Lampiran 4.a.

Software Penilaian
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : Bina Karya Utama
Kab./Kota : Lampung Tengah
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 10 10 sudah ada SK tetapi belum berdasarkan prioritas

EP 2 5 10 jadwal ada tapi belum ada brosur dll dibuat brosur dll
EP 3 5 10 sebagian ada bukti dokumen rekam kegiatan menjalin komunikasi kumpulkannotulen,undangan,foto,daftar hadir dll
EP 4 10 10 sudah ada survei kepuasan melalui kuesioner
EP 5 10 10 RUK dan RPK sudah ada dalam penyusunan belum mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Ep 6 0 10 tidak ada lengkapi notulen rapat ruk dan rpk
Jumlah 40 60 66.67%

Kriteria 1.1.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 10 10 kotak saran ada tapi tidak difungsikan pemanfatan kotak saran
EP 2 10 10 SOP sudah ada hasil identifikasi dan analisis umpan balik belum ada
EP 3 10 10 sdh ada bukti respon umpan balik masyarakat
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 belum pernah dilakukan identifikasi lakukan identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 10 10 sdh ada SOP kebutuhana dan tanggapan masyarakat

10 10 ada beberapa yg perlu peningkatan teknologi laporan online,scree informasi sdh ada pelaporan online,screen informasi
EP 3
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.4.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Sdh ada Renstra membuat rencana 5 tahunan
EP 2 10 10 sdh ada RPK puskesmas
EP 3 0 10 sdh ada DUN pembuatan RPK dan RUK dibuat notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
EP 4 10 10 RUK dan RPK pkm merupakan rencana terintegrasi

10 10 RUK dan RPK pkm merupakan rencana terintegrasi tetapi Rencana lima tahunan sdh ada
EP 5
Jumlah 40 50 80.00%

Kriteria 1.1.5.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sdh ada SOP minitoring buat bukti pelaksanaan monitoring oleh kapus dan pj.program
EP 2 10 10 sdh ada sk monitoring buat SK ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 10 10 sdh ada SOP minitoring
EP 4 5 10 blm ada revisi dari hasil monitoring buat revisi, rencana, program, kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
 Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh ada sk jenis pelayanan dan buki pemberitauan melalui brosur

EP 2 5 10 belum ada bukti pemberitahuan jenis pelayanan ke masyarakat dibuat brosur,atau jika melalui penyuluhan kader notulen,foto
Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sdh ada DUN pmbahasan dari lintas sektor diinformasikan berdasakan pmk 75
EP 2 10 10 sdh ada hasil evaluasi tindak lanjut bukti evaluasi
Jumlah 20 20 100.00%

1.2.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sdh ada DUN perbaikan akses terhadap petugas membuat quesioner(bisa sekaligus dengan diatas)
EP 2 10 10 sdh ada quesioner bmanfaatkan kotak saran dan sms center
EP 3 10 10 sudah ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 belum ada
Ep 5 10 10 belum ada bukti pelaksanaan komunikasi pemanfaatan kotak saran
Ep 6 5 10 ada sebagian rekam bukti adanya komunikasi dg masyarakat buat notulen,foto ,dll
Jumlah 45 60 75.00%

Kriteria 1.2.4.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sdh ada jadwal pelaksanaan puskesmas
EP 2 10 10 belum ada notulen bukti kesepakatan jadwal buat notulen kesepakatan dalam lokmin
EP 3 10 10 sdh sesuai jadwal dan pelaksanaan
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SOP Lokmin sdh ada buat sop kordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
EP 2 10 10 DUN Lokmin buat dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan

10 10 Sdh ada tata naskah buat sop ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik dlm penyelenggaraan pelayanan program puskesmas. Hasil kajian
EP 3 thd mslh spesifik dlm penyelengaraan pelayanan program puskesmas
EP 4 0 10 belum ada buat kajian dan tindak lanjut thd masalah potensial yg tjd
EP 5 5 10 sudah dilakukan monitoring bukti pelaksanaan belum lengkap buat bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pleyanan puskesmas
EP 6 5 10 ada informasi pada masyrkat tetapi blm ada evaluasi dan bukti buat evaluasi dan bukti pemberian informasi kpd masyarakat
EP 7 0 10 belum ada buat bukti perbaikan alur kerja p3
EP 8 10 10 sdh ada kesempatan konsultasi dlm pelaksanaan program pelayanan
EP 9 0 10 belum ada buat sop mekanisme koordinasi pelaksanann program
EP 10 10 10 ada sop tertib adm, pentelenggaraan program sk ka pusk manajemen resiko
EP 11 10 10 sdh ada dukungan kapus dlm pelaksanaan kegiatan
Jumlah 70 110 63.64%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat

EP 2 10 10 Hasil evaluasi sdh ada buat analisisdan rtl keluhan dan umpan balik
EP 3 10 10 Sdh ada bukti dan hasil buat bukti tindak lanjut thd keluhan dan umpan balik
EP 4 10 10 sdh ada dan hasil tindak lanjut buat dokumen bukti evaluasi keluhan dan umpan balik
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada SOP penilaian kinerja
EP 2 10 10 penilaian kinerja fokus pada upaya peningkatan kinerja
EP 3 10 10 sudah ada indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 0 10 blm ada penetapan tahap untuk mencapai target yang ditetapkan
EP 5 0 10 belum ada rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.3.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada buat hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak terkait
EP 2 0 10 belum ada buat hasil perbandingan data kinerja thd standar dan kaji banding dg pkm lain
EP 3 0 10 belum ada buat rekam tindak lanjut penilaian kinerja dlm bentuk upaya perbaikan kinerja
EP 4 10 10 ruk sudah memuat data dan analisis data dan analisa penilaian kinerja
EP 5 10 10 ada dalam pkp
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 440

Total EP 590
CAPAIAN 74.58%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 0 10 belum ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas buat bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian pkm

10 sudah ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 3 10
EP 4 10 10 sdh ada izin operasional izin operasiaonal dalam proses
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 bangunan fisik puskesmas sudah permanen
bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
EP 2 10 10 lain

EP 3 10 10 bangunan puskesmas sudah memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

