PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE

Mutmainnah
Dian Pratiwi Djahuno
Musdalifah Andi Akhmad
Ferry Mendila

Presented as a Clinical Clerkship Assignment

Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hasanuddin University
November 2017
 Patient Identity

■ Name : Tn. H
■ Age : 65 years old
■ Gender : male
■ Address : Jl. Abdul Kadir
■ Medical Record : 823583
■ W/H : 60 kg/160 cm
 History Taking
■ Keluhan utama: Nyeri kedua telapak kaki
■ Anamnesis:
Nyeri kedua telapak kaki dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk disertai perubahan warna kedua
telapak kaki menjadi merah kehitaman. Nyeri dirasakan sepanjang hari dan
menjadi sulit berjalan. Awalnya pasien merasa keram pada kedua kaki sejak
tahun 2010. Pasien mulai merasa keram-keram di kedua kaki dan kedua
tangan. Sebelumnya, pada tahun 2009 pasien pernah dioperasi usus buntu
dan sebelum operasi didapatkan gula darahnya 400an. Sejak saat itu pasien
biasa ke puskesmas untuk mendapatkan obat DM nya, tetapi tidak teratur
sampai saat ini. Pasien juga biasa merasa mudah lelah, sering kencing apalagi
saat malam hari (2-3 kali), banyak minum dan makan. Pasien memiliki riwayat
keluarga dengan dm, ibu dan saudara perempuan meninggal karena penyakit
DM. Batuk dan sesak tidak ada.BAB dan BAK tidak lancar.
Riwayat trauma tidak ada, riwayat hipertensi tidak diketahui, riwayat infeksi
tidak ada, riwayat merokok ada, riwayat konsumsi alkohol tidak ada.
 Physical Examination
Keadaan • sakit sedang/gizi baik/composmentis
umum • GCS E4M6V5

•TD = 140/80

Tanda Vital •Nadi= 80

•Pernapasan=20
•Suhu=36,5

Kepala dan • anemic (-), Icteric (-/-)

leher
 Thorax

Inspeksi • Normosefal

palpasi • Massa (-), tenderness (-), cracless (-), normal

vocal fremitus

perkusi • Sonor kedua lapangan paru, batas paru

hepar ICS IV dextra anterior

auskultasi • Suara napas: Vesikuler

• Bunyi tambahan: Ronkhi -/-, Wheezing -/-
 Cor
inspeksi •Ictus cordis tidak tampak

Palpasi •Thrill (-), ictus cordis tidak teraba

•Batas atas ICS II sinistra, batas kanan ICS IV

Perkusi linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra

Auskultasi •S1/SII reguler, murmur (-)

 Abdomen

inspection •Datar, ikut gerak napas

auscultation •Peristaltic (+) normal

•Mass a(-), Hepar and lien tidak

palpation teraba

percussion •Ascites (-)

Extremities examination
 Akral dingin
 Warna kehitaman pada telapak kaki kanan dan
kiri jari 4 dan 5
LABORATORY Test Result

FINDING
Hematologi rutin
HGB 13,6 g/dl
WBC 9500/ul
PLT 309.103/ul
Renal Function
Urea 23
Creatinine 0,85
Glukosa darah
GDP 165
GDS 188
GD2PP 260
Fungsi hati
SGOT 21
SGPT 28
Asam urat 5,9
Kol. Total 145
HDL 44
LDL 89
TG 75
Na 140
K 4,1
Cl 103
 Problem List
NO Problem List Problem Reason Planning and Treatment

1. Acute Limb Ischemic Based on : P:

a. Anamnesis : nyeri kedua - Infus NaCl 0,9% 28 TPM
tungkai 3 hari yang lalu, - Pentoxifillin 1200 mg dalam
b. Pemfis: Penurunan denyut 1000 cc NaCl 0,9% per 24 jam
distal stenosis, tungkai bawah - Dorner 20 mcg/8jam/oral
bagian tepi dan distal - Cilostazol 50 mg/12 jam/oral
berwarna kehitaman. - Heparin 5 IU/kgbb/jam/drips
c. CT Angiografi lower limb:
stenosis 1/3 distal aorta
abdominalis dan iliaca
komunis bilateral ec. Hard
plaque dan soft plaque.

