BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Usia/tanggal lahir : 51 tahun / 03-04-1966

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. DI. Panjaitan Lr. Muawanah / No. Hp :

085383137778

Suku/bangsa : Palembang

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan/ sumber penghasilan : Ibu rumah tangga

Diagnosa medik : DM + HT + Abses

No. Medical record : 557111

Tanggal masuk : 31/12/2017

Tanggal pengkajian : 01/01/2018 Jam : 10.30 WIB

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.E

Usia : 27 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Buruh

Hubungan dengan Klien : Anak

C. KELUHAN UTAMA

Post penurunan kesadaran, badan lemas

 D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 1 hari yang lalu, klien mengatakan tidak sadarkan diri. Klien mengatakan nyeri
pada luka kaki sebelah kiri dan kesemutan pada kedua kakinya serta badannya merasa
lemas. Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas seperti biasa dan hanya berbaring diatas tempat tidur serta klien
tidak dapat mobilisasi ke kamar mandi karena terdapat luka pada kaki kiri. Klien
tampak dibantu keluarga dan aktivitas klien terbatas. Klien mengatakan khawatir
dengan kondisi kesehatannya. Klien tampak gelisah, tegang dan tidak berkonsentrasi
saat ditanya. Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit dan pengobatan yang tepat
terhadap dirinya. Klien selalu bertanya-tanya kepada perawat karena tidak mengetahui
tentang penyakitnya.

Pengkajian Intensitas Nyeri (PQRST)

P (Precipitate) : Luka gangren

Q (Quality) : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Region) : Kaki kiri dan tidak menyebar ke bagian lain

S (Severty) : Skala nyeri 6

T (Time) : hilang timbul

2. Riwayat Kesehatan dahulu

Klien mengatakan jika dirinya menderita penyakit maag dan darah tinggi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

keluarga klien mengatakan jika keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan

4. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

Lingkungan rumah klien bersih.

 E. POLA FUNGSI KESEHATAN

No Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1. Pola nutrisi - Klien mengatakan makan -Klien mengatakan

a. Makan 3x sehari dan habis setiap makan 3 kali sehari tapi

b. minum porsi yang diberikan. BB hanya menghabiskan

klien 65 kg 3-5 sendok saja ( 25 gr /

-Klien mengatakan minum sendok) BB klien 62 kg

7-8 gelas / hari ( 1 gelas -Klien mengatakan

250 cc). minum 3-5 gelas / hari.

250cc x 8 gelas = 2.000 cc 250 cc x 5 gelas =

1.250cc

2. Pola eliminasi

a. BAK Klien mengatakan BAK Klien mengatakan BAK

lancar, tidak ada rasa sakit, 2-3x/hari dengan

4-5 kali/hari dan bewarna terpasang kateter

kuning. frekuensi 1500 cc/ hari

dan berwarna kuning

keruh

b. BAB BAB 1x/hari dengan Belum BAB sejak

konsisteni lunak kemarin

3. Pola istirahat tidur Klien mengatakan tidur Klien mengatakan pada

malam 6-7 jam/hari dan saat tidur malam hari

jarang tidur siang karena selama 4-5 jam dan pada

harus bekerja siang hari klien tidur

selama 1-2 jam

 4. Pola aktivitas Klien mengatakan Klien mengatakan

kebersihan diri beraktivitas secara mandiri mandi hanya di lap – lap

dan mandi 2 -3 x/ hari saja oleh keluarga dan

dengan menggunakan klien beraktivitas

sabun dan shampo, dibantu perawat dan

menggosok gigi 2x / hari keluarga.

dengan menggunakan

pasta gigi.

5. Aktivitas/mobilitas Klien mengatakan sebelum Semenjak sakit aktivitas

fisik sakit semua aktivitas klien dibantu oleh

dilakukan secara mandiri keluarga

6. Komunikasi Sebelum sakit klien Selama sakit klien

biasanya suka diajak banyak diam dan

ngobrol tampak murung

7. Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan dirinya Klien mengatakan

beragama islam, klien dirumah sakit hanya

beraktivitas dan melakukan dapat berdoa dalam hati

ibadah sholat dan berdoa saja

setiap harinya

F. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status kesehatan umum

1) Keadaan umum : Lemah

2) Kesadaran : composmetis

3) Nilai GCS :15

 E:4 (membuka mata dengan spontan)

M:6 (menurut sesuai perintah)

V:5 (tepat menjawab/ orientasi penuh)

4) Tanda – tanda vital

Suhu : 36,2oC

Nadi : 82 x/mnt

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Pernafasan : 22 x /mnt

Tinggi Badan : 160 cm

Berat badan sebelum sakit : 65 Kg

Berat badan saat sakit : 62 Kg

b. Sistem pernafasan

Inspeksi : bentuk hidung simetris, membran mukosa berwarna merah muda, tidak

terdapat sekret, pengembangan dada simetris, frekuensi nafas 22x/menit

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus maksilaris dan frontalis, ekspansi dinding

dada kiri dan kanan sama.

c. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi : tidak terlihat getar jantung

