DATA KELUARGA - FORM 2

Data Keluarga

Nama
Kode No
No RW RT No Urut Kode Pos Alamat Komunita
Wilayah Rumah s

1 3172080007 8 12 6638 13910 Kp. Baru

2 3172080007 8 12 6639 13910 Kp. Baru
3 3172080007 8 12 6640 13910 Kp. Baru
4 3172080007 8 12 6641 13910 Kp. Baru
5 3172080007 8 12 6642 13910 Kp. Baru
6 3172080007 8 12 6643 13910 Kp. Baru
7 3172080007 8 12 6644 13910 Kp. Baru
8 3172080007 8 12 6645 13910 Kp. Baru
9 3172080007 8 12 6646 13910 Kp. Baru
10 3172080007 8 12 6647 13910 Kp. Baru
11 3172080007 8 12 6648 13910 Kp. Baru
12 3172080007 8 12 6649 13910 Kp. Baru
13 3172080007 8 12 6650 13910 Kp. Baru
14 3172080007 8 12 6651 13910 Kp. Baru
15 3172080007 8 12 6652 13910 Kp. Baru
16 3172080007 8 12 6653 13910 Kp. Baru
17 3172080007 8 12 6654 13910 Kp. Baru
18 3172080007 8 12 6655 13910 Kp. Baru
19 3172080007 8 12 6656 13910 Kp. Baru
20 3172080007 8 12 6657 13910 Kp. Baru
21 3172080007 8 12 6658 13910 Kp. Baru
22 3172080007 8 12 6659 13910 Kp. Baru
23 3172080007 8 12 6660 13910 Kp. Baru
24 3172080007 8 12 6661 13910 Kp. Baru
25 3172080007 8 12 6662 13910 Kp. Baru
26 3172080007 8 12 6663 13910 Kp. Baru
27 3172080007 8 12 6664 13910 Kp. Baru
28 3172080007 8 12 6665 13910 Kp. Baru
29 3172080007 8 12 6666 13910 Kp. Baru
30 3172080007 8 12 6667 13910 Kp. Baru
31 3172080007 8 12 6668 13910 Kp. Baru
32 3172080007 8 12 6669 13910 Kp. Baru
33 3172080007 8 12 6670 13910 Kp. Baru
34 3172080007 8 12 6671 13910 Kp. Baru
35 3172080007 8 12 6672 13910 Kp. Baru
36 3172080007 8 12 6673 13910 Kp. Baru
37 3172080007 8 12 6674 13910 Kp. Baru
38 3172080007 8 12 6675 13910 Kp. Baru
39 3172080007 8 12 6676 13910 Kp. Baru
40 3172080007 8 12 6677 13910 Kp. Baru
41 3172080007 8 12 6678 13910 Kp. Baru
42 3172080007 8 12 6679 13910 Kp. Baru
43 3172080007 8 12 6680 13910 Kp. Baru
44 3172080007 8 12 6681 13910 Kp. Baru
 Nama Jabatan Makanan Pokok Sehari-hari
Nama Kepala No HP / Dasa Struktural TP
Keluarga Telp Beras Non Beras 1
Wisma PKK
Ada Catatan Nama Ada Catatan
Sabenih Kepala 1 x x 2 x
Hendrajat Kepala 1 x x 2 x
Taris Kepala 1 x x 2 x
Parmin Kepala 1 x x 2 x
Marjuki Kepala 1 x x 2 x
Sudar Kepala 1 x x 2 x
Muhammad Udi Kepala 1 x x 2 x
Sandi Suhendi Kepala 1 x x 2 x
Rochali Kepala 1 x x 2 x
Salamun Kepala 1 x x 2 x
Een Bin Didi Kepala 1 x x 2 x
Zulmandi Kepala 1 x x 2 x
Brabat Slamet Kepala 1 x x 2 x
Moh Nur Kepala 1 x x 2 x
Ani Sataihi Kepala 1 x x 2 x
Nerman Kepala 1 x x 2 x
Sutarno Kepala 1 x x 2 x
Soyid Kepala 1 x x 2 x
Mastur Kepala 1 x x 2 x
Ponirah Kepala 1 x x 2 x
Musahnan Kepala 1 x x 2 x
Sainan Kepala 1 x x 2 x
Saefudin Kepala 1 x x 2 x
Subakir Kepala 1 x x 2 x
Raja Hanif Kepala 1 x x 2 x
Giman Kepala 1 x x 2 x
Eko Prasetyo Kepala 1 x x 2 x
Abdul Hamid Kepala 1 x x 2 x
Johan Kepala 1 x x 2 x
Sofian Kepala 1 x x 2 x
Saukay Kepala 1 x x 2 x
Cendra Budi Kepala 1 x x 2 x
Sulastri Kepala 1 x x 2 x
Andi Widodo Kepala 1 x x 2 x
Amih Kepala 1 x x 2 x
Siswanto Kepala 1 x x 2 x
Mamat Kepala 1 x x 2 x
Sauman Kepala 1 x x 2 x
 Udin Kepala 1 x x 2 x
Abdillah Kepala 1 x x 2 x
Nur Rofik Kepala 1 x x 2 x
Darnoto Kepala 1 x x 2 x
Haryanto Kepala 1 x x 2 x
Tamun Kepala 1 x x 2 x
 Kondisi K
Makanan Pokok Sehari-hari Sum
Non Beras 2 Non Beras 3 PAM / Ledeng / Kemasan Sumur Terlindung
Nama Ada Catatan Nama Ada Catatan Ada Jumlah Catatan Ada
x 2 x x 2 x 2 2 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 1 1 x 2
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 1 `1 x 2
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 2
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 1 1 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
x 2 x x 2 x 2 2 x 1
 Kondisi Keluarga dan Rumah
Sumber Air Keluarga Jamban Keluarga
Sumur Terlindung Air Hujan / Air Sungai Lainnya
Ada
Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Nama Ada Jumlah Catatan
2 x 2 2 x x 2 x x 2
2 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 2
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
1 x 2 2 x x 2 x x 1
2 x 2 2 x x 2 x x 1
3 x 2 2 x x 2 x x 1
4 x 2 2 x x 2 x x 1
5 x 2 2 x x 2 x x 1
6 x 2 2 x x 2 x x 1
7 x 2 2 x x 2 x x 1
8 x 2 2 x x 2 x x 1
 9 x 2 2 x x 2 x x 1
10 x 2 2 x x 2 x x 1
11 x 2 2 x x 2 x x 1
12 x 2 2 x x 2 x x 1
13 x 2 2 x x 2 x x 1
14 x 2 2 x x 2 x x 1
 Profile Keluarga

Jamban Keluarga Saluran Pembuangan Sampah Saluran Pembuangan Air LimbahMenempel Stker P4K

Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Catatan

2 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
1 x 1 1 x 1 2 x 2 x
1 x 1 1 x 1 3 x 2 x
1 x 1 1 x 1 4 x 2 x
1 x 1 1 x 1 5 x 2 x
1 x 1 1 x 1 6 x 2 x
1 x 1 1 x 1 7 x 2 x
1 x 1 1 x 1 8 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
2 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
1 x 1 1 x 1 1 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
1 x 1 1 x 2 2 x 2 x
1 x 2 2 x 2 2 x 2 x
Keluarga
Penghayatan Kegiatan Keluarga
UP2K Usaha Kesehatan Lingkungan Pengamalan Kerja Bakt Rukun Kematan
Pancasila
Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan

2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 2 x
2 x 2 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
1 x 1 x 2 x 1 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
2 x 1 x 1 x 1 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 2 x
2 x 1 x 1 x 1 x 1 x
Kegiatan Keluarga
Keagamaan Jimpitan Arisan Koperasi Lainnya

Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Nama Ada Catatan Nama

2 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 1 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 1 x x 2 x x
1 x 2 x 1 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 1 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 1 x 1 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 1 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
1 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
2 x 2 x 2 x x 2 x x
 Ekonomi
Lainnya Rata-rata Sumber Pendapatan
Pendapat Pekerjaan Sumbangan Lainnya
Ada Catatan an Per
Bulan Ada Persen % Catatan Ada Persen % Catatan Nama
2 x 3000000 2 0 x 2 0 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 0 x x
2 x 2000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 1000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 0 x x
2 x 4000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 0 x x
2 x 2000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3300000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3500000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3500000 2 0 x 1 100 x x
2 x 1000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 1500000 2 0 x 1 100 x x
2 x 1500000 2 0 x 2 0 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 2500000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 2500000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3500000 1 100 x 2 0 x x
2 x 2500000 1 100 x 2 0 x x
2 x 7000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3000000 2 0 x 1 100 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 0 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 x x
2 x 2500000 1 100 x 2 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 x x
2 x 3000000 1 100 x 2 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 x x
2 x 1500000 1 100 x 2 x x
2 x 1000000 1 100 x 2 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 x x
2 x 3100000 1 100 x 2 x x
n
Lainnya
Ada Persen % Catatan
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
DATA ANGGOTA KELUARGA
Kepend

Kode No
No RW RT Kode Pos No Urut No KK NIK
Wilayah Rumah

1 3172080007 8 12 13910 6638 5304064496954030809780551'