SKOR
pelayanan puskesmas sudah memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
EP 1 10 10 masyarakat
EP 2 10 10 denah puskesmas sudah ada
belum ada pengaturan ruang yang mengakomodasi kepentingan orang dengan
10 disabilitas, anak-anak, dan usila perbaikan pengaturan ruang
EP 3 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sudah ada prasarana melengkapi prasarana
EP 2 10 10 sudah ada jadwal pelaksanaan pemeliharaan buat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 10 10 sdh ada bukti monitoring dan hasil monitoring buat bukti monitoring dan hasil monitoring
EP 4 10 10 sdh ada bukti monitoring buat bukti monitoring
EP 5 10 10 sdh ada bukti tindak lanjut hasil monitoring ( foto ) buat bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 2.1.5. SKOR Maksimal
SKOR
EP 1 10 10 sudah ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 10 10 jadwal pemeliharaan ada buat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 10 10 sdh ada monitoring dan ahsil buat bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
EP 4 10 10 sdh ada hasil monitoring buat bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
EP 5 0 10 belum ada buat bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 10 10 sdh ada daftar kalibrasi peralatan alat, jadwal, dan pelaksanaan buat daftar kalibrasi peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 10 10 tdk ada izin krena tdk alat berat yg dipuskesmas spr rontgen buat bukti izin peralatan
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 2.2.1. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sudah ada profil kepegawaian ka puskesmas
EP 2 10 10 sdh ada dokumen persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 10 10 sudah ada uraian tugas ka puskes
ada kesesuaian antara dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala
10 puskesmas
EP 4 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sdh ada bukti analisa kebutuhan tenaga buat analisis kebutuhan tenaga kesehatan
EP 2 10 10 SK kebijakan ttg persyaratan kompetensi tiap2 tenaga sdh lengkapi

10 sdh ada hasil pemenuhan tenaga buat evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
EP 3 10
EP 4 10 10 ada uraian tugas terhadap semua tenaga buat uraian tugas untuk semua tenaga yang ada
EP 5 10 10 Persyaratan tenaga puskesmas sdh ada lengkap surat izin tenaga medis yang belum ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR Maksimal

SKOR
sudah ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan
10 kabupaten
EP 1 10

10 sudah ada SK kepala puskesmas tentang penetapan Pj.program puskesmas

EP 2 10
EP 3 10 10 sudah ada spo koordinasi dan komunikasi
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sdh ada uraian tugas ka puskesmas tp msh didinkes buat uraian tugas ka pusk.pemegang program dan pelaksanan kegiatan
EP 2 10 10 sdh ada bukti sosialisasi uraian tugas buat uraian tugas ka pusk.pemegang program dan pelaksanan kegiatan
EP 3 10 10 sdh ada bukti evaluasi uraian tugas buat bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sdh ada DUN struktur organisasi buat bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
EP 2 10 10 sdh ada bukti tindak lanjut struktur buat bukti tindak lanjut kajian struktur organanisasi
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sdh ada persyaratan kompetensi ka puskesmas perlu ada persyaratan kompetensi ka pusk,pj program,pelaksanaan kegiatan

10 buat pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala puskesmas,pj
EP 2 10 sdh ada pola tenaga, pemetaan kompetensi program,pelaksanaan kegiatan

10 buat pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala puskesmas,pj
EP 3 10 sdh ada penyususnan pola ketenagaan program,pelaksanaan kegiatan
EP 4 10 10 fle kepegawaian sudah lengkap dan update
EP 5 10 10 sdh ada kelengkapan file kepegawaian melengkapi bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,dll)
EP 6 0 10 blm ada penerapan membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR Maksimal

SKOR

sudah ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

10 bagi kepala puskesmas, penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
EP 1 10
EP 2 10 10 sdh lengkap buat kerangka acuan program orientasi dan bukti pelaksanaannya
EP 3 10 10 sudah ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sdh ada SK ttg viv misi buat sk visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas
EP 2 10 10 sdh ada sop tentang komunikasi visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas
EP 3 10 10 sdh ada SOP visi misi buat sop peninjauan kembali tata nilai, tujuan dan tata nilai puskesmas

10 sdh ada sop tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian
EP 4 10 terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 5 10 sdh ada SK pengarahan ttg program, blm ada SOP pengarahan buat sk pengarahan kapus
EP 2 10 10 SK penilaian kerja ada, sdh ada sop penilaian kinerja buat SK penilaian kinerja, bukti penilaian kerja ada
EP 3 10 10 sdh ada struktur organisasi tiap program buat bukti penilaian efektifitas struktur organisasi yg ada
EP 4 10 10 sop ada. Dokumen pencatatan dan pelaporan sudah ada(SP2TP) buat bukti pencatatan dan pelaporan (dokumen ada di SP2TP)
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR Maksimal

SKOR

10 sdh ada sk kapus ttng penanggungjawab dan pel;aksana wajib mempasilitasi kegtn sk kapus ttng penanggungjawab dan pel;aksana wajib mempasilitasi kegtn pembngn berwwsn kes & pemberdayaan masy
EP 1 10 pembngn berwwsn kes & pemberdayaan masy
EP 2 10 10 sdh ada SOP pemberdayaan masyarakat,SOP SMD dan MMD buat sk/sop pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas
EP 3 10 10 sdh ada SOP komunikasi, buat sop komunikasi dg sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan pkm
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR Maksimal

SKOR

10 KAK sdh ada ttg penilaian akuntabilitas penanggung jwb program buat kerangka acuan, sop,instrumen ttg penilaian akuntabilita penanggung jawab program,penanggung jawab pelayanan
EP 1 10
EP 2 10 10 sdh ada sk da sop pendelegasian wewenang buat sk dan sop pendelegasian wewenang

10 sdh ada sopumpan balik pelaporan buat sop umpan balik pelaporan dari pelaksana kpada penanggung jawab program dan pimpinan pkm utk perbaikan kinerja
EP 3 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR Maksimal

SKOR

10 sdh ada notulennya lokmin lintas program dan lintas sektoral buat notulen hasil lokmin program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan
EP 1 10 kegiatan pkm
EP 2 0 10 belum ada buat uraian tugas dar masing-masing pihak terkait
EP 3 10 10 sdh ada SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak terkait
EP 4 5 10 sdh ada SOP evaluasi peran pihak terkait. buat hasil evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR Maksimal

