DOPPLER EN OBSTETRICIA

Con la incorporación de nuevas variantes, el Doppler constituye un coadyuvante en: cuidado

prenatal de fetos con insuficiencia placentaria, estudio del corazón y hemodinámica fetales, y
detección de anomalías con compromiso vascular.

DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS

En el embarazo, una de las modificaciones más importantes se da en las arterias espirales, es

por eso que se ha comunicado la posibilidad de evidenciarlas a través del Doppler de las
arterias uterinas. La asociación del Doppler, marcadores bioquímicos y antecedentes de la
paciente es posible detectar un riesgo elevado de padecer preeclampsia u otras
complicaciones.

Técnica: el tamizaje para determinar el riesgo de preeclampsia y otras complicaciones, se lo

hace a las 20 o 22 semanas, sin embargo se lo puede hacer en el primer trimestre también.

TRANSVAGINAL

 Se localiza un corte sagital del cuello uterino.

 Se desplaza hacia el borde del mismo y con ayuda del Doppler, se identifica la Arteria
uterina, ascendiendo por el Orificio cervical interno (OCI).

TRANSABDOMINAL

 En el primer trimestre, se localiza el OCI y se encuentra a un lado del mismo, el

segmento ascendente de la Arteria Uterina.
 En el segundo y tercer trimestre se aplica otra secuencia de maniobras.

FORMA DE ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO DE LAS ARTERIAS UTERINAS

Primer trimestre: patrón de elevada

resistencia periférica, con presencia de una
muesca protodiastólica y valores elevados del
índice de resistencia (IR).

Segundo trimestre: la onda de flujo de la AU

muestra una progresiva desaparición de la
muesca protodiastólica, aumento del flujo de
fin de diástole y disminución de los IR.

Semana 20: el patrón de flujo muestra un

importante componente diastólico, con un bajo IR.

Semana 24: pocos cambios en la forma de la onda y la muesca diastólica puede encontrarse en
9% de los embarazos.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAS ARTERIAS ESPIRALES

El proceso de invasión trofoblástica se divide en 2 etapas: oleadas u ondas de invasión

trofoblástica:

 8 semanas: primera oleada, las células del citotrofloblasto invaden la pared de

las arterias espirales, localizadas en la decidua y reemplazan el endotelio.
  12-14 semanas: invasión endovascular de las arterias de la zona de unión,
localizada en el tercio interno del miometrio.
 18 semanas: 1/3 de las arterias tienen trofloblasto incorporado en la pared.

En la onda de velocidad de flujo del estudio Doppler, estos cambios se traducen en:

 Desaparición de la muesca protodiastólica

 Aumento de la velocidad de flujo de fin de diástole
 Disminución de los IR.

DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN EL TAMIZAJE DE PREECLAMSIA Y OTRAS

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.

El doppler puede ser de gran ayuda como prueba de tamizaje para complicación es de la
gestación, particularmente en la hipertensión inducida por el embarazo o preeclamsia o
restricción del crecimiento intrauterino. El caso de preeclamsia se ha demostrado la ausencia
de invasión trofoblástica a nivel de la porción miometrial de las arterias espirales, esto se debe
a la elevada resistencia en las arterias uterinas, en pacientes con este cuadro el uso de doppler
en la arteria uterina es mandatorio.

Para la detección de complicaciones hipertensivas en general la tasa de detección del uso de

doppler es 50%, pero esta tasa mejora significativamente si el estudio se centra en la detección
de formas graves de preeclamsia.

Para entender mejor los conceptos de complicaciones hipertensivas de la gestación hay que
diferenciar entre:

1- Preclamsia: presencia de hipertensión arterial más proteinuria que aparece durante la

gestación.
a. Grave o precoz: cuando debido a complicaciones maternas (eclampsia- síndrome de
HELLP) o fetales (restricción del crecimiento intrauterino grave, hipoxia) es necesario
terminar con el embarazo antes de la semana 34. Está asociada a la invasión defectuosa
de las arterias espirales.
b. Moderada o tardía: cuando hay proteinuria más daño orgánico pero ya no se detecta
Hipertensión arterial ni es necesario terminar con el embrazo , es consecuencia de un
deterioro en tardío en la placenta
2- Hipertensión gestacional: aparición de cifras tensionales elevadas sin proteinuria,
generalmente en estadios más avanzados de la gestación.

HTA PROTEINURIA DAÑO ORGÁNICO FINALIZACION

DEL EMBARAZO
Preeclamsia grave + + + +
Preeclamsia tardía - + + -
Hipertensión - - - -
gestacional

Se debe evaluar la efectividad del tamizaje en el primer trimestre de la gestación entre las
semanas 11 y 13 para las complicaciones hipertensivas del embarazo, esta tasa de detección
cambia si sólo se toman en cuenta los antecedentes maternos y si se le suma un estudio
Doppler.