2 3172080007 8 12 13910 6638 5304064496954036303828531'
3 3172080007 8 12 13910 6638 5304064496954033110000166'
4 3172080007 8 12 13910 6638 5304064496954030107040190'
5 3172080007 8 12 13910 66393175062609110060'
3173061507840010'
6 3172080007 8 12 13910 66393175062609110060'
317506411850022'
7 3172080007 8 12 13910 66393175062609110060'
3175068807081000'
8 3172080007 8 12 13910 66393175062609110060'
3175062612121010'
9 3172080007 8 12 13910 66403175062101095940'
3175062505720000'
10 3172080007 8 12 13910 66403175062101095940'
3175066609820000
11 3172080007 8 12 13910 66403175062101095940'
3175066909041000'
12 3172080007 8 12 13910 66413175060903110040'
3175061003670010'
13 3172080007 8 12 13910 66423175060906110020'
3175060607690000'
14 3172080007 8 12 13910 66423175060906110020'
3175066307800010
15 3172080007 8 12 13910 66423175060906110020'
3175066702050004
16 3172080007 8 12 13910 66423175060906110020'
3175061105151005
17 3172080007 8 12 13910 66433175062101094980'
3175062504640000'
18 3172080007 8 12 13910 66433175062101094980'
3175064305630010'
19 3172080007 8 12 13910 66433175062101094980'
3175064701850000'
20 3172080007 8 12 13910 66433175062101094980'
3175060202910000'
21 3172080007 8 12 13910 66433175062101094980'
3175061409040000'
22 3172080007 8 12 13910 66443175062201092780'
3175061104820010'
23 3172080007 8 12 13910 66443175062201092780'
3175066711911000
24 3172080007 8 12 13910 66443175062201092780'
3175065065110100000'
25 3172080007 8 12 13910 66443175062201092780'
3175066901151000'
26 3172080007 8 12 13910 66453175061303151040'
3205152407900000'
27 3172080007 8 12 13910 66463175061510121010'
3175060503850030'
28 3172080007 8 12 13910 66463175061510121010'
3175064409960017'
29 3172080007 8 12 13910 66473175062807100126'
3306031412800003'
30 3172080007 8 12 13910 66473175062807100126'
3306031412800003'
31 3172080007 8 12 13910 6648 5304075745' 0954030302590369'
32 3172080007 8 12 13910 6648 5304075745' 0954034112660032'
33 3172080007 8 12 13910 6648 5304075745' 0954030807960253'
34 3172080007 8 12 13910 66493175062301093603'
3175061909830022'
35 3172080007 8 12 13910 66493175062301093603'
31750965793630017'
36 3172080007 8 12 13910 66493175062301093603'
317500600070006'
37 3172080007 8 12 13910 66503175060601120018'
3175061105791002'
38 3172080007 8 12 13910 66503175060601120018'
3175056760024'
39 3172080007 8 12 13910 66503175060601120018'
3175061805041007'
40 3172080007 8 12 13910 66513175062101094926'
317506004580007'
41 3172080007 8 12 13910 66513175062101094926'
31750064205620009'
42 3172080007 8 12 13910 66513175062101094926'
3175062506900001'
43 3172080007 8 12 13910 66523175061406110088'
3175060802850019'
44 3172080007 8 12 13910 66523175061406110088'
3175066502900010'
45 3172080007 8 12 13910 66523175061406110088'
3175062609090001'
46 3172080007 8 12 13910 66533175063010120027'
317506201250017'
47 3172080007 8 12 13910 66533175063010120027'
3175066512691001'
48 3172080007 8 12 13910 66533175063010120027'
317506289961002'
49 3172080007 8 12 13910 66543175061109120019'
3175060407750016'
50 3172080007 8 12 13910 66543175061109120019'
3175064303790031'
51 3172080007 8 12 13910 66543175061109120019'
3176061702980013'
52 3172080007 8 12 13910 66543175061109120019'
3175062906101015'
53 3172080007 8 12 13910 66553175062301098683'
3175060909790009
54 3172080007 8 12 13910 66553175062301098683'
3175064202810005
55 3172080007 8 12 13910 66553175062301098683'
3175064603070012
56 3172080007 8 12 13910 66553175062301098683'
3175062005030006
57 3172080007 8 12 13910 66553175062301098683'
3175060104131013
58 3172080007 8 12 13910 66563175062101094916'
3175060208680011'
59 3172080007 8 12 13910 66563175062101094916'
3175064409950011'
60 3172080007 8 12 13910 66563175062101094916'
3175066201860006'
61 3172080007 8 12 13910 66563175062101094916'
3175064703030004'
62 3172080007 8 12 13910 66573175061702111070'
3175067004591001'
63 3172080007 8 12 13910 66573175061702111070'
3175060709831002'
64 3172080007 8 12 13910 66583175062301097296'
3175062501660006'
65 3172080007 8 12 13910 66583175062301097296'
317506510670001'
66 3172080007 8 12 13910 66583175062301097296'
3175065806921001'
67 3172080007 8 12 13910 66583175062301097296'
3175060910001008'
69 3172080007 8 12 13910 66593175060706110067'
3175061612520009'
70 3172080007 8 12 13910 66593175060706110067'
3175064701570005'
71 3172080007 8 12 13910 66603175062301093950'
3175065611851003'
72 3172080007 8 12 13910 66603175062301093950'
3175066309840011'
73 3172080007 8 12 13910 66603175062301093950'
3175064902070008'
74 3172080007 8 12 13910 66613175062101097110'
3175060608730004'
75 3172080007 8 12 13910 66613175062101097110'
3175066711790005'
 76 3172080007 8 12 13910 66613175062101097110'
317506200630016'
77 3172080007 8 12 13910 6662 - 3175062402050005'
78 3172080007 8 12 13910 6663 63040701020954031906830219'
79 3172080007 8 12 13910 6663 63040701020954034908840196'
80 3172080007 8 12 13910 6663 6304070102954032807070096'
81 3172080007 8 12 13910 66643175060910121073'
3175062701870023'
82 3172080007 8 12 13910 66643175060910121073'
3172009310901091'
83 3172080007 8 12 13910 66653175062301098852'
3175061806700010'
84 3172080007 8 12 13910 66653175062301098852'
3175067112740024'
85 3172080007 8 12 13910 66653175062301098852'
3175062208950011'
86 3172080007 8 12 13910 66653175062301098852'
3175061712020014'
87 3172080007 8 12 13910 66663175060306100109'
3175062011850013'
88 3172080007 8 12 13910 66663175060306100109'
3175066409860009'
89 3172080007 8 12 13910 66663175060306100109'
3175067105100001'
90 3172080007 8 12 13910 6667 53040615160954030812740289'
91 3172080007 8 12 13910 6667 53040615160954035108810230'
92 3172080007 8 12 13910 6667 53040615160954031402020113'
93 3172080007 8 12 13910 6667 53040615160954030411060027'
94 3172080007 8 12 13910 66683175062101094942'
3175060907680002'
95 3172080007 8 12 13910 66683175062101094942'
3175066412690010'
96 3172080007 8 12 13910 66683175062101094942'
3175066004910015'
97 3172080007 8 12 13910 66683175062101094942'
3175062604960014'
98 3172080007 8 12 13910 66693175061411120016'
3175060503820037'
99 3172080007 8 12 13910 66693175061411120016'
3175065608841006'
100 3172080007 8 12 13910 66693175061411120016'
3175066503070014'
101 3172080007 8 12 13910 66693175061411120016'
3175060304111018'
102 3172080007 8 12 13910 66703175060307131017'
3175066809880004'
103 3172080007 8 12 13910 6671 - 317506290490008'
104 3172080007 8 12 13910 66723175063006111070'
3175064502501001'
105 3172080007 8 12 13910 66723175063006111070'
3175062402940011'
106 3172080007 8 12 13910 66723175063006111070'
3175065704950006'
107 3172080007 8 12 13910 66733175062101099749'
3175060205770009'
108 3172080007 8 12 13910 66733175062101099749'
3175064805800006'
109 3172080007 8 12 13910 66733175062101099749'
3175065511020002'
110 3172080007 8 12 13910 66733175062101099749'
3175065602080001'
111 3172080007 8 12 13910 66743175062805110021'
3175063112460031'
112 3172080007 8 12 13910 66743175062805110021'
3175067004650003'
113 3172080007 8 12 13910 66743175062805110021'
3175065201770018'
114 3172080007 8 12 13910 66743175062805110021'
3175066712950008'
115 3172080007 8 12 13910 66753175062201099410'
3175061511740006'
116 3172080007 8 12 13910 66753175062201099410'
3175066112730003'
117 3172080007 8 12 13910 66753175062201099410'
311706990003'7506
118 3172080007 8 12 13910 66753175062201099410'
3817061907050007'
119 3172080007 8 12 13910 66763175062306110015'
3175060402570011'
120 3172080007 8 12 13910 66763175062306110015'
3175064501670003'
121 3172080007 8 12 13910 66763175062306110015'
3175060410600002'
122 3172080007 8 12 13910 66763175062306110015'
3175051212650014'
123 3172080007 8 12 13910 66763175062306110015'
3175101212650014'
124 3172080007 8 12 13910 66773175062401090298'
3175062206720003'
125 3172080007 8 12 13910 66773175062401090298'
3175064202760001'
126 3172080007 8 12 13910 66773175062401090298'
3175061801010001'
127 3172080007 8 12 13910 66773175062401090298'
3175061004030001'
128 3172080007 8 12 13910 66783175062712110031'
3175061208900046'
129 3172080007 8 12 13910 66783175062712110031'
3175066410901003'
130 3172080007 8 12 13910 66783175062712110031'
3175082809061004'
131 3172080007 8 12 13910 66793175062201090065'
3175061502760002'
132 3172080007 8 12 13910 66793175062201090065'
3175066704770001'
133 3172080007 8 12 13910 6680 - 3175061607860008
134 3172080007 8 12 13910 6680 - 3175064101920011
135 3172080007 8 12 13910 6681 - 3175061910710009
136 3172080007 8 12 13910 6681 - 3175065212620033
137 3172080007 8 12 13910 6681 - 3175064301040008
 Kependudukan

Tanggal Jenis
Tempat
Nama Lahir Umur Kelamin Agama Pendidika Pekerjaan Suku
Lahir n
(HHBBTTTT) (L/P)