SKOR

10 sdh ada manual mutu, pedoman mutu, kerangka acuan panduan manual mutu pkm, pedoman pelayanan puskesmas, pedoman/kerangka acuan penyelengaraan program
EP 1 10
EP 2 10 10 sdh ada pedoman mutu pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya pkm
EP 3 10 10 sdh ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya pkm
EP 4 10 10 sdh ada SOP pengendalian dokumen dan rekaman buat SK, pedoman
EP 5 10 10 sdh ada pedoman penyusunan kerangka acuan dan SOP
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 SDH ADA SK KOMUNIKASI INTERNAL buat sk ka pus ttg komunikasi internal
EP 2 10 10 sdh ada SOP komunikasi internal buat sop komunikasi internal
EP 3 10 10 sdh ada notulen pelaksanaan komunikasi internal buat dokumentasi pelaksanaan komukasi internal
EP 4 10 10 sdh ada foto komunikasi internal buat bukti pendokumentasian komunikasi internal
EP 5 0 10 belum ada buat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi intenal
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sdh ada SOP kajian dampak negatif kegiatan pkm buat sop kajian dampak negatif kegiatan pkm thd lingkngan
sk ka pusk ttg manajemen resiko,panduan manajemen risiko, hasil pelaksanaan manajemen risiko identifikasi,analisis dan
5 SK ttg ka UPTD ttg penerapan manajemn resiko pencegahan resiko
EP 2 10
EP 3 0 10 belum ada buat hasil kajian dan tindak lanjut thd dampak nrgatif lingkungan dan pencegahannya
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sudah ada identifikasi jaringan dan jejaring faskes di wilayah kerja
EP 2 5 10 sebagian sudah ada jadwal pembinaan tapi belum lengksp lengkapi jadwal pembinaan dan penanggung jawab tiap kegiatan
EP 3 5 10 rekam kegiatan pembinaan belum lengkap lengkapi rekam kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 5 10 tindak lanjut ada tapi rekam tidak lengkp lengkapi rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 5 0 10 buat pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 5 10 DUN pengelola anggaran libatkan dan pelaksana kegiatan dlm pengelolaan anggaran
EP 2 10 10 sk sudah ada,uraian tugas sdh ada buat uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 10 10 sudah ada pedoman pengelolaan keuangan
EP 4 0 10 blm ada panduan pembukuan anggaran
EP 5 0 10 belum ada buat sop audit penulaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 0 10 belum lengkap melengkapi hasil audit kinerja pengelola keuangan yang lainnya
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 2.3.16. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 5 10 Sdh ada SK uraian tugas tanggung jwb keuangan buat sk uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 5 10 belum ada buat sk uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 0 10 blm ada panduan pengelola keuangan
EP 4 10 10 sudah ada pedoman pengelolaan keuangan
EP 5 0 10 belum ada buat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 2.3.17. SKOR Maksimal
SKOR

5 sudah ada SK SP2TP buat SK ttg ketersediaan data dan informasi di puskesmas dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola informasi
EP 1 10
EP 2 10 10 SOP ada pengumpulan data buat sop pengumpulan penyimpanan dan pencarian kembali data
EP 3 10 10 sdh ada SOP analisis data
EP 4 10 10 sdh ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 10 10 sdh ada pelaksanaan dan tdk lanjuut audit buat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit pengelolaan data dan informasi
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 sudah ada SK kapus ttg hak dan kewajiban pasien
EP 2 10 10 sdh ada brosur buat brosur leaflet hak dan kewajiban pasien
EP 3 10 10 SK ka puskesmas dan SOP pemenuhan hak dan kewajiban pasien buat sk ka pusk dan sop pemenuhan hak dan kewajiban pasien
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 SK Peraturan internal bagi karyawan dalam kegiatan pelaksanaan puskesmas buat sk kapusk tentang peraturan internal bagi karyawan dalam kegiatan pelaksanan puskesmas
EP 2 10 10 sdh ada Notulen peraturan ioneternal buat peraturan internal karyawan sesuai visi misi tata nilai dan tujuan puskesmas
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 SK kerjasama pihak ketiga buat sk perjanjian kerja sama dg pihak ketiga.sk penetapan pengelola kontrak kerja
EP 2 10 10 sdh ada dokumen peraturan presiden buat dokumen kontrak kerja sama sesuai perpres no 70/2012
EP 3 0 10 belum ada sama diatas
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.5.2. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 0 10 belum ada buat standar kinerja dan indikator dokumen kontrak
EP 2 5 10 sdh ada sop monitoring kinerja pihak ketiga buat instrumen,evaluasi,hasil monitoring kinerja pihak ketiga
EP 3 0 10 belum ada buat bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 5 30 16.66667

KRITERIA 2.6.1. SKOR Maksimal

SKOR
EP 1 10 10 SK Pengelola barang buat uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 10 10 sudah ada daftar inventaris
EP 3 0 10 belum ada buat program dan lengkapi bukti pemeliharaan
EP 4 10 10 sdh ada bukti pemeliharaan barang laksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
EP 5 0 10 tempat tersedia
EP 6 10 10 sdh ada SK kebersihan buat sk pj.kebersihan
EP 7 10 10 program kerja sdh dilaksanakan
EP 8 0 10 ada penanggung jawab perawatan kendaraan belum ada sk buat sk pj.penanggungjawab dan perawatan kendaraan
EP 9 5 10 sudah dilaksanakan pemeliharaan kendaraan,blm ada bukti pemeliharaan kendaraan
EP 10 0 10 pencatatan dan pelaporan barang sudah ada
Jumlah 55 100 55.00%

Total Skor 960

Total EP 1210
CAPAIAN 79.34%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10 10 sudah ada SK Manajemen Mutu

EP 2 10 10 sudah ada uraian tugas dan wewenang manajemen mutu
EP 3 5 10 Notulen dan foto penggalangan komitmen buat pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskes
EP 4 5 10 sudah ada SK kebijakan Mutu
EP 5 5 10 sudah ada
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah ada Bukti pelaksanaan loka karya penyusunan pedoman mutu
EP 2 5 10 sudah ada
EP 3 10 10 sudah ada
EP 4 0 10 beum ada buat rencana tindak lanjutterhadap temuan manajemen.bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 0 10 blum ada buat identikasi pihak terkait dan peran masing
EP 3 10 10 sudah ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh ada buat laporan kinerja analisis data kinerja
EP 2 5 10 sudah ada buat sop audit internal,pembentukan,pelatihan program keja tim audit internal
EP 3 5 10 belum ada buat laporan tim audit internal
EP 4 5 10 belum ada buat laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 10 10 belum ada buat sopt rujukan jika tdk dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh ada buat sop u mendapat masukan pengguna tentang kinrja puskes
EP 2 5 10 sdh ada buat bukti pelaksanann survei atau forum pemberdayaan masyarakat
EP 3 5 10 sdh ada buat analisis dan tindak lanjut dari masukan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh ada SK siapkan sk ka dinkes indikator mutu dan kinerja pkm,dan SPM
EP 2 10 10 sdh ada Buat sop tindakan korektif
EP 3 10 10 sdh ada Buat sop tindakan korektif
EP 4 10 10 sdh ada at sop tindakan preventif
EP 5 5 10 sdh ada buat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tdk sesuai
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sdh ada rencana kaji banding lengkpi rencana kaji banding
EP 2 10 10 sdh ada instrumen kaji banding buat instrumen kaji banding
EP 3 10 10 sdh ada dokumen pelaksnaan kaji banding buat dokumen pelaksanaan kaji banding
EP 4 10 10 sdh ada analisis hasil kaji banding buat analisis hasil kaji banimg
EP 5 10 10 sdh ada RTL hasil; kaji banding buat RTL kji banding
EP 6 10 10 sdh ada bukti tindak lanjut kaji banding
EP 7 10 10 sdh ada buat hasil evaluasi dan tindak lanjutbhasil kaji banding
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 245

