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DATOS CLINICOS
Motivo de consulta:
Funciones biológicas:
Apetito : disminuido
Sed : conservado
Sudor : escaso
Sueño : alterado por síntomas
Orina: 3-4 veces al día
Deposición: 1 vez al día
Examen físico:
- Signos Vitales:
Cuello:
Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.
Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.
Tórax:
Pulmones:
Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.
Palpación: No presencia de masas.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: con murmullo vesicular conservada
Abdomen
Inspección: Plano, no hay presencia de lesión.
Palpación: Blando, depresible doloroso a la palpación en
la fosa iliaca derecha.
Percusión: Sonidos timpánicos conservados.
Auscultación: Ruidos hidroáereos presentes.
Exámenes auxiliares:
Hemograma completo:
Hematocrito 35.5
Hemoglobina 11.3
Creatinina- 0.9
Glucosa- 105.4
Urea- 21.5
Color: amarillo
PH: 6.5
TRATAMIENTO MEDICO
- En N.P.O
- Control de SV
DOMINIO 12 : Confort
12 : Confort Dolor agudo r/c herida Paciente Valorar las funciones Permite detectar Paciente
quirúrgica e/v disminuirá el vitales anormalidades de expresa alivio
Clase 1: expresión verbal dolor acuerdo a los del dolor
confort físico - progresivament parámetros durante su
código 00132 e con ayuda del normales estancia
personal de hospitalaria.
Complicación: dolor Valorar y anotar la Esto nos permite
salud durante
crónico su estancia descripción del dolor. evaluar la intensidad,
hospitalaria ritmo, frecuencia y
duración del dolor.
Brindar comodidad y
confort
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 02: Desequilibrio Paciente Controlar funciones Mediante Estos Paciente mejora
Nutrición nutricional por defecto mejorara su vitales. parámetros nos su ingesta de
r/c disminución a la ingesta de permiten valorar alimentos
Clase 1: ingesta de alimentos alimentos hemodinamicamente durante su
ingestión- e/v por náuseas y durante su como se encuentra el estancia
código 00002 vómitos estancia paciente para una hospitalaria
hospitalaria intervención
oportuna.
Para observar la
Evaluar los orígenes
cantidad el color que
de perdida
está eliminando y así
hidroelectrolítico (
evitar una pérdida de
vómitos)
peso
La supervisión de la
Vigilar la ingesta de la dieta optimiza así la
dieta indicada, ver prospera
tolerancia. recuperación del
paciente
11 : Seguridad Hipertermia r/c Paciente Valorar las funciones Nos permite Paciente
/ protección proceso infeccioso e/v disminuirá la vitales. identificar anomalías disminuyo el alza
por temperatura por alza térmica con y complicaciones que térmica durante
Clase 6 : encima de los valores ayuda del se pueda presentar su estancia
termorregulació normales de 38°.c personal de Valorar hospitalaria a
piel y Permite prevenirla
n - código salud durante su mucosas. 36°. c
00007 estancia deficiencia de
hospitalaria volumen de líquidos
para una buena
hidratación.
Brindar apoyo
emocional y
comodidad y confort
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 11 Deterioro de la Paciente lograra Realizarse lavados de Esto nos sirve ya que el Paciente
: Seguridad / integridad cutánea mantener su manos. jabón emulcifica las mantiene su
protección r/c procedimiento integridad grasas y por arrastre del integridad
que alteran la cutánea con los agua eliminamos cutánea
Clase 2 : integridad de la piel cuidados del microorganismos durante su
lesion fisica e/v por presencia de personal de patógenos. estancia
- código herida quirúrgica salud durante hospitalaria
00047 Evaluar el estado de la La resequedad
su estancia
Complicación hospitalaria piel. prolongada del tejido
:shock epidérmico esta
séptico propensa a infecciones.
El baño y la limpieza
Educar al paciente
frecuente disminuye la
para mantener limpia y
flora bacteriana
seca la piel sobre todo
la zona afectada Para tener una
buena turgencia.