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tidak terdengar suara pekak

Auskultasi : terengar suara S1 dan S2 (lub – dub) irama reguler

d. Sistem persyarafan

1. Syaraf olfaktorius klien dapat membedakan bau – bau dengan

baik

2. Syaraf optkus penglihatan klien normal , mata tampak

 besar ( melotot) / eksoftalmus

1. Syaraf okulanotorius gerakan bola mata normal

2. Syaraf trochlearis klien dapat menelan minum dengan baik

3. Syaraf abdusen gerakan bola mata kiri dan kanan normal

4. Syaraf fasialis klien dapat melakukan perintah dengan

baik seperti mengerutkan dahi

5. Syaraf auskustikus tidak ada masalah dengan pendengaran.

6. Syaraf glosofarigius dapat membedakan berbagai macam rasa

seperti manis, atau pahit

7. Syaraf vagus klien dapat menelan

8. Syaraf aksesorius kontraksi otot leher dan bahu normal

9. Syaraf hipoglosus pergerakan lidah normal.

e. Sistem pencernaan

Inspeksi : bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi atau

stomatitis, lidah berwarna merah muda.

Auskultasi: gerakan peristaltik usus normal

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : bunyi normal(timpani)

f. Sistem muskuloskeletal

Inspeksi : tidak ada odema,pada bagian tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9 %

dengan GTT 20 x/ menit.

Palpasi : nyeri pada kaki kiri karena terdapat luka gangren, pada saat di gerakan nyeri

semakin terasa

Kekuatan otot : 5 5

5 3
g. Sistem perkemihan

Terpasang kateter dengan frekuensi 1500 cc/ hari, urine berwarna kuning keruh, tidak

ada keluhan saat BAK

h. Sistem integumen

Warna kulit sawo matang, turgor tidak elastis, kulit kering , tidak ada penyakit kulit,

tekstur kasar. Terdapat luka gangren di kaki kiri bagian samping dengan panjang 2 cm,

lebar 1 cm serta kedalaman 0,5 cm, terdapat abses.

i. Sistem endokrin

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

j. Sistem reproduksi

Tidak terkaji berubungan dengan privasi klien

k. Sistem imunitas

Tidak terkaji

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

URIN

URIN RUTIN
Makroskopis
Warna
Kejernihan Kuning muda Kuning Carik Celup
Berat jenis Agak keruh Jernih Carik Celup
pH 1.005 1.005 - 1.030 Carik Celup
Protein urin 6,5 4,5 - 7,5 Carik Celup
Glukosa urin Negatif Negatif Carik Celup
Nitrit POS (+++) Negatif Carik Celup
Keton POS (1+) Negatif Carik Celup
Bilirubin Negatif Negatif Carik Celup
Urobilinogen Negatif Negatif Carik Celup
Sedimen Negatif Negatif Carik Celup
Epitel
Leukosit Penuh 1-15 Direct preparat
Eritrosit 12-13 <5 Direct preparat
 Silinder 1-2 <3 Direct preparat
Kristal Tidak ada Direct preparat
Bakteri Tidak ada Direct preparat
Lain-lain Negatif Negatif
Tidak ada
Kromatograf

H. TERAPI

- IVFD NaCl 0,9%, gtt 20x/menit

- Inj. Levemir 1 x14 ui
- Inj.novorapid 3 x 8 ui
- Neurodex 1 x1 tab
- inj.ceftriaxone 2 x 1 gr,
- inj. Prongan 1 x1 gr
- Amiodipine 1 x 10 mg tab
II. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1 DS :
Klien mengatakan khawatir Diabetes mellitus Ansietas
dengan kondisi kesehatannya.
Perubahan status
DO: kesehatan
- Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah Sumber informasi
yang tidak adekuat
- Klien tampak tidak
berkonsentrasi saat ditanya
Kurang
- Klien tampak tegang pengetahuan

Stressor meningkat

Koping tidak efektif

Ansietas

2 DS:
Klien mengatakan tidak nafsu Nafsu makan Ketidakseimbangan
makan berkurang/ nutrisi kurang dari
DO: anoreksia kebutuhan tubuh
- klien tampak lemah
- TTV : Suhu 36,2oC BB menurun
Nadi 82x/m
RR 22 x/m Ketidakseimbangan
- BB SMRS : 65 kg nutrisi kurang dari
BB sekarang : 62 kg kebutuhan tubuh
- Mukosa bibir kering
- Makan 3x/ hari dengan porsi
3-5 sendok dalam satu hari.
3 DS:
Klien mengatakan tidak mampu Nyeri pada luka Hambatan mobilitas
melakukan aktivitas seperti biasa gangren di fisik
dan hanya berbaring diatas tempat ekstermitas bawah
tidur
Ketidakseimbangan
DO: energy dengan
- Klien tampak lemah kebutuhan tubuh
- Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga. Kelemahan Fisik
- Klien sulit menggerakan kaki
kirinya Tirah baring
- Kekuatan otot 5 5
5 3 Hambatan mobilitas
fisik
4. DS:
Klien mengatakan nyeri pada luka Kerusakan Nyeri Akut
kaki sebelah kiri pembuluh darah
perifer
- Pengkajian Intensitas Nyeri
(PQRST) Gangguan suplai
P (Precipitate) : Luka gangren darah
Q (Quality) : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk Luka
R (Region) : Kaki kiri dan
tidak menyebar ke bagian lain Tidak mendapat
S (Severty) : Skala nyeri 6 suplai darah
T (Time) : hilang timbul (nutrisi,oksigen,leu
kosit)
DO:
- Pada saat di gerakan nyeri Hipoksia jaringan

semakin terasa
Iskemik dan infeksi
- Terdapat luka gangren di kaki
 kiri bagian samping dengan
panjang 2 cm, lebar 1 cm serta Kerusakan dan
kedalaman 0,5 cm kematian jaringan
- Terdapat abses
Nyeri