Total EP 320
CAPAIAN 76.56%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : BINA KARYA UTAMA
Kab./Kota : LAMPUNG TENGAH
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada SOP dan bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 10 10 Sudah ada metode identifikasi kebutuhan masyarakat

EP 3 10 10 ada hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan
Sudah Ada SK ketetapan hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk
EP 4 10 10 penyusunan kegiatan

EP 5 5 10 ada bukti kegiatan komunikasi kepada masyarakat,klmpok masyarakat dan sasran

EP 6 10 10 Sudah ada pedoman penyelenggaraan UKM
EP 7 10 10 Perencanaan UKM sudah dibuat
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada KAK umpan balik pelaksanaan program UKM
EP 2 10 10 ada tindak lanjut analisis umpan balik
EP 3 10 10 ada SOP pembahasan umpan balik, hasil pembahasan dan tindak lanjut
EP 4 10 10 ada pemanfatan hasil pembahasan umpan balik

EP 5 10 10 ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana dan kegiatan yang dilakukan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada identifikasi permasalahan dalam pelakssanaan perubahan regulasi
EP 2 5 0 ada program inovasi untuk UKM
EP 3 5 10 ada pembahasan program inovasi melalui forum
EP 4 5 10 ada perencanaan, evaluasi, dan tindak lanjut program inovasi
EP 5 5 10 ada DUN evaluasi program inovasi yang di sampaikan ke LS dan Dinkes Kota Lakukan evaluasi program inovasi yang di sampaikan ke LS dan Dinkes Kota
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 Jadwal ada
EP 2 5 10 Sudah ada data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
EP 3 5 10 Penyampaian informasi jadwal kegiatan
EP 4 5 10 Pelaksana kegiatan telah disepakati bersama
EP 5 0 10 Evaluasi belum dilakukan menyeluruh Lakukan evaluasi secara menyeluruh
Jumlah 20 50 40.00%
 KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 ada DUN bukti penyampaian informasi
EP 2 10 10 ada DUN bukti penyampaian informasi
EP 3 10 10 belum ada DUN Penyampaian informasi tentang kegiatan sudah dilaksanakan
EP 4 10 10 ada Evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada sasaran LP dan LS terkait Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada sasaran LP dan LS terkait
EP 5 10 10 ada tindak lanjut evaluasi tentang pemberitauan informasi lakukan tindaklanjut evaluasi tentang pemberitauan informasi
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 Pelayanan UKM mudah diakses
EP 2 10 10 ada tindak lanjut terhadap pelaksana kegiatan
EP 3 10 10 Belum ada sosialisasi program dengan masyarakat Lakukan sosialisasi program dengan masyarakat
EP 4 5 10 Evaluasi terhadap akses dilakukan belum menyeluruh Lakukan Evaluasi terhadap akses secara menyeluruh
EP 5 10 10 ada rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
EP 6 10 10 ada SOP perubahan jadwal
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
EP 2 10 10 ada SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan LS
EP 3 10 10 ada SOP monitoring kegiatan UKM, ada hasil monitoring
EP 4 5 10 belum ada hasil evaluasi ketepatan waktu,sasaran,dan tempat pelaksanaan Buat dokumen evaluasi kegiatan UKM
EP 5 10 10 Sudah ada tindak lanjut evaluasi akses kegiatan UKM
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 10 10 ada analisis masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 3 10 10 ada Tindak lanjut terhadap analisis masalah dan hambatan
EP 4 10 10 ada pelaksanaan tindak lanjut perbaikan kegiatan UKM
EP 5 10 10 ada evaluasi tindak lanjut perbaikan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada SK Media komunikasi
EP 2 10 10 ada SK komunikasi untuk umpan balik
EP 3 5 10 ada analisis keluhan tp tidak ada keluhan Buat bukti analisis keluhan
EP 4 5 10 ada tindak lanjut terhadap keluhan,tapi tidak ada bukti Bukti tindak lanjut keluhan
Ada SOP,Tidak ada penyampaian umpan balik kepada masyarakat dan tindak lanjut
EP 5 5 10 terhadap keluhan Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
 Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada SK Ka. UPT tentang indikator dan target pencapaian UKM
EP 2 10 10 Ada Pengumpulan data berdasarkan indikator
EP 3 10 10 ada Analisis tiap capaian indikator
EP 4 10 10 ada rencana tindak lanjut hasil analisis
EP 5 5 10 ada Dokumentasi hasil analisis Buat dokumentasi hasil analisis secara menyeluruh
Jumlah 45 50 90.00%

Total Skor 445

Total EP 530
CAPAIAN 83.96%
84%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK tentang persyaratan kompetensi penanggung jawab

EP 1 10 10 program,namun belum ada buku pedoman puskesmas

EP 2 10 10 Ada SK tentang penetapan penanggung jawab program

EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10 Ada Surat rencana peningkatan kompetensi blm dibalas oleh dinas kesehatan
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK tentang kewajiban melakukan orientasi

EP 2 10 10 Ada KAK Orientasi
Ada SOP pelaksanaan orientasi, ada bukti pelaksanaan
EP 3 10 10 orientasi
EP 4 10 10 ada bukti pelaksanaan orientasi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

10 10 Ada KAK kejelasan tujuan,sasaran dan tata nilai dr tiap-tiap

upaya puskesmas yang ditetapkan oleh kapuskes
EP 1
EP 2 5 10 Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kurang DUN
EP 3 10 10 Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

Ada SOP pelaksanaan pembinaan dan bukti pelksanaan

EP 1 10 10 pembinaan
 Ada KAK pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana dan
EP 2 10 10 bukti pada pelaksana kegiatan
Sudah Ada bukti pelaksana kegiatan dalam melaksanakan Kurang DUN
EP 3 5 10 kegiatan.
EP 4 10 10 Ada KAK kegiatan upaya,tahapan komunikasi
Sudah ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
EP 5 10 10 linsek
EP 6 10 10 ada KAK program memuat peran LP dan LS
Sudah ada bukti peaksanaan komunikasi dan koordinasi LP
EP 7 5 10 dan LS
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada hasil identifikasi resti terhadap lingkungan

EP 2 10 10 Ada hasil analisis risiko
EP 3 10 10 Ada rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
EP 4 10 10 Ada bukti prlaksanaan pencegahan resiko
EP 5 10 10 Ada hasil Evaluasi
EP 6 10 10 tidak ada kejadian selama pelaksanaan kegiatan Buat laporan tidak ada kejadian identifikasi resti terhadap lingkungan ke kepala puskesmas
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

Ada SK tentang kewajiban penanggung jawab UKM dan

EP 1 10 10 pelaksana untuk memfasilitasi peran masyarakat
5 10 Ada KAK rogram pemberdayaan masyarakat dan Ada SOP DUN lokmin linsek belum terlampir
EP 2 pemberdayaan Masyarakat
EP 3 5 10 Ada SOP Pelaksanaan SMD DUN belum terlampir
10 10 Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
EP 4
10 10 Ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang
EP 5 bersumber dari swadaya masyarakat/ swasta
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada RUK tahun 2018