2. DM Tipe 2 Based on: P:

a. anamnesis: 3P (Polidipsi, Diit DM 1700 kkal
Polifagi, Poliuri), riwayat Atorvastatin 20 mg/24 jam/0ral
keluarga dengan dm, ibu dan Novorapid 6-6-6
saudara perempuan Levemir 0-0-12
meninggal karena penyakit
DM. Sejak tahun 2009, Cek GDS premeal Pagi, siang,
pasien mulai diketahui DM. malam
b. Pemeriksaan lab: GDP 165 Periksa HbA1C
Periksa Fraksi lipid dan As. Urat
EKG
Urinalisis
DISKUSI
Penyakit Vaskular Perifer

 Kelompok penyakit pada arteri, vena, dan limfatik

■ Proses patologis :
1. Perubahan struktur dinding vaskular (degeneratif, infeksi,
inflamasi)
2. Penyempitan lumen vaskular (aterosklerosis, trombosis,
inflamasi)
3. Spasme otot polos vaskular

Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS.

Pathophysiology of Heart Disease. 2010
Penyakit Arteri Perifer

 Penurunan perfusi ekstremitas dan organ lain akibat oklusi

pembuluh darah
Penyebab Tersering:
1. Penyakit arteri oklusif (aterosklerosis)
2. Penyakit oklusi akut (tromboembolisme)
3. Vaskulitis

Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS.

Pathophysiology of Heart Disease. 2010
 PENYAKIT ARTERI
OKLUSIF
(ATEROSKLEROSIS)
Penyakit arteri oklusif (Aterosklerosis)
Kerusakan endotel

Produksi cellular adhesion molecules

sebagai respon protektif

Monosit dan sel T limfosit menempel ke sel endotel

Bermigrasi dari endotel ke subendotel

Berubah jadi makrofag „memakan‟ LDL-C teroksidasi

Terbentuk sel foam Merusak endotel dan

menginduksi faktor koagulasi

Fatty streak dan plak

Aterosklerosis
■ Predileksi : arteri pelvis / tungkai bawah
■ Faktor risiko :
– merokok,
– DM,
– dislipidemia,
– hipertensi
■ Insidens : > 40 tahun (dekade 6-7)
■ Resiko 2-5x lebih tinggi serangan jantung

1. Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007
2. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. (TASC II). 2007
3. Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS. Pathophysiology of Heart Disease. 2010
 Patogenesis
Perlu
vasodilatasimeningkatkan
suplai

Obstruksi pada pembuluh

exercise darah

iskemi

ADAPTASI:
perubahan pada Nekrosis
struktur dan jaringan dan
fungsi otot gangren
1.Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007
2. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. (TASC II). 2007
3. Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS. Pathophysiology of Heart Disease.
2010
 Tidak nyaman,
lelah, nyeri pada
sekelompok otot
•Klaudikasio
saat beraktivitas
intermiten dan membaik saat
•Nyeri saat
Tanda istirahat
istirahat

kardinal
Letak otot yang mengalami
keluhan terletak distal dari arteri
yang teroklusi

Libby: Braunwald's Heart Disease: A

Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th
ed. 2007
 Stenosis pada a.
femoralis
dan/atau
poplitea

Klaudikasio intermiten pada

m.soleus dan gastroknemius

Gray‟s anatomy. 2009.

 •Klaudikasio
intermiten
•Nyeri saat Dikarenakan
Tanda istirahat jumlah
kardinal aterosklerosis
yang multipel

Libby: Braunwald's Heart Disease: A

Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th
ed. 2007
 Stenosis multipel
pada a. femoralis
dan/atau
poplitea

Nyeri tidak hanya terasa saat

aktivitas
Suplai darah makin rendah hingga
saat istirahat pun tidak mencukupi
Gray‟s anatomy. 2009. nyeri saat istirahat
 Manifestasi Klinis
Manifestasi
Klinis

Lebih dari 2 <2

Kronik Akut
minggu* minggu*

Iskemi tungkai
Iskemi tungkai Iskemi Tungkai
kronis non
kronis kritis Akut
kritis

