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EVALUACIÓN DE DESVIACIONES DEL CRECIEMIENTO EN EL PRIMER TRIMESTRE

El crecimiento embrio-fetal normal puede ser definido como aquel que resulta de una división
y un crecimiento celular sin interferencias y da como producto final un recién nacido a
término, en el cual se ha expresado totalmente su potencial genético. El diagnóstico del
crecimiento fetal normal se basa en la comparación de las medidas antropométricas del recién
nacido.

El objetivo de la evaluación del crecimiento fetal es investigar grupos de mayor riesgo perinatal
y una vez identificados, realizar un adecuado manejo y reducir la morbimortalidad.

Un requisito fundamental en la adecuada evaluación del crecimiento fetal es conocer la edad


gestacional exacta del feto, dada por el conocimiento de una fecha de última menstruación
segura y la ecografía precoz.

ECOGRAFÍA Y ESTIMACIÓN DE PESO FETAL

El gold standard en la valoración adecuada del crecimiento fetal es el peso neonatal en función
de la edad gestacional. La validez de la ultrasonografía en la evaluación del peso y crecimiento
fetal depende de tres factores: 1. Factores del examen ecográfico propiamente dicho. 2.
Fórmula utilizada. 3. Curva de referencia de pesos en relación a edad gestacional utilizada.

La ecografía utiliza una serie de fórmulas basadas en morfometría fetal para calcular masa
fetal, las cuales incorporan mediciones biométricas fetales estandarizadas…0 que son:

 DIÁMETRO BIPARIETAL
 CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
 LONGITUD DEL FÉMUR

A través de fórmulas donde combinamos los parámetros biométricos (DBP, CC, CA, LF),
podemos estimar el peso fetal. Las fórmulas más comunes son las de Shepard y Hadlock, no es
importante que las sepamos de memoria puesto que los programas de ultrasonido vienen ya
incorporados con estas fórmulas. Si se carece de estas fórmulas, entonces se puede utilizar
nomogramas (tablas) 2x2.

Otro recurso que tenemos a mano es comparar el peso fetal estimado con curvas de
crecimiento poblacional; lo cual es valioso ya que por un lado hacemos un corte en una
población específica, y por otro lado nos ayuda a ubicar el percentil de aumento de peso fetal.

APLICACIÓN CLÍNICA: ¿PARA QUÉ NOS SIRVE CONOCER EL PESO FETAL?

En una población dada tendremos fetos que se encuentren en los extremos de la distribución,
y debemos determinar si éstos tendrán un potencial crecimiento que se encuentre dentro o
fuera del espectro normal.

1. RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)


Definición
Aquí hay que distinguir entre “pequeño para su edad gestacional” y “restricción de
crecimiento intrauterino”.
- PEG: peso al nacer entre percentiles 3 a 10, sin signos de compromiso fetal.
- RCIU: peso al nacer por debajo del percentil 10 + signos de compromiso fetal.
Circunferencia abdominal debajo del percentil 10 o debajo del percentil 2.5
+ 2 desviaciones estándar por debajo de la media.
Etiología
Un método para distinguir la etiología es dividir a la RCIU en: simétrica y asimétrica.
- Simétrico: todas las estructuras tienen retraso en el crecimiento que
corresponden a causas que interrumpen en épocas tempranas de la gestación
o Desórdenes genéticos: trisomía 18.
o Infecciones fetales: CMV, rubeola.
o Malformaciones congénitas.
o Alteraciones placentarias
o Síndromes: Sd de Cornelia de Lange.
- Asimétrico: algunas estructuras tienen retraso del crecimiento. Tiende a ocurrir en
situaciones de privación de oxígeno o nutrientes. Las estructuras vitales como el
cerebro procuran ser preservadas. Se traduce por una disminución del peso siendo
su perímetro craneal y talla normales. En estos casos la causa actúa en forma
tardía, durante el tercer trimestre del embarazo.
o Insuficiencia uteroplacentaria.
 Desórdenes placentarios.
 Desprendimiento de placenta.
 Placenta previa.
 Inserción marginal del cordón.
 Desórdenes maternos.
 Fumadora activa.
 Consumidora de cocaína.
 EPOC, enfisema, diabetes mellitus, HTA crónica,
colagenopatías, trombofilias.

