42 Unidad, Insomnia INSOMNIO A, INTRODUCCION El insomnio es un problema de salud muy frecuente y de consecuencias sociales y econémicas notables. El estilo de vida actual, el deterioro del medio ambiente, el estrés, la competitividad y otros muchos factores, llegan a producir importantes alteraciones en el ciclo normal del suefio diario que pueden provocar un descanso insuficiente, disminucién en el rendimiento intelectual y manual y una percepcién negativa sobre la calidad de vida de quien se ve afectado. Si no es tratado de manera adecuada, el insomnio llega a adquirir un carcter crénico y a aumentar su severidad El farmacéutico comunitario tiene un importante papel en el tratamiento de los grados leves y transitorios del insomnio mediante la indicacién a los pacientes de medidas que mejoren la higiene del suefio y la adquisicién de habitos de descanso adecuados, 0 bien el tratamiento farmacoldgico, incluyendo la fitoterapia, que pueda contribuir a resolver el problema de salud. Adquiere también gran importancia la identificacién o sospecha del insomnio no leve, de la existencia de una enfermedad de base importante o el origen iatré- geno, y la consiguiente derivacién al médico con el fin de que éste realice una valoracién clinica. B. OBJETIVOS Tras leer el contenido de esta cuarta unidad didactica el lector deberd cono- cer: La definicién, epidemiologia, causas y signos y sintomas del insomnio. 2. La evaluacién diferencial frente a otros problemas de salud préximos y los motivos que podrian obligar a la remisién al médico. La terapia no farmacolégica y los medicamentos de indicacién farmacéu- tica disponibles para el tratamiento farmacolégico del insomnio. El procedimiento o guia de actuacién ante una consulta de indicacién farmacéutica sobre insomnio. 71CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA, C. DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS 1. Definicién del problema de salud 1.1. Defi in de insomnio El insomnio es un trastorno del suefio caracterizado por alguna de las siguien- tes alteraciones * Dificultad para conciliar el suefio con aumento del periodo de latencia. * Acortamiento de su duracién total, con un despertar precoz. + Aumento en el ntimero de despertares, + Percepcién de suefio insuficiente y no reparador. El suefio es una situacién fisiolégica y natural diaria de! ser humano caracteri- zada por una disminucién reversible de la consciencia, de la actividad motora y de la capacidad de respuesta, que ocupa aproximadamente un tercio del tiempo de vida. El suefio acta como mecanismo reparador y de descanso neuronal en el que se produce la recuperacién de la capacidad necesaria para la actividad a desarrollar en el estado de vigilia. Alo largo del periodo fisiolégico de suefio se producen dos fases con una dura- cién en torno a los 90 minutos, que se repiten 4 0 5 veces: + Fase 1 NREM (Non Rapid Eye Movement). Denominada también suefio lento, constituye un 75-80% del tiempo de suefio, Comprende a su vez varios estadios, desde la vigilia al suefio, el suefio ligero y el estado de suefio pro- fundo, + Fase 2 REM (Rapid Eye Movement). Conocida también como suefio paradé- jico, es un suefio similar al estado de vigilia, aunque con hipotonia muscular y movimientos oculares rapidos. Supone un 25% del tiempo de suefio y se presenta més en la segunda mitad de la noche. En el esquema de la pagina siguiente se reflejan las etapas por las que trans- curre cada una de las cuatro o cinco fases ciclicas que se repiten en el periodo de suefio nocturno. El tiempo de suefio nocturno varia en funcién de la edad y de las caracteristi- cas individuales. El recién nacido duerme casi todo el dia. A los 4-5 afios el nifio duerme unas 10 horas y, generalmente, desaparecen las siestas diurnas. En la edad adulta las necesidades son variables y se sittian entre 5 y 9 horas diarias. En los ancianos, aunque permanecen més tiempo en la cama, el suefio se reduce en extensién, a 4-6 horas, y suele ser mas ligero y fragmentado. 7242 Unidad, Insomnia NREM ETAPA 1 Conciliacién del suefio NREM ETAPA 2 Suefio ligero Sin movimiento ocular Actividad muscular reducida NZ NREM ETAPAS 3 y 4 Suefio profundo COndas lentas de gran amplitud LE REM Movimientos oculares 1.2. Epidemiologia La prevalencia del insomnio oscila en torno al 30% de la poblacién en un afio, es decir, que uno de cada tres adultos padece al menos un episodio de insomnio en el espacio de un afio, Es mayor en las mujeres y en los mayores de 65 afios, en los que alcanza el 50%. El 14% de los pacientes con alteraciones del suefio padece depresién y el 24% un trastorno de ansiedad, Entre un 10 y un 15% de los pacientes con insomnio tiene problemas con el alcohol o con sedantes. En alrededor del 15% no se encuentra una causa apa- rente. 