Tasa de detección(%)para un 10% de falsos positivos

Antecedentes maternos combinado con Doppler
Preeclamsia grave 47 81
Preeclamsia tardía 41 45
Hipertensión gestacional 31 35
Conclusión: el Doppler de las arterias uterinas no debe ser utilizado para la toma de decisiones
obstétricas, dado que su valor se limita a la predicción de riesgo.

USOS DE DOPPLER EN LA ARTERIA UMBILICAL

En este estudio se evalúa la resistencia del territorio distal al cual el vaso a estudiar se dirige,
en el caso de la arteria umbilical es la integridad vascular de la placenta.

Según transcurre el embarazo la resistencia en la arteria umbilical decrece paulatinamente

debido al crecimiento y desarrollo de del patrón vascular placentario, por ello hasta la semana
10 no se observa flujo diastólico en el registro espectral.

Técnica para la evaluación Dopler en la arteria umbilical

1. La posición semisentada de la paciente es importante para evitar la compresión de la

aorta y de las arterias ilíacas contra la columna para evitar la disminución de sangre
hasta la placenta.
2. frecuencia cardíaca se encuentra normal
3. Este estudio debe realizarse durante la apnea fetal y sin movimientos corporales
excesivos, en estos casos se deben obtener varias ondas similares (3 a 5) para verificar
que la onda haya sido documentada correctamente.
4. La resistencia de arteria umbilical disminuye conforme se aleja de su inserción
abdominal fetal debido al aumento en su calibre, por esto las más bajas impedancias
se registran en la inserción de la misma en su extremo placentario.
5. La evaluación de la arteria debe hacerse en una porción libre la arteria umbilical
alejada de ambos extremos.
6. Angulo de insonación adecuado
7. Filtro ausente o mínimo
8. Volumen de muestra adecuado

FISIOPATOLOGÍA

Cuando la vascularización de la placenta es inadecuada y los canales vasculares placentarios

son escasos, la resistencia en la arteria umbilical aumenta. Según el grado de oclusión vascular,
se encuentra un aumento progresivo en los IR (índice de resistencia) seguido de la ausencia de
flujo de fin de diástole hasta llegar al flujo reverso. Se asume, entonces, que una placenta
insuficiente, en la cual muchos de los vasos se encentran trombosados, la vena umbilical envía
al feto un caudal inadecuado de sangre con el consecuente deterioro en el aporte de
nutrientes y oxígeno, lo que determina una restricción de crecimiento intrauterino fetal. Como
se ha visto esta placenta con alteraciones vasculares determina el aumento de la resistencia en
la arteria umbilical, fenómeno que podremos verificar mediante la evaluación Doppler de la
misma.
Cuando las medidas del feto indican que su peso se encuentra por debajo de los adecuados
para la edad gestacional, debe determinarse si la causa del bajo peso se puede atribuir a una
insuficiencia placentaria que provoca un déficit de nutrientes y de oxígeno para el feto, o la
presencia de una restricción hipóxica de origen placentario en el crecimiento intrauterino
(RCIU)). Otras posibilidades incluyen un RCIU intrínseco de causa cromosómica, estructural o
infecciosa, o sencillamente se trata de un feto totalmente sano, cuyo bajo peso es de origen
constitucional.

Mediante la evaluación Doppler de la arteria umbilical, existe otra herramienta de ayuda para
el diagnóstico que, adicionalmente, informa sobre el grado de compromiso de aquellos fetos
identificados con RCIU de causa hipóxica-placentaria.

Sin embargo, EL Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no aporta

ningún beneficio ni a la madre ni al feto. Más concretamente, la evaluación con Doppler de la
arteria umbilical debe estar reservada a determinadas pacientes. Entre las indicaciones más
comunes, se pueden enumerar:

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DE RIESGO

• Bajo peso para la edad gestacional
• Restricción en el crecimiento intrauterino
• Parto prematuro
ANTECEDENTES MATERNOS
• Hipertensión arterial
• Preecampsia
• Trombofilias
• Neuropatías
ALTERACIONES EN EL EMBARAZO EN CURSO
• Doppler anormal de arterias uterinas
• Bajo peso estimado por ecografía
• Discordancia de crecimiento entre gemelos
• Síndrome transfuncional en el embarazo gemelar

CIRCULACIÓN CEREBRAL FETAL

Desde una apreciación anatómica, se puede dividir a la circulación cerebral fetal en un

territorio anterior y otro posterior. El territorio anterior corresponde a la arteria carótida
interna y sus ramas (las arterias: oftálmica, comunicante posterior, coroidea anterior, cerebral
anterior y cerebral media). El territorio posterior depende de la circulación vertebrobasilar. Las
dos arterias vertebrales se unen para dar origen a la arteria basilar, de la cual se desprenden
las arterias cerebrales posteriores que contribuyen a la formación del polígono de Willis.