Mantener la piel
hidratada Evita las atrofias
musculares en el
Realizar ejercicios paciente.
pasivos.
Para evitar las
Colocar ulceras por presión
almohadillas
El consumo de
Proporcionar y proteínas favorece
educar al paciente una rápida
sobre todo la regeneración y
ingesta de ricas cicatrización de los
proteinas tejidos
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 11: Riesgo de infección r/c Paciente Valorar las funciones Para detectar Paciente
Seguridad y a procedimiento disminuirá el vitales. cualquier anomalía. disminuye el alto
protección quirúrgico alto riesgo de riesgo de
infección con Aplicar medidas de Evita el riesgo infección con las
Clase : 1 bioseguridad. infeccioso (utilizar
las intervenciones
Infección - intervenciones guantes estériles). de enfermería
Valorar los signos y
código 00004 de enfermería síntomas de la herida. Nos sirve para
durante su detectar si hay
estancia enrojecimiento
hospitalaria Drenaje purulento
dolor etc.
Mantener la herida
limpia y seca. Una herida limpia y
seca tiene menos
riesgo de infección.
La humedad facilita
el desarrollo de
microorganismos.
DOMINIO 09 : Ansiedad r/c a Paciente Mantener una buena Esto ayudara a Paciente
Afrontamiento cambios al estado de minimizara su relación paciente comprender en todo minimizo su
/ tolerancia al su salud ansiedad enfermera momento, al ansiedad
estrés durante su paciente ofreciendo durante su
Complicación : estancia seguridad y estancia
Clase : estado Si el paciente está
2 depresivo hospitalaria ansioso, dedicar bienestar hospitalaria
respues tiempo a valorar su
tas de situación. Para mantener un
afronta entorno agradable y
miento tranquilo eliminando
- los estímulos
código excesivos.
00146 Proporcionar toda la
Es necesario dar a
información al
conocer como debe
paciente y familiares.
ser su cuidado en
casa reforzando y
corrigiendo las dudas
existentes.
DATOS CLINICOS
Motivo de consulta:
Paciente refiere que ingresa esta casa de salud por un cuadro de dolor
abdominal tipo cólico localizado a nivel de hipocondrio derecho de
intensidad 10 /10 EVA.
Funciones biológicas :
Apetito : disminuido
Sed : conservado
Sudor : escaso
Sueño : alterado por síntomas
Orina: 3-4 veces al día
Deposición: 1 vez al día
Antecedentes personales:
Tabaco: no
Alcohol: no
Alergias: no refiere.
Medicamentos: zhaldiar vía oral cada 12 horas cuando hay dolor.
Examen físico:
- Signos Vitales:
Piel: Pálida.
Cráneo:
Inspección: Cabello liso, canoso, adecuada higiene.
Palpación: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices.
Cara
Inspección: Simetría facial.
Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados. Pupila derecha y
izquierda foto reactiva de tamaño normal.
Cuello:
Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.
Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.
Tórax:
Pulmones:
Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.
Palpación: No presencia de masas.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: con murmullo vesicular conservada
Abdomen
No hepatomegalia
No esplenomegalia
Exámenes auxiliares:
Hematocrito 40.3 %
Neutrófilos %: 88.3%
TRATAMIENTO MEDICO
En N.P.O
Control de SV
DIMENSIONES
NECESIDADES
SOCIO
FUNDAMENTALES BIOFISIOLOGICOS PSICOLOGICOS ESPIRITUALIDAD
CULTURAL
Depresión.
Comer y beber Presenta sed
adecuadamente aumentada.
Miedo.
Dieta baja
Preocupación. en fibras,
Eliminar los
Deposiciones Poco
desechos del
irregulares. Ansiedad. consumo
organismo
de liquidos
por su
operación
Movimiento y Disminución de la
Aburrimiento.
mantenimiento de actividad física. Post
una postura operado
adecuada inmediato
Estrés
Mala Higiene
Mantener la higiene
Incapacidad para Aburrimiento
corporal Soledad
realizar
autocuidado Falta de
intimidad.