1.3. Etiologia El insomnio puede tener su origen en muy diversas patologias y alteraciones. Se relacionan a continuacién las mencionadas con mayor frecuencia en la biblio- grafia: Alteraciones fisiolégicas * Debidas al entorno: Ambientes ruidosos, calurosos 0 frios, cambios de hora- rio por viajes intercontinentales (jet-/ag), cambio en turnos de trabajo, sies- tas prolongadas. 73CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA, + Enfermedades: Prostatitis, asma, EPOC, dolor intenso, picor, ronquidos y apnea del suefio, reflujo gastroesofagico, hipertiroidismo, artritis, insuficien- cia cardiaca. * Situaciones fisiolégicas: Embarazo, menopausia, vejez. Alteraciones psicolé: as o psiquiatricas * Estrés de la vida diaria (laboral, estudios, afectivo), acontecimientos perso- nales (exdmenes, pérdida de familiares). + Depresién, ansiedad, crisis psicéticas, anorexia Origen toxicolégico 0 yatrégeno Abuso de ciertas sustancias excitantes: Café, té, bebidas de cola, alcohol, tabaco, Abstinencia de medicamentos 0 téxicos: Benzodiazepinas, heroina, cocaina, metadona, morfina Abuso 0 uso de ciertos medicamentos: Amiodarona Anfetaminas Antidepresivos energizantes Antiparkinsonianos (levodopa y carbidopa) Beta-bloqueantes (propanolol, metoprolol, pindolol) Broncodilatadores (salbutamol, isoproterenol, terbutalina) Calcioantagonistas Citostaticos Corticoides 1.4. Clasificacié6n Para clasificar los diferentes tipos de insomnio se recurre a su clinica de presen- tacién, atendiendo a criterios del momento de su aparicién y al tiempo de evolucién del problema. Se establece ademas una clasificacién en funcién de su severidad. Por el momento de aparicién Descongestivos nasales (efedrina, fenilefrina) Digoxina Diuréticos (induccién a la nicturia) Hormonas tiroideas IMAO ISRS (fluoxetina) Metildopa Ranitidina Reserpina Teofilinas * De conciliacién o inicial: El paciente tarda mas de 30 minutos en iniciar el suefio. Suele estar originado por estrés, estados de ansiedad, alteraciones ambientales 0 enfermedades crénicas. Es la forma de presentacién més fre- cuente. + De mantenimiento: Se producen despertares repetides a lo largo de la noche. Aparece con la edad y a causa de enfermedades organicas cerebrales. 7442 Unidad, Insomnia + De despertar precoz: Es frecuente en ancianos y en personas con trastornos afectivos. Puede ser un sintoma orientativo de depresién. Por el tiempo de evolucién * Transitorio: De menos de una semana de duracién, Se produce por situacio- nes concretas y pasajeras de cambios ambientales, exdmenes, entrevistas de trabajo, consumo de estimulantes, etc, Suele autolimitarse a la desapari- cién de la causa. * De corta duracién: De una a tres semanas de duracién. Suele aparecer al comienzo de un trastorno afectivo y factores estresantes de mayor duracién © gravedad, en la retirada de depresores del SNC, recuperacién de cirugia 0 enfermedad grave, * Crénico: Persiste més de tres semanas. No suele corresponder a un trastorno primario del suefio. El origen suele ser multifactorial y tener relacién con alguno de los factores etiolégicos que hemos visto. Por el grado de severidad La severidad del insomnio se relaciona con la frecuencia de su manifestacién, atendiéndose, habitualmente, al ntimero de noches por semana en que el paciente manifiesta alteraciones del suefio. Por lo general, se suele considerar insomnio leve cuando se presenta menos de tres veces por semana e insomnio severo si aparece tres veces por semana o mas. 2. Signos y sintomas El insomnio se caracteriza por la apreciacién subjetiva, por parte del paciente, de una dificultad para conciliar el suefio, de su corta duracién, su falta de continui- dad o la ausencia de su efecto reparador. Como consecuencia, durante la actividad diurna se manifiestan: fatiga, disforia (mal humor), nerviosismo, ansiedad, falta de energia, disminucién del nivel de alerta diurna (somnolencia). La percepcién negativa por parte del paciente sobre la calidad de! descanso nocturno debe orientarnos sobre la realidad de la existencia del problema de salud, ya que en este caso, la subjetividad es un factor importante a valorar. Lo son también la posible influencia negativa en el rendimiento diario, en la capaci- dad de concentracién en las actividades laborales, en la resistencia fisica, etc. En el insomnio psicofisiolégico el paciente desarrolla una conducta de ansiedad y de evitacién, cuando se va a dormir, agravado la situacién. 