5. DS : Klien mengatakan terdapat

luka pada kaki kiri dan kesemutan Nefropati diabetik Kerusakan
pada kedua kakinya Integritas Kulit
Peningkatan ureum,
DO : kreatinin
- Terdapat luka gangren di kaki
kiri bagian samping dengan Lemas, mudah mual
panjang 2 cm, lebar 1 cm serta
kedalaman 0,5 cm Syok
- Terdapat abses
- Kulit kering Hipoksia jaringan

Luka

Diabetik foot

Kerusakan
integritas kulit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhn tubuh b.d nafsu makan
berkurang/anoreksia.
2. Nyeri akut b.d iskemik jaringan
3. Kerusakan integritas kulit b.d luka gangren pada ekstremitas bawah.
4. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri pada luka gangren di ektremitas bawah
5. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
 IV. INTERVENSI
N Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
O
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan 1. Untuk mengetahui tentang keadaan
nutrisi kurang dari keperawatan diharapkan kebutuhan makan. dan kebutuhan nutrisi pasien
kebutuhn tubuh b.d nafsu nutrisi dapat terpenuhi, dengan kriteria sehingga dapat diberikan tindakan
makan hasil : dan pengaturan diet yang adekuat.
berkurang/anoreksia. 1. Berat badan dan tinggi badan 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi 2. Kepatuhan terhadap diet dapat
ideal diet yg diprogramkan. mencegah terjadinya
2. Pasien mematuhi dietnya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Kadar gula darah dalam batas 3. Timbang berat badan setiap 3. Mengetahui perkembangan berat
normal seminggu sekali. badan pasien (berat badan
4. Tidak ada tanda-tanda merupakan salah satu indikasi
hiperglikemia atau utnuk menentukan diet).
hipoglikemia 4. Identifikasi perubahan pola 4. Mengetahui apakah pasien telah
makan. melaksanakan program diet yang
ditetapkan.
5. Kerjasama dengan tim kesehatan 5. Pemberian insulin akan
lain untuk pemberian insulin dan meningkatkan pemasukan glukosa
 diet diabetik kedalam jaringan sehingga gula
darah menurun, pemberian diet
yang sesuai dapat mempercepat
penurunan gula darah dan
mencegah komplikasi.
2 Nyeri akut b.d iskemik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat frekuensi dan reaksi 1. Untuk mengalami berapa skala
jaringan keperawatan diharapkan rasa nyeri nyeri yang dialami pasien. nyeri yang dialami oleh pasien.
hilang atau berkurang, dengan kriteria
hasil : 2. Jelaskan pada pasien tentang 2. Pemahaman pasien tentang
1. Penderita secara verbal sebab-sebab timbulnya nyeri. penyebab nyeri yang terjadi akan
mengatakan nyeri berkurang mengurangi ketegangan pasien dan
atau hilang. memudahkan pasien untuk diajak
2. Penderita dapat melakukan bekerjasama dalam melakukan
metode atau tindakan untuk tindakan.
mengatasi atau mengurangi 3. Ciptakan lingkungan yang tenang 3. Rangsangan yang berlebihan dari
nyeri. dan nyaman. lingkungan akan memperberat rasa
3. Pergereakan penderita nyeri.
bertambah luas. 4. Ajarkan teknik distraksi dan 4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat
4. Tidak ada keringat dingin, tanda relaksasi. mengurangi rasa nyeri yang dialami
 vital dalam batas normal. oleh pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman 5. Posisi yang nyaman akan
mungkin sesuai keinginan pasien. membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres 6. Massage dapat meningkatkan
luka. vaskulerisasi dan pengeluaran pus
dan kompres luka dapat
memberikan rasa nyaman.
7. Obat-obat analgesik dapat
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
membantu mengurangi nyeri pada
pemberian analgesik.
pasien

