Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Oleh:
Lina Nur Khumairoh, S. Kep
NIM 122311101129
Hari :
Tanggal :
TIM PEMBIMBING
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 152756
Umur : 29 tahun Pekerjaan : Pegawai
Mebel
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tgl MRS : 9-01-2017
Pendidikan : SD Tgl Pengkajian : 9-01-2017
Alamat : Klungkung, Sumber Informasi : Tn. S,
Sukorambi keluarga,
rekam medis
2. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS : klien mengeluh sesak nafas
Keluhan saat Pengkajian : klien mengeluh nyeri perut
6. Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: tinggal satu rumah
: meninggal
: klien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Klien mengatakan bahwa sehat baginya adalah saat ia masih bisa bekerja
dan melakukan kegiatan sehari-hari. Selain itu, klien juga mengatakan
apabila ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke puskesmas atau
dokter terdekat di daerah rumahnya.
Saat sakit:
Klien mengatakan bahwa ia merasa khawatir tentang penyakitnya dan
takut tidak bisa sembuh. Klien juga berharap mudah-mudahan setelah di
bawa dan dirawat di rumah sakit keadaannya akan membaik dan sembuh.
Interpretasi:
keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan yang
benar. Klien merasa khawatir dengan kondisinya karena kurang paham
mengenai keadaan yang dialaminya saat ini.
b. Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah tanggal 9 Januari 2017
Hemoglobin : 9,9 gr/dl
Leukosit : 14,2 x 109/L
Hematocrit : 28,5 %
Trombosit : 416 x 109/L
Bill. Direk : 0,44 mg/dl
Bill. Total : 0,71 mg/dl
SGOT : 107 U/L
SGPT : 29 U/L
Albumin : 2,6 gr/dl
Natrium : 128,8 mmol/L
Kalium : 4,37 mmol/L
Chloride : 98,6 mmol/L
Interpretasi:
Berdasarkan dari hasil pemeriksaan darah klien tersebut, didapatkan
bahwa klien mengalami anemia karena kadar Hb < 13,5 gr/dl dan
hematocrit < 40%, nilai leukosit klien mengalami peningkatan yang
menunjukkan adanya indikasi terjadinya infeksi, nilai SGOT klien
meningkat yang mengindikasikan adanya gangguan pada hati, kadar
albumin yang turun dapat terjadi karena kurangnya nutrisi, dan adanya
penurunan nilai natrium pada pemeriksaan elektrolit dapat menjadi
indikasi bahwa klien mengalami kekurangan cairan, hal ini dapat
dikarenakan klien mengalami diare dan juga mual.
c. Clinical Sign :
Perut kembung dan teraba seperti papan
Bibir kering
Konjungtiva anemis
Sclera ikterik
CRT < 2 detik
Klien mengatakan bahwa lidahnya terasa asam dan tidak enak makan
3. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi :-
- Jumlah : 1700 cc/hari
- Warna : kuning kecoklatan seperti teh
- Bau : khas urin
- Karakter : berbentuk cair
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : dower catheter
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain : Kreatinin serum (0,6 mg/dl), BUN (12 mg/dl),
Urea (25 mg/dl)
BAB
- Frekuensi : selama di RS klien belum BAB
- Jumlah : tidak terkaji
- Warna : tidak terkaji
- Bau : tidak terkaji
- Karakter : tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : klien tidak memakai alat bantu
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain : peristaltik usus 12 x/menit
Balance cairan
Infus RL = 1000 cc
Infus Levoflaxacin 1x750 mg = 150 cc
AM : 5 cc x 60 kg = 300 cc
IWL: 15 x 60 kg= 900/24= 900 cc/jam
Intake cairan: AM : 300 cc
Infus RL : 1000 cc
Infus Levo : 150 cc
Injeksi obat : 46 cc
Minum : 900 cc
Total : 2396 cc/24 jam
Tanda-tanda vital
TD: 100/600 mmHG N: 68x/mnt
RR: 23 x/mnt T: 36,7 0C
Interpretasi: Hasil pengukuran menunjukkan menunjukkan penurunan tekanan
darah.
1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna hitam, distribusi
normal, tidak mudah rontok,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kepala
2. Mata
Inspeksi : tidak terdapat kantung mata, tidak ada edema palpebra, icterus
(+), anemis (+), pupil isokor, posisi mata simetris, kondisi bersih,
bulu mata rata dan hitam.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kedua
mata.