Sabenih 8/9/1978 39 Thn Jakarta, L 1 4 5 Betawi

Ari marwiyah 23-03-1982 35 Thn Jakarta, P 1 2 9 Betawi
Adji Emil Biqi 31-10-2000 17 Thn Jakarta, L 1 4 11 Betawi
M. Ilham Bintang 001-07-2004 13 Thn Jakarta, L 1 3 11 Betawi
Hendra Julihardi 15-07-1984 33 ThnRangkas Bitung L 1 4 11 Sunda
Sit Maryam 1/11/1985 32 Thn Karawang P 1 4 9 Sunda
Halifah Juliant 26-07-2006 11 Thn Jakarta, P 1 2 11 Sunda
Ardiansyah Desra J 26-12-2012 5 Thn Jakarta, L 1 1 11 Sunda
Taris 25-05-1972 45 Thn Jakarta, L 1 4 5 sunda
Uum Umroyah 26-09-1982 35 Thn JAKARTA, P 2 4 10 sunda
Nisvi Sabrina 29-09-2004 12 Thn JAKARTA, P 3 2 11 sunda
Parmin 10/3/1967 50 Thn Mergawat L 1 2 10 sunda
Marjuki 6/7/1969 38 Thn Jakarta, L 1 4 3 Betawi
Juminem 13-07-1980 33 Thn Jakarta, P 1 3 5 Betawi
Shelly Anggraini 27-02-2005 14 Thn Jakarta, P 1 3 10 Betawi
Muhammad Faisal 11-05-2015 9 Thn Jakarta, L 1 2 10 Betawi
Sudar 25-04-1964 53 Thn Ciamis L 1 3 5 Sunda
Paruem 3/5/1963 54 Thn Ciamis P 1 3 10 Sunda
Darsini 7/1/1985 32 Thn Ciamis P 1 5 5 Sunda
Ginanjar Tugino 2/2/1991 26 Thn Jakarta, L 1 5 5 Sunda
Amri Sudarsono 14-09-2004 13 Thn Jakarta, L 1 4 10 Sunda
Muhammad Udi 11/4/1982 35 Thn cirebon, L 1 5 5 Sunda
Sit Ropiah 27-11-1991 26 Thn Tasikmalaya P 1 4 5 Sunda
Melat Adinda 11/10/2010 7 Thn Tasikmalaya P 1 3 10 Sunda
Trisha Fiona 29-01-2016 1 Thn Tasikmalaya P 1 1 10 Sunda
Sahndi Suhendi 24-07-1990 27 Thn garut, L 1 4 5 sunda
Rochali 5/3/1985 32 Thn JAKarta, L 1 4 5 betawi
Idah Paryani 4/9/1986 31 Thn Kebumen P 1 4 8 Jawa
Salamun 14-12-1980' 37 Thn Purworejo L 1 4 6 Jawa
 Sri Walidah 19-04-1992' 25 Thn Kebumen P 1 4 10 JAWA
Een Bin Didi 03-02-1959' 58 Thn Sumedang L 1 2 6 betawi
Suwarni 01/12/1966' 51 Thn Jakarta, P 1 4 6 sunda
Suwandi 08/07/1996' 21 Thn jakarta, L 1 6 5 sunda
Zulmandi 14-09-1943' 74 Thn jakarta, L 1 4 10 jawa
Uus Octawat 17-03-1948' 69 Thn Magetan P 1 4 10 jawa
Sit Rahmadani 12-03-1984' 33 Thn jakarta, P 1 5 5 jawa
Brabat Slamet 11-05-1979' 38 Thn Grobogan L 1 4 5 JAWA
Sriyat 10-06-1976' 41 Thn Bagelan P 1 4 10 jawa
Bintang Asesa 18-05-2004' 13 Thn Bagelan L 1 3 10 JAWA
Muhamad Nur 07-12-1951 66 Thn Sumbawa L 1 3 6 Madura
endang kusniat 05-04-1958' 59 Thn Jakarta, P 1 2 10 jawa
Mahar 25-06-1990' 27 Thn jakarta, L 1 3 5 jawa
Ani Sataihi 08-01-1985' 32 Thn jakarta, L 1 5 5 betawi
Maryath 25-02-1990' 27 Thn jakarta, P 1 4 10 jawa
M.Rafi Ramadhan 26-08-2009' 8 Thn jakarta, L 1 3 10 jawa
Nerman 20-12-1950' 67 Thn jakarta, L 1 5 5 Jawa
Cant 25-12-1949' 68 Thn jakarta, P 1 4 10 jawa
Andi 28-08-1969' 48 Thn jakarta, L 1 6 5 Jawa
Sutarno 04-07-1975' 45 Thn Bojonegoro L 1 6 5 jawa
Masriah 03-03-1979' 41 Thn Lampung P 1 6 4 Sumatera
Mohammad Ikhwan17-02-1998' 19 Thn Bojonegoro L 1 6 10 jawa
Gilang Pranata S 29-06-2010' 7 Thn Bojonegoro L 1 3 10 jawa
HERU MARDIYANTO09-09-1979 38 Thn indramayu, L 1 4 5 jawa
FITRIANTI SYARIF 01-02-1981 36 Thn jakarta, P 1 3 10 jawa
NASWA NUR AZIZA 06-03-2007 10 Thn jakarta, P 1 1 10 jawa
AKHDAN FAKHRUZZAMAN 20-05-2003 14 Thn jakarta, L 1 3 10 jawa
muhammad ali ridho01-04-2013 4 Thn jakarta, L 1 0 10 jawa
Mastur 02-08-1963' 54 Thn Jakarta, L 1 4 3 jawa
Naisah Astut Nursari04-09-1995' 22 Thn bekasi P 1 3 10 betawi
Masturoh 22-01-1999' 18 Thn jakarta, P 1 4 10 betawi
Maspiyah 07-03-2003' 14 Thn jakarta, P 1 4 10 betawi
Ponirah Retno 30-04-1959' 58 Thn Pacitan P 1 4 8 jawa
Sigit Adi 07-09-1963' 54 Thn Jakarta, L 1 6 5 jawa
Musahnan 25-01-1965' 52 Thn Sumenep L 1 3 5 Madura
Nawiyah 16-10-1967' 50 Thn Madura P 1 3 10 Madura
Ana Mustka 18-05-1992' 25 Thn Madura P 1 5 5 Madura
Sukma Wijaya 09-10-2000' 17 Thn jakarta, L 1 3 10 betawi
Sainan 16-12-1952' 65 Thn Jakarta, P 1 3 10 Betawi
