ENCEFALOPATIA

 HEPÁTICA:  
 
1-­‐Paciente  masculino,  65  anos,  com  história  de  etilismo,  aumento  do  volume  abdominal  nos  últimos  6  meses,  
admitido  por  queda  do  sensório.  
 
ANAMNESE  E  EF:  HEMOGLICOTESTE  E  MONITORIZAÇÃO  DOS  SINAIS  VITAIS  
Se  hipoglicemia  (glic  <50-­‐àinsulina)    
 
Encefalopatia   hepática   (diminuição   gradual   do   sensório)   é   precipitada   por   hemorragia   digestiva/hipovolemia,  
infecções  (PBE),  constipação  intestinal,  dieta  hiperproteica,  sedativos,  hipocalemia,  alcalose  metabólica,  diuréticos,  
cirurgias-­‐>   pensar   em   hipoglicemia,   AVC   hemorrágico   (todo   paciente   com   descompensação   da   EH   deve   ser  
pesquisada  presença  de  fator  precipitante.  
Procurar  tremores,  flapping,  ataxia,  disartria,  rigidez  muscular,  estímulos  dolorosos,  força,  visão..  
Se  déficit  focal  (mais  a  favor  de  quadro  vascular)  
Realizar  manobra  piparote,  arranhadura...em  busca  de  ascite    
 
AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL:  Solicitar  HGT  (se  baixo  e  se  o  paciente  for  etilista  pesado  dar  primeiro  tiamina  
depois  glicose)  
TC  de  crânio  
Plaquetas,  hemograma  (anemia,  pancitopenia),  TGO,  TGP,  TP,  bilirrubinas  
Ecografia   (líquido   livre,   esplenomegalia,   hepatomegalia/fígado   irregular)-­‐   ver   se   tem   cirrose   sem   precisar   fazer  
biópsia;  (ver  se  tem  ascite)-­‐  se  tiver  líquido  sempre  puncionar  e  solicitar  albumina,  cultura,  celularidade,  proteínas  
totais,   gram,   calcular   GASA   (albumina   soro-­‐albumina   ascite)   se   ≥1,1   transudato   =   hipertensão   porta,   principais  
causas  CIRROSE  (PTN  <2,5),  IC  (PTN>2,5),  se  ≤1,1  exsudato=  doença  do  peritônio,  principais  causas  TB,  NEOPLASIA.  
***PBE    
PL  (rebaixamento  do  sensório)  
EDA   para   afastar   sangramento   (etilista,   cirrótico?   Pode   ser   por   varizes),   se   sangramento   estabilizar,   LEV,  
terlipressina/ocreotide;  tto  varizes:  propranolol  se  médio/grande  calibre  sem  sgto  
 
CONDUTA:    
Proteger  via  aérea  se  necessário,  resolver  sangramento  (varizes)-­‐  ocreotide,  terlipressina  
Se   apenas   ascite   por   HP:   restrição   de   sódio   (2g/dia),   *hídrica   somente   se   hiponatremia   dilucional;   diurético  
(espironolactona   e   furosemida),   controlar   peso   (sem   edema   perde   0,5kg/dia   com   edema   1kg/dia);   caso   paracentese  
for  de  grande  volume  >5L  repor  albumina.  
Se  PBE  (PMN  >250/mm3)  Cefotaxima  EV  por  5  dias;  
Se  varizes  e  sem  PBE  norfloxacino  300mg  para  profilaxia  PBE.  
Específico  para  encefalopatia  hepática:  Lactulose  30ml,  eventualmente  ATB  (neomicina,  metronidazol)  
 
SEGUIMENTO:      
Acompanhar  com  gastroenterologista,  manter  lactulose,  furosemida  +  espironolactona,  sorologias,  se  varizes  (LEV  +  
BBLOQ),  encaminhar  CAPS.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Neoplasia  maligna  à  fator  de  risco  para  TEP  

2)  Paciente  feminina,  48  anos,  com  história  de  neoplasia  de  mama  em  tratamento  quimioterápico,  é  admitida  com  
dispneia  de  início  abrupto.  

ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO:  

CRITÉRIOS  DE  WELLS  (EMBOLIA):  episódio  prévio,  malignidade,  “batata  inchada”,  outro  diagnóstico,  lung  bleeding,  
imobilidade,  alta  FC  ...  (alto  risco  ou  baixo  risco  para  TVP  ou  TEP)  

Atentar  para  os  fatores  de  risco:  Tríade  de  Wirchow-­‐  hipercoagulabilidade+lesão  endotelial+estase  sanguínea-­‐    

-­‐Perguntar   sobre   estar   acamada,   realizar   inspeção   e   palpação   dos   membros   inferiores.   (obesidade,   tabagismo,  
cirurgia  prévia  tb  é  fator  de  risco)  

-­‐Taquicardia,  hipotensão  e  hipertensão  

AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL:  

Gasometria   arterial   (alcalose,   saturação   até   91-­‐92%   as   custas   de   taquipnéia,   procurar   outras   alterações   crônicas   e  
hipocapnia)  

Exames  de  apoio:  RX  tórax  (pouco  específico);  ECG  (geramente  aparece  taquiarritmia  atrial  mas  é  pouco  específico)  
D-­‐dímeros   (só   pra   não   hospitalizados);   ecocárdio   (para   ver   VD   em   situação   aguda,   na   beira   do   leito-­‐dilatação,  
dificuldade  no  batimento  do  VD,  abaulamento  do  septo).  

Exames  de  confirmação:  Angio  TC  (cuidar  o  contraste,  ver  se  tem  IRC  ou  alergia  a  contraste);  Cintilografia  (o  pulmão  
tem  que  ser  normal  para  dar  certo,  se  não  pode  dar  falso  +/-­‐);  Arteriografia  pulmonar  (padrão-­‐ouro,  realizar  quando  
os  outros  deixaram  dúvidas).  

**Se  a  paciente  tem  clínica  respiratória  de  TEP  e  ECO  de  MMII  mostrar  TVP  assumir  diagnóstico  de  TEP**  

TEP   MACIÇO   x   TEP   :   no   maciço   causa   disfunção   do   VD,   troponinas   aumentadas   causando   IRA   e   ICA   e   até   choque  
cardiogênico  :  tratar  em  UTI  com  anticoagulante  (HBPM/enoxaparina)  e  trombólise  (até  14  dias)    

CONDUTA:  

Anticoagulação  com  enoxaparina  dose  1mg/kg-­‐/HBMP  em  dose  terapêutica;    

Iniciar  Warfarina  na  internação  para  usar  após  alta  durante  3  a  6  meses  à  alvo  RNI  2-­‐3    

Se  tiver  condições  financeiras:  Rivaroxabam  

PORÉM  à  A  anticoagulação  será  para  sempre  pois  a  paciente  apresenta  neoplasia  (geralmente  hígidos  6  meses).  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
3)  Paciente  masculino  55  anos,  admitido  por  dor  precordial  na  emergência  com  início  há  3  horas.  

ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO:  

Há  quanto  tempo  começou  a  dor  para  onde  irradia,  se  melhora  com  nitrato  ou  não,  irradiação  e  duração  

AC,  AP  

AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM:  

IAM  com  supra;  provavelmente  marcadores  já  alterados  (mioglobina,  CKMB    e  troponina)  

Monitorização,  acesso  venoso,  oxímetro  e  dieta  zero.  

SEM  IAM  DE  VD:  D2;  D3;  AVFà  pedir  para  ver    V3R;  V4R    (PAREDE  INFERIOR)  

CONDUTA:    

Se  IAM  VD:  não  fazer  morfina  nem  nitrato  nem  betabloq  

Se  IAM:  morfina,  oxigênio,  nitrato  sl,  AAS,  betabloq  (carvedilol,  metoprolol),  carvedilol  

Se  tem  CAT  no  hospital  fazer  em  90  min//Se  não  tiver  CAT  fazer  trombólise  até  30  min    

RECOMENDAÇÃO:  

Paciente  vai  para  casa  usando  AAS  +  clopidogrel  (por  1  mês,  se  STENT  por  1  ano)  +  betabloqueador  +  IECA  +  estatina  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
4.  Paciente  masculino,  55  anos,  com  história  de  cardiopatia  isquêmica  e  HAS,  é  admitido  por  dispneia  progressiva  na  
emergência.  

ANAMNESE:  

  Dispneia,  ortopneia,  DPN,  tosse  noturna,  palpitações,  síncope,  dor  torácica,  fadiga,  perda  de  peso.  HF,  DM,  
HAS,  álcool,  tabagismo  e  dislipidemia.  Uso  de  medicamentos.  

EXAME  FÍSICO:  

  Enchimento  capilar,  pulso  (frequência,  ritmo  e  amplitude),  cianose,  avaliação  do  tórax  (inspeção,  percussão  e  
ausculta),   avaliação   do   pescoço   (turgência/refluxo   jugular),   avaliação   do   precórdio   (palpação-­‐ictus   difuso   e   ausculta-­‐
B3),  avaliação  do  abdome  (palpação-­‐hepatomegalia),  avaliação  dos  MMII  (pesquisar  edema).  

AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL:  

ECG  +  OXIGÊNIO  +  ACESSO  VENOSO  

  Síndrome  congestiva  pulmonar  devido  à  insuficiência  cardíaca.  

  Raio-­‐x   de   tórax   (sinais   de   congestão   /   cardiomegalia),   ECG?   (valor   preditivo   negativo   >90%),   BNP?   (para  
diferenciar  entre  dispneia  de  origem  cardíaca  ou  pulmonar).  

CONDUTA:  

  Classificação   evolutiva:   A   –   só   fatores   de   risco   /   B   –   doente,   mas   assintomático   /   C   –   sintomático   /   D   –  

refratário.  

MORFINA  +  NITROGLICERINA  +  FUROSEMIDA  +  CAPTOPRIL  +  NITROPRUSSIATO  DE  SÓDIO  

 “quente  e  seco”  à  MONF  (morfina,  oxigênio,  nitrato  e  furosemida).          PACIENTE    

  Quente  e  úmido  à  Morfina,  oxigênio  e  furosemida  

  Frio  e  úmido  à  Inotrópico  (Digitálicos)  

  Frio  e  seco  à  Dobutamina,  adrenalina  

SEGUIMENTO:  

  Dieta   com   restrição   de   sódio,   repouso,   clínica   de   IC,   controle   de   fatores   descompensantes   (vacinação,  
tabagismo,  AINE).  

  Tratamento:   IECA   (Enalapril)   OU   BRA   (Losartana);   Beta-­‐bloqueador   (Succinato   de   Metoprolol,   Carvedilol,  

Bisoprolol)  –  não  iniciar  se  agudamente  descompensado,  se  já  usa  e  descompensa  não  tira;  Diurético  (Furosemida).  
   Na   classe   C   se   usa   os   três   anteriores   e   se   avalia   ainda   a   possibilidade   de   Antagonista   da   Aldosterona  
(Espironolactona),  Hidralazina  +  Nitrato,  Digitálico  (Digoxina)  e  Ivabradina.  

AVE  

6)Paciente  masculino,  68  anos,  é  trazido  por  familiares  por  hemiparesia  desproporcional  à  esquerda:  

ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO:  

Determinar  o  tempo  de  início  dos  sintomas  é  fundamental  para  a  conduta  terapêutica;  quando  não  é  possível  essa  
determinação  deve-­‐se  considerar  o  último  momento  em  que  o  paciente  foi  visto  saudável.    

Sinais  vitais  e  glicemia  capilar;  escala  de  coma  de  Glasgow,  escala  de  AVC  de  cincinatti:  dar  um  sorriso,  levantar  os  
braços,  repetir  uma  frase.  Se  confirmado  AVC  com  o  tempo  dos  sintomas  adicionar  equipe  de  AVC.  

Questionar  sobre  tempo  do  sintoma  se  teve  alguma  vez  antes  já,  comorbidades,  medicações  em  uso,  alergias.  

Principais  fatores  de  risco:  HAS,  idade  >50  anos,  masculino,  negro,  HF,  doença  arterial  coronariana,  DM,  tabagismo,  
dislipidemia,  obesidade,  sedentarismo,  fibrilação  atrial.  

AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL:  

-­‐Oxigênio,  antitérmico,  tratar  disglicemias  

-­‐Cabeceira  reta  (manter  a  perfusão)//ereta  no  hemorrágico  

-­‐Coleta   de   exames:   HMG   completo;   glicemia;   uréia;   creatinina;   coagulograma;   eletrólitos;   encaminhar   tipagem  
sanguínea  e  reserva  de  sangue  no  banco  de  sangue.  

-­‐Solicitar  tomo  de  crânio  SEM  contraste      //    Realizar  nova  tomografia  em  48-­‐72  horas  depois  (detectar  o  infarto  e  
ver  lesão  hipodensa)    

-­‐  Se  fizer  RNM  vê  penumbra  (perfusão  menor  que  difusão)-­‐>  ainda  tem  benefício  com  trombolítico!!  