FISIOPATOLOGÍA
El desarrollo de una adecuada interfaz entre las circulaciones materna y fetal en la placenta es
vital para el correcto crecimiento fetal, ya que una mala interfaz no permite el adecuado
aporte de oxígeno y nutrientes ni la debida retirada de los desechos metabólicos del feto. En el
primer trimestre se destacan el implantamiento de la placenta, la angiogénesis, los
mecanismos de transporte celular para glucosa, aminoácidos y ácidos grasos y la instauración
de la actividad cardíaca fetal para facilitar la distribución y eliminación de diversas sustancias
en la circulación materno-fetal. El segundo trimestre se caracteriza por la invasión
trofoblástica en las arterias espinales uterinas y el remodelado vascular, lo que da lugar al
desarrollo de un circuito de baja resistencia, al incremento masivo de toda la superficie de las
vellosidades, mejorando así la capacidad de intercambio materno-fetal, y al aumento
significativo del rendimiento cardíaco fetal. Por último, en el tercer trimestre, el feto se
prepara para una eventual existencia extrauterina; para lograr este objetivo es fundamental el
crecimiento longitudinal, junto con el establecimiento de zonas de almacenamiento fetales,
especialmente la grasa corporal.

La restricción crecimiento intrauterino (RCIU) se debe fundamentalmente a alteraciones en el


desarrollo vascular de la placenta. Al comienzo de la gestación puede producirse un aborto por
inhibición de la angiogénesis y mala adherencia de la placenta. Más adelante, la inadecuada
invasión trofoblástica en la espiral materna y las arterias radiales da lugar al fallo en el
establecimiento de un circuito de baja resistencia, que es fundamental para el posterior
crecimiento fetal. Estas situaciones pueden afectar directamente a la placenta, como infartos
de la superficie de la placenta, o inhibir el flujo vascular placentario materno y fetal
SECUELAS A CORTO Y LARGO PLAZO
Los fetos con RCIU se enfrentan a riesgos inmediatos al nacer. Cuando se combinan con la
prematuridad, los riesgos incluyen aumento de la mortalidad, enterocolitis necrotizante y
síndrome de distrés respiratorio. En los partos a término, estos neonatos siguen teniendo
complicaciones significativas, incluidas aumento del riesgo de mortalidad, taquipnea
transitoria del recién nacido, hipotermia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y alteración de la
función inmune. Pese a que un número significativo de fetos con moderada restricción del
crecimiento llega a alcanzar el crecimiento adecuado, basándose en la altura y el peso a los 18
años de edad, los fetos que están por debajo del percentil 3 de peso al nacer tienen gran
dificultad para lograrlo y tienden a presentar menos peso y estatura que sus correspondientes
equivalentes de EG a lo largo de la infancia y adolescencia. Es evidente que los prematuros con
restricción del crecimiento tienen más riesgo de desarrollar anomalías neurológicas y daño
cognitivo.

VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL


El estado fetal se refiere fundamentalmente al estado de oxigenación fetal y al equilibrio
ácido-base. El compromiso fetal aparece cuando se produce un fallo en dicha respuesta o
cuando estos mecanismos de adaptación son superados por la persistencia y el
empeoramiento de la insuficiencia uteroplacentaria (IUP). Una intervención a tiempo puede
salvar al feto de daños e incluso de la muerte. Por tanto, la evaluación del estado fetal resulta
crucial para el adecuado tratamiento de los fetos con RCIU. Una vez que se determina,
mediante una estimación del peso por ecografía por debajo del percentil 10, que un feto se
encuentra en riesgo y resulta evidente que la IUP es la principal causa patológica, el obstetra
debe iniciar la vigilancia del feto. Los métodos tradicionales incluyen pruebas sin estrés,
medición del líquido amniótico y la realización del perfil biofísico. Ahora resulta patente que
las alteraciones en los hallazgos empleando estas pruebas aparecen relativamente tarde,
estando la acidosis fetal habitualmente presente en el momento de la evaluación. Una vez que
aparece la acidosis, la muerte intrauterina puede aparecer pronto. Por ello, un método para
identificar un estado preacidótico en los fetos con RCIU es la ecografía Doppler.