3 kerusakan integritas kulit setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji luas dan keadaan luka serta 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
b.d luka gangren pada diharapkan tercapainya proses proses penyembuhan. dan proses penyembuhan akan
ekstremitas bawah. penyembuhan luka, dengan kriteria membantu dalam menentukan
hasil : tindakan selanjutnya.
1. Berkurangnya oedema disekitar 2. Rawat luka dengan baik dan 2. Merawat luka dengan teknik
luka benar : membersihkan luka secara aseptik, dapat menjaga kontaminasi
 2. Pus dan jaringan berkurang aseptik menggunakan larutan luka dan larutan yang iritatif akan
3. Adanya jaringan granulasi yang tidak iritatif, angkat sisa merusak jaringan granulasi yang
4. Bau busuk luka berkurang balutan pada luka dan nekrotomi timbul. Sisa balutan jaringan
jaringan yang mati. nekrosis dapat menghambat proses
granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk 3. Insulin akan menurunkan kadar
pemberian insulin, pemeriksaan gula darah, pemeriksaan kultur pus
kultur pus, pemeriksaan gula untuk mengetahui jenis kuman dan
darah, dan pemberian antibiotik. antibiotik yang tepat utntuk
pengobatan,pemeriksaan kadar gula
darah utuk mengetahui
perkembangan penyakit.
4 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan identifikasi tingkat 1. Untutk mengetahui derajat
b.d nyeri pada luka keperawatan diharapkan pasien dapat kekuatan otot. kekuatan otot-otot kakai pasien.
gangren di ektremitas mencapai tingkat kemampuan aktivitas 2. Beri penjelasan tentang pentignya 2. Pasien mengerti pentingnya
bawah yang optimal, dengan kriteria hasil : melakukan aktivitas untuk aktivitas sehingga dapat kooperatif
1. Pergerakan pasien bertambah menjaga kadar gula darah dalam dalam tindakan keperawatan.
luas keadaan normal.
2. Pasien dapat melaksanakan 3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk melatih otot-otot kaki
 aktivitas sesuai dengan menggerakkan atau nengangkat sehingga berfungsi dengan baik.
kemampuan (duduk, berdiri, ekstremitas bawah sesuai
dan berjalan) kemampuan.
4. Agar kebutuhan pasien tetap dapat
3. Rasa nyeri berkurang 4. Bantu pasien dalam memenuhi
terpenuhi.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhannya.
5. Analgesik dapat membantu
kebutuhan sendiri secara 5. Kerjasama dengan tim kesehatan
mengurangi rasa nyeri, fisioterapi
bertahap sesuai dengan lain : dokter (pemberian
untuk melatih pasien untuk
kemampuan. analgesik) dan tenaga fisioterapi.
melakukan aktivitas secara bertahap
dan benar.

5 Ansietas b.d kurangnya Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan yang 1. Untuk menentukan tingkat
pengetahuan tentang keperawatan diharapkan rasa cemas dialami oleh pasien. kecemasan yang dialami pasien
penyakit. berkurang atau hilang, dengan kriteria sehinggga perawat bisa
hasil : memberikan intervensi yang cepat
1. Pasien dapat mengidentifikasi dan tepat.
sebab kecemasan 2. Beri kesempatan pada pasien 2. Dapat meringankankan beban
2. Emosi stabil, pasien tenang untuk mengungkapkan rasa pikiran pasien.
3. Istirahat cukup cemasnya.
3. Gunakan komunikasi terapeutik. 3. Agar tebina rasa saling percaya
 antara perawat-pasien sehingga
pasien kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
4. Beri informasi yang akurat 4. Informasi yang akurat tentang
tentang proses penyakit dan penyakitnya dan keikutsertaan
anjurkan pasien untuk ikut serta pasien dalam melakukan tindakan
dalam tindakan keperawatan dapat mengurangi beban pikiran
pasien.
5. Berikan kesempatan pada 5. Pasien akan merasa lebih tenang
keluarga untuk mendampingi bila ada annggota keluarga yang
pasien secara bergantian. menunggu.
6. Ciptakan lingkungan yang tenang 6. Lingkungan yang tenang dan
dan nyaman nyaman dapat membantu
mengurangi rasa cemas pasien.
V. IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
1 Ketidakseimbangan nutrisi 1 Januari 2018 Amalia
Pandu
kurang dari kebutuhn tubuh 11.30 WIB 1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
b.d nafsu makan Respon : klien mengatakan tidak nafsu makan dan
berkurang/anoreksia. 11.40 WIB klien menghabiskan 3-5 sendok setiap makan
2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang
11.45 WIB diprogramkan.
Respon : klien memahami anjuran perawat
11.50 WIB 3. Mengidentifikasi perubahan pola makan.
Respon : klien makan 3 kali perhari dalam porsi
3-5 sendok
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian insulin (Inj. Lavemir1 x10 ui) dan diet
diabetic
Respon : klien diberikan insulin sebanyak 10 unit

Nyeri akut b.d iskemik 14.00 WIB 1. Mengkaji tingkat frekuensi dan reaksi nyeri yang Elis
Minanti
jaringan dialami pasien.
 14.10 WIB Respon : klien merasa nyeri jika menginjakkan
kakinya dan merasa seperti tertusuk tusuk
14.15 WIB 2. Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab
timbulnya nyeri.
14.45 WIB Respon : klien tampak memehami penjelasan
perawat
14.50 WIB 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Respon : klien tampak tenang
15.45 WIB 4. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
16.00 WIB Respon ; klien tampak rileks
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin sesuai
keinginan pasien.
Respon : klien mendapatkan posisi yang nyaman
6. Melakukan massage dan kompres luka.
Respon : klien merasa nyaman
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgesik.