**Topografia  de  lesão:  Artéria  cerebral  Média  (mais  frequente):  déficit  motor  (hemiplegia/paresia  contralateral  com  
predomínio   braquiofacial,   disartria   leve,   paralisia   facial   central);   déficit   sensitivo   associado;   afasia   (se   hemisfério  
dominante-­‐D);  negligência  (se  hemisfério  não  dominante);  sangue  hipodenso  (escuro);  AVC  hemorr  (hiperdenso)  

-­‐Suporte   clínico:   assistência   ventilatória;   hidratação;   controle   de   glicemia;   corrigis   temperatura;   corrigir   dist  
hidroeletrolíticos;  dieta  zero  nas  primeiras  horas  (antes  de  liberar  avaliar  disfagia);  reabilitação  precoce;  reavaliação  
contínua;    

CONDUTA:  

TROMBÓLISEà  DIAGNÓSTICO  CLÍNICO  +  TC  SEM  SINAIS  DE  HEMORRAGIA  +  EM  <  DE  4,5  HORAS  

-­‐TROMBOLÍTICO:  ALTEPLASE  0,9mg/kg  IV  (não  iniciar  AAS/heparina    

CONTRAINDICAÇÕES:   sangramento   grave   ativo;   dissecção   aórtica;   AVE   hemorrágico   prévio;   neurocirurgia   em   <   2  
meses;  HAS  grave  e  refratária;  tumor  craniano  ou  MAV;  AVC  isquêmico  /  TCE  <  3  meses.  

-­‐AAS  100-­‐300mg  nas  primeiras  48horas  

-­‐HEPARINA  somente  profilática  8/8  horas  se  FA  ou  indicação  de  anticoagulação  inicia  a  partir  de  1  semana  

 
SEGUIMENTO:  

Controle   da   HAS   e   DM;   alimentos   com   pouco   Na;   exercício;   evitar   tabagismo;   etilismo;   Se   FA   ver   necesidade   de  
VARFARIN;  prescrever  AAS  e  estatina.  

 
7)  Paciente  masculino,  28  anos,  com  história  de  febre  e  cefaléia  há  12  horas,  apresentando  queda  do  estado  geral  e  
rigidez  de  nuca:  

ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO:  

Clínica:  Febre  +  cefaléia  +  rigidez  de  nuca    

Sinal  de  Kernig:    

Sinal  de  Brudzinski:  

AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL:  

PL:   (exame   fundamental   para   dx   das   meningoencefalites   agudas-­‐-­‐realizado   mesmo   em   vigência   de   hipertensão  
intracraniana   por   hidrocefalia   cominicante   -­‐-­‐   SOLICITAR   CITOLOGIA,   BIOQUÍMICA,   EXAME   DIRETO,   CULTURA   E  
DETECÇÃO  DE  ANTÍGENOS  BACTERIANOS.  

TC/RNM:   não   é   indicado   de   rotina,   solicitar   se   risco   de   hipertensão   intracraniana   grave,   imunossupressão,  
rebaixamento  do  nível  de  consciência,  convulsões,  histórico  de  lesões  no  SNC,  papiledema  

RNM:  suspeita  de  meningoencefalite  herpética  

EXAMES  LABS:  HMG  completo,  uréia,  creatinina  e  glicose,  eletrólitos,  coagulograma  

HMC:  pelo  menos  2  amostras  de  sítios  diferentes  preferencialmente  durante  pico  febril    

MENINGOENCEFALITE  VIRAL:  COXSACKIE,  VÍRUS  DA  CAXUMBA,  HERPESVÍRUS,  CMV,  EBV,  VZV  

MENINGOENCEFALITE   BACTERIANA   COMUNITÁRIA:   MENINGOCOCO   (NEISSERIA   M.),   PNEUMOCOCO   (STREPTO  

PNEUMONIAE)  

MENINGOENCEFALITE  BACTERIANA  HOSPITALAR:  S.AUREUS,  BACILOS  GRAM  NEGATIVOS.  

Exame  do  LÍQUOR:  

  BACTERIANA   VIRAL   TUBERCULOSA   FÚNGICA  

Celularidade   ALTA  >500   <500   POUCO  ALTA  (5-­‐100)   POUCO  ALTA  (5-­‐100)  
POLIMORFONUCLEARES   MONONUCLEARES   MONONUCLEARES   MONONUCLEARES  
Proteínas  T   ALTO  >45   20-­‐80   MEIO  ALTO  (80-­‐200)   MEIO  ALTO  (80-­‐200)  
Glicose   BAIXO  (<40)   NORMAL     MUITO  BAIXO   BAIXO  
Lactato     AALTO   NORMAL     MEIO  ALTO     MEIO  ALTO  
ADA   NORMAL   (ELEVADA   NORMAL   MEIO  ALTO   MEIO  ALTO  
QUANDO   SOFRIMENTO  
DO  ENCÉFALO)  
 

 
  

DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL:    outras  doenças  do  SNC  ou  causas  não  infecciosas  de  meningite  

Neoplasia,  tumores,  abscessos  cerebrais,  hemorragia  subaracnóide,  vasculites,  colagenoses..  