EP 2 10 10 Ada RPK kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 3 10 10 Ada RUK dan RPK kejelasan sumber pembiayaan

EP 4 10 10 Ada kak Tiap program

EP 5 10 10 Ada jadwal kegiatan tiap UKM
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat

EP 2 5 10 Ada Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Lakukan Hasil kajian kebutuhan masyarakat belum menyeluruh
10 10 Ada hasil analisis Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 3 dan sasaran
EP 4 10 10 Ada RPK Puskesmas
10 10 Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
EP 5 usulan masyarakat/ sasaran
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan

EP 2 10 10 Ada SOP Monitoring Jadwal
EP 3 5 10 Ada SOP pembahasan monitoring DUN belum terlampir
EP 4 5 10 Ada tindak lanjut hasil monitoring DUN belum terlampir
EP 5 10 10 Ada SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 5 10 Ada hasil monitoring DUN belum terlampir
EP 7 0 10 Belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan DUN belum terlampir
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab

EP 2 10 10 Ada dokumen uraian tugas pelaksana
10 10 Ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab dan
EP 3 wewenang
EP 4 10 10 Ada Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
EP 5 5 10 Sudah disosialisasikan mengenai uraian tugas Bukti belun terlampir
EP 6 5 10 Belum Dididtribusikan mengenai uraian tugas Bukti belum terlampir
 5 10 Belum dilaksanakan sosialisasi uraian tugas ke lintas program Bukti blm terlampi
EP 7
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada Bukti hasil monitoring

EP 2 10 10 Ada Hasil monitoring uraian tugas oleh Pj UKM
EP 3 5 10 Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tintak lanjut belim terlampir
EP 4 5 10 Sudah dilakukan tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas Bukti tintak lanjut belim terlampir
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK dan SOP kajian ulang uraian tugas

EP 2 10 10 Ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 10 10 Ada Uraian tugas yang direvisi
EP 4 5 10 Belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas Kerjasama dengan admen
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

10 10 Sudah ada pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dan

hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing2
EP 1
EP 2 10 10 Ada uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
EP 3 5 10 Ada uraian peran lintas program untuk tiap program puskesm DUN linsek belum terlampir
EP 4 10 10 Ada KAK peran linpro dan linsek
5 10 Sudah ada pertemuan linpro dan linsek untuk melakukan DUN linsek belum terlampir
EP 5 komunikasi dan koordinasi
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK dan SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi UKM

EP 2 5 10 Sudah dilakukan komunikasi linpro dan linsek Bukti pelaksanaan komunikasi linpro dan linsek belum terlampir
 5 10 Sudah dilaksanakan koordinasi antara PJ UKM, pelaksana Bukti pelaksanaan koordinasi belum terlampir
EP 3 program, linpro dan linsek
EP 4 5 10 Sudah dilakukan evaluasi Hasil evaluasi blm terlampir
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas

EP 2 10 10 Blm ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan Ada SOP
EP 3 5 10 Ada SOP pengendalian dokumen eksternal Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal blm terlampir
EP 4 5 10 Ada SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip blm tersusun
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

EP 2 10 10 Ada SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 10 10 Pj UKM sudah memehami
EP 4 5 10 Ada hasil monitoring Belum terlampir
EP 5 5 10 Ada hasil evaluasi Belum terlampir
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK evaluasi kinerja UKM

EP 2 10 10 Ada SOP evaluasi kinerja
EP 3 10 10 PJ UKM sudah memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
EP 4 10 10 Ada SOP Evaluasi kinerja, hasil evaluasi
EP 5 5 10 Sudah Dievaluasi Hasil evaluasi BLm terlampir
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada SOP monitoring kesesuaian proses Bukti pelaksanaan monitoring blm terlampir
EP 2 5 10 Sudah Dilakukan Monitoring Hasil monitoring, RTL dan Bukti tindak lanjut blm terlampir
EP 3 5 10 Blm didokumentasikan hasil monitoring Dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut blm terlampir
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Sudah dilaksanakan pertemuan pengarahan kepada pelaksan Bukti pelaksanaan pengarahan pada pelaksana blm terlampir
EP 2 5 10 Blm melakukan kajian pencapaian kinerja Blm melampirkan pelaksanaan kajian
EP 3 5 10 Sudah dibuat rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 5 10 Belum ada Dokumentasi Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut blm terlampir
EP 5 5 10 Sudah dilakukan pertemuan membahas hasil penilaian kinerjaBukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Blm terlampir
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Sudah dilakukan penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja blm terlampir

EP 2 5 10 Ada KAK dan SOP pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan pertemuan Blm terlampir
EP 3 5 10 Sudah melapor kedinas kesehatan setiap bulannya Bukti tindak lanjut laporan Blm terlampir
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK hak dan kewajiban sasaran

EP 2 5 10 Ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Bukti sosialisasi blm terlampir
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

EP 2 10 10 Sudah disosialisasikan
EP 3 10 10 Sudah dilaksanakan
EP 4 5 10 Sudah ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut Blm terlampir
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 805

Total EP 1010
CAPAIAN 79.70%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : BKU
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10 10 ada komitmen kepala puskesmas, PJ UKM dan pelaksana

EP 2 10 10 ada kebijakan mutu tentang peningkatan kinerja UKM
EP 3 10 10 ada SK tata nilai yang disepakati bersama
EP 4 10 10 Belum memahami tata nilai
EP 5 10 10 ada RUK dan RPK sebagai rencana terintegrasi
EP 6 10 10 Belum ada Program inovasi untuk perbaikan kinerja
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan
ada SK data penilaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator kinerja
EP 2 10 10 sesuai dengan SPM
EP 3 10 10 ada data yang menunjukan komitmen PJ UKM
ada data rencana perbaikan dan tindak lanjut yang menunjukan komitmen PJ
EP 4 10 10 UKM
EP 5 10 10 ada bukti melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum ada bukti pelaksanaan monitoring lintas program dan linsek Lakukan evaluasi
EP 2 5 10 Ada bukti saran inovativ dari lintas program dan lintas sektoral
EP 3 5 10 Sudah ada bukti penyusunan rencana perbaikan kinerja Melakukan evaluasi dan menyusun RTL perbaikan kinerja
Sudah ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja ,LP dan LS
EP 4 5 10 belum berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja LP dan LS terlibat terlibat sesuai dengan peran masing
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Telah dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat

lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam upaya perbaikan kinerja
EP 1 5 10 (forum pertemuan , SMS, Kotak saran )
 Sudah Adanya keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya dalam
EP 3 0 10 perencanaan perbaikan kinerja melalui lokarya linsek Lakukan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya dalam perencanaan perbaikan kinerja melalui lokarya linsek
Adanya keterlibatan tokoh masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 4 0 10 kinerja Lakukan keterlibatan tokoh masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SK Kapus,SOP pendokumentasian perbaikan kinerja

ada kegiatan perbaikan kinerja yang di dokumentasikan sesuai prosedur yang
EP 2 10 10 ditetapkan
EP 3 10 10 ada kegiatan sosialisasi kepada pelaksana, LP dan LS terkait Lakukan Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja pada pelaksana LP dan LS
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK melakukan penyusunan rencana kaji banding

