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INTRODUCCIÓN
“Es muy frecuente que el médico general considere la exploración neurológica como
algo privativo del especialista, siendo en realidad, por el contrario, aquella parte de la
patología en que el diagnóstico es más fácil por los medios clínicos” Profesor C.
Jiménez Díaz.
La frase del Profesor Jiménez Díaz es de 1954 y sigue teniendo vigencia, al menos en
lo que al diagnóstico sindrómico se refiere. Pero la medicina hoy es menos clínica y
más tecnológica. Y, a medida que avanzamos en este camino, la medicina se hace
menos humana, más incómoda y más cara.
A pesar de esto, todos los médicos estamos de acuerdo en que la clínica sigue siendo
la base imprescindible para la práctica de nuestra profesión. Y en Pediatría esto
también es así.
Además hay partes de la exploración que son difícilmente clasificables como partes de
la exploración general o neurológica, pongamos unos ejemplos:
- la exploración de la piel en busca de discromías, características de los
síndromes neuroectodérmicos
- de las malformaciones, en busca de uno de los síndromes con
malformaciones múltiples y retraso mental
- o de visceromegalias en la sospecha de enfermedades neurometabólicas,
etc.
Teniendo esto en cuenta, incluimos siempre la exploración general, aunque, con fines
prácticos, en este Taller vamos a centrarnos en exclusiva, aunque sea algo artificial,
en exploración neurológica.
SISTEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN:
1. OBSERVACIÓN
2. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTRIZ
3. PARES CRANEALES
4. SENSIBILIDAD
5. NEUROVEGETATIVO
6. DESARROLLO PSICOMOTRIZ
1. OBSERVACIÓN
– Lenguaje
– Impresión de nivel intelectual
– Movimientos faciales
– Comportamiento
2. VALORACIÓN FUNCIÓN MOTRIZ
A. TONO MUSCULAR
B. REFLEJOS
C. FUERZA
D. COORDINACIÓN
E. MARCHA
F. MOVIMIENTOS ANORMALES
A. TONO MUSCULAR
Hablamos de tono pasivo cuando nos referimos al estado de tensión muscular de
base durante el reposo y de tono activo cuando nos referimos a este estado de tensión
muscular durante una acción muscular.
1 mes 80º
6m 120º
2 años 180º
> 15 años Comienza a decrecer
Muñeca. Con una mano se mantiene el antebrazo inmóvil y con la otra flexiona dorsal
y ventralmente la mano mientras se observa la resistencia que se opone, después se
imprime un movimiento de balanceo a la mano desde el antebrazo.
B. REFLEJOS
Son respuestas motrices involuntarias a estímulos sensitivos. Los dividimos en reflejos
de estiramiento y reflejos cutáneos.
Para interpretarlos hay que tener en cuenta que un músculo estriado reacciona con
una contracción cuando sufre un estiramiento (pero no todos los músculos nos sirven
para apreciar este fenómeno). El reflejo es patológico cuando hay una alteración a
cualquiera de estos niveles:
- Huso muscular
- Nervio sensitivo
- Neuronas intermediarias
- Motoneurona efectora o su axón (nervio)
- Placa motriz
- Músculo efector
Los reflejos que son más útiles y que se utilizan con más frecuencia son:
- En la extremidad superior: R. Bicipital, R. Tricipital, R. Braquiorradial
- En la inferior: R. Cuadriceps (rotuliano o patelar), R. Tríceps sural (aquíleo)
- A veces también precisaremos otros ej. R. Rossolimo R. Maseterino etc.
Valoración Clínica de los reflejos miotáticos. Pueden ser patológicos por defecto
(hiporreflexia o arreflexia) o por exceso (hiperreflexia). Hay que valorarlos en el
contexto de la exploración general y razonar lógicamente. En primer lugar si hay hipo o
hiperreflexia generalizada, considerar la posibilidad de defecto de técnica y, si el resto
Espasticidad.
La hipertonía debida a la lesión de la vía piramidal se denomina espasticidad y tiene
las siguientes características:
Exploración Neurológica Básica como Reto en la Consulta de Pediatría de Atención Primaria 5
IXª Jornadas Pediatras de Atención Primaria de Andalucía. Granada, 4 y 5 de Marzo de 2005
Rosario Domingo Jiménez
Rigidez de descerebración
La sección anatómica o funcional del tronco cerebral por encima de la protuberancia
provoca un cuadro de espasticidad habitualmente denominado rigidez de
descerebración. Se produce por estrangulamiento del mesencéfalo por la tienda del
cerebelo (hipertensión intracraneal brusca, tumores fosa posterior, meningitis basilares
etc.). Se caracteriza por:
- Extensión exagerada de las cuatro extremidades en las que las superiores
están además en hiperpronación con flexión de los dedos.