CONDUTA:  

VIRAIS:  tratamento  sintomático  e  suporte  clínico  em  geral  ela  é  autolimitada  com  cura  em  até  2  semanas  

BACTERIANA:  início  precoce  de  antibióticoterapia  empírica  tão  logo  confirmada  a  etiologia  bacteriana  (líquor  
sugestivo),  se  tiver  forte  suspeita  de  ser  bacteriana  (sinais  exuberantes),  iniciar  terapêutica  antes  do  resultado  do  
exame  de  líquior  (ampi).    ***Sempre  notificar  todos  os  casos  suspeitos!!  

-­‐Suporte  clínico  :  hidratação  vigorosa  

-­‐Antibióticoterapia  por  7-­‐14  dias:  ampicilina  2g  EV  4/4horas  +  vancomicina  15mg/kg  IV  de  12/12  horas  ou  8/8  horas  
com  ou  sem  ceftriaxone  1g  EV  12/12horas.  

-­‐Costicoterapia  (haemófilo  e  pneumococo):  dexametasona  10mg  IV  6/6  horas  por  4  dias  

-­‐Isolamento  respiratório  +  profilaxia  nos  contactantes:  isolamento  por  24  horas  após  início  do  tratamento  das  
meningites  por  haemófilo  e  meningococo  

-­‐Profilaxia  dos  contactantes:    

Meningococo  e  hemófilo=  isolamento  respiratório  por  24  horas.    

Meningococo:  familiares  e  contactantes  íntimos=  Rifampicina  por  2  dias  //Hemófilo  B  =  Rifampicina  por  4  dias  

   

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
PIELONEFRITE  AGUDA  

8  –  Paciente  feminina,  22  anos,  com  história  de  dor  lombar  e  febre  há  24h,  apresentando  disúria.  

A)  ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO    

Anamnese   –   febre   alta,   calafrios,   prostração,   dor   lombar,   disúria,   náuseas,   vômitos,   cefaleia,   diarreia;   perguntar  
sobre  infecções  do  trato  urinário  de  repetição,  gravidez,  característica  da  dor/irradiação/fatores  de  alívio  e  agravo  
(para   diferenciar   de   nefrolitíase,   dor   muscular,   hérnia   de   disco,   etc);   perguntar   sobre   alterações   do   trato  
urinário/congênitas;  perguntar  sobre  outros  sintomas  urinários:  tenesmo,  polaciúria,  hematúria;  perguntar  se  já  fez  
uso  de  algum  medicamento.  

Exame  físico  –  presença  de  posição  antálgica  (inclinação  para  o  lado  afetado)  e  Sinal  de  Giordano  (PPL  positivo)  –  
primeiramente   PALPAR,   se   for   doloroso   à   palpação,   causa   geralmente   é   muscular;   se   dor   só   com   a   punhopercussão,  
tem-­‐se  o  PPL  +,  indicativo  de  infecção.  

B)  AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL    

Solicitar  UROCULTURA  (≥104  UFC/mL)  SEMPRE  para  confirmar  Dx,  mas  o  padrão-­‐ouro  é  “aspirado  suprapúbico”.  

Piúria,  nitritos  positivos  no  EQU  podem  sugerir  mas  não  são  confirmatórios.    

Hemograma  pode  evidenciar  leucocitose  com  desvio  à  esquerda;  proteína  C  reativa  aumentada.  

Idealmente,  coletar  também  2  amostras  de  hemocultura.  

Principais  agentes:  E.coli  e  S.  saprophyticus  (se  complicada:  gram  negativos  resistentes,  enterococos  e  candida).  

C)  CONDUTA    

Ciprofloxacino   (fluorquinolona)   500mg   VO   12/12h   por   7-­‐14   dias   (fazer   tratamento   empírico   baseado   na   clínica  
enquanto  aguarda  urocultura!)  

No  Medcurso  diz  para  usar  “Ofloxacina”  

Se  Enterococcus  +  à  Amoxacilina  500mg  VO  6/6h  ou  Ampicilina  1g  EV  6/6h  

Casa   ou   hospital?   Indicam   internação:   hipotensão   arterial   e/ou   vômitos   intensos   (necessita   terapia   EV)   e/ou   febre  
com  tremores  (que  denota  bacteremia).  

*  Todos  que  não  melhorarem  em  24-­‐48h  devem  ser  investigados  se  há  obstrução  ou  formação  de  abscesso.  