EP 2 10 10 Ada intrumen kaji banding
EP 3 10 10 melakukan kaji bandingdi Puskesmas Sribhawono
ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji
EP 4 10 10 banding
EP 5 10 10 ada upaya pembandingan pencapaian kinerja
EP 6 10 10 ada evaluasi kaji banding
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 235

Total EP 280
CAPAIAN 81.03%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Bina Karya Utama
Kab./Kota : Lampung Tengah
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 10 10 terdapat SK Ka puskes tentang kebijakan pelayanan klinis -
EP 2 10 10 tersedia bagan alur pendaftaran
EP 3 10 10 petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut
EP 4 10 10 punya papan alur
EP 5 10 10 terdapat kotak saran dan survey kepuasan pelanggan
EP 6 10 10 ada tindak lanjut kepuasan
EP 7 10 10 sudah ada identifikasi pasien
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 10 10 belum ada evaluasi terhadap penyampaian informasidi pendaftaran membuat evaluasi terhadap penyampaian informasi di pendaftran
EP 3 10 10 ada SOP penyampaian informasi
EP 4 10 10 ada informasi di tempat pendaftaran
EP 5 10 10 ada MOU dengan tempat rujukan
EP 6 10 10 ada informasi tentang bentuK kerjasama dengan fasilitas rujukan lain print rs rujukan
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 ada terdapat bukti sosialisasi penyampaian informasi
EP 3 10 10 ada ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
EP 4 10 10 usulaan ke dinkes pelatihan petugas pendaftaran minta ke admen
EP 5 10 10 ada persyaratan kompetensi petugas minta ke admen
EP 6 10 10 ada membuat SOP pendaftaran
EP 7 10 10 ada membuat Sop koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit lain
EP 8 10 10 ada membuat buti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada sop alur pelayanan bukti di FC 711
EP 2 10 10 ada sop alur pelayanan
EP 3 10 10 brosur/papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 10 10 ada mou
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 ada foto minta sukma, dun minta admen, notulen buat sendiri
EP 2 10 10 ada membuat bukti tindak lanjut hasil identifikasi hambatan bahasa
EP 3 10 10 ada membuat bukti tindak lanjut pelaksanaan upaya identifikasi hambatan bahasa
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat SOP pengkajian awal klinis
EP 2 10 10 ADA minta admin (persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberi pelayanan klinis)
EP 3 10 10 sudah ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
belum ada catatan rekam medis yang menunjukan tidak adanya
EP 4 5 10 pengulangan yang tidak perlu bukti evaluasi rekam medis untuk menganalisa tidak adanya pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada melakukan pertemuan untuk membuat form rekam medis
EP 2 10 10 ada sop kajian awal
EP 3 0 10 belum ada SOP koordinasi membuat SOP koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat Pedoman/SOP Triase
EP 2 0 10 belum ada pelatihan triase untuk dokter MINTA ADMEN UNTUK PENGAJUAN PELATIHAN TRIASE KE DINAS
EP 3 10 10 ADA PEDOMAN TRIASE prioritas pasien dilakukan sesuai triase
EP 4 10 10 bukti resume medis pasien rujukan membuat SOP emergency, Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 MINTA ADMEN POLA KETENAGAAN
EP 2 10 10 ADA SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi
EP 3 10 10 ADA SOP pendelegasian wewenang klinis
EP 4 0 10 belum dilakukan pelatihan petugas pelatihan internal
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada bukti evaluasi kelengkapan sarana dan prasarana DAFTAR INVENTARIS (VERA) membuat bukti kelengkapan sarana dan prasarana
EP 2 10 10 UDAH ADA SOP STERILISASI DAN PEMELIHARAAN ALAT ADA JADWAL PEMELIHARAAN ALAT
EP 3 10 10 UDAH ADA SOP STERILISASI DAN PEMELIHARAAN ALAT BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN ALAT
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ADA SOP SOP penyusunan rencana layanan medis, rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 10 10 ADA SOSIALISASI Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis & prosedur penyusunan rencana layanan medis,& layanan terpadu
EP 3 5 10 belum ada SOP audit klinis
EP 4 0 10 belum ada evaluasi audit secara internal evaluasi/audit secara internal
EP 5 0 10 Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis
belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10 RM MENGGUNAKAN SOAP Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP)
EP 3 10 10 belum ada bukti kajian Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
EP 4 10 10 SUDAH ADA SK kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ADA SOP layanan terpadu
EP 2 10 10 ada dokumetasi SOAP Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
EP 3 5 10 SOP LAYANAN TERPADU DOKUMENTASI REKAM MEDIS
EP 4 5 10 SOP PENYUSUNAN LAYANAN TERPADU Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
EP 5 10 10 ADA SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 0 10 REKAM MEDIS
EP 7 10 10 ADA SOP PENYULUHAN PASIEN Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ADA SOP informed consent
EP 2 10 10 ADA membuat form informed consent
EP 3 10 10 ADA SOP informed consent
EP 4 10 10 ADA membuat bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 5 10 10 ada SOP evaluasi informed consent SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ADA membuat SOP rujukan
EP 2 10 10 ADA membuat SOP rujukan
EP 3 10 10 ADA membuat SOP persiapan rujukan
EP 4 10 10 ADA membuat SOP rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ADA sop BUKTI DI RM
EP 2 10 10 ADA sop BUKTI DI RM
EP 3 10 10 MOU membuat perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ADA SOP RUJUKAN Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
EP 2 10 10 ADA SOP RUJUKAN membuat resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
EP 3 10 10 ada Resume klinis pada rekam medis pasien yg dirujuk membuat resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
EP 4 10 10 ada Resume klinis pada rekam medis pasien yg dirujuk membuat resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ADA membuat SOP rujukan, form monitoring
EP 2 10 10 ada membuat persyaratan kompetensi petugas
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal

Pedoman/panduan pelayanan klinis

SOP Pelayanan klinis
EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 belum audit
EP 3 10 10 proses pelaksanaan sesuai dengan panduan/SOP membuat proses pelakasanaan sesuai dengan panduan atau SOP
EP 4 10 10 sesuai sop
EP 5 10 10 sesuai sop
EP 6 10 10 pendokumentasian di RM
EP 7 10 10 pendokumentasi di rm
EP 8 10 10 ada membuat informed consent
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat daftar kasus gawat darurat dan bukti pelaksanaan
EP 2 10 10 ada membuat kebijakan pelayanan klinis yang memuat tentang penanganan pasien gawat darurat
EP 3 10 10 ada membuat SOP penanganan pasein gawat darurat
EP 4 10 10 ada MOU admen
EP 5 10 10 ada membuat SOP kewaspadaan universal
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat SK kepala puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat atau cairan intravena
EP 2 0 10 belum ada audit membuat rekam medis pasien mengenai pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi pelayanan klinis
EP 2 0 10 belum melaksanakan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
EP 3 0 10 belum ada data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
EP 2 10 10 ada membuat SOP penangan dan tindak lanjut keluhan
EP 3 10 10 melaksanakan identifikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien membuat identifikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien
EP 4 10 10 ada bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut membuat bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 ada
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 ada
EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10 melaksanakan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayan dan pengobatan
memberikan informasi tentang tersedianya alternatif pelayan dan pengobatan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat SK tentang jenis-jenis anestesi yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 10 10 ada membuat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan anestesi
EP 3 10 10 ada membuat kebijakan dan SOP pemberian anestesi di puskesmas
EP 4 0 10 form monitoring
EP 5 10 10 catatan pemberian anestesi dalam rekam medis membuat catatan pemberian anestesi dalam rekam medis
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 bukti di rekam medis
EP 2 10 10 ada membuat SOP tindakan pembedahan
EP 3 10 10 ada membuat SOP tindakan pembedahan
EP 4 10 10 ada membuat SOP informed consent
EP 5 10 10 ada membuat SOP tindakan pembedahan
EP 6 5 10 catatan laporan operasi membuat catatan laporan operasi
EP 7 5 10 ada SOP tindakan pembedahan bukti catatan monitoring fisiologis pasien pembedahan
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada di sk campur2
EP 2 10 10 ada sop penyuluhan ke pasien bukti di RM
EP 3 10 10 melaksanakan edukasi.penyuluhan pada pasien membuat bukti pencatatan edukasi pada pasien/keluarga pasien
EP 4 0 10 belum ada evaluasi
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat SOP pemesanan, penyiapan, dan pemberian makan pada pasien rawat inap
EP 2 10 10 ada membuat SOP pemesanan, penyiapan, dan pemberian makan pada pasien rawat inap
EP 3 10 10 ada membuat SOP pemesanan, penyiapan, dan pemberian makan pada pasien rawat inap
EP 4 10 10 ada daftar menu
EP 5 10 10 ada SOP pemberian edukasi bila kelularga menyediakan makanan membuat SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 sop ada
EP 2 10 belum 10
ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan dalam upaya mengurangi resiko kontaminasi
membuatdan
SOPpembusukan
penyiapan makanan dan distribusi makanan
EP 3 10 10 ada jadwal pelaksanaan distribusi makanan membuat jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat SOP asuhan gizi
EP 2 10 10 ada membuat SOP asuhan gizi
EP 3 0 10 belum pelaksanaan monitoring
EP 4 0 10 belum ada catatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
membuat catatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 10 10 ada membuat kebijakan pelayan klinis

EP 3 10 10 ada membuat kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

EP 4 0 10 belum ada sop tindak lanjut
EP 5 10 10 ada SOP membat SOP alternatif penangan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, dan SOP rujukan
EP 2 10 10
EP 3 5 10 ada sop evaluasi bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 ada membuat SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan
EP 2 10 10 ada membuat SOP rujukan dan form rujukan, belum ada bukti di RM
EP 3 10 10 ada membuat SOP rujukan kriteria pasien yang perlu dirujuk
EP 4 10 10 ada membuat SOP rujukan dan membuat form persetujuan rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1225

Total EP 1510
CAPAIAN 81.13%
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 5 10
Jumlah 100 110 90.91%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
Jumlah 85 90 94.44%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 1540

Total EP 1720
CAPAIAN 89.53%
 FAKTA/ANALISIS

ada SK jenis pel Lab,SOP,brosur pelayanan, dok eksternal

ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
ada Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas laboratorium)
ada persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interpretasi

ada SK pelayanan Lab, ada SOP permintaan, permintaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
ada sop penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
sop pelayanan di luar jam kerja
ada SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
ada SK,ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan LAB
ada SOP pengelolaan reagen
ada SOP pengelolaan limbah

ada kebijakan pelayanan LAB

ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan LAB untuk pasien gawat darurat
ada form pemeriksaan LAB

ada SOP, ada bukti kolaborasi untuk membahas hasil laboratorium kritis dan pelaporannya
ada Penetapan hasil pemeriksaan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Melaporkan kepada dokter hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis , ada bukti pelaksanaan pelaporan hasil laboratorium
ada catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
Melakukan monitoring, tindak lanjut monitoring pelayanan laboratorium
 ada sk yang memuat jenis reagensia essensial dan bahan lain yang tersedia.
ada sk memuat tentang batas Buffer Stock untuk melakukan order.
ada sop, ada bukti peletakan reagen
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia

ada sk yang memuat rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan Laboratorium

ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai
ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai, MOU dengan laboratorium luar.
ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap rentang nilai

ada sk dan sop pengendalian mutu

ada sop kalibrasi dan validasi instrumen.
ada bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
ada sop perbaikan
ada Surat Permintaan Ke Dinas untuk PME, ada bukti pelaksanaan PME
ada SOP rujukan laboratorium

ada Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium, ada bukti pelaksaan

ada panduan program keselamatan klien di Puskesmas
ada SOP, ada bukti pelaksanaan K3
ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
ada SOP penerapan manajemen risiko laboratorium
ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru

ada sk dan SOP penilaian dan pengendalian obat

ada sop penyediaan dan penggunaan obat
SK penanggung jawab pelayanan obat
 ada sk pelayanan farmasi dan SOP penyediaan Obat yang menjamin ketersediaan obat
ada sk pelayanan farmasi yang memuat tentang jam buka pelayanan farmasi
SK tim penyusun formularium obat puskesmas dan formularium obat puskesmas
ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, ada evaluasi dan tindak lanjut
ada sop evaluasi kesesuaian peresepan dgn formularium, ada evaluasi dan tindak lanjut

ada SK pelayanan farmasi yang memuat persyaratan petugas yang berhak memberi resep
ada sk pelayanan farmasi tentang petugas yg berhak menyediakan obat
ada sk pelayanan farmasi tentang petugas memberi kewenangan, pelatihan khusus
ada sk dan sop peresepan, pemesanan, pengelolaan
ada sk dan sop menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa
bukti pelaksanaan pengawasan oleh dinas kabupaten
ada sk dan sop kebijakan peresepan psokitropika dan narkotika
ada sk rekonsiliasi dan sop penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien
ada sop pengawasan dan pengendalian psikotropika dan narkotika