Maswanih 07-01-1957' 60 Thn Jakarta, L 1 0 3 Betawi
Saefudin 16-06-1978 39 Thn Jakarta, L 1 6 5 Jawa
Lasmini 23-0901984 33 Thn Sumedang P 1 5 10 Jawa
Laissa Az-zahra 09-02-2007' 10 Thn Jakarta, P 1 3 10 Jawa
Subakir 08-08-1973' 44 Thn Blora L 1 3 5 Jawa
Mulyani 27-11-1979' 38 Thn Kebumen P 1 4 10 Jawa
 Habib Al farizi 20-06-2003' 14 Thn Kebumen L 1 4 10 Jawa
Raja Hanif 04-05-1970 47 Thn JAKARTA, L 1 4 8 Jawa
Giman 19-06-1983' 34 Thn Grobogan L 1 4 5 Jawa
Iswant 09-08-1984' 35 Thn Purworejo P 1 4 10 Jawa
Ferdinan Maulana 28-07-2007' 11 Thn Purworejo L 1 1 10 Jawa
Eko prasetyo 27-01-1987' 30 Thn Jakarta, L 1 4 5
Damayant 23-10-1990' 27 Thn Pemalang P 1 4 10
Abd Hamid 18-06-1970' 47 Thn Jakarta, L 1 5 5 jawa
Uliyah 31-12-1974' 43 Thn Jakarta, P 1 5 10 jawa
Muhamad Luthfi 22-08-1995' 22 Thn Jakarta, L 1 5 5 jawa
M. Azkiya 12-12-2002' 15 Thn Jakarta, L 1 4 10 jawa
Johan 20-11-1985' 32 Thn Jakarta, L 1 5 5 jawa
Elly Suryani 24-09-1986' 31 Thn Jakarta, P 1 5 5 jawa
Aisyah Salsabilah 31-05-2010' 7 Thn Jakarta, P 1 2 10 jawa
Sofian 08-12-1974' 43 Thn Jakarta, L 1 4 5 Sumatera
Desy Andriastut 11-08-1981' 36 Thn Jakarta, P 1 3 10 Sumatera
Aldila Fadilla 14-02-2002' 15 Thn Jakarta, L 1 4 10 Sumatera
Rush Pasha 04-11-2006' 11 Thn Jakarta, L 1 3 10 Sumatera
Saukay 09-07-1968' 49 Thn Jakarta, L 1 4 5 Betawi
Piah 24-12-1969' 48 Thn Jakarta, P 1 4 10 Betawi
Fitria Winingsih 20-04-1991' 27 Thn Jakarta, P 1 5 5 Betawi
Chairul Nur Imam 26-04-1996' 21 Thn Jakarta, L 1 5 5 Betawi
Cendra Budi 05-03-1982' 35 Thn Jakarta, L 1 6 5 jawa
Ani 15-08-1984' 33 Thn Bandung P 1 5 10 jawa
Dyna Sandra 25-03-2007' 10 Thn Jakarta, P 1 3 10 jawa
Sandi Adrian 03-04-2011' 6 Thn Bandung L 1 2 10 jawa
Sulastri 28-09-1988' 29 Thn Magetan P 1 4 3 jawa
Andi Widodo 29-04-1990 27 Thn Jakarta, L 1 5 5 jawa
Amih 05-02-1950' 60 Thn Jakarta, P 1 3 3 jawa
Sarkim 24-02-1994' 23 Thn Jakarta, L 1 4 3 jawa
Aprilyani Nurhayat17-04-1995' 22 Thn Jakarta, P 1 4 10 jawa
Siswanto 02-05-1977' 40 Thn Jakarta, L 1 6 9 jawa
Rasmiah BT Suparma08-05-1980' 37 Thn Jakarta, P 1 5 5 jawa
Nisa Auliya 15-11-2002' 15 Thn Jakarta, P 1 4 10 jawa
Naswa Thalita 16-02-2008' 9 Thn Jakarta, P 1 3 10 jawa
Mamat 31-12-1948 69 Thn Jakarta, L 1 3 3 betawi
Sanih 30-04-1956 61 Thn Jakarta, P 1 3 10 betawi
Marni 12-01-1977' 40 Thn Jakarta, P 1 4 10 betawi
Rahmawat 27-12-1995' 22 Thn Jakarta, P 1 4 5 betawi
Saumar 15-11-1974' 43 Thn Jakarta, L 1 5 5 jawa
Mus'idah 21-12-1973' 44 Thn Jakarta, P 1 5 10 jawa
SHERLY PERIkhwan KadafiMATA17-06-1999'
SARI 18 Thn Jakarta, L 1 4 10 jawa
Azmi Azhari 19-07-2006' 9 Thn Jakarta, L 1 3 10 jawa
Udin 04-02-1957' 60 Thn jakarta, L 1 2 3 Betawi
Nurhuda 05-01-1967' 50 Thn jakarta, P 1 2 10 Betawi
 Nurhasan 04-10-1980' 37 Thn jakarta, L 1 2 3 Betawi
Ahmadi 12-12-1985' 32 Thn jakarta, L 1 2 3 Betawi
Mutara 01-01-1990' 27 Thn jakarta, P 1 2 10 Betawi
Abdillah 22-06-1972' 45 Thn jakarta, L 1 4 5 jawa
Ikah 02-02-1976' 41 Thn jakarta, P 1 4 10 jawa
Nurcholis 19-01-2001' 16 Thn jakarta, L 1 5 10 jawa
Dimas Lukmansyah10-04-2003' 14 Thn jakarta, L 1 4 10 jawa
Nur Rofik 12-08-1980' 37 Thn JAKARTA, L 1 5 5 Jawa
Sugiart 24-10-1980' 37 Thn JAKARTA, P 1 5 3 Jawa
Syaban Nur 28-08-2006' 9 Thn jakarta, L 1 2 10 Jawa
Darnoto 15-02-1976 41 Thn jakarta, L 1 4 6 jawa
Rasit 27-04-1977 40 Thn jakarta, P 1 3 10 jawa
HARYANTO 01-02-1986 31 Thn jakarta, L 1 4 5 jawa
supriyat 01-01-1992 25 Thn jakarta, P 1 4 10 jawa
tamun 19-10-1971 46 Thn Jakarta, L 1 3 8 jawa
sunart 12-12-1962 55 Thn Jakarta, P 1 3 3 jawa
Fitri handayani 01-09-1992' 25 Thn Jakarta, L 1 3 10 jawa
 Usia kawin pertama Jumlah anak
yang pernah yang masih hidup
dilahirkan hidup