D)  SEGUIMENTO    

Realizar  urocultura  de  controle  após  2  a  4  semanas;  se  positiva  investigar  complicações  com  USG  renal.  
Orientações   sobre   prevenção:   ingerir   bastante   líquido,   micção   pós   relação   sexual,   higiene   pessoal   (limpar   “da   frente  
para  trás”).  

PNEUMONIA  ADQUIRIDA  NA  COMUNIDADE  

10   –   Você   é   o   médico   de   uma   UBS,   onde   é   admitido   um   paciente   masculino,   65   anos,   com   história   de   dispneia   e  
tosse   produtiva   de   início   há   48h,   apresentando   febre   no   momento   da   admissão,   além   de   SatO2   98%,   TA   120/80  
mmHg  e  FR  32  mrpm.  

A)  ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO  

Anamnese   –   instalação   hiperaguda,   calafrios,   febre   alta   (39-­‐40ºC),   dor   pleurítica   e   tosse   com   expectoração  
purulenta.  Atenção  com  idosos  –  podem  apresentar  quadro  clínico  inespecífico  só  com  desorientação  e  prostração.  

Perguntar  sobre  condições  predisponentes:  tabagismo,  DPOC,  alcoolismo,  DM,  ICC,  infecções  virais  (principalmente  
Influenza),  doença  cérebro  vascular,  etc.  

Exame  físico  –  prostração,  taquipneia  (FR  >  24),  taquicardia  (FC  >  100),  febre  (>  38ºC),  estertores  inspiratórios  até  
síndrome  de  consolidação  (sopro  tubário,  aumento  do  frêmito  toracovocal,  submacicez,  broncofonia  e  pecterilóquia)  
e/ou  derrame  pleural  (abolição  do  murmúrio  vesicular  e  do  frêmito  toracovocal,  submacicez  e  egofonia).  

B)  AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL  

Solicitar   Raio-­‐X!   O   que   se   vê   no   raio-­‐x?   INFILTRADO   PULMONAR   –   esse   infiltrado   na   PAC   geralmente   é   alveolar  
broncopneumônico   –   presença   de   múltiplos   focos   coalescentes   de   consolidação   alveolar,   geralmente   em   região  
peribrônquica;  presença  de  broncogramas  aéreos.  Pode  haver  também  pneumonia  lobar.  

Padrão-­‐ouro  é  “biópsia  a  céu  aberto  ou  guiada  pela  toracoscopia  endoscópica”.  

Colher   cultura   de   escarro   se   internado   mas   não   atrasar   tratamento   –   agente   mais   comum   é   o   Streptococcus  
pneumoniae  (Pneumococo);  em  maiores  de  65  anos  o  Haemophilus  influenzae  também  é  muito  comum.  

Leucocitose  neutrofílica  com  desvio  à  esquerda  ou  leucopenia  (sinal  de  mau  prognóstico);  hipoxemia  com  alcalose  
respiratória  na  gasometria;  

CURB65  –  avalia  gravidade,  onde  deve  ser  feito  tratamento?  Casa  X  Hospital?  

Critérios:  confusão  mental,  Ureia  ≥  50,  Respiração  ≥  40,  Baixa  pressão  arterial  (PAS  <  90  ou  PAD  >  60),  Idade  ≥  65a.  

Para  ser  tratamento  em  casa  pode  ter  no  MÁXIMO  1  sim!  No  caso  deste  paciente  tratamento  hospitalar  porque  >  65  
anos  e  FR  aumentada.  

Avaliar  também  outras  comorbidades,  condições  socioeconômicas,  etc  –  julgamento  clínico.  

C)  CONDUTA  

Resposta:  Azitromicina  500mg  EV  1x/dia  +  Ceftriaxone  1g  EV  12/12h  por  7-­‐10  dias    

Tratamento  hospitalar:  Fluorquinolona  Respiratória  (Levofloxacin)  OU  Macrolídeo  (Azitro,  Claritro,  Eritro)    

+  Beta-­‐lactâmico  (Ampi-­‐sulbactam  ou  Cefotaxima  ou  Ceftriaxone)  

Se  fosse  tratamento  em  casa:  Macrolídeos  (Azitro,  Claritro,  Eritro)  OU  Doxicilina  OU  Amoxicilina    

D)  SEGUIMENTO  

Fazer  VACINA  anti-­‐influenza  e  antipneumocócica.  

DPOC  EXACERBADA    

11  –  Você  é  médico  de  uma  UBS,  onde  é  admitido  uma  paciente  feminina,  65  anos,  com  história  de  tabagismo,  tosse  
persistente   no   últimos   6   meses,   com   queixa   de   piora   da   dispneia   e   alteração   da   coloração   do   escarro   de   início   há  
48h.  Sem  febre  no  momento  da  admissão;  SatO2  92%,  TA  130/90,  FR  28.  