ada sop penyimpanan obat

ada melakukan SOP penyimpanan obat
ada sop pemberian obat dan pelabelan
ada sop pemberian informasi penggunaan obat
ada sop informasi efek samping obat dan sop informasi penggunaan obat
ada sop penyimpanan obat dirumah dan sop informasi penggunaan obat
ada sop penanganan obat kadaluarsa dan sk penanganan obt kadaluarasa
ada sop dan surat pengembalian obat kadaluarsa dari dinkes

ada sop pelaporan efek samping obat

dokumentasi obat efek samping obat dan rekam medik
ada sop dan sk pencatatan pelaporan, KTD
ada sop tindak lanjut fek samping obat dan KTD

ada sop identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan knc
ada laporan kesalahan pemberian obat dan knc
sk penanggung jawab dan tindak lanjut kesalahan pemberian obat
 ada laporan dan bukti perbaikan

ada sk, sop dan daftar penyediaan obat emergency

ada sop penyimpanan obat emergency di unit pelayanan
ada sop monitoring penyediaan obat emergency
 ada SK standarisasai kode
ada standar klasifikasi
SK pembakuan singkatan, dokumen eksternal standar pelayanan rekam medis
 ada SK pengelolaan RM, SOP akses RM
pemberian akses terhadap RM sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pelaksanaan akses terhadap RM sesuai kebijakan dan prosedur
pertimbangan Ka. Puskesmas dalam memberikan hak akses : tingkat keamanan, dan tingkat kerahasiaan

ada SK pengelolaan RM tentang tiap pasien mempunyai satu RM dan metode identifikasi pasien
ada SK pengelolaan RM yang berisi tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi RM
SK dan SOP penyimpanan RM

ada SK pengelolaan RM yang didalamnya terdapat ketentuan tentang isi RM

ada SOP penilaian dan ketepatan isi, ada bukti pelaksanaan
ada SOP menjaga kerahasiaan isi RM

ada sop pemantauan lingkungan fisik, bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
ada sop pemeliharaan pemantauan instalasi lisktrik, air, ventilasi dan gas,
ada sop kebakaran, tersedia APAR, ada bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran
ada SK, SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarana
ada bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai prosedur

ada SK dan SOP inventaris, pengelolaan, penyimpanan bahan berbahaya

ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
ada SOP pemantauan pelaksanaan & prosedur penanganan bahan berbahaya
ada SOP pemantauan pelaksanaan & prosedur penanganan bahan berbahaya

ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

ada SK penanggung jawab pengolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
 ada SK , SOP pemilahan alat kotor bersih, sterilisasi
ada sop strerilisasi, ada pelaksanaan sesuai SOP
ada SK dan sop pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan & sterilisasi

ada daftar inventari peralatan klinis

ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kaliberasi
ada sop kontrol peralatan, testing dan perawatan

ada SOP perbaikan dan penggantian alat yang rusak

ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

ada sop peningkatan kompetensi

ada sop kinerja pemberi layanan dan instrumen penilaian (daftar tilik),

ada sk keterlibatan petugas pemberi yanis, ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas

ada penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis, ada bukti pelaksanaa
bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan , sertifikat PMKP

fotocopy sertifikat pelatihan/pendidikan, ada bukti dokumen pelaksanaan dan pendidikan pelatihan

uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

sk pemberian kewenangan
 sop penilaian (kredensial)
sop evaluasi dan tindak lanjut
 REKOMENDASI

belum ada bukti monitoring

Belum ada bukti pengolahan limbah

belum ada bukti perbaikan alat

belum ada bukti pelaksanaan

belum ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal ( PMI ) dan Pemantapan Mutu Eksternal ( PME ).

belum ada bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru bahan berbahaya baru, dan peralatan baru
belum ada pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
belum ada bukti pelaksanaan

belum ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan

belum ada bukti pelaksanaan penangan bahan berbahaya

belum ada bukti pelaksanan

bukti pelaksanaan (buku harian security)

sop monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan
belum ada SOP penyimpanan alat khusus

belum ada SOP penanganan bantuan peralatan

belum ada bukti pelaksaan dan uji fungsi peralatan

belum ada bukti dokumentasi hasil pemantauan
belum ada bukti pelaksanaan

belum ada sk dan sop pembentukan tim kredensial tenaga klinisbukti pelaksanaan

belum ada bukti evaluasi

bukti analisis dan bukti tindak lanjut evaluasi kinerja tenaga klinis

belum ada sop evaluasi dan tindak lanjut

belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 10 10 Buat pedoman keselamatan pasien, bukti keg perbaikan
EP 2 10 10
EP 3 10 10 membuat Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
EP 4 10 10 membuat Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
EP 5 10 10 membuat bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus ATD,KTD,KPC,KNC, analisis dan tindak lanjut
EP 6 10 10 membuat SK danSOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 10 10 membuat bukti analisis
EP 8 10 10 membuat sk dan memperbaikisk, menganalisis kesalahan
EP 9 10 10 melakukan analisis
EP 10 10 10
Jumlah 100 100 100.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri,32. SPO Penyusunan indicator klinis dan indicbelum ada pedoman
EP 2 5 10 Undangan pertemuan membahas tata bilai dan budaya mutu
EP 3 5 10 Penyusunan indikator perilaku,33. SPO Penilaian indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 membuat pertemuan, pembahasan kecukupan sumber daya manusia dan sumber daya anggaran
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

membuat Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P dan hasil identifikasi
EP 1 10 10 pemulihan area prioritas
EP 2 10 10
EP 3 10 10 membuat bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 4 10 10 membuat keputusan kepala puskesmas tentang area prioritas
EP 5 10 10
membuat Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang
EP 6 10 10 disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
EP 7 5 10
Jumlah 65 70 92.86%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
membuat SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb) dan bukti pertemuan penyusunan
EP 1 10 10 SOP
EP 2 10 10 membuat Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
EP 3 10 10 membuat SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
EP 4 10 10 membuat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 10 10 membuat Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 membuat Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
membuat analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 10 10 pasien
EP 3 10 10 membuat Bukti analisis masalah mutu klinis
EP 4 10 10 membuat bukti Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 5 10 membuat Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis
EP 6 10 10
EP 7 5
EP 8 10
Jumlah 70 60 116.67%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 465

Total EP 560
CAPAIAN 83.04%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 440 590 74.58%

2 960 1210 79.34%
3 245 320 76.56%
4 445 530 83.96%
5 805 1010 79.70%
6 235 280 81.03%
7 1225 1510 81.13%
8 1540 1720 89.53%
9 465 560 83.04%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6360 7730
CAPAIAN Puskesmas 82.28%

Puskesmas : Bina Karya Utama

Kab./ Kota : Lampung Tengah
Tanggal : 5 Juni 2017
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7