3. Evaluas erencial y derivaci6n al médico Es preciso determinar en primer lugar si nos encontramos ante un trastorno leve, que podemos intentar resolver segin nuestra capacidad y competencias, 0 bien el problema tiene la suficiente trascendencia para requerir una evaluacién y diagnéstico preciso por el médico. Como criterios orientativos de la banalidad o no del insomnio podemos utilizar los siguientes: 75CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA, Edad del paciente: La edad avanzada es motivo de derivacién, ya que en los pacientes geridtricos el insomnio adquiere caracteristicas que requieren un and- lisis médico. Momento de aparicién: El insomnio de despertar precoz, al ser en muchas ocasiones orientativo de trastorno afectivo o depresién, no debe ser objeto de nuestra indicacién. Duracién de la alteracién: Su mantenimiento durante més de tres semanas es motivo de derivacién al médico, ya que periodos mas largos indican la probable existencia de un insomnio crénico cuyo origen puede tener implicaciones médico- psiquidtricas que deben ser valoradas cuidadosamente. Asi pues, el insomnio crénico excede nuestras competencias, por lo tanto son motivo de derivacién las causas que puedan originarlo. Tenemos entre ellas: Consumo de téxicos y medicamentos: Se han visto ya en el apartado (1.3) Etiologia Enfermedades psiquiatricas: + Depresién * Sindrome obsesivo * Demencia * Anorexia + Trastornos de ansiedad Enfermedades organicas mas frecuentes: * Respiratorias (asma, EPOC) + Genitourinarias (sindrome prostatico, insuficiencia renal) * Cardfacas (4ngor, insuficiencia cardiaca congestiva) + Reumatolégicas (fibromialgia, artritis) * Piel (prurito) + SNC (delirio, demencia, convulsién, enfermedad de Parkinson) * Dolor * Digestivas (ulcus, reflujo, enfermedad inflamatoria) * Cancer + Endocrinas (hipertiroidesmo, diabetes, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison) Alteraciones primarias: Sindrome de las piernas inquietas Mioclonias nocturnas Sindrome de apnea del suefio + Insomnio psicofisiolégico Situaciones fisiolégicas: + Embarazo * Menopausia En consecuencia, en cuanto al origen, unicamente en el caso de que la etiolo- gia parezca estar en alteraciones medioambientales o trastornos de salud a su vez 7642 Unidad, Insomnia leves y transitorios, podremos intentar resolverlos con medios no farmacolégicos © medicamentos de indicacién farmacéutica. 4. Tratamiento no farmacolégico Ante un paciente que consulta insomnio, con independencia de que se llegue a considerar un tratamiento farmacolégico, se deben indicar una serie de medidas no farmacolégicas que, en muchas ocasiones, son suficientes para resolver 0 mejorar el problema, pero que, en todo caso, deben siempre acompafiar a aquel. Entre estas medidas no farmacoldgicas tenemos: 4.1 Técnicas educativas 4.2 Medidas higiénico-am| Informar al paciente sobre la dimensién real del problema, analizando con él sus caracteristicas particulares, su estilo de vida y entorno medioambiental. Ponderar sus expectativas en cuanto a profundidad, horas de suefio y des- pertares nocturnos. Introducirle en las técnicas de relajacién para disminuir su nivel de tensién psiquica y fisica (escuchar musica suave, leer). Ensefiarle a no pensar en las actividades del dia o en las tareas del siguiente en las 2 horas anteriores a acostarse. ntales Evitar comidas excesivamente abundantes, en especial préximas a la hora de acostarse (2-3 horas). Un vaso de leche o un platano, alimentos ricos en triptéfano, consumidos 1 hora antes de acostarse pueden actuar como inductores del suefio. No fumar, Al principio se duerme menos, pero luego se duerme mas y mejor, No beber alcohol al menos en las 4 horas anteriores. No tomar bebidas de cafeina o tomarlas solo por la mafiana, Crear unas pautas fijas a la hora de acostarse: darse una ducha o bajo tibio, cepillarse los dientes, vaciar la vejiga, poner el despertador, etc. Conseguir en el dormitorio un ambiente dptimo para el descanso: tempe- ratura en torno a los 20°C, oscuro, tranquilo, sin ruidos, cama y prendas de dormir cémodas. 