DPOC  Exacerbada  –  principal  causa  de  exacerbação  é  a  infecção  respiratória:  “piora  aguda  dos  sintomas  respiratórios  
–  piora  da  dispneia,  da  tosse  e/ou  expectoração  (geralmente  aumenta  a  quantidade  e  de  claro  torna-­‐se  purulento).”  

A)  ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO  

Dados   da   anamnese   –   65   anos   +   tabagismo   +   tosse   há   6   meses   +   dispneia   aos   esforços:   DPOC.   Dados   que  
corroboram  a  hipótese  de  exacerbação  infecciosa:  piora  da  dispneia,  alteração  da  coloração  do  escarro,  tempo  de  
evolução.  

Exame  físico  –  SatO2  ↓,  pode  apresentar  febre,  taquipneia,  etc.  

Achados   EF   da   DPOC:   roncos,   sibilos,   estertores,   diminuição   do   murmúrio   vesicular,   aumento   do   diâmetro  
anteroposterior  do  tórax.  

B)  AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL  

Achados   radiológicos   da   DPOC:   retificação   das   hemicúpulas   diafragmáticas,   hiperinsuflação   pulmonar,  

hipertransparência,  aumento  dos  espaços  intercostais,  redução  do  diâmetro  cardíaco,  espessamento  brônquico.  
+  achados  de  pneumonia.  
Principais  agentes  envolvidos  na  exacerbação:  Haemophilus  influenzae,  Pneumococo  e  Moraxella.  
Solicitar   Espirometria   para:   confirmar   DPOC   –   VEF1/CVF   <   70%   que   não   responde   a   prova   broncodilatadora;   e  
classificar  de  acordo  com  gravidade  para  realizar  tratamento  adequado.  
 

C)  CONDUTA  

Beta2  agonista  de  curta  ação  (Salbutamol  a  cada  20min  até  3  doses,  e,  em  seguida,  de  4/4h  até  estabilização)  

+  Anticolinérgico  (Brometo  de  Ipratrópio  de  4/4h)  

+  CORTICOIDE  SISTÊMICO  (Prednisona  40mg/dia  por  10-­‐14  dias)  

ATB  –  exacerbação  leve/moderada:  Amoxicilina  +  Clavulanato  500-­‐1000mg  VO  8/8h  por  7  dias  

  exacerbação  moderada/grave:  quinolona  respiratória  –  Levofloxacin  500-­‐750mg  VO  1x/dia  por  7  dias  

Manter  saturação  entre  88-­‐92%;  Oxigenoterapia  em  baixos  fluxos  SE  SatO2  <90%  

D)  SEGUIMENTO  

Orientações:  Cessar  tabagismo  –  métodos  farmacológicos:  reposição  de  nicotina,  bupropiona,  vareniclina;  
    Vacinação  –  antin-­‐influenza  e  antipneumocóccica;  
    Orientar  nutrição  adequada;  
     Fisioterapia  respiratória;  
 

Fármacos  na  manutenção  da  DPOC:  Beta2-­‐agonistas  de  curta  na  crise  (Salbutamol,  Fenoterol);  
          Anticolnérgico  de  curta  na  crise  (Brometo  de  Ipratrópio  –  Atrovent)  
Beta2-­‐agonistas  de  longa  (Salmeterol  e  Formoterol);  
Anticolinérgico  (Brometo  de  Tiotrópio  a  cada  24h)  
 
EDEMA  AGUDO  DE  PULMÃO//TEP  ACAMADO    
 
13  -­‐  Você  é  o  médico  da  enfermaria  de  um  hospital  primário,  e  é  chamado  pela  enfermeira  para  realizar  o  
atendimento  de  um  paciente  masculino,  62  anos,  internado  por  congestão  pulmonar  apresentando  piora  da  dispneia  
abruptamente.  

ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO  –  

Perguntar   comorbidades   prévias,   uso   de   medicações,   história   de   cardipatias   prévias   (IAM,   ICC,   ICD),   história   de  
doenças  pulmonares...  

EXAME  FÍSICO:    

Verificar  sinais  vitais.  

Procurar  sinais  de  Insuficiência  cardíaca  e  de  Insuficiência  respiratória  aguda,  tais  como  dispneia,  taquipnéia,  tiragem  
costal,   turgência   jugular,   dor   precordial,   palidez   cutânea,   ansiedade,   podendo   evoluir   para   torpor,   depressão  
respiratória  e  parada  cardíaca.  