CRECIMIENTO FETAL ACELERADO


Suele denominarse también macrosomía o grande para su EG (GEG). Aunque no son
mutuamente excluyentes, macrosomía y GEG constituyen dos conceptos diferentes.

GEG.- La definición inicial que los neonatólogos dieron incluyen recién nacidos cuyo peso
corporal era mayor del percentil 90 para una EG determinada. Los obstetras y los
perinatólogos posteriormente retrocedieron el término GEG hasta el período prenatal para
describir al feto que tenía un PFE mayor del percentil 90 para una EG determinada.

MACROSOMÍA.-se refiere al crecimiento fetal entendido como un PFE que ha sobrepasado un


peso específico (4.000 o 4.500 g) sea cual sea la EG. Esto identifica a un grupo con más riesgo
de daño materno y fetal.

Aunque el ACOG admite esta definición, también cita la incidencia de daño materno y fetal en
fetos que pesan más de 4.500.

Los factores asociados, o causas de GGE o macrosomía, incluyen:


Obesidad materna, diabetes pregestacional y gestacional, eritroblastosis fetal , hidropesía
fetal, niño macrosómico previo y embarazo (>42 semanas), síndrome de Beckwith-
Weidemann.

Macrosomía y el riesgo de efectos adversos:

 Complica aproximadamente el 10% de todos los partos con fetos vivos.


 Riesgo de hemorragia posparto,
 Laceraciones en esfínter y recto
 Doble riesgo de cesárea.
 Daño fetal asociado a distocia del hombro

Dado que la cesárea puede obviar los efectos adversos asociados a la macrosomía, se han
realizado grandes esfuerzos para predecir la macrosomía antes del parto. Las herramientas
disponibles incluyen:

 Determinación de factores de riesgo materno


 Exploración clínica del tamaño del útero
 Y ecografía.

No obstante,el diagnóstico prenatal de la macrosomía suele ser difícil incluso con ultrasonido,
ya que el 40% de estos fetos no presentan factores de riesgo identificables al nacer.

Aunque existen numerosos parámetros biométricos para tratar de identificar a los fetos
macrosómicos, lo más recomendable y con mayor precisión en el diagnóstico de la
macrosomía fetal es el PFE y esperar hasta el nacimiento y pesar al recién nacido.

El volumen de líquido amniótico aumentado puede verse en los fetos grandes para su EG y
macrosómicos. La prevalencia de polihidramnios es mayor en embarazos de madres no
diabéticas con fetos GEG que con fetos no GEG.

Cuando el PFE está por encima del percentil 90, si hubiera polihidramnios puede establecerse
el diagnóstico de GEG con mayor confianza.

El riesgo de distocia de hombro se ve incrementado cuando hay un feto macrosómico en una


paciente diabética, sin embargo fetos por debajo de 4.000 g también tienen riesgo en estas
pacientes. El índice de distocia de hombro aumenta hasta el 23% con un PFE mayor de 4.000 g
y hasta el 50% si es mayor de 4.500 g.

En resumen, la determinación del peso corporal sigue siendo la única manera fiable de
diagnosticar macrosomía y la ecografía continúa siendo poco precisa.

INTERVALO DE CRECIMIENTO FETAL Y POTENCIAL DE CRECIMIENTO


Una vez que la edad fetal ha sido firmemente establecida, la determinación del crecimiento
fetal se hace necesaria en el embarazo de algo riesgo.

Existen diferentes estados y alteraciones que predisponen al feto hacia un crecimiento fetal
pobre o acelerado por ejemplo: la hipertensión crónica, enfermedades vasculares del colágeno
, diabetes gestacional, embarazo múltiple e inserción velamentosa del cordón, convirtiendo un
embarazo de alto riesgo.
El intervalo recomendado entre las determinaciones ecográficas de crecimiento fetal es de
tres semanas, ya que intervalos menores incrementan la probabilidad de falsos positivos en el
diagnóstico de alteración del crecimiento.

Los métodos tradicionales para determinar alteración del crecimiento incluyen medidas
secuenciales del intervalo de crecimiento, estos parámetros biométricos pueden utilizarse para
estimar el peso fetal y utilizarlo en comparación con el peso fetal esperado según la población
para cada EG concreta.