4.3 Modificaciones conductuales Procurar levantarse y acostarse a la misma hora No intentar dormir hasta que se sienta suefio. No dormir durante el dia. Permanecer en la cama solo el tiempo que se esté durmiendo. Practicar ejercicio fisico moderado al aire libre durante el dia, pero no en las 3 horas antes de acostarse. Evitar el agotamiento fisico. No comer, beber o ver la televisién en la cama. 7CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA, 5. Tratamiento farmacolégico El tratamiento medicamentoso deberia reservarse al insomnio refractario a las medidas higiénico-educacionales. Se utilizan farmacos diversos, la mayoria de prescripcién médica, aunque existen también alternativas en medicamentos de indicacién farmacéutica, incluyendo fitoterdpicos. El hipnético ideal deberia provocar una répida induccién del suefio y mantenerlo durante 7 u 8 horas, evitando las interrupciones, y sin producir efectos adversos ni fenémenos de dependencia o tolerancia. Todo ello sin alterar la estructura del suefio, es decir, el sucederse las distintas fases en el transcurso del suefio. Los hipnéticos disponibles no satisfacen todas estas caracteristicas y no resuel- ven las diferentes formas de insomnio, Su uso deberia estar limitado a menos de cuatro semanas en el insomnio transitorio o de corta duracién y ser intermitente en el insomnio crénico. La realidad es muy diferente y numerosos pacientes recu- rren a los hipnéticos de manera continuada durante afios 5.1 Medicamentos que precisan receta médica Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento del insomnio se util zan Maprotilina y amitriptilina: Antidepresivos inhibidores no selectivos de la recaptacién de monoaminas. zol: Derivado tiazélico con accién hipnética, ansiolitica y antiepilép- Haloperidol, clorpromazina y tioridazina: Antipsicéticos con accién sedante, reductora de la irritabilidad, la psicomotricidad y las reacciones emocionales. Zolpidem y zopiclona: Farmacos de accién hipnética relacionados con las benzodiazepinas. Benzodiazepinas: Son los farmacos de eleccién en el tratamiento del insom- nio, actividad a la que unen su accién ansiolitica y sedante, Se indican a continuacién las mas utilizadas: Accién ultracorta Triazolam Accién corta Lormetazepam Lorazepam Oxazepam Flunitrazepam Duracién larga Flurazepam Diazepam 7842 Unidad, Insomnia 5.2 Antihistaminicos H1 Producen un bloqueo competitivo, reversible e inespecifico de los receptores H1, disminuyendo los efectos de la histamina. Atraviesan la barrera hematoence- falica, actuando sobre los receptores H1 centrales, dando lugar a sedacién e indu- ciendo el suefio. Este efecto sedante puede ser debido también a un antagonismo de los receptores muscarinicos y serotoninérgicos. Deben administrarse junto con alimentos, media hora antes de la hora de dor- mir, Estan contraindicados en caso de crisis aguda de asma y en caso de padecer porfiria. Interacciones: Con antiparkinsonianos, antidepresivos triciclicos, IMAO, neu- rolépticos, con incremento de los efectos anticolinérgicos. En la interaccién con otros sedantes (opicides, barbituricos, benzodiazepinas, antipsicéticos) se poten- cia la acci6n hipnotica. Precauciones: Insuficiencia renal y hepatica, HTA, arritmia cardiaca, HBP, obs- truccién urinaria o intestinal, asma, EPOC, enfisema. Producen fotosensibilidad, por lo que se debe evitar la exposicién al sol durante su uso. Embarazo: No hay estudios concluyentes sobre su seguridad en el embarazo. Evitar su uso. Lactancia: Pueden inhibir la lactancia materna. Se excretan con la leche. Evitar su uso. Ancianos: Debido a que los ancianos son més sensibles a los efectos adversos, utilizar con precaucién entre 65 y 75 afios, y evitar después de los 75 afios. Efectos adversos. Ocasionales (1-9%): Somnolencia residual, hipersecrecién bronquial. Efectos anticolinérgicos tales como sequedad de boca, estrefiimiento, visién borrosa, retencién urinaria, Raros (1%): Erupciones exantematicas, erite- mas, prurito, por fotosensibilizacién, hipotensién ortostatica, edema periférico, astenia, confusién, diplopia, tinnitus, nduseas, vémitos, diarrea. Difenhidramina: Esté indicada en el tratamiento a corto plazo del insomnio, en especial el de conciliacién o inicial. Su uso no se recomienda en nifios menores de 12 afios. Dosis maxima de 76 mg/24 h. Doxilamina: Indicada en el tratamiento del insomnio ocasional tanto en el de conciliaci6n, de interrupciones frecuentes y de despertar temprano. Dosis maxima de 25 mg/dia. Uso no recomendado en menores de 18 afios. 