Kerusakan integritas kulit 15.30 WIB 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses Minanti
Elis
b.d luka gangren pada penyembuhan.
15.40 WIB
ekstremitas bawah. Respon : diketahui luas luka yaitu panjang 2 cm,
lebar 1 cm, kedalaman 0,5 cm
2. Merawat luka dengan baik dan benar :
membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan pada
16.15 WIB luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Respon : klien merasa lebih nyaman dan diketahui
derajat luka 2 serta luas luka yaitu panjang 2 cm,
lebar 1 cm, kedalaman 0,5
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula
darah, dan pemberian antibiotic
Respon : klien diberikan insulin dengan dosis 10
unit, dan antibiotic ceftriaxone 2 × 1 gr
Hambatan mobilitas fisik 19.00 WIB 1. Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot. Meivi
Minanti
b.d nyeri pada luka gangren Respon : diketahui nilai kekuatan otot pada kaki
di ektremitas bawah 19.10 WIB kiri : 3
2. Memberi penjelasan tentang pentignya melakukan
 aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam
19.20 WIB keadaan normal.
Respon : klien tampak memahami penjelasan
perawat
19.25 WIB 3. Menganjurkan pasien untuk menggerakkan atau
nengangkat ekstremitas bawah sesuai kemampuan.
19.30 WIB Respon : klien tampak paham dengan penjelasan
perawat terlihat dari seringnya melatih pergerakan
kaki kiri
4. Membantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya.
Respon : aktivitas klien dibantu dengan
menggunakan kursi roda
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dokter
(pemberian analgesik) dan tenaga fisioterapi.

Ansietas b.d kurangnya 13.00 WIB 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh Amalia
Pandu
pengetahuan tentang pasien.
penyakit. 13.10 WIB Respon : klien tampak gelisah, tegang, dan tidak
berkonsentrasi saat ditanya
 13.25 WIB 2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk
13. 40 WIB mengungkapkan rasa cemasnya.
Respon : klien mengatakan merasa khawati dengan
kondisinya
3. Menggunakan komunikasi terapeutik.
13.45 WIB
Respon : klien merasa percaya untuk
berkomunikasi dengan perawat
4. Memberikan informasi yang akurat tentang proses
13.50 WIB
penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan
Respon : klen mendengarkan penjelasan perawat
5. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk
mendampingi pasien secara bergantian.
Respon : keluarga tampak menemani klien
6. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Respon : klien tampak lebih nyaman
2 Ketidakseimbangan nutrisi 2 Januari 2018 1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Minanti
kurang dari kebutuhn tubuh 09.00 WIB Respon : klien mengatakan tidak nafsu makan dan
b.d nafsu makan klien menghabiskan 3-5 sendok setiap makan
berkurang/anoreksia 09.10 WIB 2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yg
diprogramkan.
09.25 WIB Respon : klien memahami anjuran perawat
3. Mengidentifikasi perubahan pola makan.
11.00 WIB Respon : klien makan 3 kali perhari dalam porsi
3-5 sendok
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian insulin dan diet diabetik
Respon : klien diberikan insulin sebanyak 10 unit

Nyeri akut b.d iskemik 14.00 WIB 1. Mengkaji tingkat frekuensi dan reaksi nyeri yang Amalia
Pandu
jaringan dialami pasien.
Respon : klien merasa nyeri jika menginjakkan
kakinya dan merasa seperti tertusuk tusuk
14.30 WIB 2. Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab
timbulnya nyeri.
Respon : klien tampak memehami penjelasan
perawat
14.45 WIB 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Respon : klien tampak tenang
 4. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
14.50 WIB
Respon ; klien tampak rileks
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin sesuai
15.00 WIB
keinginan pasien.
Respon : klien mendapatkan posisi yang nyaman
6. Melakukan massage dan kompres luka.
15.10 WIB Respon : klien merasa nyaman
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
15.10 WIB analgesik.

Kerusakan integritas kulit 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses Elis
Meivi
b.d luka gangren pada penyembuhan.
ekstremitas bawah. Respon : diketahui luas luka yaitu panjang 2 cm,
lebar 1 cm, kedalaman 0,5 cm
2. Merawat luka dengan baik dan benar :
membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Respon : klien merasa lebih nyaman dan diketahui

Hambatan mobilitas fisik
b.d nyeri pada luka gangren
di ektremitas bawah
derajat luka 2 serta luas luka yaitu panjang 2 cm,
lebar 1 cm, kedalaman 0,5 cm
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula
darah, dan pemberian antibiotic
Respon : klien diberikan insulin dengan dosis 10
unit, dan antibiotic ceftriaxone 2 × 1 gr
1. Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot.
Respon : diketahui nilai kekuatan otot pada kaki
kiri : 3
2. Memberi penjelasan tentang pentignya melakukan
aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam
keadaan normal.
Respon : klien tampak memahami penjelasan
perawat
3. Menganjurkan pasien untuk menggerakkan atau
nengangkat ekstremitas bawah sesuai kemampuan.
Respon : klien tampak paham dengan penjelasan
perawat terlihat dari seringnya melatih pergerakan
 kaki kiri
4. Membantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya.
Respon : aktivitas klien dibantu dengan
menggunakan kursi roda
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dokter
(pemberian analgesik) dan tenaga fisioterapi.

Ansietas b.d kurangnya 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh

pengetahuan tentang pasien.
penyakit. Respon : klien tampak gelisah, tegang, dan tidak
berkonsentrasi saat ditanya
2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan rasa cemasnya.
Respon : klien mengatakan merasa khawati dengan
kondisinya
3. Menggunakan komunikasi terapeutik.
Respon : klien merasa percaya untuk
berkomunikasi dengan perawat
4. Memberikan informasi yang akurat tentang proses
 penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan
Respon : klen mendengarkan penjelasan perawat
5. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk
mendampingi pasien secara bergantian.
Respon : keluarga tampak menemani klien
6. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Respon : klien tampak lebih nyaman
3 Ketidakseimbangan nutrisi 3 Januari 2018 1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
kurang dari kebutuhn tubuh Respon : klien mengatakan tidak nafsu makan dan
b.d nafsu makan klien menghabiskan 3-5 sendok setiap makan
berkurang/anoreksia 2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang
diprogramkan.
Respon : klien memahami anjuran perawat
3. Mengidentifikasi perubahan pola makan.
Respon : klien makan 3 kali perhari dalam porsi
3-5 sendok
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian insulin dan diet diabetic
 Respon : klien diberikan insulin sebanyak 10 unit
Nyeri akut b.d iskemik 1. Mengkaji tingkat frekuensi dan reaksi nyeri yang
jaringan dialami pasien.
Respon : klien merasa nyeri jika menginjakkan
kakinya dan merasa seperti tertusuk tusuk
2. Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab
timbulnya nyeri.
Respon : klien tampak memehami penjelasan
perawat
3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Respon : klien tampak tenang
4. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Respon ; klien tampak rileks
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin sesuai
keinginan pasien.
Respon : klien mendapatkan posisi yang nyaman
6. Melakukan massage dan kompres luka.
Respon : klien merasa nyaman
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
 analgesik.
Kerusakan integritas kulit 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses
b.d luka gangren pada penyembuhan.
ekstremitas bawah. Respon : diketahui luas luka yaitu panjang 2 cm,
lebar 1 cm, kedalaman 0,5 cm
2. Merawat luka dengan baik dan benar :
membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Respon : klien merasa lebih nyaman dan diketahui
derajat luka 2 serta luas luka yaitu panjang 2 cm,
lebar 1 cm, kedalaman 0,5 cm
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula
darah, dan pemberian antibiotic
Respon : klien diberikan insulin dengan dosis 10
unit, dan antibiotic ceftriaxone 2 × 1 gr
Hambatan mobilitas fisik 1. Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot.
b.d nyeri pada luka gangren Respon : diketahui nilai kekuatan otot pada kaki
di ektremitas bawah kiri : 3
2. Memberi penjelasan tentang pentignya melakukan
aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam
keadaan normal.
Respon : klien tampak memahami penjelasan
perawat
3. Menganjurkan pasien untuk menggerakkan atau
nengangkat ekstremitas bawah sesuai kemampuan.
Respon : klien tampak paham dengan penjelasan
perawat terlihat dari seringnya melatih pergerakan
kaki kiri
4. Membantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya.
Respon : aktivitas klien dibantu dengan
menggunakan kursi roda
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dokter
(pemberian analgesik) dan tenaga fisioterapi.

Ansietas b.d kurangnya 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh

pengetahuan tentang pasien.
 penyakit Respon : klien tampak gelisah, tegang, dan tidak
berkonsentrasi saat ditanya
2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan rasa cemasnya.
Respon : klien mengatakan merasa khawati dengan
kondisinya
3. Menggunakan komunikasi terapeutik.
Respon : klien merasa percaya untuk
berkomunikasi dengan perawat
4. Memberikan informasi yang akurat tentang proses
penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan
Respon : klen mendengarkan penjelasan perawat
5. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk
mendampingi pasien secara bergantian.
Respon : keluarga tampak menemani klien
6. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Respon : klien tampak lebih nyaman

VI. EVALUASI
NO DIAGNOSA TANGGAL / EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN JAM
1 Ketidakseimbangan nutrisi 1 Januari 2018 S : Klien mengatakan tidak nafsu makan
kurang dari kebutuhn O:
tubuh b.d nafsu makan - klien tampak lemah
berkurang/anoreksia. - TTV : Suhu 36,2oC
Nadi 82x/m
RR 22 x/m
- BB SMRS : 65 kg
BB sekarang : 62 kg
- Mukosa bibir kering
- Makan 3x/ hari dengan porsi 3-5 sendok dalam satu
hari.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Nyeri akut b.d iskemik S : Klien mengatakan nyeri pada luka kaki sebelah kiri
jaringan - Pengkajian Intensitas Nyeri (PQRST)
P (Precipitate) : Luka gangrene
Q (Quality) : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 R (Region) : Kaki kiri dan tidak menyebar ke
bagian lain
S (Severty) : Skala nyeri 6
T (Time) : hilang timbul
O:
- Pada saat di gerakan nyeri semakin terasa
- Terdapat luka gangren di kaki kiri bagian samping
dengan panjang 2 cm, lebar 1 cm serta kedalaman 0,5
cm
- Terdapat abses
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi diteruskan
Kerusakan integritas kulit S : Klien mengatakan terdapat luka pada kaki kiri dan
b.d luka gangren pada kesemutan pada kedua kakinya
ekstremitas bawah. O:
- Terdapat luka gangren di kaki kiri bagian samping
dengan panjang 2 cm, lebar 1 cm serta kedalaman 0,5
cm
- Terdapat abses
 - Kulit kering
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Hambatan mobilitas fisik S : Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas
b.d nyeri pada luka seperti biasa dan hanya berbaring diatas tempat tidur
gangren di ektremitas O:
bawah - Klien tampak lemah
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
- Klien sulit menggerakan kaki kirinya
- Kekuatan otot 5 5