AP:  quadro  inicial  com  sibilos  expiratórios,  até  extertores  grossos,  roncos  e  sibilos.  

AC:  terceira  bulha  e  hiperfonese  do  componente  pulmonar  da  segunda  bulha.  

PA:  geralmente  o  paciente  estará  hipertenso,  mas  se  hipotensão  indica  falência  grave  do  ventrículo  esquerdo  

Paciente  em  posição  ortostática.        

AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL  –    

Solicitar   ECG,   Rx   de   tórax,   gasometria   arterial,   hemograma,   eletrólitos   (Na   e   K),   enzimas   cardíacas   (troponina,   CK.  
CKMB).  

CONDUTA  –    

Garantir  via  aérea  e  acesso  venoso  adequado.  

Oxigênio  com  máscara  de  Venturi  50%  ou  CPAP  e/ou  BPAP  se  disfunção  respiratória  grave  e  se  necessário  entubação  
endotraqueal.  

Manejo  farmacológico  :  

Drogas  de  escolha:  morfina  1-­‐5mg  IV  a  cada  5min,  Nitroglicerina  5-­‐50  ug/min,  Furosemida  20-­‐80mg  IV.    

SEGUIMENTO  –    

Retorno  das  medicações  de  uso  prévio    e  tratamento  de  doenças  subjacentes.  

 
  

14  –  Você  é  o  médico  da  emergência  de  uma  UPA,  e  recebe  um  paciente  masculino,  34  anos,  com  história  de  
palpitações  de  início  abrupto,  há  menos  de  2  horas.  Apresenta  TA  110/70,  FC  198,  SatO2  98%  e  FR  22.  (imagem  ECG)  

ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO:  

Identificar  comorbidades  prévias,  uso  de  medicações,  verificar  uso  de  drogas,  consumo  de  álcool  e  cafeína.  

AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL  :    

ECG,  monitorização  continua  da  frequência  cardíaca.  

ECG  parece  ser  taquicardia  supra  ventricular  (supra  de  ST  ≥2  derivações  de  ≥3mm)  

MONABC    (não  faz  betabloqueador  se  uso  de  cocaína)  e  programar  reperfusão  

Nitrato  (isordil)  5mg  EV;  O2  sempre  que  sat  <90%;  AAS  200-­‐300mg  MAST;  Clopidogrel  300mg  MAST;  Metoprolol  5mg  
EV  

A   causa   mais   comum   é   a   taquicardia   por   reentrada   nodal   atrioventricular.   Outro   tipo   é   a   síndrome   de   Wolf-­‐
Parkinson-­‐White.  

CONDUTA  :    

CAT  em  até  90  min!!  

Trombolítico  (estreptoquinase)  em  30  min  se  CAT  tiver  que  esperar  até  2  horas  

SEGUIMENTO:    

Se  CAT  Clopidogrel  +  AAS  por  1  ano  

Se  não  fez  CAT  Clopidogrel  +  AAS  por  1  mês  

HBPM  (Enoxaparina  1mg/kg  de  12/12  horas)  manter  por  2-­‐3  dias/  até  24-­‐48  horas  após  parar  a  dor  

 
 15  –  Você  é  o  médico  da  emergência  de  um  hospital  terciário,  e  recebe  um  paciente  de  70  anos  com  dor  precordial  
intensa,  em  cisalhamento,  de  início  há  1h,  irradiada  para  ambos  MMSS.  Apresenta  TA  190/130,  FR  20,  SatO2  98%  e  
Tax  36,4ºC.  (imagem  TOMO)  

ANAMNESE  E  EXAME  FÍSICO  :  

Caracteristica  da  dor  ;  dor  em  cisalhamento;  diferença  de  TA  nos  membros  superiores;  pode  ter  sopro  diastólico  da  
borda  esternal  médoa(falso  lúmen);  pode  ter  IAM,  síncope,  AVC....  

AVALIAÇÃO  E  ABORDAGEM  INICIAL:    

ECG  (descartar  IAM)  mas  o  principal  é  o  exame  físico  

Controlar  a  FC  (alvo  60  bpm)  

Controlar  TA  110/70  média    

CONDUTA:    

-­‐  Nitroprussiato  EV  +  BBloq  EV    

-­‐  Após  estabilização  fazer  ecotranesofagica,  ressonância,  tomografia...  

SEGUIMENTO  :    

-­‐BBloq  e  controlar  a  pressão  com  seu  tratamento  normal    

TOMO:    tem  2  paredes  na  aorta  (duplo  lúmen)