 70 © Pacientes enfermos: 30 @ Prueba positiva © Prueba negativa Fig. 10-10, Resultados de una prueba diagnéstica. Representacion visual de 100 pacientes a quienes se ls realiz6 una Prueba diagnéstica,A Nivel sanguineo de 10, 2 § z 3 } voloes AEB volores maybojos 19s muyattos “normales” “anormales* © Pacientes muy enfermos @ Voluntarios sanos MON | wat 43 B. | Nore ogee j Volores muptas ‘7 valores “normaess «= yas “anormales” © Pacientes no tan enfermeos © Pacientes con sintomas similares fi. 10-11, Desempeto de a misma pruebs dlagndstia en dos poblacions, ‘A desempeto de una prueba dagnésica en una pobacién en la que no este inceridumtre Galas preba en una pobacin con un espectoadecuado dea efermedsd ena) Jos de los pacientes graves (fig. 10-11B). En la figura 10-11A pareceria que el punto de corte de 10 distingue muy bien entre sanos yenfermos, pero en la figura 10-11B obser- vamos que en pacientes que se asemejan masa la préctica diaria, es decir, pacientes en los que existe mas incertidumbre diag- néstica, con todo el espectro y todos los matices de la enfermedad que buscamos, el mismo punto de corte 10 no los distin- gue tan bien. En conclusién, el desempefio de una prueba diagnéstica puede sobrees- timarse si no existe un espectro adecuado dela enfermedad. Tivia a vez que los alumnos entiendan ae modifica los valores bsg j Y Por qué es preferible usar oe = les Puede preguntar si pueden A is condicién en la que siem- Ne todont ‘@ misma prevalencia, en la Probab ‘08 pacientes tienen la misma Pretest y, por tanto, en la que si podriamos usar los valores predic- tivos de los articulos. La respuesta: cual- quier prueba diagnéstica para conocer el sexo del bebé en una mujer embarazada. La prevalencia para cada sexo siempre sera de 50% —a menos que haya habido manipulacion genética. Explicar los umbrales de accion con cosas cotidianas ‘Al inicio del capitulo explicamos que Jas pruebas diagnésticas nos sirven cuando estamos en una z0na de incer- tidumbre. Esta zona se encuentra entre dos umbrales: uno para diagndsticas y ott para tratar (fig. 10-1). inqui fe los alumnos Un ing ys de ir, qué tan seguro debo estar de que existe una enfermedad para ya no hacer estudios Y as a tratar, 0 qué tan seguro debo : ee no existe para dejar al pacien' ie vyacion 0 darlo de alta.144 Es importante que se entienda que los umbrales son relativos y dependen tanto de la gravedad de la enfermedad como del tratamiento que podamos ofrecer a un paciente, y que al final es el jui- cio clinico el que nos hard mover esos umbrales. Cuando estamos tratando de diagnosticar algin tipo de cancer, pon- dremos umbrales muy “exigentes” por- que queremos estar muy seguros de que no hay cancer y asi poder estar tranqui- los, y también muy seguros de que silo hay porque los tratamientos como las quimioterapias tienen riesgos. Pero si estamos tratando de diagnosticar la etio- logia de una infeccién respiratoria alta, los umbrales tal vez serian muy laxos. Otra forma de ilustrar esto puede ser usando escenarios cotidianos: UNIVERSO A. Estés listo para una entre- vista de trabajo. Te pones tu mejor traje y luces impecable. Listo para partir ala entrevista, miras por la ventana un cielo medio nublado. Enciendes el televisor y las noticias meteorolégicas dicen que hay 60% de probabilidades de Iluvia. La pregunta que te haces es: “;Llevaré una sombrilla (paraguas)?” Vuelves a verte al espejo y te daria mucha pena que se ‘mojara tu traje y que legaras poco pre- sentable a la entrevista, es decir, las con- secuencias serfan “graves” y realmente la “molestia’ de cargar el paraguas no es tanta, es decir, vale la pena. UNIVERSO B. Mismo dia por la mafia- Na no tienes trabajo ese dia, andas a las prisas Y vistes tus jeans viejos, una unas 2 ee tu gorra de los Yankees cen que le a ia las noticias di- qeea® | probabilidad de tluvia es sein Hlevas el paraguas? ;Cusles cry conteeuncia de empaparte ecm ale la pena la molestia 'gar el paraguas? seccronu | cOnomUcrAnY SHAR LAMBE 2¥ qué pasaria si la probabil ey ie s0% ode 30%? Adda, En cualquiera de 10s dos unive, zeudl es el umbral para cargay gt paraguas? AM Algo similar ocurre al Momento tomar una decision sobre una pryg! diagnéstica, Imagina una nina deq qe de edad previamente sana que ¢s lj, a urgencias por caida de dos Metros de altura desde un pasamanos. Hay sentado un vémito desde su caida hac, media hora y se queja de cefalea jey, EI resto del examen fisico es norma, por completo, con una escala de Glas. gow de 15. ¢Ordenas una tomogratig computarizada? {Cudles serian las con, secuencias de no ordenar una tomogra- ffa? ;Cudles serian las consecuencias riesgos de ordenarla? ¢Cémo llegaste a esa decision? Todos los dias hacemos decisiones de este tipo y al final tenemos muchas veces que tomar un camino dicot6mico (stone); muchos factores influyen al momento de decidir: factores del paciente, de la situa- cién, del dia. Pudiera pasar que la nitia sea alérgica a los anestésicos volatiles y el riesgo de la tomografia sea muy alto, por lo que decides mejor dejarla en observa- cién. Pudiera pasar que la madre de la nifia jura que la observard de cerca y pre- fiere evitar la radiacién de la tomografia, En fin, son tantos los factores que enun- Ciarlos seria inutil. Aunque suene increible, al tomar esas decisiones usamos la heuristica, es decit, un atajo para la decisién, una coraz0- nada 0 “instinto” Tratemos de plasmat esto usando el ejemplo del paraguas ambos universos: Umbral = costo /costo + beneficio Donde: