STRATEGI PELAKSANAAN

Nama : NENI
NPM : 1714901010

PRESEPTOR CO PRESEPTOR

NS.Liza fitri linap S.Kep,M.Kep Ns.Rosida.p.Sinaga S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADYA BENGKULU
T.A 2017/2018
Asuhan Keperawatan Klien Dengan Kasus Brankopneumonia di Ruang Edelwis RSMY

1. Biodata
A. Idintitas klien
1. Nama
2. Tempat Tanggal lahir/Usia
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tanggal Masuk
8. Tanggal Pengkajian
9. Diagnosa Medik
10. Rencana terapi
: An.S
: 1 th,11 bulan
: Perempuan
: Islam
: -
: Jl.wr supratman kel kandang limun
: 16-12-2017
: 18-12-2017
: Bronkopneumonia
: - IVKD D5 % 500 cc + Aminopilin1/3ampul x
tetes/menit
- O2 sungkup 5 L/menit
- Ampisilin 300 mg/18 jam
- Dexsamethason 1,5 mg/18 jam
- Gentamisin 20 mg/12 jam

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah :
a. Nama : Tn M
b. Usia : 31 Tahun
c. Pendidikan : D III
d. Pekerjaan : PNS
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl,wr supratman kel kandang limun

2. Ibu
a. Nama : Ny.N
b. Usia : 24 Tahun
c. Pendidikan : SI
d. Pekerjaan : BUMN
e. Agama : Islam
f. Alamat : jl.wr supratman,kel kandang limun

C. Identitas Saudara Kandung : Tidak ada

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Keluhan Utama : Sesak nafas

- Keluhan pada saat pengkajian :

Pada saat dilakukan pengkajian klien sesak nafas, pernafasan cuping hidung,
terpasang alat bantu pernafasan O2 5 lpm, NGT terpasang, HR : 140x/menit,
RR = 68 x/menit, T = 37 ºC

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilan setiap minggu di puskesmas air periukan
b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : berat badan naik sampai 8 kg
d. Rriwayat Imunisasi TT : Sebelum menikah dapat suntikan Imunisasi TT
e. Golongan darah ibu : A Golongan darah Ayah : B
2. Natal
a. Tempat melahirkan : di rumah
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan Desa
d. Komplikasi yang dialami oleh Ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Nilai Apgar 10
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : sesak nafas

IV. Riwayat Imunisasi

Umur Vaksin Tempat
Bayi Lahir di rumah :
0 bulan HB 0 Rumah
1 bulan BCG, polio 1 Posyandu
2 bulan DPT/HB1, Polio 2 Posyandu
3 bulan DPT/HB2, Polio 3 Posyandu
4 bulan DPT/HB3, Polio4 Posyandu

V. Riwayat Tumbuh Kembung

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 7 kg
2. Tinggi badan : 20 cm
 3. Waktu tumbuh gigi : belum ada
Jumlah gigi : belum ada

B. Perkembangan Tiap Tahap

1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : - bulan
3. Merangkak : - bulan
4. Berdiri : - tahun
5. Berjalan : - tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : - tahun
7. Bicara pertama kali : - tahun dengan menyebutkan : -
8. Berpakaian tanpa bantuan : -

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian Asi
Asi sudah diberikan sejak bayi lahir
B. Pemberian Susu formula
1. Alasan pemberian : -
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara pemberian :-
Pola pemberian perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
usia 6 bulan jenis nutrisi Asi Lama pemberian 6 bulan

VII. Riwayat Psikososial

- Anak tinggal bersama : keluarga dirumah sendiri

- Lingkungan berada di lingkungan pedesaan
- Rumah dekat dengan perkebunan, tempat bermain halaman rumah
Kamar klien : belum ada
- Rumah ada tangga : tidak ada
- Hubungan antara anggota keluarga : baik
- Pengasuh anak : Ibu kandung

VIII. Riwayat Spiritual

- Support sistem dalam keluarga : keluarga saling mendukung dengan kegiatan

positif
- Kegiatan keagamaan : Keluarga menjalankan kegiatan Agama Islam

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawah anaknya ke RS karena : anak sesak nafas, batuk susah keluar
dahak
- Dokter menceritakan tentang kondisi anaknya yang memerlukan perawatan
khusus, karenasulit bernafas.
- Perasaan orang tua saat ini adalah sedih dengan kondisi anaknya.
- Orang tua selalu berkunjung ke RS untuk menunggui anaknya
- Yang akan tinggal dengan anaknya adalah ayah dan ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Anak sudah mulai mengaerti dengan perawatan dirumah sakit.

X. Aktifitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat ini
1. Selera makan/Asi Baik Menurun

B.Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1. Jenis Minuman Asi Asi
2. Frekuensi Minum Tidak menentu 12x60cc
3. Kebutuhan Cairan
4. Cara pemenuhan Minum Melalui NGT

C.Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat ini
1. Tempat pembuangan Wc Pampers
2. Frekuensi waktu
3. konsistensi Cair cair
Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat Pencuhar Tidak ada Tidak ada

D.Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur
- Siang 6 Jam 3 Jam
- Malam 10 Jam 5Jam
2. Pola Tidur Teratur Tidak Teratur
3. Kebiasaan Sebelum Tidur
4. Kesulitan Tidur Tidak ada Sesak Nafas

E.Olah Raga
Kondisi
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi Setelah Olah Raga
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -

F.Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan Di lap
- Frekuensi 2x / Hari 1x / Hari
- Alat Mandi - Waslap
 2. Cuci Rambut
- Frekuensi 2x /Hari Belum Pernah
- Cara
3. Gunting Kuku
- Frekuensi 2x / Minggu Belum dilakukan
- Cara Gunting kuku Belum dilakukan
4. Gosok Gigi
- Frekuensi - -
- Cara - -

G. Aktivitas / Mobilitas Fisik

Kondisi
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan Jadwal Harian
3. Penggunaan Alat Bantu aktivitas
4. Kesulitan Pergerakan Tubuh
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -
- -

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan Saat Sekolah - -
2. Waktu Luang - -
3. Perasaan Setelah Rekreasi - -
4. Waktu Senggang Keluarga - -
5. Kegiatan Hari Libur - -

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Comprsmetis
3. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan darah : -
b. Denyut Nadi : 181 x / menit
c. Suhu : 37 ºC
d. Pernafasan : 68 x / menit
4. Berat Badan : 7 kg , LK = 40,5 cm
5. Tinggi Badan : 70 cm , LL = 14,75 cm
6. Kepala : Cekung
Inspeksi : Rambut Hitam
Keadaan Rambut dan Hygiene Kepala :
a. Warna Rambut : Hitam
b. Penyebaran : Teratur
c. Mudah Rontok : Tidak Mudah Rontok
d. Kebersiahn Rambut : Kurang
Palpasi :
Berjalan : Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada
Tekstur Rambut : Tekstur Rambut Normal
7. Mata
 Inspeksi
a. Palpebra : Tidak Ada Radang
b. Selera : An Ikterik
c. Kenjungtiva : anemis
d. Pupil : Isukor
e. Posisi Mata : Simetris
f. Gerakan Bola Mata : Simetris
g. Penutupan Kelopak Mata : Normal
h. Keadaan Bulu Mata : Normal
i. Keadaan visus : -
j. Penglihatan : Baik

Palpasi
Tekanan Bola Mata : -

8. Hidung dan Sinus

Inspeksi
a. Posisi Hidung : Normal
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan Septum : Normal
d. Secret / Cairan : Secret

9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi Telinga : Simetris
b. Ukuran / Bentuk Telinga : Normal
c. Lubang Telinga : Ada
d. Pemakaian Alat Bantu : Tidak
Palpasi
Nyeri Tekan Tidak Ada : Tidak ada

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
-Keadaan gigi : Belum Tumbuh
-Karang Gigi / Karies : Tidak Ada
-Pemakaian Gigi Palsu : Tidak Ada
b. Gusi : Merah
c. Lidah : Kotor
d. Bibir :
-Cianosis : Ya
-Pecah : Ya
-Mulut Berbau : Ya
-Kemampuan Bicara : Belum Bisa
Data Lain

11. Tenggorokan
a. Warna Mukosa : Kemerahan
b. Nyeri Tekan : Tidak Ada
c. Nyeri Menelan : Ada

12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Normal
Palpaasi
 a. Kelenjar Thyroid : Normal
b. Kaku kuduk : Tidak Ada
c. Kelenjar limfe : Tidak teraba
d. Vena jugularis : Tidak Ada Pembesaran

13. Thorak dan Pernafasan

a. Bentuk Dada : Simetris
b. Irama Pernafasan : Tidak Teratur
c. Pengembangan di Waktu bernafas : Ada
d. Tipe pernafasan : Menggunakan otot Bantu Pernafasan
Palpasi
a. Vokal Fremitus : Normal
b. Masga : Tidak Ada
Auskultasi
a. Suara Nafas : Bronchavesikuler
b. Suara tambahan : Renchi

Perkusi : Redup
Ubun-ubun : Cekung

14. Jantung
Palpasi
Ictus Cordis : Teraba pada Interkostalkiri V
Perkusi : Redup
Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran jantung

Akuskultasi
a. B2 I : Lup
b. B2 II : Dup
c. B2 III : Normal
d. Bunyi Jantung Tambahan : Tidak Ada

15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak Ada
b. Ada Luka : Tidak Ada Luka
Palpasi
a. Hepar : Tidak Teraba
b. Lien : Tidak Teraba
c. Nyeri tekan : Tidak Ada
Auskultasi :
Peristaltik : 15 x / Menit
Perkusi : Tympani

16. Genetalia dan Anus : Tidak Ada kelainan

17. Ekstemitas
Ekstemitas Atas
a. Motorik
-Pergerakan Kanan / kiri : Normal
-Pergerakan Abnormal : Tidak Ada
-Kekuatan Otot Kanan / Kiri : Derajat 5
-Tenosotot Kanan/ kiri : Derajat 5
-Koordinasi Gerak : Seimbang
b. Refleks
 Babinsky kanan / Kiri : Negatif (-)
c. Sensori
-Nyeri : Tidak Ada
-Ransang Suhu : Normal
-Rasa Raba : Normal

18. Status Neurulogi

Saraf-Saraf Cranial
a. Nervus I (olfaktorius) : Tidak Ada Kelainan
b. Nervus II (Opticus) Penglihatan : tidak Ada Kelainan
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Truchlearis, Abducens)
-Kontriksi Pupil : Miosis
-Gerak Kelopak Mata : Seimbang
-Pergerakan Bola Mata : Simetris
d. Nervus V (Trigeminus)
-Sensibilitas / Sensori : Normal
-Refleks Dagu : Normal
-Refleks Cornea : Normal
e. Nervus VII (Kacialis)
-Gerakan Mimik : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi Pendengaran : Normal
g. Nervus Ix dan X (closopharingeus dan Vagus)
-Refleks Menelan : Ada
-RefleksMuntah : Ada
-Pengecapan 1/3 Lidah Bagian belakang : Normal
-Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
-Bisa Memalingkan kepala Kekiri dan Kekanan
-Bisa Mengangkat Bahu
i. Nervus XII (Hypoglosus)
-Beviasi Lidah : Tidak Ada
Tanda-tanda Peransangan Selaput Otak
a. Kaku Kuduk : Tidak Ada
b. Kernig Sign : Negatif (-)
c. Refleks Brudzirski : Negatif (-)
d. Refleks Lasegu : Negatif (-)

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Perkembangan Motorik Kasar

Bayi sudah bisa berguling keposisi telungkup dan telentang sendiri
b. Perkembangan Motorik Halus
Sudah bisa menggunakan tanganya untuk memeluk, memegang dan menggncangkan
Berbagai benda, sekarang ia belajar bahwa ia bisa menggunakan jarinyasatu-persatu atau
bersama-sama untuk menjemput objek yang lebih kecil.
c. Perkembangan Bahasa
Bayi mulai tertaawa sepontan, memperhatikan emosi pada wajah dan suara dan memberi
respon, semangat saat bercanda, menangis saat berteriak.
d. Perkembangan personal social
Bayi mulai mengenali bayi lain yang dianggap mirip denganya dan mengajaknya
berteman dengan cara menepuk atau mengajakanya bicara meski tidak jelas apa yang
diucapkan.

XII. Tes Dignostik

 Hasil Laboratorium Tanggal 19-11-2017
-Hematokrit = 29%
-Trombosit = 375.000
-Leukosit = 11.400
-HB = 9,2 gr / dl

XIII. Terapi Saat Ini

-Infus D5 % 500 cc + Aminopilin ½ Ampul
-NGT
-O2 Sungkup
-Ampisilin 300 mg
-Dexamethason 1 mg
-Nebulizer + Nacl 2,5 cc
-Asi 12x60 cc / hari
-Fisioterafi / hari

ANALISA DATA

DATA ANALISA DATA MASALAH

(PAHWAYS) KEPERAWATAN
DS: Virus, Bakteri, Jamur (Penyebab) Bersihan jalan
-ibu mengatakan anaknya nafas tidak efektif
rewel Invasi saluran nafas atas
-ibu mengatakan anaknya
sesak Kuman berlebih di bronkos
-ibu mengatakan anaknya
tidak mau minum ASI Proses Peradangan
-ibu mengatakan kurang
paham tentang penyakit Akumulasi sekret di brankus
DO:
-pernafasan cepat dan dangkal Bersihan jalan nafas tidak efektif
-HR : 181x/menit, RR:
68x/menit, T: 37 derajat
celcius
-pernapasan cuping hidung
-ronchi dan sianosis
-batuk berdahak
-penggunaan otot bantu
pernafasan
-bunyi nafas Bronchovesikuler
-muntah
-penurunan nafsu makan

Virus Bakteri, Jamur

DS: Gangguan keseimbangan

-Keluarga mengatakan klein Invasi saluran nafas atas cairan
minum Asi menurun
-Keluarga mengatakan BAB
I5x/hri Kuman terbawah saluran cerna
-Peces encer warna kuning
-Klrga mngatakn wajah
klein pucat Infeksi saluran cerna
-Keluarga mengatakan klein
terlihat lemas dan mukosa
bibir kering Peneingktn flora normal di usus
 DO :
-Keadaan umum lemah Gangguan keseimbangan
-Konsistensi fases cair dn Cairan
berlendir
-Mukosa bibir kering
-Suara Perut Hipertimpani Malabsorsi
-HR = 181 x / menit

Frekuensi BAB> 3x/hari

Gangguan keseimbangan cairan

RENCANA TINDAKAN

Inisial klein : An. A Ruangan : Picu No RM : 750551

Diagnosis Rasional
Tujuan Kriteria Tindakan
Evaluasi Keperawatan
1.Bersihan Setelah -pernafasan -lakukan auskultasi -mengetahui obstruksi
jalan nafas dilakukan spontan suara 2-4 jam pada saluran nafas
tidak tindakan -suara nafas danmanifestasiya pada
efektif keperawatan vesikuler saluran nafas
berhubunga selama 2x24 -RR -berikan posisi -penuruan diafragma
n dengan jam, jalan normal(30-60 kepala lebih tinggi dapat membantu ekspansi
peningkata napas x/menit) dari posisi bsdsn dan paru lebih maximal
n produksi kembali -tidak sesak kaki
sputum efektif dan sianosis -latih dan anjurkan -batuk merupakan
-batuk spontan klien untuk batuk mekanisme alamiah untuk
-AGD normal efektif mengeluarkan benda
(PaO2 80-10 asing dari saluran nafas
dan Co 2 35- dengan baik dan benar
45) -ubah posisi klien -posisi klien yang tetap
sesering mungkin secara terus menerus
tiap 2 jam dapat mengakibatkan
akumulasi sekret dan
cairan pada lobus yang
berada di bagian bawah
-lakukan suction bila -peningkatan mukus
perlu /lendir di saluran nafas
dapat menyumbat jalan
nafas
-monitor tanda vital -peningkatan frekuensi
tiap 4 jam nafas mengindikasikan
tingkat keparahan
-lakukan kolaborasi -kebutuhan o2 yang
pemberian o2 masuk ke tubuh dapat
dibantu dengan tambahan
oksigen yang diberikan
-lakukan pemijatan -getaran dan pemijatan
dinding dadadan membantu melepaskan
perut serta pemberian sekret yang menempel
nebulizer pada dinding saluran
nafas
 -nebulizer merangsang
batuk

-berikan obat -memudahkan secret

broncodilator keluar

2.gangguan -setelah -pasien BAB -kaji outoput dan Menentukan kehilangan

keseimbang dilakukan 1-2x/hari input pasien dan kebutuhan cairan
an cairan tindakan -konsestensi -motivasi pasien -memenuhi kebutuhan
dan keperawatan lunak untuk makan makanan dan minum
elektrolit selama -tidak cair dan -kaji k/u pasien klien
berhubunga kurang lebih tidak berlendir -monitor pola cairan -mengetahui perubahan
n dengan 1x 24 jam -keadaan –kolaborasi dengan keadaan dari pasien
output yang cairan pasen tidak tim medis dalam -menentukan banyaknya
berlebihan terpenuhi lemas lagi pemberian obat cairan yang hilang
-turgor kulit -mengetahui obat dan
membaik mempercepat
penyembuhan

IMPLEMENTASI

No Diagnosa Hari/tanggal/jam Implementasi Evaluasi

kepereawatan
1 Bersihan jalan Senin, -mengobservasi k/u -k/u lemah
nafas tidak 20-11-2017 pasien
efektif b/d 12.00 wib -mengatur posisi -posisi klien : kepala lebih
peningkatan pasien tinggi dari posisi badan
produksi -mengukur vital sign -TD : -
sputum -HR :140 x/menit
-RR : 68x/menit
-T : 37 derajat celcius
-mengobservasi -o2 terpasang 5 L/menit
kebutuhan o2
-nebulizer -klien tampak batuk
-injeksi obat: ampicilin -tidak ada alergi
300 mg, gentamicin 20
mg,dexamethason 20
mg
-mengauskultasi suara -suara nafas
nafas broncovesikuler

2 Ganguan -mengobservasi K/u -k/u lemah

keseimbngan pasien
cairan -mengobservasi -kesadaran composmetis
berhubungan tingkat kesadaran
dengan output -mengkaji output dan -intake seimbang
yang berlebihan input pasien
-memotivasi keluarga -ASI diberikan 12x60 cc
untuk memberikan
 ASI
-mengatur posisi -posisi terlihat nyaman
pasien dengan posisi semifowler

EVALUASI KWPERAWATAN

Nama pasien : An.A Diagnosa Medis : Bronkopneumoni

Jenis Kelamin : Laki-laki No Med :750551
Recor:
Hari/Tanggal : Senin, 20-11-2017

No Diagnosa Jam/tgl Evaluasi Nama, paraf

perawat
1 Bersihan jalan nafas 13.00 S: -ibu mengatakan anaknya sesak nafas Neni
tidak efektif b/d -ibu mengatakan anaknya batuk
peningkatan produksi -ibu mengatakan anaknya rewel
sputum
O: -keadaan umum lemah
-kesadaran : composmetis
-HR : 140x/menit
-RR : 68x/menit
-T : 37 derajat celcius
-o2 5 L/menit
-NGT terpasang
-Gelisah
-Batuk

A: -Masalah belum teratasi

P:-Intervensi dilanjutkan

2 Gangguan 14.00 S:-ibu mengatakan anaknya BAB cair Neni

keseimbangan cairan -ibu mengatakan bahwa anaknya
b/d output yang terlihat lemas
berlebihan -ibu mengatakan anaknya gelisah

O:-keadaan umum gelisah

-kesadaran composmetis
-o2 3 L/menit
-terpasang monitor
-HR: 181x/menit
-RR: 68x/menit
-T : 37 derajat celcius
A:-Masalah belumteratasi

P:-Intervensi dilanjutkan