Hubunga Status
No HP n dengan JKN
Kawin Suami Istri
KK L P L P

1 2 1 22 18 2 0 2 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 2 22 21 1 1 1 1
2 2 2 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
1 2 4 25 17 0 1 0 1
2 2 2 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 3 2 23 21 2 2 2 2
1 2 1 25 21 1 1 1 1
2 2 4 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 4 X X X X X X
1 2 1 21 22 3 2 3 2
2 2 2 X X X X X X
3 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 28 19 0 2 0 2
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
1 1 2 0 0 0 0 0 0
1 2 1 25 24 1 0 1 0
2 2 1 X X X X X X
1 2 4 32 20 0 1 0 1
 2 2 4 X X X X X X
1 2 1 27 20 1 0 1 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
1 2 1 25 24 0 1 0 1
2 2 2 X X X X X X
3 2 2 X X X X X X
1 2 1 25 28 1 0 1 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 2 30 23 2 1 2 1
2 2 2 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
1 2 1 23 16 1 0 1 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 27 28 1 0 1 0
2 2 1 X X X X X X
3 2 1 X X X X X X
1 2 2 26 22 2 0 2 0
2 2 2 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
085782242281 1 2 1 24 22 2 1 2 1
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 2 30 21 0 3 0 3
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 21 17 0 1 0 1
2 2 1 X X X X X X
1 2 2 25 23 0 2 0 2
2 2 2 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
1 1 2 X X X X X X
2 2 1 25 20 0 1 0 1
2 2 1 X X X X X X
1 2 2 26 20 0 1 0 1
2 2 2 X X X X X X
3 3 2 X X X X X X
1 2 1 24 18 2 0 2 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 2 1 X X X X X X
1 2 1 24 23 1 0 1 0
2 2 2 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 2 28 25 0 0 0 0
2 2 2 X X X X X X
1 2 1 25 21 2 0 2 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 25 24 0 1 0 1
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 28 21 2 0 2 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 2 22 21 1 1 1 1
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 2 25 23 1 1 1 1
2 2 2 X X X X X X
3 1 2 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 2 0 0 0 0 0 0
1 2 1 0 0 0 0 0 0
1 3 1 24 18 1 1 1 1
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 28 25 0 2 0 2
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 29 21 0 2 0 2
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
4 1 1 X X X X X X
1 2 1 25 26 2 0 2 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 25 15 3 3 3 3
2 2 1 X X X X X X
3 1 4 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 25 24 2 0 2 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 2 1 26 26 1 0 1 0
2 2 1 X X X X X X
3 1 1 X X X X X X
1 3 1 28 24 0 0 0 0
2 2 1 X X X X X X
1 2 1 21 20 1 0 1 0
2 2 1 X X X X X X
1 2 1 28 25 0 2 0 2
2 2 1 X X X X X X
3 2 1 X X X X X X
 Keluarga Berencana
Alasan tdak ber-KB

Bila
sedang
Metode ber-KB,
sudah
kontrasep berapa Apakah
Kesertaan si yang ingin Tidak
lama Tidak Takut Pelayana
Ber-KB sedang/p gunakan punya Sedang Alasan menyetuj tahu efek
hamil fertlitas tentang
ernah metode anak lagi ui KB samping n KB Jauh
dilakukan kontrasep KB
si
tersebut

1 5 10 3 X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 4 4 1 X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 08 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 X X X X X X X X X
1 5 01 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 5 10 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 2 2 2 2 2 2
2 0 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
3 0 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
2 5 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 5 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 5 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 5 04 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 2 04 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 5 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 5 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
2 5 08 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 5 10 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
1 5 03 Tahun 2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
1 5 02 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 5 05 Tahun 2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 5 05 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 5 03 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 5 05 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
0 2 2 2 2 2 2
0 2 2 2 2 2 2
2 5 02 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 5 03 Tahun 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 5 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 5 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 5 10 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 5 5 2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 0 2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
3 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
3 0 3 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
 Selurah
Keluarga anggota
membeli Seluruh keluarga Seluruh Pasangan
satu stel anggota memiliki anggota Seluruh usia
pakaian Seluruh keluarga pakaian keluarga anggota subur
baru anggota
Tempat bila sakit yang makan keluarga dengan
Tidak untuk keluarga
Pelayana seluruh berobat berbeda daging/ik menjalan dua anak
mampu / Lainnya makan
n KB ke untuk di an/ telur kan atau lebih
mahal anggota min. 2 x fasilitas rumah, minimal 1 ibadah menjadi
keluarga sehari kesehata bekerja/s minggu 1 agama peserta
min. 1 n ekolah kali KB
tahun dan
sekali berpergia

X X 12 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X 11 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X 1 1 1 1 1 1 1
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 3
2 2 12 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 1 14 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 X 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 3
X X X X X X X X X X
2 1 14 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 1 2 1 2
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 3
2 2 1 1 1 1 1 1 2
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 12 1 1 1 1 1 1 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 6 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 1 1 1 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
 Pembangunan Keluarga

Keluarga Keluarga
Klrg Keluarga
memiliki memiliki Ada
punya Keluarga memiliki Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
kebiasaan askes anggota
tabungan ikut anggota mempuny mempuny mempuny lansia
berkomu informasi keluarga
emas/ kegiatan yang ai balita ai balita ai remaja atau
nikasi dari surat masih
tanah/he sosial di menjadi ikut ikut ikut mempuny
dengan kabar/ma remaja
wan min lingkunga pengurus kegiatan kegiatan kegiatan ai lansia
seluruh jalah/radi ikut PIK-
senilai n RT kegiatan Posyandu BKB BKR ikut BKL
anggota o/TV/lain R/M
Rp. 1 jt sosial
keluarga nya

1 1 1 1 2 3 3 3 3 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
1 1 1 1 2 1 2 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 1 3 3 2 2 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
2 1 2 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 1 1 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 1 3 3 2 2 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 1 1 1 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 2 2 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 2 2 3
X X X X X X X X X X
2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 1 1 1 3 3 3
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 2 1 2 1 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 2 2 1 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 1 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
1 2 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
 Status
Bahan kepemilik Luas
Keluarga Apakah Jenis Jenis Sumber Fasilitas
Sumber bakar an rumah/
mengikut jenis atap dinding lantai penerang air tempat rumah/ba bangunan
utama buang
kegiatan rumah rumah rumah an minum air ngunan keselurah
utama utama untuk
UPPKS terluas terluas terluas besar
memasak tempat an:
tnggal

2 2 1 1 1 1 1 1 1 160
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 30
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 2 1 1 1 1 1 1 1 40
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 2 1 1 1 1 1 1 1 40
2 2 1 1 1 1 1 1 2 30
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 2 35
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 2 35
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 2 1 1 1 1 1 1 1 38
2 2 1 1 1 1 1 1 1 30
X X X X X X X X X X
3 2 1 1 1 1 1 1 1 30
X X X X X X X X X X
3 2 1 1 1 1 1 1 1 30
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 2 1 1 1 1 1 1 1 40
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 2 1 1 1 1 1 4 1 36
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 30
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 100
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 2 4 1 1 1 1 3 18
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 4 1 1 1 1 1 30
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 3 30
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 40
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 2 2 10
X X X X X X X X X X
2 2 1 1 1 1 1 1 1 25
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
3 3 1 1 1 2 1 1 1 50
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 2 1 1 1 50
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 50
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 35
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 35
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 40
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 40
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 60
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 60
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 65
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 36
2 3 1 1 1 1 1 1 2 35
2 3 1 1 1 1 1 1 1 40
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 60
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 85
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 50
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 60
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 1 50
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 1
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 35
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 35
X X X X X X X X X X
2 3 1 1 1 1 1 1 2 60
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
 Profile Umum Anggota Keluarga