5.3 Tratamiento fitoterapico El tratamiento mediante plantas medicinales est indicado solamente en caso de insomnio leve 0 moderado y de corta duracién. Ejercen un efecto terapéutico mas lento y menos Intenso, pero como ventaja sobre los demas hipnéticos pre- sentan el no alterar la estructura del suefio y provocar efectos adversos de menor importancia. No obstante hay que evitar su uso junto con otros hipnoticos por sumarse los efectos de ambos. En todos los medicamentos fitoterdpicos la supresién debe ser gradual para no provocar insomnio de rebote, 79CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA, Las especies botdnicas més utilizadas en el tratamiento del insomnio, la mayor parte de las veces en combinaciones, son las siguientes: Dificultad para conciliar el suefio Valeriana Amapola Tila Lapulo Suefio de mala calidad Espino blanco Pasiflora Amapola de California Melisa Se utilizan también a nivel popular y forman parte de diversos compuestos de plantas medicinales, aunque con menos frecuencia Azahar (Citrus aurantium) Manzanilla (Matricaria chamomilla) Hierbaluisa (Lippia citriodora) Menta (Mentha piperita) Lavanda (Lavandula angustifolia) Verbena (Verbena officinalis) Malva (Malva silvestris) + Valeriana (Valeriana officinalis) La droga esta constituida por las partes subterrdneas (rizomas, raices y esto- lones) de la planta. Su mecanismo de accién parece ser préximo al de las benzo- diazepinas, relacionado con una elevacién del nivel de acido gamma aminobutirico (GABA), al impedir su degradacién o aumentar su liberacién. Algunos compuestos que contiene pueden ser capaces de fijarse al receptor benzodiazepinico. Se utiliza como sedante en estados de nerviosismo, ansiedad y como inductor del suefio. Presentaciones: Capsulas y grageas 200-520 mg. Filtros con 1,5 g. Trociscos. Posologia: 400-1200 mg 2 h. antes de acostarse. Infusién 1 taza/8-24 h. En el tratamiento del insomnio se recomienda una toma dos horas antes de dormir pues puede producir una reaccién de hiperexcitabilidad nerviosa previa a la accién hipnética Precauciones: Si bien se considera una droga segura, se recomienda evitar su uso en embarazo, lactancia, insuficiencia hepatica o renal y en cardidpatas, No se ha evaluado su seguridad en nifios menores de 12 afios, por lo que se desaconseja su uso. Efectos adversos: Los efectos adversos son poco frecuentes, Confusién, dolor de cabeza, depresién, dispepsia, nduseas, vémitos, muy raramente taquicardia sinusal, En tratamientos prolongados puede producir sindrome de dependencia asociado a una suspensién brusca de su administracién. 8042 Unidad, Insomnia + Amapola (Papaver rhoeas) Se utilizan los pétalos y en ocasiones las semillas. En su composicién entran mucilagos de accién calmante de la tos y alcaloides de propiedades hipnéticas suaves. Es util en cuadros leves de insomnio y ansiedad. Presentaciones: Capsulas de 140 y 200 mg. Trociscos. Dosis usuales: 200-420 mg/8 h. Infusién 1 taza/8-24 h. Precauciones: Evitar en embarazo, lactancia y en pacientes epilépticos. Efectos adversos: La amapola se ha relacionado con la aparicién de convulsio- hes aunque no se ha comprobado la causalidad. Tife las heces de rojo. * Tila (Tilia cordata, T. platyphylios, Tilia x vulgaris) La “flor de tilo” es la inflorescencia entera desecada. Es muy utilizada a nivel popular como sedante y espasmolitico en estados de ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipertensién, indigestiones, dolores espasmédicos. Presentaciones: Cépsulas de 265 mg. Filtros con 1,2-2 g. Trociscos. Dosis usuales: 265 mg/8 h. Infusién 1 taza/8-24 h. Precauciones: Su uso esté indicado en los nifios, en el embarazo y la lactancia. Efectos adversos: No se han descrito a las dosis habituales. + Lapulo (Humulus lupulus) Se utilizan las inflorescencias femeninas. Tiene una accién sedante e hipnética que se ha evidenciado en estudios con ratones, en los que ha provocado un des- censo de la actividad espontdnea e induccién del suefio. Esta indicado en estados de ansiedad, nerviosismo e insomnio. Presentaciones: Cépsulas de 150 y 300 mg, Trociscos. Dosis usuales: 300-600 mg/8 h. Infusién 1 taza/8 h. Precauciones: No se recomienda en nifios ni en period de lactancia. Presenta componentes estrogénicos que podrian provocar abortos espontdneos, por lo que esta contraindicado en el embarazo. Efectos adversos: No se han descrito reacciones adversas a las dosis habituales. + Espino blanco (Crataegus oxyacantha, C. laevigata, C. monogyna) Se utiliza la sumidad florida, y también, en ocasiones las hojas y los frutos. Es un depresor del SNC, que acta como sedante y miorelajante, Tiene también accién estimulante cardiaca, antianginosa (ligera vasodilatacién coronaria) y antiespas- médica, En estudios con animales se le ha encontrado un efecto antiarritmico, Esté indicado en estados de ansiedad, nerviosismo e insomnio, reduciendo el periodo de inicio del suefio y proporcionando un suefio de mejor calidad Presentaciones: Capsulas de 270, 300, 350 y 400 mg. Filtros con 1,5 g. Trocis- cos. Dosis usuales: Cépsulas: 600-2000 mg/24 h. en una sola toma o repartidos en varias, Infusiones 1 taza/8-24 h. 81CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA, Precauciones: Puede potenciar el efecto de los digitdlicos. Por sus efectos car- diacos debe ser usado con precaucién en pacientes cardidpatas ya que puede enmascarar la sintomatologia de cuadros cardiolégicos graves. No se ha compro- bado su seguridad en el embarazo, la lactancia y en nifios por lo que se desacon- seja su uso en dichas situaciones. Efectos adversos: Son extremadamente raros. Nduseas, vémitos, dolor abdo- minal, temblores, vértigo, hipotensién ligera en personas especialmente sensi- bles, arritmia, bloqueo cardiaco + Pasiflora (Passiflora incarnata) Se utiliza la sumidad que puede incluir flores o frutos. Forma parte tradicional- mente de preparados con accién sedante y espasmolitica, utilizados en el insom- nio, palpitaciones, dismenorrea, tos nerviosa, etc., aunque no existen ensayos que confirmen experimentalmente dichas acciones. Una especialidad farmacéutica de prescripcién médica comercializa el extracto fluido (Passiflorine). Presentaciones: Capsulas de 230-400 mg. Trociscos. Dosis usuales: 460-3600 mg/24 h. en varias tomas. Infusién 1 taza/8 h. En el tratamiento del insomnio se recomienda una Ultima dosis media hora antes de acostarse. Precauciones: Pacientes en tratamiento con IMAO. Evitar en embarazo, lactan- cia y nifios menores de 12 afios. Efectos adversos: Son muy leves y de escasa incidencia. Raramente nduseas y vémitos, muy raramente taquicardia. + Amapola de California (Schscholtzia californica) La droga esta constituida por las partes aéreas floridas. Existe evidencia cienti- fica de la accién sedante de los extractos de la planta. Esta indicada en la dismi- nucién del tiempo de inicio del suefio y en la mejora de su calidad. Presentaciones: Capsulas de 240 mg. Dosis usuales: 1-2 cdpsulas cada 8 horas. Precauciones: Glaucoma, No se ha evaluado su seguridad en nifios y durante la lactancia, Su potencial accién oxitécica la desaconseja en embarazadas. Efectos adversos: No se han descrito a las dosis recomendadas. * Melisa (Melissa officinalis) La hoja es la parte activa de la planta, aunque a veces se utiliza la sumidad aérea. Disminuye el tiempo de inicio del suefio y prolonga su duracién. Presentaciones: CApsulas de 210 mg. Filtros de 1,5 g. Trociscos. Dosis usuales: 2 cdpsulas/8 h. Infusién 1 taza/8 h. Precauciones: No se ha evaluado su seguridad en el embarazo, la lactancia y en nifios, por lo que en dichas situaciones no esta recomendado su uso. Efectos adversos: No se han descrito a las dosis recomendadas. 8242 Unidad, Insomnia Resumen de los medicamentos de indicacién farmacéutica disponibles para el tratamiento del insomnio: Principios activos OTC o EFP Posologia Seguridad Difenhidramina Benadryl, Nytol, 12-18 afios: Interaccién con alcohol Sofiodor 25-50 mg/24h Sedacién, mareos, ‘Ad: 50 mg/24h hipotensién, sequedad Max: 76 mg/24 h de boca, visin borrosa, estrefiimiento, Doxilamina Dormidina Ad: 12,5-25 mg/24h —_retencién urinaria Valeriana Acofar 50 g 400-1200 mg Precaucién en Valeriana officinalis Arkocépsulas 2 hantes de acostarse _ insuficiencia hepatica, 270mg Infusién 1 taza/8-24 h Durban 400 mg El Naturalista 60 9 Kneipp 200 mg La Pirenaica 1.5 9 Milvus 400 mg Relaxul 300 Serra 265 mg Amapola Papaver rhoeas Acofar 17 g Herbofarma 15g La Pirenaica 17 g Arkocépsulas 140 mg Relafit 200 mg Relaxherba 1,5 9 Relaxherba 80 g 200-420 mg/8 h Infusién 1 