- Hiperextensión de tronco, opistótonos
- Hiperreflexia de estiramiento con clonus y signo de Babinski.
Rigidez de decorticación
Las extremidades superiores están en flexión y aducción y las inferiores en
extensión. Se produce por desconexión funcional de la corteza con las estructuras del
tronco. Habitualmente, fases terminales de enfermedades desmielinizantes.
Rigidez
Se denomina así a la hipertonía debida a la lesión de las vías extrapiramidales. Tiene
como características:
- La resistencia a los movimientos pasivos es homogénea, por participar tanto
músculos flexores como extensores.
- No varía con los movimientos rápidos ni se relaja bruscamente al llegar a un
punto. Puede notarse a lo largo de todo el recorrido una discontinuidad del
movimiento (rueda dentada)
- Afecta tanto al tronco como a extremidades.
- No se acompaña de hiperreflexia ni signo de Babinski.
C. FUERZA
Atenderemos a la potencia de la contracción muscular, fatigabilidad, grado y tipo de
movimiento y variación de la potencia ante ejercicios repetidos.
Hay que intentar comprobar si hay atrofia muscular o hipertrofia. Si los reflejos son
normales, si la sensibilidad está alterada. Cuando el niño no colabora hay que intentar
algunos trucos o recurrir a la observación.
E. MARCHA
Es preciso estar familiarizado con la observación de la marcha de los niños para poder
apreciar defectos finos en ella. Se precisa algo de espacio. Se indica primero caminar
sin ninguna indicación especial y posteriormente se indicará realizarlo de puntillas,
talones, en línea recta, sobre un solo pie y a la carrera. Los defectos más importantes
son:
- Marcha hemiparética. La mano del lado afecto tiende a permanecer pegada al
tronco y en ligera semiflexión de antebrazo sobre brazo, la rodilla se flexiona
con dificultad y el pie está rotado hacia adentro apoyando su punta
(equinismo). Si es muy leve, se apreciará mejor en la carrera que exagera la
alteración.
- En tijera. Lo produce la paraperesia y tetraparesia espástica, por la hipertonía
de los aductores de las piernas tienden a entrecruzarse. Las rodillas chocan y
las piernas se desplazan hacia delante con sacudidas rígidas y movimientos
llamativos de las caderas.
- Atáxica. Amplia la base de sustentación separando las piernas, balanceándose,
el tronco se inclina hacia delante, se desplaza titubeante.
- Anadeante, indica debilidad de la cintura pelviana, casi siempre por miopatías.
Hay hiperlordosis lumbar y bamboleo lateral.
E. MOVIMIENTOS ANORMALES
La variedad de movimientos anormales posibles es tan amplia que sobrepasa los
objetivos de este Taller.
3. PARES CRANEALES
• I: NERVIO OLFATORIO. No lo vamos a explorar casi nunca, es difícil de explorar
en niños, imposible en los pequeños. Se realiza con sustancias no irritantes.
4. SENSIBILIDAD
La información que se obtiene ha de ser transmitida por el sujeto explorado y, por
tanto, es más difícil de realizar e interpretar en el niño. Es imprescindible que colabore,
esté tranquilo y comprenda lo qué vamos a hacer.
El déficit de sensibilidad es muy útil para determinar el nivel y topografía de una lesión
medular. En el niño es difícil que participe lo suficiente como para delimitar con
precisión una lesión de nervio periférico.
5. SISTEMA NEUROVEGETATIVO
Se explora por observación: palidez, eritema, cianosis, sudoración etc. Además otros
datos forman parte de la exploración general del niño: temperatura, frecuencia
respiratoria y cardiaca, tensión arterial.
En este grupo de edad tenemos a veces que utilizar algunas estrategias diferentes de
exploración, la observación cobra mayor protagonismo, podemos hacer tres estadios:
• OBSERVACIÓN VESTIDO, ESTANDO CON LOS PADRES
Puede ocupar la mayoría de la exploración en este grupo de edad. La observación
permite una limitada exploración de: cabeza y facies, simetría y longitud de los
miembros, función de pares craneales, posturas. Observamos también el
comportamiento, la calidad del llanto, el grado de reactividad.
A veces es conveniente que mientras el niño sigue en brazos de los padres
realicemos algunas maniobras de exploración como tono muscular, reflejos,
sensibilidad superficial, respuesta al sonido y campos visuales.
• EXPLORACIÓN DESNUDO
Se comprueba mejor el tono muscular, motilidad y reflejos. Se explora tórax,
abdomen, genitales, espalda y ano. Se explora la boca y el esternocleidomastoideo.
Se realiza somatometría, especialmente se comprueba perímetro cefálico.
• MARCHA
En el suelo comprobamos el gateo, marcha o carrera, en su caso.
