Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. Identitas klien
Nama : Ny O
Umur : 68 tahun
Alamat : Kp. Baru no.59 RW 005 RT 004 Kelurahan Cigending
Pendidikan : SLTP
Tgl Pengkajian : 27 Januari 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
20
R : 22 x/menit
S : 36,5
b. Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi : pergerakan dada simetris.
- Perkusi : terdapat suara pekak.
- Auskultasi : Irama jantung teratur, suara S1S2 tunggal.
c. system pernapasan
- Inspeksi : dada ka/ki terlihat simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernafasan
- Perkusi : Suara paru ka/ki sama sonor.
- Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
d. system integument
- Inspeksi : tekstur kulit terlihat kendur, keriput(+), peningkatan pigmen (-
), dekubitus (-), bekas luka (-).
- Palpasi : turgor kulit normal.
e. system sensori
f. system saraf
- Keadaan status mental klien baik dengan emosi stabil. Respon klien terhadap
pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan jelas, Interpretasi klien
terhadap lawan bicara cukup baik.
g. system reproduksi
- Klien mengatakan memiliki 1 orang anak laki-laki.
h. system musculoskeletal
- ROM klien baik/penuh, klien seimbang dalam berjalan, kemampuan
menggenggam kuat, otot ekstremitas ka/ki sama kuat, tidak ada kelainan
tulang, atrofi dll.
i. system perkemihan
- Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, frekuensi 3-4 x/hari,
Ngompol (-)
21
F. Pengkajian psikososial dan spiritual
1. Psikososial
Hubungan Klien dengan masyarakat sekitar kp biru rw 009 rt 003 yang lain baik, suka
ngobrol dengan masyarakat yang lain, klien mengatakan betah berada di kp biru ini.
Klien juga mengatakan sering ikut serta dalam kegiatan seperti pengajian dan
posyandu.
Pertanyan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu merasa pusing kepalanya dan merasa lututnya
sakit etelah jongkok berlama-lama.
Ada masalah atau banyak pikiran
Pada saat dikaji Klien mengatak tidak mempunyai masalah dan tidak banyak
pikiran.
Adanya gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarga lain.
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatajan tidak pernah minum obat tidur karena tiap hari tidur Klien
pules.
22
Cenderung mengurung diri?
Pada saat dikaji Klien mengatakan tidak pernah mengurung diri terbukti dengan
Klien mau berbicara dengan siapapun.
Masalah Emosional Positif (+)
3. Spiritual
Klien mengatakan, Klien suka melakukan shalat 5 waktu dan Klien suka mengikuti
acara pengajian di mesjid, klien yakin akan kematian dan klien menyadari bahwa
kematian adalah rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
4. Pengkajian fungsional klien
a. KATZ Indeks
Klien mengatan segala aktifitas masih bisa dikerjakan sendiri, seperti makan,
BAB,BAK,menggunakan pakaian, pergi ketoilet, mandi, mencuci, berpindah dan
masak. ( KATZ Indeks : A )
23
5. Keluar masuk toilet 10 Mencuci pakaian sendiri
(mencuci pakaian, menyeka dan mandi sendiri.
tubuh, menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi : 2x/hari
7. Jalan dipermukaan datar 15 Klien bisa berjalan sendiri
8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik turun
tangga sendiri
9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu
mengenakan pakaian
sendiri
10. Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1-2x/hari
Konsistensi : padat
11. Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 3x/hari
Warna : Pekat
12. Olah raga /latihan 10 Jalan santai
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Menonton atau
waktu luang beristirahat tidur
Interprestasi
Dengan Skor 130 Klien termasuk Mandiri
24
√ 06. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09. Siapa nama ibu anda ?
√ 10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari tiap
angka baru semua secara menurun.
∑ =10 ∑=
Interprestasi data
Dengan nilai salah 0 Klien tidak mengalami kerusakan intelektual.
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )
25
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien 3
objek tadi (untuk disebutkan)
Objek
Objek
Objek
4. Perhatian dan 3 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65
5. Mengingat 2 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada No. 2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1point untuk
masing-masing objek.
6. Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(Misal jam tangan)
(Misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut “ Tak ada jika, tetapi. Bila
benar 1 point.
Pertanyaan 2 buah : tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah
” Ambil kertas ditangan anda, lipat
26
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
dua dan taruh dilantai’.
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah point 1)
”Tutup mata anda”.
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Interpretasi hasil : 30
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
6. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAGINTER, SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
(satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah ini :
Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan
27
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali.
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan ; kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya ; keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Gerakan menggapai sesuatu menggapai
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan.
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun.
28
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan ; bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.
Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat di interpretasikan sebagai
berikut :
0- 5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
1. Analisa Data
29
Diagnosa keperawatan disusun dalam format PES (problem, etiologi, simtomp or
sign). Daftar diagnosa keperawatan disusun berdasarkan prioritas masalah
NO Diagnosa Tanggal Nama Tanda
Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan
1
III. PERENCANAAN
NO Diagnosa INTERVENSI
Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
30
V. EVALUASI SUMATIF
Evaluasi terdiri dari evaluasi sumatif dan formatif
1. Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil dari suatu tindakan yang dicatat dalam
format implementasi
2. Evaluasi sumatif berupa pemecahan masalh diagnosa keperawatam dalam bentuk
catatan perkembangan (SOAPIER) yang dibuat bila :
1. Kerangka waktu di tujuan tercapai
2. Diagnosa tercapai sebelum waktu di tujuan
3. Terjadi perburukan kondisi
4. Muncul masalah baru
31