taza/8-24 h Precaucién en epilepsia Flor de Tilo Tilia cordata, Tilia platyphyllos, Tilia x vulgaris: Aboca 2 9 Acofar 25 9 Acoherbal 1,3 9 El Naturalista 1,2 Herbofarma 209 La Pirenaica 1,29 Ysana 265 mg Zea Mais 20 9 265 mg/8 h Infusion 1 taza/8-24 h Se puede utilizar en nifios, embarazo y lactancia Lapulo Humulus lupulus ‘Arkocdpsulas 150 mg Herbofarma 10 9 Soria Natural 300 mg 300-600 mg/8 h Infusién 1 taza/8 h 83CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA, Principios activos OTC 0 EFP Posologia Seguridad Espino blanco —Acofar 459 600-2000 mg/24 h Precaucién en Crataegus Herbofarma 30g en una sola toma o cardiopatias oxyacantha, La Pirenaica 1,59 repartidos en varias _—_—_—Posiblemente C. laevigata, Soria Natural Infusién: 1 taza/8-24 h_teratégeno C. monogyna 400 mg Interacciones con Capsuplant digoxina, quinidina, 300 mg cisaprida, diuréticos, Arkocapsulas antagonistas beta- 270 mg adrenérgicos Reducher 300 mg Varigor 350 mg Pasiflora ‘Arkocépsulas 460-3600 mg/24h Nauseas, vémitos, Passiflora incarnata Amapola de Californi Eschscholtzia californica Melisa Melissa officinalis 230 mg Herbofarma 20 9 Soria Natural 250 mg Soria Natural 400 mg Zea Mais 40 g Arkocépsulas 240 mg Herbofarma 15 9 La Pirenaica 17 Acofar 20 9 Arkocépsulas 210 mg EI Naturalista 30 Herbofarma 15 9 La Pirenaica 1,59 La Pirenaica 20 g Ysana 40 9 Zea Mais 30 g en varias tomas Infusion 1 taza/8 h 240-480 mg/8 h 420 mg/8 h Infusion 1 taza/8 h taquicardia Precaucién en pacientes con glaucoma 8442 Unidad, Insomnia Algunas combinaciones de hipnéticos fitoterapicos: Nombre comercial Abad Hamén Insomnio filtros 1,5 ¢ Alpina Flor de Tila trociscos y filtros Enrelax 300 cépsulas 300 mg Herbapressa Somnivert comprimidos Milvus Tranquilizante filtros 1,2 9 Netisum cépsulas Sedaplan filtros Sedasor cdpsulas Sofiostim Arkocdpsulas 240 mg cépsulas Valdispert Complex comprimidos Valeri grageas na Leo Composicién Pasiflora 33,3% Tila 33,3% Melisa 16,7% Valeriana 16,7% Espino blanco 40,8% Azahar 32,9% Menta 21,05% Tila 5,25% Valeriana 100 mg Espino blanco 100 mg Pasiflora 100 mg Valeriana 140 mg Pasiflora 120 mg Espino blanco 60 mg Lupulo 20 mg Melisa 50% Azahar 25% Espino blanco 25% Valeriana 150 mg Pasiflora 100 mg Tila 50 mg Azahar 16,67% Melisa 16,67% Tila 16,67% Valeriana 16,67% Manzanilla 16,67% Menta 16,67% Espino blanco 100 mg Pasiflora 100 mg Valeriana 100 mg Lavanda 50 mg Espino blanco 80 mg Pasiflora 80 mg Amapola 80 mg Valeriana Extr, seco 60 mg Pasiflora Extr. seco 30 mg Valeriana 100 mg Espino blanco 60 mg Pasiflora 50 mg 85(CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA 6. Protocolo o guia de actuacién NT) tc) AL MEDICO PERFIL DEL PACIENTE VST Menor de 2 afios EDAD Mayor de 75 afios, Mas de 3 semanas € 1-3 semanas de de duracién DURACION DE Los SiINTOMAS duracién Insomnio de mantenimiento Insomnio de « Insomnio de conciliacién Insomnio leve despertar precoz Insomnio severo SINTOMAS Insomnio transitorio Insomnio de corta duracién Enfermedades psiquidtricas Enfermedades = ‘Asma, epilepsia, hipertiroidismo, ' orgénicas ' Dolor intenso < | Abstinencia de medicamentos 0 ENFERMEDADES Y¥/O MEDICAMENTOS cardiopatia, HBP, glaucoma, HTA, insuficiencia renal o hepatica téxicos ‘Abuso de sedantes atrogenia js Dolor leve/moderado Abuso de excitantes Alcoholismo SITUACIONES ESPECIALES Cirugia reciente « Embarazo : Ng Embers Menopausia i INDICACION FARMACEUTICA « Sedacién, vision borrosa, mareos, SEGUIMIENTO [ Néuseas, vmitos, taquicardia } retencién urinaria, |42 Unidad, Insomnia D. BIBLIOGRAFIA Arias A. Cuaderno de trabajo sobre Insomnio, Uso racional de medicamentos con plantas medicinales. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Far- macéuticos; 2005, Belon JP. Consejos en la farmacia. Barcelona: Ed. Masson-Salvat; 2002. Bravo L. Farmacognosia. Madrid: Ed. Elsevier Espafia; 2003 Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid: Catdlogo de Plantas Medicinales; 2005, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid: Catélogo de Especialidades Farmacéuticas; 2005. De Alba C, Prieto M. Trastornos del suefio. En: Guia SEMFyC de Actuacién en Aten- cidn Primaria. Barcelona: SEMFyC; 1998. Departamento Técnico Consejo General de Colegios Oficiales de farmacéuticos. Asesoramiento farmacéutico en automedicacién responsable. Insomnio. Panorama Actual Med 2005;9(281):248-253 Encabo B, Gaminde M, Gurrutxaga A, Gutiérrez A. et col. Insomnio. Farmacia Pro- fesional 2005; 19(6):42-46, Harrison. Principios de Medicina Interna, Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana; 2000. Terzano MG, Parrino L, Bonanni E, Cirignotta F, et col. Insomnia in General Prac- tice. Clin Drug Invest. 