Arterias que componen el polígono de Willis

 Carótida interna
 Cerebral anterior
 Comunicante anterior
 Comunicante posterior
 Cerebral posterior
 Basilar
Para identificar el polígono de Willis, se localiza un plano axial de la calota fetal situado
ligeramente por debajo del utilizado para efectuar la biometría cefálica. Este corte muestra la
silueta en forma de corazón correspondiente a los pedúnculos cerebrales y por delante de la
imagen del quiasma óptico y de dos líneas ecogénicas que situadas una a cada lado de la línea
media se abren hacia adelante y hacia afuera y son la representación ecográfica de las alas
mayores del esfenoides, sobre las cuales corren ambas arterias cerebrales medias. Si en este
nivel se ubica la caja de color, se observa la codificación en color del polígono de Willis de
manera total o parcial.

La forma de onda de la velocidad de flujo de la arteria cerebral media posee un patrón de

elevada pulsatilidad, aunque experimenta cambios durante el transcurso de la gestación. El
índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media presenta un patrón parabólico con un
aumento de la resistencia desde la semana 15, para alcanzar los valores más elevados entre las
semanas 25 y 30, apreciándose luego una caída de los mismos en el tercer trimestre.

El feto reacciona frente a la hipoxia modificando la distribución de los flujos vasculares. En

casos de hipoxia fetal, se produce un mecanismo de adaptación circulatoria que prioriza la
circulación cerebral y de otros parénquimas nobles (miocardio, bazo, glándulas suprarrenales).
Este fenómeno de redistribución circulatoria en el cual se privilegia la circulación cerebral a
expensas de otro territorios (renal, intestinal, músculo esquelético, etc.) se conoce como
“efecto preservador de la circulación cerebral”. El mecanismo mediante el cual se logra es, en
primer lugar, la vasodilatación. De esa manera, podemos documentar este fenómeno de
adaptación a la hipoxia a través del hallazgo de una disminución de la resistencia en la arteria
cerebral media.

USO DEL DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA EN LA PREDICCIÓN DE LA ANEMIA

FETAL

El diagnóstico de anemia fetal se lo realiza mediante

procedimientos invasivos como: Espectrofotometría del
líquido amniótico y la cordocentesis. La anemia fetal
aumenta el gasto cardiaco y disminuye la viscosidad de la
sangre ambas condiciones determinan un increcimiento
en la velocidad circulatoria de la sangre que se puede
demostrar mediante la determinación de la velocidad
máxima de la arteria cerebral media

Teniendo en cuenta que la anemia se puede corregir mediante una transfusión intrauterina,
los valores de velocidad máxima de la ACM se normalizan.

Mediante el Doppler de la Circulación Cerebral Median (CCF):

 Los cambios en la circulación cerebral fetal se evalúan a nivel de la arteria cerebral
media.
 En respuesta a la hipoxia, suele apreciarse una disminución de la resistencia en dicha
arteria
 Mediante el estudio de la velocidad ,máxima de la arteria cerebral media se puede
detectar las instalaciones de la anemia fetal

FLUJOS VENOSOS FETALES

El estudio de los flujos venosos fetales constituyen una

herramienta de gran utilidad en el seguimiento de fetos con
restricción hipoxica del crecimiento intrauterino. El estudio del
Ducto venoso en el primer trimestre se utiliza en el tamizaje de anomalías cromosómicas y
cardiopatías.

• La red capilar intervellosa vuelca la sangre en la vena umbilical, Va al feto a través del
cordón umbilical Ingresando al abdomen para llevar la sangre oxigenada, Una vez
ingresada al abdomen la vena umbilical va de manera oblicua hacia atrás, Desemboca
en el seno portal que comunica con la rama izq. De la vena porta.

El ductos Venoso

Es una vena pequeña que se origina a nivel del seno

portal y desemboca en la vena cava inferior a nivel
de sui borde Izq, tiene una forma ístmica o en
trompeta por su extremo proximal más angosto, Su
función es desviar sangre desde la vena umbilical en
forma directa hacia la Aurícula izq. A través del
foramen oval, Brindado oxígeno al corazón y al
cerebro.

El Doppler nos permite mostrar siempre un flujo anterógrado hacia el corazón que permite
apreciar:
 Un pico de máxima velocidad que corresponde a la sístole ventricular.
 Un segundo pico, durante la diástole precoz, que presenta el llenado pasivo
ventricular.
 La velocidad mínima que siempre conserva un sentido anterógrado en condiciones
normales

La VCI se la evalúa a nivel subdiafragmático, entre la entrada del ducto venoso y de las veras
renales, La forma de onda de la velocidad de flujo de la VCI presenta una morfología trifásica
pero a diferencia de lo que ocurre en el ducto venoso la tercera onda es reversa manifestando
la presencia de flujo retrogrado durante la contracción auricular.

Referencias Bibliográficas:

 Stoopen M, García R. Avances en Diagnóstico por Imágenes. Doppler. 7° ed. Argentina:

Ediciones Journal; 2011. 192 p.