Epidemiología y prevención de las

enfermedades cardiovasculares
Introducción
Enfermedades por aterosclerosis, por placa de ateroma:
depósito de colesterol y calcio, con fibrosis de la pared
arterial y pérdida de sus propiedades.
Principales manifestaciones clínicas:
•  Cardiopatía isquémica (infarto del músculo cardiaco),
•  Accidentes cerebro-vasculares (ACV), y
•  Enfermedad arterial periférica arterioesclerótica o
claudicación intermitente.
Esquema

Epidemiología descriptiva
Epidemiología analítica: determinantes
Prevención

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Factores ambientales:
a)  Colesterol sérico
Principal factor de cardiopatía isquémica en los varones de mediana
edad.
Relación con la mortalidad por cardiopatía isquémica: curvilínea, con un
punto de inflexión a partir de los 240 mg/dl.
Cada 1% de incremento del colesterol → ↑ 2-3% del riesgo de muerte
por cardiopatía isquémica.
cada 50 mg > 200 el riesgo x 2 → 250 x 2, 300 x 4, 350 por 8, etc.
Conforme avanza la edad pierde importancia, en > 75 años el ya no se
asocia.
Para valorarlo: más de una determinación.

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Colesterol: fracciones
LDL (lipoproteínas de baja densidad), ≈ 60% del colesterol total.
Transportan el colesterol desde el hígado hacia las arterias,
colesterol aterogénico.
Relación de dosis-respuesta
Son las LDL oxidadas las que liberan más fácilmente el colesterol en
la pared arterial.
Vitaminas (E y C) antioxidantes ↓ riesgo de un nivel alto de LDL,
al impedir su oxidación y su liberación.
Consenso: colesterol total y LDL
Deseable: < 200 mg/dl (LDL<130),
Limítrofe: 200-239 (LDL 130-159)
Elevado: > 239 (LDL > 159).
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Colesterol: fracciones
HDL (lipoproteínas de alta densidad): retiran el colesterol desde la
arteria hacia el hígado, transporte centrípeto.
Relación inversa de dosis-respuesta.
HDL >> LDL se asocia más fuertemente con toda la enfermedad
cardiovascular (ACV, cardiopatía isquémica y la claudicación
intermitente).
↑ HDL: dieta (consumo de aceite de oliva y muchos hidratos de
carbono), ejercicio físico, hormonas sexuales femeninas y alcohol.
↓ HDL: obesidad, cigarrillos y sedentarismo.

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Colesterol: cocientes
LDL/HDL: > 3.5
Colesterol total / HDL > 5
Mejor predictor clásico: cociente colesterol total / HDL.
Hoy: las apoproteínas de las lipoproteínas miden mejor el
riesgo cardiovascular.
LDL se sustituye por la apo B y HDL por la apo A1.
Cociente apoB/apoA1.
Colesterol y dieta

Poca relación con el colesterol dietético. Ej., Kern F Jr. Normal plasma
cholesterol in an 88-year-old man who eats 25 eggs a day.
Mechanisms of adaptation. N Engl J Med 1991;324:896-9.
Grasas saturadas (mantequilla, aceites coco y palma): ↑ colesterol total y
LDL
Dieta puede reducir el colesterol un 10-20% → ↓ riesgo
Grasas monoinsaturadas (oleico): ↓ colesterol total y ↑ HDL.
Ácidos grasos poliinsaturados (legumbres, semillas y pescados) ↓
colesterol total cuando sustituyen a grasa saturada.
Á. omega-3 (oleico), ejercen efectos beneficiosos adicionales:
vasodilatador, ↓ la coagulabilidad y la formación de trombos.
Verduras, frutas y legumbres (con alto contenido en vitaminas y
compuestos antioxidantes) reduce el riesgo cardiovascular.
b)  Tabaco
El más importante de los fac. de riesgo modificables.
Fumar cigarrillos (no puros ni pipa)
Cigarrillos bajos en nicotina igual
RR ≈ 2 y relación dosis-respuesta.
Causa > 30% de las muertes por cardiopatía isquémica
Tabaquismo pasivo parece aumentar riesgo, pero no concluyentes.
El RR con la claudicación intermitente es muy elevado.
Mecanismo de acción:
•  ↓ HDL y ↑ LDL
•  Daña endotelio vascular (facilita depósito colesterol y trombos)
•  Produce vasoconstricción y ↑ tensión arterial
Se asocia con una dieta rica en grasas saturadas y pobre en frutas y verduras.
c)  Hipertensión arterial (HTA)

↑ el riesgo de ACV, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente.