2005;25(12):745-764. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION Sefialar de las cuatro posibles la respuesta correcta, que es nica para cada pregunta, y comprobar los resultados en la pagina 201. 1) éCudl de las siguientes alteraciones no es caracteristica del insomnio? a) Aumento del periodo de latencia del suefio b) Apnea del suefio c) Percepcién de suefio insuficiente d) Despertar precoz 2) Sefialar la frase correcta: a) En los mayores de 65 ajios el insomnio no alcanza el 40% b) Cada ciclo de fase REM y NREM dura 120 minutos c) Las fases REM y NREM se repiten 4 0 5 veces durante el suefio d) El suefio en los ancianos es més ligero y de mayor extensién 3) En el origen del insomnio puede estar en: a) Un ambiente desagradable (calor, frio, ruido...) 87CONSULTA DE INDICACION FARMACEUTICA, b) Situaciones fisiolégicas (lactancia, alergias) c) Abuso de excitantes (café, té, cola, tabaco,...) d) Son correctas a) y c) 4) Entre los motivos de derivacién al médico relacionados con el insomnio se encuentra: a) El insomnio de despertar precoz b) La intolerancia gastrica ¢) El insomnio de conciliacién d) El insomnio transitorio 5) No es, en principio, motivo de derivacién al médico: a) La edad avanzada del paciente (mas de 75 afios) b) El insomnio originado por esofagitis de reflujo c) El sindrome de apnea del suefio d) El insomnio leve de menos de tres semanas de duracién 6) Como criterio general, solo podemos tratar en la farmacia el insomnio a) El insomnio psicofisiolégico b) El originado por enfermedades organicas ¢) El de conciliacién, leve y transitorio o de corta duracién d) El causado por enfermedades psiquidtricas 7) Entre las medidas no farmacoldgicas para el tratamiento del insomnio se encuentra: a) Realizar ejercicio intenso 2 horas antes de dormir b) No tomar bebidas con cafeina por la tarde c) Dormir una larga siesta d) Intentar dormir después de cenar 8) éCuél seria la indicacién més apropiada para un paciente de 63 afios con asma que consulta porque tarda mucho en dormirse? a) Valeriana b) Zolpidem ¢) Doxitamina d) Difenhidramina 9) éCuél seria la indicacién més apropiada para un paciente de 58 afios con angina e insuficiencia cardiaca que consulta porque tarda en dormirse y se levanta cansado desde hace dos semanas? a) Lorazepam 8842 Unidad, Insomnia b) Valeriana+€spino blanco ¢) Doxilamina 4) Derivarlo al médico 10) éQué seguimiento debemos hacer en un paciente al que hemos indicado difenhidramina? a) Comprobar que toma el sol dos horas al dia b) Comprobar la mejoria del suefio y vigilar una posible somnolencia resi- dual c) Vigilar si se produce aumento de dcido trico d) Comprobar la mejoria del suefio y observar si se produce una posible incontinencia urinaria F. CASOS PRACTICOS Casol Mujer de 68 afios que acude a Ia farmacia solicitando un medicamento para dormir, porque desde hace aproximadamente una semana tarda mucho en dor- mirse y se despierta con sensacién de no haber descansado bien. No es fumadora ni bebe habitualmente. Estd en tratamiento con enalapril 20 mg (1-0-0), atorvas- tatina 10 mg (1-0-0) y dcido alendrénico 70 mg (1/7dias). Seleccionar las medidas terapéuticas més adecuadas para el perfil de esta paciente: 0 Difenhidramina No dormir durante el dia oValeriana ‘No tomar café por Ia tarde © Amapola de California 9 Oxazepam o Melisa o Hacer ejercicio antes de acostarse 0 Ver la TV en la cama 6 Doxilamina o Pasifiora © Ginseng Caso 2 Hombre de 63 afios, fumador de 8-10 cigarrillos al dia, no bebedor habitual, acude a la farmacia para solicitar tratamiento para el insomnio. Refiere estar “mal del corazén” y que hace unos doce dias el cardidlogo le receté digoxina 0,25 mg (0-%2-0) y furosemida 40 mg (1-0-1). Desde entonces duerme mal, se despierta por la noche varias veces y le cuesta dormir de nuevo. Toma también enalapril 5 mg (1-0-0). Seleccionar las medidas terapéuticas més adecuadas para el perfil de este paciente: Tomar te con la cena © Lépulo © Lorazepam ‘© Acostarse temprano © Doxilamina © Valeriana+pasifiora 0 Técnicas de relajacién © Dormir la siesta ‘0 Derivarlo al médico oTila © Meliset+azahar ‘o Hacer ejerccio ligero 89