Los estándares de la curva de crecimiento derivados de datos transversales asumen que la


muestra estudiada está formada por un único grupo de fetos con crecimiento fetal normal,
que tan solo muestran variaciones debidas al azar, y que este grupo resulta aplicable a la
situación clínica de la que se trate en cada momento.

Al emplear métodos transversales tradicionales se estima que un feto que inicialmente esté en
el percentil 15 y que al medirlo varias semanas después caiga por debajo del percentil 10
presenta un riesgo significativo frente al que permanece en el percentil 15 y, por tanto, en su
curva de crecimiento individual (fig. 7-35).

Pero, ¿qué haremos con un feto determinado a ser anatómica y genéticamente normal pero
que tras su medida inicial se encuentre por debajo del percentil 10, por ejemplo en el percentil
8, y que permanezca en el percentil 8 en medidas posteriores tomadas en los intervalos de
tiempo adecuados (fig. 7-36)?
Si ambos progenitores son «pequeños» hay que asumir que el feto será constitucionalmente
pequeño, y que mantenga su percentil de crecimiento reasegurará esta idea. No obstante, si
ambos progenitores son de tamaño «grande», aunque el feto mantenga su percentil de
crecimiento, hay que sospechar una posible RCIU e iniciar valoración mediante velocimetría
Doppler.

Otra circunstancia que hay que tener en cuenta es el escenario en el que durante la vigilancia
del crecimiento fetal en un embarazo de alto riesgo se detecta a un feto que está bajando su
curva de crecimiento (p. ej., bajando decenas), pero siempre se mantiene por encima del
percentil 10 (es decir, va del percentil 50 al 25 y de ahí al 15). Esta situación también debe
poner en alerta y se incrementará la vigilancia sobre ese feto, incluidos estudio del líquido
amniótico, CTG frecuente y realización del perfil biofísico.

La velocimetría Doppler no ha sido adecuadamente validada en fetos que están por encima
del percentil 10, por lo que se utilizará con precaución. En realidad, un porcentaje muy
pequeño de los fetos por encima del percentil 10 para su EG y un número considerable de los
que están por debajo de dicho percentil tienen una auténtica restricción del crecimiento
(como corolario).

Por ello, el método tradicional para identificar fetos con potencial restricción del crecimiento
puede dejar pasar a fetos que estén por encima del percentil 10 y despertar falsas sospechas
sobre fetos con crecimiento normal que estén por debajo del percentil 10.

Debido a esta limitación de los rangos de referencia basados en la población para valorar el
crecimiento fetal, diversos investigadores han propuesto modelos de crecimiento
individualizados.

Se han descrito métodos diferentes para generar curvas de crecimiento individualizadas (CCI).
El método ROSSAVIK se basa en que en un feto normal el crecimiento antes de la semana 28.ª
de EG predice el patrón de crecimiento para ese feto; de este modo, cada feto individual actúa
como su propio control. Entre las semanas 14.ª y 27.ª de EG se realizan dos escáneres
separados por un intervalo de al menos 5 semanas. El método Rossavik incluso se ha descrito
para fetos en un embarazo gemelar. A continuación se necesita un tercer escáner para
determinar si el feto está siguiendo su CCI empleando una ecografía tridimensional.

Existe una correlación significativa entre el volumen de las extremidades del feto/neonato y el
peso al nacer, por lo que las ecografías tridimensionales del volumen del muslo fraccionadas
realizadas al menos en dos momentos previos a la semana 28.ª de EG pueden utilizarse. La
premisa de esta técnica es que los neonatos humanos tienen un 15% de grasa corporal, lo que
supone un 46% de variabilidad en el peso al nacer.

Este método está limitado por su dependencia respecto a un crecimiento normal en el


segundo trimestre y resulta útil en determinadas circunstancias como una alteración del
crecimiento en el tercer trimestre.

Debido a la incomodidad de este método en la práctica clínica, se han desarrollado otros


métodos que incluyen variables como el sexo del feto, el peso materno, la altura, la raza y la
paridad

Aunque teóricamente se diga, la generalización de las CCI todavía no se ha producido, en parte


debido a la inadecuada evidencia. Sin duda, estos datos estarán disponibles en un futuro no
muy lejano.