Definición (OMS): TAS TAD

HTA definida ≥ 160 ≥ 95 mm Hg
HTA limítrofe 141-159 91-94

Riesgo relativo HTA

Definida Limítrofe
C. isquémica 3 1.5
ACV 7 3

Tensión arterial es una variable continua: hoy valores de 85-90 en la TAD o de 135-140
de TAS suponen un incremento del riesgo.
Clasificación más reciente: incluye una nueva categoría de riesgo, la de tensión "normal-
alta", TAD 85-90 y TAS de 135-140
Ejemplo de interacción entre los 3 factores de riesgo
mayores para cardiopatía isquémica

HTA definida

6 9
16
1.6 7 4
Tabaquismo Colesterol 300
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d)  Diabetes mellitus
Altera el perfil de las lipoproteínas de forma similar al tabaco y aumenta la
tensión arterial.
El aumento de insulina circulante es en sí un factor de riesgo de la
enfermedad cardiovascular.
La diabetes + tabaquismo, son los dos factores de riesgo más importantes de
la claudicación intermitente.
La diabetes se mide por la intolerancia a la glucosa o cifras elevadas de
glucemia en ayunas.

e)  Obesidad
↓ la HDL, ↑ la LDL, ↑ la tensión arterial y ↑ el riesgo de diabetes.
El índice de masa corporal (IMC): peso en kilos / por la altura en metros elevada
al cuadrado.
IMC > 30 indica obesidad y si > 25 sobrepeso.
f)  Sedentarismo
Efectos de actividad física:
•  Disminuye grasa corporal y mejora su distribución
•  Desciende niveles de insulina y se requiere menos insulina para la
metabolización de la glucosa
•  Sobre niveles de colesterol (↑ la HDL y ↓ los LDL)
•  Disminuye la tensión arterial (tanto sistólica como diastólica)
•  Desciende la frecuencia cardiaca (hace más eficiente el latido
cardiaco, con lo que reduce demanda energética del corazón).
Se distinguen dos tipos esenciales de ejercicio: el aeróbico (buena
oxigenación) y el de resistencia. Los dos producen beneficios
cardiacos similares.
Descenso de riesgo motivado por la actividad física es muy pequeño, tan
solo del 2%. 12/32
g)  Alcohol
Relación en J: consumo elevado se asocia a una mayor incidencia y
mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

El menor nivel de riesgo cardiovascular se observa con una ingesta de

20 g de alcohol en el varón y 10 g en la mujer (copa de vino).
Alcohol: efectos
Comunes
Siempre aumenta HDL
Agente prooxidante de las LDL
A dosis elevadas tóxico para el músculo cardiaco
Tóxico para las plaquetas → trombos.
Aumenta la tensión arterial.
Según tipo de alcohol: mayor beneficio lo tiene el vino tinto (y el
orujo) que contiene antioxidantes como flavonoides y resveratrol:

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h)  Otros factores ambientales
Dureza de agua
Por la dureza ligada al Mg muestra una relación inversa con la incidencia
y mortalidad cardiovascular, pero factor poco importante.
Contaminación atmosférica
Principalmente por partículas y SO2, favorece la muerte súbita
cardiovascular, algo que se comprobó en el episodio de Londres de
1952 y reafirmado en muchos otros estudios posteriores desde
entonces.

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Factores genéticos
Algunos de los factores considerados tienen también un trasfondo
genético:
Hiperlipidemias hereditarias, de ellas la más frecuente es la
hipercolesterolemia familiar, autosómico dominante, con una
frecuencia de 1/500 en la población.
Cifras de colesterol muy elevadas, >400, en las que el infarto ocurre
a edad temprana, si no se tratan.
Factores hereditarios en la diabetes y en la obesidad.

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Prevención: generalidades
Dos estrategias en la prevención cardiovascular (Geoffrey Rose):
•  Alto riesgo: sobre individuos con perfil de riesgo elevado, supone
un mayor beneficio para estos individuos, pero evita menos
muertes en números absolutos.
•  Poblacional: sobre muchos individuos para evitar una sola
muerte, se evita un mayor número de defunciones en números
absolutos.
Paradoja de la salud pública: estrategia poblacional, más eficaz
globalmente supone actuar sobre mucha gente, pero pocos de
ellos se beneficiarán individualmente de la intervención (es muy
alto el número de sujetos sobre los que se debe intervenir, para
evitar un caso).

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