CABEZA
En este grupo de edad el examen de la cabeza merece mención especial y debe ser
siempre efectuado de forma sistemática. Se mide el perímetro cefálico, se anota y se
comprueba percentil.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Durante la infancia, la adquisición y perfeccionamiento de funciones es la tarea
principal del Sistema Nervioso y, por lo tanto, la alteración del desarrollo es el signo
más trascendente de disfunción neurológica. Reconocer un desarrollo patológico
requiere el buen conocimiento del desarrollo de lo normal.
Hay múltiples escalas y cuestionarios que pueden sernos útiles, comentaremos la más
extendida: el Denver. Tampoco es imprescindible aplicarla en cada caso, todos los
Pediatras conocemos los hitos fundamentales del desarrollo y si el niño los supera
claramente, es suficiente. Sí son útiles cuando o el médico no es experto o el niño
muestra signos de retraso o desarrollo límite en alguna de las áreas.
2 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓ VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA N AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Simetría, Desaparecen Manos Movimiento Sonríe a
SUPINO mov.flex- Reflejos de cerradas, s estímulos
extensión marcha comienzan a coordinados afectivos.
DECUBITO Levanta automática y aparecer de los ojos, Gorgogea
PRONO cabeza presión dorsal abiertas con sigue un
45º frecuencia objeto 90º.
SEDESTACIÓN Cabeza Reacciones
(se le mantiene) bambolea de alerta y
BIPEDESTACIÓN Elevación susto por
(se le sostiene por alternativa ruidos
axilas) de los pies fuertes
3 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓ VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA N AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Igual 2 m Desaparece Retiene un Mira sus Gorgogea
SUPINO búsqueda objeto que se le manos y los Sonríe a
DECUBITO Aguanta coloca en la objetos. estímulos
PRONO +cabeza mano. No Sigue 180º. fácilmente.
elevada, suelta Localiza
apoyo sonido
antebrazos
SEDESTACIÓN Cabeza
(se le mantiene) erguida
BIPEDESTACIÓN Igual 2 m
4 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓN VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Igual 3 m Igual 3 m Echa las dos Igual 3 m Sonríe de
SUPINO + actividad manos juntas a Localiza forma
DECUBITO Apoyo los objetos, coge sonidos espontánea
PRONO antebrazos, y lleva a la boca posteriores
eleva
cabeza 90º
SEDESTACIÓN Igual 3m y
giro lateral
BIPEDESTACIÓN Levanta
dos pies
5 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓN
VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Rueda a Desaparece Agarra bien los Aparece Igual 4 m
SUPINO decúbito Reflejo de objetos con coordinación
lateral Moro y el prensión palmar ojo-mano-
DECUBITO Apoyo tónico Puede coger un boca
PRONO manos y cervical objeto con una
eleva mano mientras se Localiza
tronco apoya con la otra pequeños
SEDESTACIÓN Participa sonidos
activamente
pasando
decúbito a
sed
estación
BIPEDESTACIÓN Apoyo
bilateral
Aguanta
parte de su
peso
6 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓN VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Cambia a Desaparece Cambia objetos de Igual 5 m Imita
SUPINO prono. grasping mano utiliza palma No busca sonidos
DECUBITO Libera palmar. y 3 últimos dedos objetos que guturales
PRONO manos. Aparecen (pinza inferior o no ve
SEDESTACIÓN Inicia sin reflejos cubital)
apoyo abdominales
BIPEDESTACIÓN Saltos
7-8 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓN VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Cambia Desaparece Cambia objetos, Visión Pronuncia
SUPINO decúbitos extensión los chupa, tiende completa, monosílabo
DECUBITO Se arrastra cruzada. a golpearlos. se fija en s aislados,
PRONO y eleva Aparece objetos imitativos
SEDESTACIÓN Mantiene reflejo de pequeños.
sin apoyo apoyo Diferenciaci
BIPEDESTACIÓN Mantiene ón sonidos.
con apoyo,
se cansa
9 MESES
TONO-POSTURA MANIPULACIÓN SOCIAL Y LENGUAJE
DECÚBITO Gateo Mejora, bebe de Extraña desconocidos, los
SUPINO un vaso con observa con recelo
DECUBITO ayuda.
PRONO Pinza superior,
SEDESTACIÓN Estable, gira, intenta tiende un objeto
levantarse
BIPEDESTACIÓN Menos fatigabilidad
MAS DE 9
TONO-POSTURA REFLEJOS MANIPULACIÓN SOCIAL Y
LENGUAJE
10 M Mantiene Desaparece Desarrollo pinza Reproduce
bipedestación grasping plantar. índice-pulgar actividades
apoyado. Babinski sencillas que se le
Pasa sed estación indiferente enseñan
a bipedestación.
Gatea
11 M De pie apoyado en
un solo miembro
superior
12 M Camina cogido de
una mano
13-15 M Camina sin ayuda, Señala con el dedo
tendencia a índice y lo
caerse. Se agacha introduce en
orificios