Comunicarse con
otros, expresar
emociones, Soledad.
Ansiedad.
necesidades
miedos u opinión
Siempre ha sido buena, recién ahora (hace 6 meses) en este año comencé a
sentir dolores en la parte abdominal.
¿Dónde acudió para buscar ayuda por su problema antes de venir aquí?
DOMINIO 2: NUTRICION
Nauseas( ) Vomitos ( )
Drenaje SI( ) NO (x )
Clase 5: hidratación
DOMINIO 3: ELIMINACION
Antes de hospitalizarse le caía pesada la comida indica la familiar flatulencia,
cambio de color de la orina oscura y espumosa y heces claras.
Ejercicios vesicales: Si ( ) No ( x )
Si (x) No ( )
Usa lentes : no
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Participa en su autocuidado:
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
No
¿Qué hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que
lo preocupan? Trata de mantenerme calmada mi único apoyo es mi familia.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
Peligros ambientales
- Integridad cutáneo: si
- Zonas de presión: no
- Procedimientos invasivos: si
- Sujeciones: si (muñequeras y tobilleras)
- Niveles de conciencia: Escala de Glasgow(15)
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Desarrollo
- Coordinación: si
- Social- normal: si
- Índice de masa corporal: normal
Dx. DE ENFERMERIA objetivo INTERVENCION FUNDAMENTO Evaluación
El alimento es el Se ha logrado q la
combustible que hace paciente ingiera el
Lograr que el Explicar al paciente la
funcionar la economía alimento necesario
paciente importancia de la humana, y por tanto
comprenda el alimentación necesario para el
valor de la
crecimiento y
nutrición.
conservación de nuestros
tejidos y para la
regulación de todos los
procesos corporales; es
Alteración de la pues el alimento una
nutrición por defecto necesidad vital de toda
relacionado con persona.
disminución del apetito
Estimular el
apetito del
El apetito puede disminuir
paciente.
por el estado emocional
Proporcionar un
Paciente logre de una persona y por la
ambiente tranquilo y
consumir la dieta presencia de estímulos
agradable a la hora de
completa. ambientales como orales
los alimentos.
y escenas desagradables.
Como sabemos el
paciente deprimido suele
presentar serios
problemas en lo que
respecta a la alimentación
ya que no quiere comer;
por tanto se debe
estimular a fin que acepte
sus alimentos.
La paciente ha logrado
deambular
Realizar cambios Alivia intermitentemente la
posturales cada 2 horas. presión, permite que la
sangre vuelva a entrar en
los capilares privados de
sangre y oxigeno debido a
la presión.
Se muestra
más
Lograr disminuir la Valorar el nivel de Porque uno de los tranquila y
ansiedad en el ansiedad y brindar apoyo principales objetivos de la confiada
paciente. psicológico. intervención psicológica
intra-hospitalaria, es
propiciar las relaciones:
médico-paciente, paciente-
enfermera, paciente-familia,
paciente-institución, para
favorecer un clima afectivo
adecuado y mitigar el
impacto vital estresante del
acontecimiento de
hospitalización.
Brindar un entorno Sentirá un estado de
cómodo y agradable satisfacción y comodidad,
proporcionando ayuda y
colaboración en su cuidado.
Ansiedad relacionada
con estancia hospitalaria Brindar medios de
Las técnicas de reducción
e intervención quirúrgica. distracción.
del estrés son unas
herramientas muy
demandadas en la
recuperación psicológica del
Bajar el nivel de estrés paciente ya que están
indicadas en tratamiento
psicosomático y en aquellas
persona que el estrés,
ansiedad o angustia provoco
desordenes funcionales.
Ayudar en la deambulación
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
PRACTICAS PREPROFESIONALES
VIII
HOSPITAL ENRIQUE GARCES
CIRUGIA GENERAL
PERIODO: JULIO-AGOSTO 2015
APENDICITIS AGUDA
DEFINICION
INCIDENCIA
Un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de
edad es de 19 años y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda
tienen entre 10 y 20 años. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años.
Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50%
corresponden a apendicitis aguda.
ETIOPATOGENIA
CLINICA
La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego vómito y por último fiebre.
Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el
diagnóstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vómito se encuentra
presente en más del 75% de los casos. La fiebre es de 38° a 38.5°C. Sin
embargo, en los pacientes de edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre
puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable
a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea está
presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis
de tipo pélvico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EXAMENES DE LABORATORIO
Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el
hemograma y el uroanálisis (sedimento urinario).
El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en más del 70% de los casos
de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar más el diagnóstico, pero la
ausencia de este hallazgo no lo excluye.
IMAGENES DIAGNOSTICAS
El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una
sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos
positivos y falsos negativos.
TRATAMIENTO
APENDICITIS LAPAROSCOPICA
PRONOSTICO
COLECISTITIS
1.Colecistopatía mecánica
2.Colecistopatía séptica
3.Colecistopatía química
Colecistopatía mecánica
•Causas orgánicas:
Litiasis vesicular
Adenopatía metastásica
Vólvulo de la vesícula.
Parasitarias
•Causas espasmódicas:
Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis
Colecistopatía séptica:
Por contigüidad
Colecistopatía química:
Etiología:
en el cístico.
CLASIFICACION ANATOMOCLINICA
Fisiopatogenia
Cuadro Clínico:
Síntomas
Exploración Clínica:
Exámenes Complementarios
Ultrasonografia abdominal:
Bilis de éxtasis.
Gammagrafía:
Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes
sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presión del esfínter de Oddi y
favorece el reflujo de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la
colecistitis crónica, enfermedad hepática, ayuno
prolongado, nutrición parenteral total y enfermos críticos.
Otras técnicas:
La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos
impactados
en el colédoco.
b. Absceso pericolecístico
c. Empiema
d. Ruptura
e. Gangrena
f. Fistulización 1. Colecistointestinal
a) Colecistoduodenal
b) Colecistoyeyunal
2. Colecistocolónica
3. Colecistoduodenocolónica
g. Íleo Biliar
h. Absceso Subfrenico
a.Perforación
1.
b. Absceso Pericolecístico
c. Empiema(Piocolecisto)
d. Ruptura de la Vesícula
e. Gangrena Vesicular
f. Fistulización
Las fístulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las más frecuentes
son las colecistoduodenales y las colecistocolónicas constituyendo las primeras
el 75% y las segundas el 15% del universo de las fístulas vesiculares. Les
siguen en frecuencia las colecistoduodenocolónicas, colecistogástricas y
colecistoentéricas. Las fístulas se originan por la aposición de la vesícula a una
víscera hueca vecina cuya pared irrita y al producirse la perforación vesicular
compromete la pared de la víscera a que está adherida, circunscribiéndose de
adherencias peritoneales.
g. Íleo Biliar
i.Plastrón Vesicular
Tratamiento
Consta de:
Hidratación Parenteral.
Antibioticoterapia.
Analgésicos y Antiespasmodico
Medir Diuresis
Indicar Complementarios.
Tratamiento Quirúrgico
Colecistectomía
a. Operación de Urgencia
a. Operación de Urgencia:
a. Colecistitis Enfisematosa
b. Colecistitis Tifoidea
Esuna forma de colecistitis aguda poco frecuente pero grave que generalmente
se complica con perforación. Aparece en el curso de la tercera semana de la
tifoidea en las formas clínica o subclínica de la enfermedad. La caracteriza e
identifica encontrar B. De Ebertn en la bilis vesicular de esta colecistitis aguda.
Generalmente son vesículas alitiásicas. También se presenta la colecistitis
tifoídica en paciente sanos de Salmonella Typhi. El tratamiento es la
colecistectomía en al base antibioterapia específica.
En ambos casos las vesículas pueden dar una rotación de 180º o más
generando el "bloqueo" de cístico y la arteria cística y conduciendo por torsión
al infarto hemorrágico. Casi siempre son vesículas litiasicas.