Orang
yang
tnggal Ikut PAUD Ikut
dan Punya Putus atau Kelompok Punya Ikut Usia
WNA Hamil
menetap Akte Lahir Sekolah Sejenisny Belajar Tabungan Koperasi Subur
dirumah/ a
bangunan
ini:

4 1 2 2 2 2 1 2 2 2
X 2 2 2 2 2 1 2 2 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
4 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
3 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
1 2 2 2 2 2 2 2 1 2
4 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
5 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 1 2 2 2
4 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
1 2 2 2 2 2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 1 2 2 2
3 2 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
3 2 2 2 2 2 1 2 1 2
X 2 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
3 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 2 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
3 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 1 2 2 2 2 2
5 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 1 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
3 1 1 2 2 2 1 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
3 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 2 2 1 2
4 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 1 2
3 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
4 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
4 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
5 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
4 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
3 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 2 2 2 2
X 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
X 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
3 1 2 2 2 2 2 2 1 2
X 2 2 2 2 2 2 2 1 2
X 1 2 2 2 2 2 2 1 2
 Cuci Tangan pakai sabun Kapan menyikat gigi

setelah
Disabilita Sebelum sebelum sebelum setiap
setelah
menggun Lokasi setelah setelah
s menyiapk kali akan BAB
mencebo menyusui buang air mandi mandi
an tangan pestisida/
k bayi bayi besar pagi sore
makanan kotor insektisid
a

2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 2 2 1 1 2
2 2 2 2 1 2 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 2 2 1 1 2
2 1 2 2 1 2 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 2 2 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 1 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 2 2 1 2 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 1 2 2
2 1 2 2 1 1 2 0 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 2 2 1 1 1
2 1 2 2 1 2 2 1 1 1
2 1 2 2 1 2 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 2 2 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
Kapan menyikat gigi ? Penggunaan Tembakau Pneumonia / Radang paru

Mengala
mi
Umur demam,
Merokok berapa Umur Pernah di Jika ya,
setelah Sebelum Setelah Sesudah Berapa batuk,
selama 1 mulai Pertama Dx. kesulitan
makan Tidur makan bangun merokok sulit
bln kali Dgn/tanp yg
pagi Malam siang pagi nafas
terakhir ? setap merokok? a Rontgen dialami ?
hari? Dgn/tanp
a nyeri
dada

2 2 2 2 a 18 15 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 4 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 d 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 20 20 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 18 18 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 b 17 17 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 17 17 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 4 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 b 19 19 3 3 X
2 2 2 2 a 18 17 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 17 16 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 16 16 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 20 18 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 20 18 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 20 18 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 4 4 X
2 2 2 2 c 18 17 4 4 X
2 2 2 2 e 0 0 4 4 X
2 2 2 2 e 0 0 4 4 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 4 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 d 0 0 3 3 X
2 2 2 2 d 0 0 3 3 X
2 2 2 2 d 0 0 3 3 X
2 2 2 2 d 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 a 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 d 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 4 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 4 4 X
2 2 2 2 e 0 0 4 4 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
2 2 2 2 e 0 0 3 3 X
 Penyakit ginjal,
untuk berumur ≥ 15 TB Paru
thn Jenis K

Pernah di
Dx.
Pemeriks
Ginjal Jika ya, Pertama
Pernah di Akhir2 Pernah di aan yg Pernah di
Kronis batuk kali Di Kanker
Dx. Batu ini Dx. TB digunaka Dx. Kanker
(min. disertai Dx. tahun Leher
Ginjal ? batuk ? Paru ? n u/ Dx. Kanker ? Payudara
sakit slm gejala ? berapa ? rahim
TB ?
3bln
berturut2)

2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
2 2 2 X Tidak; X 2 0 2 2
 Kanker
Jenis Kanker ? Pengobatan kanker yg telah dijalani

Kanker Pernah Pembeda Radiasi /

Kanker Kanker Kanker
Kanker kolorektal Paru dan Nasofarin getah Lainnya test IVA ? han/ Penyinara Kemotera
Prostat / usus bronkus pi
g bening Operasi n
besar

2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 3 2 2 2
 Asma
er yg telah dijalani Gejala sesak terjadi pd kondisi ?

Pernah
Pernah kena
Pap gejala Terpapar Asap Flu atau Kelelahan Alergi
Lainnya udara Debu Stress
Smear ? sesak Rokok Infeksi Obat
dingin
napas ?

2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
 Profile Kesehatan Anggota Keluarga
Asma Kencing manis ≥ 1
Gejala sesak napas disertai kondisi Hal-hal untuk mengendalikan penyakit

Sesak Umur
Sesak Sesak
Sesak napas berapa
napas napas Pernah di
napas lebih mulai
berkuran pernah
berkuran berat merasaka
Alergi g atau g atau dirasakan kambuh diagnosa
n keluhan dalam 12 DM
Mengi menghila oleh Diet Olahraga
Makanan menghila pada sesak dokter
ng bulan
ng tanpa malam pertama
dengan terakhir
pengobat hari atau kali
pengobat an menjelan
an g pagi

2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
n Anggota Keluarga
Hipertensi untuk berumur ≥ 15
Kencing manis ≥ 15 tahun Penyakit jantung koroner,
tahun
untuk mengendalikan penyakit Gejala dialami 1 bulan terakhir

sering Tahun brp Pernah di

Sedang
Minum buang air Berat Pernah di di Dx. Dx.
Injeksi Sering Sering minum
obat ant kecil & badan Dx. HT ? Pertama Penyakit
Insulin lapar haus obat HT ?
diabetk jumlah turun kali ? Jantung ?
banyak

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 1 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2015 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Penyakit jantung koroner, untuk berumur ≥ 15 tahun Stroke, untuk berumur ≥ 15 tahun
Gejala yg dialami ? Pernah alami keluhan secara mendadak

Pernah
Nyeri/ didiagnos
Nyeri/ a
tdak Nyeri/
Nyeri di tdak menderit Tahun
nyaman tdak
dalam nyaman a berapa Mulut
Tahun brp dada/ di dada nyaman
di dada penyakit didiagnos Kelumpu Kesemuta jadi
pertama dirasakan di dada
rasa bagian stroke a mencong
kali di tertekan waktu hilang han pada n atau
tengah/ oleh pertama satu sisi baal satu tanpa
mendaki/ ketka
berat/ dada kiri
Dx. ? naik menghen tenaga kali? tubuh sisi tubuh kelumpuh
tdak depan/ kesehata an
tangga/ tkan
nyaman menjalar n (dokter/ otot mata
berjalan aktvitas/
di dada ke lengan perawat/
tergesa- istrahat
kiri bidan)?
gesa