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, tidak
ada kelainan bentuk,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba
benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, hidung terlihat bersih, tidak ada pernafasan
cuping hidung
5. Mulut
Inspeksi : mukusa bibir kering, lidah klien bersih, mulut dan gigi bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Ispeksi : Tidak ada pembesaran tyroid, warna kulit leher sama seperti
sekitarnya, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada
distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan tidak ada retensi vena,
tidak ada nyeri tekan, terdapat deviasi trakea (trakea condong ke
sisi kiri)
7. Dada
Pengkajian Paru Jantung
Inspeksi bentuk dada simetris, terlihat Iktus cordis tak
penggunaan otot bantu pernapasan tampak
sternokleidomastoideus
Palpasi tidak ada nyeri tekan dan adanya Iktus cordis teraba
masa, vokalfremitus sebelah kanan
melemah, pengembangan dada
sebelah kanan tertinggal.
Perkusi lapang paru sebelah kanan redup Perkusi jantung
(ICS 2 - ICS 9), dan sebelah kiri pekak
sonor
Auskultasi suara napas lapang paru kiri suara jantung S1 dan
vesikuler; suara nafas lapang paru S2 tunggal, murmur
kanan melemah, suara wheezing (-), gallop (-)
dan ronchi tidak ditemukan
8. Abdomen
Inspeksi : perut terlihat cembung, tidak ada lesi
Auskultasi: peristaktik usus 12 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan, perut teraba keras seperti papan
Perkusi : shifting dullnes (+)
9. Urogenital
Klien tidak terpasang kateter dan urine bewarna kuning kecoklatan seperti
teh.
10. Ekstrimitas
Kekuatan otot 5555 5555 oedem: - -
555 555 - -
Tidak terdapat edema dan pitting odem pada kedua ekstremitas bawah dan
atas.
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Tidak ada lesi,kuku berwarna merah muda
Palpasi : Turgor kulit menurun, kulit kering, CRT <2 detik, akral hangat
12. Keadaan lokal
Klien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, acites, klien sadar compos
mentis, GCS 4-5-6, terpasang infus di tangan kanan, klien tampak sesak
namun tidak menggunakan oksigen tambahan, sesekali terlihat meringis
menahan nyeri, klien terlihat hati-hati.
V. Terapi
No Jenis Terapi Farmakodinamik dan Dosis dan Indikasi dan Efek Samping
Farmakokinetik Rute Kontraindikasi
Pemberian
1 Ringer Laktat Merupakan larutan 14 tpm; Indikasi : Untuk Reaksi-reaksi
isotoni Natrium Klorida, infus mengembalikan yang mungkin
Kalium Klorida, Kalsium intravena keseimbangan terjadi karena
Klorida, dan Natrium elektrolit pada larutannya atau
Laktat yang dehidrasi. cara
komposisinya mirip Kontra indikasi: pemberiannya
dengan cairan Hipernatremia, termasuk
ekstraseluler. kelainan ginjal, timbulnya panas,
RL merupakan cairan kerusakan sel hati, infeksi pada
pengganti pada kasus- asidosis laktat. tempat
kasus kehilangan cairan penyuntikan,
ekstraselular. RL trombosis vena
merupakan larutan non- atau flebitis yang
koloid, mengandung ion- meluas dari
ion yang terdistribusi tempat
kedalam cairan penyuntikan,
intravaskuler dan ekstravasasi.
interststel Bila terjadi rekasi
(ekstravaskuler) efek samping,
pemakaian harus
dihentikan dan
lakukan evaluasi
terhadap
penderita.