*2007 Inter-Society Consensus for the Management of

Peripheral Arterial Disease
 Iskemi Tungkai Akut

Penurunan perfusi tungkai secara mendadak yang

mengancam viabilitas jaringan
Kriteria Diagnosis
5P
•Pain  nyeri saat istirahat < 14 hari
•Pallor  pucat, sianosis
•Pulseless denyut lemah atau tidak teraba pada distal
tungkai
•Paraestesia
•Paralisis tungkai
Standar pelayanan medik RS jantung
Harapan Kita. 2009
 Iskemi tungkai
kronis non kritis

Rasa nyeri atau tidak nyaman pada tungkai yang dirasakan

ketika beraktivitas dan belum menyebabkan lesi di dermis
Klasifikasi menurut Fontaine
I Asimtomatik
II a Klaudikasio ringan (di atas 200 m)
IIb Klaudikasio berat (di bawah 200 m)
III Nyeri saat istirahat
IV Ulkus atau gangren

Standar pelayanan medik RS jantung

Harapan Kita. 2009
 Iskemi
tungkai
kronis kritis

Nyeri tungkai terasa saat istirahat dengan lesi kulit berupa

ulkus maupun gangren
Kriteria Diagnosis
• Tekanan sistolik ankle 50-70 mmHg pada pasien dgn ulkus
iskemia
• Tekanan sistolik ankle 30-50 mmHg pada pasien dgn nyeri
khas saat istirahat
• Tekanan sistolik ibu jari kaki <30 mmHg pada pasien dgn DM
• tcPO2 <30 mmHg
Standar pelayanan medik RS jantung
Harapan Kita. 2009
Diagnosis

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

■ Penurunan denyut distal stenosis ■ Segmental Pressure Measurement
■ Bruit ■ Ankle/Brachial Index
■ Iskemia kronik berat : atrofi, pucat, ■ Treadmill Exercise Testing
sianosis, gangren, nekrosis (luka
traumatik) ■ Duplex Ultrasound Imaging
■ Perfusi ■ Magnetic Resonance Angiography
1. Ankle-brachial indeks ■ Computed Tomographic Angiography
2. Tekanan sistolik segmental ■ Contrast Angiography,
3. Pulse volume recordings
 Segmental Limb Systolic
Pressure Measurement (SLP) Ankle-Brachial Index (ABI)

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,

8th ed. 2007
Penatalaksanaan
■ Tujuan pengobatan:

Klaudikasio intermiten

• Mengurangi nyeri saat aktivitas

Chronic Limb Ischemic

• Mengurangi nyeri iskemi

• Mengobati ulkus
• Meningkatkan kualitas hidup pasien mengembalikan
fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien

Acute Limb Ischemic

• Mengurangi perburukan iskemi

• Menyelamatkan tungkai dan nyawa
2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease
Tatalaksana

■ Antiplatelet & modifikasi faktor resiko (menurunkan resiko

PJK)
■ Terapi suportif  mencegah trauma / restriksi vaskular
(olahraga berjalan)
■ Terapi farmakologi  cilostazol (vasodilator & antiplatelet),
angiogenic growth factor
■ Pembedahan  revaskularisasi, amputasi

2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral

Arterial Disease
PENYAKIT OKLUSI AKUT
(TROMBOEMBOLISME)
Aterotromboembolisme

 oklusi arteri perifer akibat materi ateromatosa (kolesterol,

platelet, dan fibrin) dari pembuluh darah proksimal.
■ Penyebab emboli paling banyak berasal dari jantung
■ 50 – 60% spontan; setelah prosedur intraarterial 
kateterisasi jantung
■ Cedera jaringan tergantung pada lokasi, durasi oklusi, dan
derajat sirkulasi kolateral.

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia :

Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 350
Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 350
 Tanda & Gejala
■ 5P : pain, pallor, paralysis, paresthesia, dan pulselessness
(+poikilotermia)
■ Nyeri akut
■ Sindrom “blue toe” 
gangrene dan nekrosis.
■ Livedo reticularis
(bintik ungu pada kulit),
gagal ginjal dan
iskemia intestinal

1. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
2. Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran‟s pathologic basis of disease. 7th ed.
 Tatalaksana

Farmakologi Non Farmako

■ Antikoagulan (heparin  ■ Kateter : trombolisis /
warfarin) tromboektomi
 Mencegah pembesaran ■ Pembedahan
sumbatan + mengurangi embolektomi
risiko emboli di tempat
■ Pembedahan bypass
lain

1. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
2. Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran‟s pathologic basis of disease. 7th ed.
 VASCULITIC
SYNDROMES
Vaskulitis

 Inflamasi yang terjadi pada dinding pembuluh darah yang

disebabkan oleh deposisi kompleks imun atau cell mediated
immune reactions
■ Dibagi menjadi 3:
– Takayasu arteritis
– Giant cell arteritis
– Thromboangilitis obliterans (Buerger disease)

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia :

Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 350
Patogenesis
KOMPLEKS IMUN CELL MEDIATED IMMUNE
Aktivasi jalur komplemen REACTION
Limfosit T + antigen
Kemoatraktan & vaskular
anafilatoksin (migrasi
neutrofil & peningkatan Pelepasan limfokin
permeabilitas) (menarik limfosit &
makrofag)
Neutrofil  konten
lisosomal + toksin radikal Nekrosis vaskular &
bebas oksigen trombosis lokal

Vessel injury Iskemia organ

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
 Takayasu Arteritis Giant Cell Arteritis Tromboangitis Obliterans

Lokasi Aorta & cabang utama Arteri sedang-besar (kranial, Arteri kecil-sedang distal
aorta+cabang) (inflamasi segmental)
Prevalensi 1-3 per 1 juta 24 per 100.000 Pria <45 tahun, merokok
80-90% wanita 10-40 >50 tahun, 65% wanita HLA-A9 &HLA B-5 +
tahun
Gejala Malaise & demam Polimialgia rheumatika Oklusi arteri distal fatigue,
Iskemia serebrovaskular, Nyeri kepala iskemia
miokard, claudication Nyeri wajah + fatigue mengunyah Fenomena Raynaud
lengan, hipertensi Gangguan penglihatan Thrombophlebitis

Histologi Inflamasi granulomatosa, Infiltrasi limfosit + makrofag, Inflamasi & thrombosis tanpa
proliferasi & gangguan fibrosis intima, nekrosis fokal + nekrosis (keterlibatan vaskular
elastisitas intima, fibrosis granuloma minimal)

Pemeriksaan ESR & CRP meningkat Penanda inflamasi & penyakit

USG : halo hipoechoic sekitar autoimun (-)
lumen arteri stenosis Arteriograf : stenosis segmental
(distal berat), corkscrew
kolateral, aterosklerosis proks(-)

Tatalaksana Steroid & sitotoksik, Steroid sistemik dosis tinggi Penghentian merokok,
pembedahan bypass debridemen

Prognosis 5 tahun  80-90% Self limiting 1-5 tahun

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 350 - 2
FENOMENA RAYNAUD
 Fenomena Raynaud
: Spasme otot polos vaskular
 Vasospastik arteri digitalis yang biasanya terjadi saat temperatur dingin/
stress emosional  respons simpatik
■ Patogenesis: Vasospasme  vasokonstriksi ekstrem  obliterasi lumen
vaskular  menghambat aliran darah.
■ Predominan: Wanita 20-40 tahun

Karaktersitik tiga fase perubahan warna :

1. Memucat karena aliran darah terhambat.
2. Sianosis akibat akumulasi lokal hemoglobin terdesaturasi
3. Memerah akibat kembalinya aliran darah

1. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
2. Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran‟s pathologic basis of disease. 7th ed.
 Tipe

Primer
■ 60% jari tangan, 40% ibu jari kaki
■ Prognosis : baik

Sekunder
■ Timbul akibat suatu kondisi tertentu : Penyakit jaringan ikat
(skleroderma, SLE), pernyakit arteri oklusif, obat, thermal,
vibrasi

1. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
2. Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran‟s pathologic basis of disease. 7th ed.
 Tatalaksana

■ Hindari lingkungan dingin , gunakan pakaian hangat

■ Antivasospasme : calcium channel brocker, α-adrenergik
bloker (kondisi berat)

1. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
2. Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran‟s pathologic basis of disease. 7th ed.
Daftar Pustaka

■ Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of

Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007
■ Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease. (TASC II). 2007
■ Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral
vasculatureLilly LS. Pathophysiology of Heart Disease. 2010
■ Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 4th ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 349-63
■ Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran‟s pathologic basis of
disease. 7th ed.
■ Fauci, et al. Harrison‟s principles of internal medicie. 17th ed.
USA : McGraw-Hill; 2008.