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2015 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
ur ≥ 15 tahun
keluhan secara mendadak

Sulit
bicara/
komunika Merasa Pencerna
Sering Sulit
si Tdk nafsu Mudah tegang/ Tangan an
Bicara sakit Sulit tidur berpikir
dan/atau makan takut cemas/ gemetar terganggu
pelo kepala jernih
tdak kuatir /buruk
mengert
pembicar
aan

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Kesehatan Jiwa
Untuk berumur ≥ 15 tahun

Tdk
Mempun
Merasa mampu Kehilang
Sulit yai Merasa
Merasa Menangis sulit Pekerjaan melakuka an minat Merasa
mengamb pikiran lelah
tidak lebih menikmat sehari2 n hal2 yg dlm tidak
il utk sepanjang
bahagia sering i kegiatan terganggu bermanfa berbagai berharga
keputusan mengakhi waktu
sehari2 at dlm hal
ri hidup
hidup

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 Aktvitas Tanda-tanda vital

Keluhan
Mengala tsb Jika
mi rasa pernah pernah, Status
Mudah
tidak berobat apakah Imunisasi Olahraga Tidur TD N P
lelah
enak di ke dlm 2 mg
perut fasyankes terakhir ?
?

2 2 2 2 3 2 1 130/80 80 18
2 2 2 2 3 2 1 130/80 80 18
2 2 2 2 3 2 1 120/90 80 18
2 2 2 2 3 2 1 0 82 20
2 2 2 2 2 2 1 120/90 80 20
2 2 2 2 1 2 1 110/70 80 19
2 2 2 2 1 2 1 0 80 19
2 2 2 2 3 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/70 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 16
2 2 2 2 3 2 1 110/70 80 16
2 2 2 2 1 2 1 0 88 16
2 2 2 2 1 2 1 0 77 16
2 2 2 2 3 2 1 130/70 78 16
2 2 2 2 3 2 1 100/60 78 16
2 2 2 2 3 2 1 120/70 78 16
2 2 2 2 1 2 1 110/80 77 16
2 2 2 2 3 2 1 0 88 16
2 2 2 2 3 2 1 130/70 76 16
2 2 2 2 3 2 1 110/80 74 16
2 2 2 2 1 2 1 0 80 16
2 2 2 2 1 2 1 0 77 16
2 2 2 2 3 2 1 110/70 80 20
2 2 2 2 3 2 1 130/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/70 80 18
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/85 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/70 80 20
2 2 2 2 1 2 1 120/70 80 20
2 2 2 2 3 2 1 140/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 130/70 80 20
2 2 2 2 1 2 1 120/80 84 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 130/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 130/90 80 20
2 2 2 2 3 2 1 130/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/60 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/70 80 20
2 2 2 2 3 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 0 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 90 20
2 2 2 2 2 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 81 20
2 2 2 2 1 2 1 0 88 22
2 2 2 2 3 2 1 120/70 82 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 82 21
2 2 2 2 3 2 1 120/80 82 20
2 2 2 2 3 2 1 110/70 80 19
2 2 2 2 3 1 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 110/81 80 24
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 130/90 80 18
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 18
2 2 2 2 3 2 1 110/70 80 18
2 2 2 2 1 2 1 0 80 24
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 79 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 140/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 79 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 0 79 20
2 2 2 2 1 2 1 0 79 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 79 20
2 2 2 2 1 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 79 20
2 2 2 2 1 2 1 0 79 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 100/80 79 20
2 2 2 2 1 2 1 100/81 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 110/80 79 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 130/90 80 20
2 2 2 2 3 2 1 140/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/70 89 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 0 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/880 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 0 80 20
2 2 2 2 1 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 130/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 100/80 80 20
2 2 2 2 1 2 1 120/80 80 20
2 2 2 2 3 2 1 110/80 80 20
2 2 2 2 3 1 1 0 78 20
anda vital Antropometri

Analisa
Riwayat
Conjungti Masalah
Status Kesehata
S TB BB va Kesehata
Gizi n
n

36 165 64 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 155 58 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 160 50 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 150 40 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 163 58 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 153 59 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 145 30 2 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 123 15 2 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 166 60 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 156 50 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 147 52 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 166 60 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.9 170 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 158 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 150 45 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 125 18 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.9 165 66 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 153 56 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 160 60 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 150 43 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.9 142 31 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.4 1.65 66 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.8 1.55 56 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 1.2 32 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.9 0.8 12 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.65 58 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.67 60 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.55 60 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.67 62 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
 37 1.58 55 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.65 67 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.60 55 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.61 52 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.60 68 3 2 Hipertensi Terkontrol
37 1.57 60 3 2 Hipertensi Terkontrol
37 1.57 58 2 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.64 60 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.55 65 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
37 1.48 41 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.60 60 1 2 Hipertensi Terkontrol
36.7 1.54 59 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.67 50 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.7 1.67 60 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.54 54 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.7 1.31 28 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.65 65 1 2 Hipertensi Terkontrol
36.7 1.56 60 2 2 Diabetes Terkontrol
36 1.7 68 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.7 1.62 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.55 65 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 60 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.8 117 25 2 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 165 0 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.7 157 60 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 150 0 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 156 0 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.8 107 25 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 69 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.8 1.57 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.56 52 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.8 1.45 38 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.7 1.67 67 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.54 62 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.72 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.57 72 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.53 46 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.5 52 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 1.68 55 1 2 Diabetes Terkontrol
36.5 1.55 56 2 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 1.68 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 1.5 49 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36.5 1.23 20 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 67 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.54 50 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.48 35 2 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 173 68 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.75 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.54 60 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.45 48 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 174 68 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.73 52 2 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.73 63 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.54 53 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 50 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.25 40 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.74 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.58 53 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.24 18 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.74 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.56 52 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.55 48 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.42 38 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.74 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.54 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.55 45 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.62 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.7 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.6 53 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.45 45 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.26 16 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.55 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.7 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.56 52 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.63 53 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.56 48 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 66 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.58 58 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.53 45 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.37 32 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.6 50 1 2 Hipertensi Terkontrol
36 1.56 63 3 2 Hipertensi Terkontrol
36 1.56 65 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.57 48 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 56 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.58 60 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.34 38 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.55 50 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.65 58 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.62 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.57 50 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.65 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.56 65 3 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.72 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.58 45 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.72 68 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.6 57 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.36 28 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.69 58 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.55 58 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.75 65 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.6 69 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.68 63 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.56 55 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x
36 1.6 53 1 Tidak
2 ada riwayat penyakit
x