5 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
Ansietas b.d kurangnya S : Klien mengatakan khawatir dengan kondisi
pengetahuan tentang kesehatannya.
penyakit. O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
 - Klien tampak tidak berkonsentrasi saat ditanya
- Klien tampak tegang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 Ketidakseimbangan nutrisi 2 Januari 2018 S : Klien mengatakan mulai nafsu makan
kurang dari kebutuhn O:
tubuh b.d nafsu makan - klien tampak lemah
berkurang/anoreksia - TTV : Suhu 36,2oC
Nadi 82x/m
RR 22 x/m
- BB SMRS : 65 kg
BB sekarang : 62 kg
- Mukosa bibir kering
- Makan 3x/ hari dengan menghabiskan ½ dari 1 porsi
makanan yang disediahkan
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Nyeri akut b.d iskemik S : Klien mengatakan nyeri pada luka kaki sebelah kiri
jaringan - Pengkajian Intensitas Nyeri (PQRST)
 P (Precipitate) : Luka gangrene
Q (Quality) : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R (Region) : Kaki kiri dan tidak menyebar ke
bagian lain
S (Severty) : Skala nyeri 6
T (Time) : hilang timbul
O:
- Pada saat di gerakan nyeri semakin terasa
- Terdapat luka gangren di kaki kiri bagian samping
dengan panjang 2 cm, lebar 1 cm serta kedalaman 0,5
cm
- Terdapat abses
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan
Kerusakan integritas kulit S : Klien mengatakan terdapat luka pada kaki kiri dan
b.d luka gangren pada kesemutan pada kedua kakinya
ekstremitas bawah. O:
- Terdapat luka gangren di kaki kiri bagian samping
dengan panjang 2 cm, lebar 1 cm serta kedalaman 0,5
 cm
- Terdapat abses
- Kulit kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Hambatan mobilitas fisik S : Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas
b.d nyeri pada luka seperti biasa dan hanya berbaring diatas tempat tidur
gangren di ektremitas O:
bawah - Klien tampak lemah
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
- Klien sulit menggerakan kaki kirinya
- Kekuatan otot 5 5

5 3
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi diteruskan
Ansietas b.d kurangnya S : Klien mengatakan khawatir dengan kondisi
pengetahuan tentang kesehatannya.
penyakit. O:
 - Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tidak berkonsentrasi saat ditanya
- Klien tampak tegang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 Ketidakseimbangan nutrisi 3 Januari 2018 S : Klien mengatakan sudah nafsu makan
kurang dari kebutuhn O:
tubuh b.d nafsu makan - klien tampak lemah
berkurang/anoreksia - TTV : Suhu 36,2oC
Nadi 82x/m
RR 22 x/m
- BB SMRS : 65 kg
BB sekarang : 62 kg
- Mukosa bibir kering
- Makan 3x/ hari dengan menghabiskan 1 porsi makan
yang disediahkan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Nyeri akut b.d iskemik S : Klien mengatakan nyeri pada luka kaki sebelah kiri
jaringan - Pengkajian Intensitas Nyeri (PQRST)
P (Precipitate) : Luka gangrene
Q (Quality) : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R (Region) : Kaki kiri dan tidak menyebar ke
bagian lain
S (Severty) : Skala nyeri 6
T (Time) : hilang timbul
O:
- Pada saat di gerakan nyeri semakin terasa
- Terdapat luka gangren di kaki kiri bagian samping
dengan panjang 2 cm, lebar 1 cm serta kedalaman 0,5
cm
- Terdapat abses
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Kerusakan integritas kulit S : Klien mengatakan terdapat luka pada kaki kiri dan
b.d luka gangren pada kesemutan pada kedua kakinya
ekstremitas bawah. O:
 - Terdapat luka gangren di kaki kiri bagian samping
dengan panjang 2 cm, lebar 1 cm serta kedalaman 0,5
cm
- Terdapat abses
- Kulit kering
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Hambatan mobilitas fisik S : Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas
b.d nyeri pada luka seperti biasa dan hanya berbaring diatas tempat tidur
gangren di ektremitas O:
bawah - Klien tampak lemah
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
- Klien sulit menggerakan kaki kirinya
- Kekuatan otot 5 5

5 3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Ansietas b.d kurangnya S : Klien mengatakan khawatir dengan kondisi
pengetahuan tentang kesehatannya.
penyakit O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tidak berkonsentrasi saat ditanya
- Klien tampak tegang
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 BAB IV
PEMBAHASAN

Secara teori, proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi asuhan keperawatan medikal bedah yang telah ditetapkan antara lain :

1. Pengkajian
Pada pengkajian pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan format
pengkajian keperawatan medikal bedah yang telah di tetapkan.Pengumpulan data
yang dilakukan melalui wawancara (Auto Anamnesa dan/atau Allo Anamnesa)
dengan klien dan melakukan observasi. Pengkajian yang ada dilapangan sesuai
dengan pengkajian yang dijelaskan secara teori.