Diagnosa 4: Ansietas
1. Mengkaji klien dalam mengungkapkan kecemasan
Hasil: klien mengatakan cemas dengan kondisinya
saat ini S:
2. Membantu pasien mengenal situasi yang - Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas
menimbulkan kecemasan dengan kondisinya saat ini
Hasil: menurut klien, klien merasa cemas karena - Menurut klien, klien merasa cemas karena
tidak tau tentang penyakitnya tidak tau tentang penyakitnya
O:
- TD: 100/60 mmHg; N: 68 x/menit; RR: 23
x/menit; S: 36,7 0C
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat tegang
A: Masalah ansietas masih dirasakan klien
P: Pertahankan intervensi 3-5
Selasa, Diagnosa 1: Nyeri Akut Jam 13.30 WIB
10/01/207 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien S:
09.00 WIB Hasil: TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22 Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, nyeri
x/menit; S: 36 0C masih dirasakan pada ulu hati, nyeri tajam dan
2. Mengkaji nyeri klien terus menerus
Klien mengatakan nyeri dirasakan pada ulu hati, O:
skala nyeri 5 dari rentang 0-10, nyeri tajam dan terus - TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22
menerus x/menit; S: 36 0C
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang - Ada nyeri tekan
mengganggu klien - Sesekali klien tampak meringis menahan
Hasil: klien sesekali tampak meringis menahan nyeri
nyeri, melindungi area nyeri, dan berhati-hati
- Posisi melindungi area nyeri
4. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengatasi nyeri (relaksasi nafas dalam)
- Klien tampak berhati-hati
Hasil: klien mampu melaksanakan latihan tarik nafas - Skala nyeri 4 dari rentang 0-10
dalam dengan mandiri - Klien mampu melaksanakan latihan tarik
5. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian medikasi nafas dalam dengan mandiri
Infus RL 14 tpm A: Masalah nyeri akut masih dirasakan klien
Injeksi antrain 3x500 mg P: Pertahankan intervensi 1-5
Infus levofloxacin 1x750 mg (16.00)
6. Mengobservasi nyeri klien
Hasil: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang,
nyeri masih dirasakan pada ulu hati, skala nyeri 4
dari rentang 0-10, nyeri tajam dan hilang timbul
Diagnosa 4: Ansietas
1. Menjelaskan tentang kondisi yang dialami klien
Hasil: klien terlihat mengangguk dan mengerti S:
tentang kondisinya saat ini - Klien mengatakan bahwa ia mengerti
2. Menganjurkan klien untuk mengungkapkan tentang kondisinya saat ini
perasaannya atau kehawatirannya untuk mengurangi - Klien mengatakan akan bercerita kepada
kecemasan istrinya bila ada hal yang membuat dirinya
Hasil: Klien terlihat mengangguk dan akan bercerita cemas
kepada istrinya bila ada hal yang membuat dirinya O:
cemas - TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22
3. Melatih relaksasi nafas dalam untuk mengatasi x/menit; S: 36 0C
kecemasan
- Klien terlihat tenang
Hasil: klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
Klien A: Masalah ansietas masih dirasakan klien
dan terlihat lebih tenang
4. Mengkaji TTV P: Pertahankan intervensi 4-5
Hasil: TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22
x/menit; S: 36 0C
Rabu, Diagnosa 1: Nyeri Akut Kamis, 12/01/2017
11/01/207 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien Jam 06.30 WIB
20.30 WIB Hasil: TD: 100/60 mmHg; N: 72 x/menit; RR: 20 S:
x/menit; S: 36,2 0C Klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri masih
2. Mengkaji nyeri klien dirasakan pada ulu hati, nyeri tajam dan terus
Hasil: Klien mengatakan nyeri dirasakan pada ulu menerus
hati, skala nyeri 4 dari rentang 0-10, nyeri tajam O:
dan terus menerus - TD: 100/60 mmHg; N: 72 x/menit; RR: 20
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang x/menit; S: 36,2 0C
mengganggu klien - Klien tampak berhati-hati
Hasil: klien tampak berhati-hati dan melindungi - Klien tampak melindungi area nyeri
area nyeri - Skala nyeri 3 dari rentang 0-10
4. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk - Klien mampu melaksanakan latihan tarik
mengatasi nyeri (relaksasi nafas dalam) nafas dalam dengan mandiri
Hasil: klien mampu melaksanakan latihan tarik A: Masalah nyeri akut masih dirasakan klien
nafas dalam dengan mandiri P: Pertahankan intervensi 1-5
5. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian
medikasi
Infus RL 14 tpm
Infus NaCl 3% 7 tpm
Injeksi antrain 3x500 mg
Infus levofloxacin 1x750 mg (16.00)
6. Mengobsevasi ulang nyeri klien
Hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang, dirasakan
pada ulu hati, skala nyeri 3 dari rentang 0-10, nyeri
tajam dan terus menerus
Doagnosa 4: Ansietas
1. Menganjurkan klien untuk
mengungkapkan perasaannya atau kehawatirannya S:
untuk mengurangi kecemasan - klien merasa sedikit cemas karena akan
Hasil: klien merasa sedikit cemas karena akan menjalani pungsi pleura pagi ini, namun
menjalani pungsi pleura pagi ini, namun klien juga klien juga merasa ingin cepat segera di
merasa ingin cepat segera di lakukan pungsi karena lakukan pungsi karena merasa tidak nyaman
merasa tidak nyaman dengan perutnya yang nyeri dengan perutnya yang nyeri
2. Melatih relaksasi nafas dalam O:
untuk mengatasi kecemasan - TD: 100/60 mmHg; N: 72 x/menit; RR: 20
Hasil: klien mampu melaksanakan relaksasi nafas x/menit; S: 36,2 0C
dalam secara mandiri. - Klien terlihat tenang
Klien A: Masalah ansietas masih dirasakan klien
P: Pertahankan intervensi 4-5