2. Diagnosa Keperawatan
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul ada 7 (sesuai denganNIC dan
NOC, edisi 5 tahun 2013 dan NANDA, Edisi 10 tahun 2015-2017), antara lain :
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari

hiperglikemia).

b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin (penurunan ambilan dan penggunaan glukosa oleh

jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein atau lemak).

c. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa

tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan sirkulasi.

d. Perubahan sensori - perseptual berhubungan dengan perubahan kimia

endosen = ketidakseimbangan glukosa / insulin dan / atau elektrolit.

e. Kelemahan fisik berhubungan dengan penurunan produksi metabolik energi.

f. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang atau

progresif yang tidak dapat diobati.

g. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.

 Diagnosa keperawatan yang kami dapatkan setelah melakukan pengkajian dan

menganalisa data secara teoritis sesuai dengan NIC dan NOC, edisi 5 tahun

2013 dan NANDA, Edisi 10 tahun 2015-2017. Dari ke-7 diagnosa secara

teoritis tersebut, kenyataan yang kami temui dilapangan, Setelah melaksanakan

proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan diagnosa

keperawatan, asuhan keperawatan terhadap Ny. S dengan gangguan sistem

endokrin: Diabetes Melitus Ruang Ahmad Dahlan RS Muhammadiyah

Palembang , didapatkan 5 diagnosa, antara lain:

1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhn tubuh b.d nafsu makan

berkurang/anoreksia.
2) Nyeri akut b.d iskemik jaringan
3) Kerusakan integritas kulit b.d luka gangren pada ekstremitas bawah.
4) Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri pada luka gangren di ektremitas bawah
5) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakit.

Jadi, terdapat kesenjangan antara diagnosa secara teoritis dengan diagnosa pada
klien. Karena secara teoritis terdapat tujuh diagnosa, sementara pada klien hanya
terdapat lima diagnosa yang ditemukan. Karena keterbatasan waktu untuk
melakukan pengkajian lebih banyak lagi. Dan juga dari keterangan pasien hanya
ditemukan lima diagnosa itu

3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan yang digunakan pada saat dilapangan merupakan
intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan (sesuai dengan NIC
dan NOC, edisi 5 tahun 2013), antara lain :
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhn tubuh b.d nafsu makan
berkurang/anoreksia.
Intervensi :
a. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
b. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yg diprogramkan.
 c. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
d. Identifikasi perubahan pola makan.
e. Kerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik
2) Nyeri akut b.d iskemik jaringan
Intervensi :
a. Kaji tingkat frekuensi dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
b. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
d. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
e. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
f. Lakukan massage dan kompres luka.
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
3) Kerusakan integritas kulit b.d luka gangren pada ekstremitas bawah.
Intervensi :
a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
b. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara aseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur
pus, pemeriksaan gula darah, dan pemberian antibiotik.
4) Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri pada luka gangren di ektremitas bawah
Intervensi :
a. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot.
b. Beri penjelasan tentang pentignya melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan normal.
c. Anjurkan pasien untuk menggerakkan atau nengangkat ekstremitas bawah
sesuai kemampuan.
d. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
e. Kerjasama dengan tim kesehatan lain : dokter (pemberian analgesik) dan
tenaga fisioterapi.
5) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
Intervensi :
a. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
 b. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
c. Gunakan komunikasi terapeutik.
d. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien
untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan
e. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara
bergantian.
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

Jadi, Intervensi keperawatan dengan 4 diagnosa yang kami tegakkan dalam

asuhan keperawatan terhadap Tn. A dengan gangguan sistem endokrin: Diabetes
Melitus Di Ruang Ahmad Dahlan RS Muhammadiyah Palembang tidak terdapat
kesenjangan antara dengan intervensi secara teoritis berdasarkan sumber buku
NIC dan NOC, edisi 5 tahun 2013 dan NANDA, Edisi 10 tahun 2015-2017.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi biasanya mengikuti intervensi keperawatan yang muncul
berdasarkan diagnosa keperawatan (sesuai denganNIC dan NOC, edisi 5 tahun
2013 dan NANDA, Edisi 10 tahun 2015-2017).

Sedangkan pada saat kami dilapangan, implementasi keperawatan yang kami

lakukan tidak mengikuti secara keseluruhan sesuai dengan intervensi
keperawatan secara teoritis.

5. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap evaluasi keperawatan, kita dapat melihat perkembangan klien setelah
dilakukan asuhan keperawatan apakah telah berhasil sesuai dengan yang
diharapkan. Dibuktikan pada kriteria hasil yang bersumber dari buku NIC dan
NOC, edisi 5 tahun 2013.
Namun karena dikarenakan keterbatasan waktu dalam melakukan asuhan
keperawatan karena kami hanya kurang lebih 1 minggu berada di ruangan Ahmad
Dahlan ditempat klien dirawat, asuhan keperawatan yang dilakukan juga terbatas
karena banyak tindakan ke klien lain yang dikerjakan.