ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. F DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 20 September 2017, Jam 08.00 WIB
Tanggal Masuk : 19 September 2017, Jam 19.20 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Wonosobo
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal masuk RS : 19 September 2017 Pukul: 19.20 WIB
No. RM : C635152
Diagnosa medis : CKD stage 4
2. Identitas Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan : Suami
Alamat : Semarang
No. Telepon

3. Pengkajian Primer
a. Airway :
Tidak ada sumbatan jalan napas, klien mampu berbicara dengan jelas.
b. Breathing :
Pernapasan 27 x/menit, klien nampak kesulitan bernapas, pergerakan
dinding dada simetris, terdapat retraksi otot interkosta, klien mengatakan
merasa sesak napas.
c. Circulation :
Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90 x/menit, CRT 2 detik, akral hangat,
tidak ada sianosis perifer, SpO2 98%.
d. Disability :
 GCS 15 (E4M6V5), respon pupil (+/+), besar pupil (1/1), skala kekuatan
otot ekstremitas atas 5-5-5-5|5-5-5-5, skala kekuatan otot ekstremitas
bawah 5-5-5-5|5-5-5-5.
e. Exposure :
Tidak ada jejas, tidak ada luka, suhu tubuh 37,2oC, pitting edema derajat III
dengan kedalaman ±6 mm dan kembali dalam waktu ±7 detik pada kedua
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.
4. Pengkajian Sekunder
a. Pengkajian SAMPLE
1) Symptom
Klien datang ke IGD RSUP Dr Kariadi karena merasa sesak napas.
Klien mengatakan bahwa ia belum melakukan hemodialisa yang telah
dijadwalkan karena double luman yang terpasang pada tubuhnya tidak
dapat digunakan untuk melakukan hemodialisa. Klien mengatakan
sudah satu minggu tidak melakukan hemodialisa (jadwal: hemodialisa
2x/minggu). Saat pengkajian klien mengeluh sesak napas, sangat
lemas, dan mudah kelelahan sejak dua hari sebelum dibawa ke rumah
sakit. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia BAK hanya sedikit
serta terjadi pembengkakan pada tangan serta kaki sejak 3 hari
sebelum masuk IGD.
1) Allergy
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu.
2) Medication
Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien sering mengkonsumsi
obat-obatan hipertensi.
3) Past Illnes
Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia pernah beberapa kali dirawat
di rumah sakit karena penyakit gagal ginjal yang dideritanya sejak 16
bulan terakhir. Klien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit
hipertensi yang diturunkan dari keluarganya yaitu ayahnya, namun
klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan
gangguan ginjal.
 4) Last Meal
Klien terakhir kali makan pada pukul 07.00 WIB dengan menu nasi,
sayur, dan lauk. Klien hanya menghabiskan setengah porsi
makanannya karena merasa kurang nafsu makan.
5) Event
Klien mengatakan pada pagi hari sebelum masuk IGD klien
diprogramkan untuk menjalani hemodialisa, namun klien tidak dapat
dilakukan hemodialisa karena terdapat masalah pada double lumen
yang terpasang pada tubuhnya sehingga pada sore hari klien dirujuk ke
IGD untuk mendapatkan program pemasangan double lumen
pengganti. Saat di IGD klien mengeluh sesak napas, mudah lelah, dan
merasa sangat lemas karena belum melakukan hemodialisa yang telah
dijadwalkan. Klien mengatakan bahwa biasanya klien merasa lebih
nyaman setelah dilakukan hemodialisa.

b. Pemeriksaan Fisik
1) TTV saat pengkajian :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 27x/menit
T : 37,2°C
2) Keadaan Fisik
a) Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala mesocephal, tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
b) Mata
Inspeksi
Mata simetris, refleks pupil +/+), tidak ada lesi, skelra berwarna
putih, juling (-), konjungtiva anemis.
Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
c) Hidung
Inspeksi
 Hidung simetris, terdapat napas cuping hidung, tidak ada mukus
atau perdarahan.
Palpasi
Tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan
d) Telinga
Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, telinga simetris, tidak ada
cairan maupun perdarahan yang keluar dari telinga
Palpasi
Tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan
e) Mulut
Inspeksi
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada lesi, mukosa kering,
tidak ada stomatitis, bibir tampak pucat
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
f) Leher
Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi
Teraba nadi karotis
g) Thorak
1) Paru-paru
Inspeksi
Retraksi dada (+), jejas (-) pergerakan dada kanan dan kiri
sama, bentuk dan postur normal, warna kulit sama dengan
kulit yang lain.
Palpasi
Taktil fremitus simetris kanan kiri
Perkusi
Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Bunyi vesikuler di seluruh lapang paru
2) Jantung
Inspeksi
Dada simetris, tidak ada lesi,tidak nampak ictus cordis
Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan luka nyeri tekan (-) ictus kordis
teraba pada IC 5 mid klavikula sinistra
Perkusi
 Tidak ada pembesaran jantung, batas kanan atas SIC II Linea
Para Sternalis Dextra. Kanan bawah: SIC IV Linea Para
Sternalis Dextra. Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra.
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung I dan II regular, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan
h) Abdomen
Inspeksi
Abdomen cembung, tidak ada lesi, warna kulit merata, tidak
terdapat jejas, distensi abdomen (-), jaringan parut (-), pengeluaran
cairan umbilikus (-).
Auskultasi
Bising usus 10 kali per menit
Perkusi
Terdengar bunyi timpani
Palpasi
Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran hepar maupun lien.
i) Genetalia
Tidak ada ruam, tidak ada lesi, bagian genital bersih, dan DC (-).
j) Anus
Tidak ada ruam, gatal, dan luka pada anus.
k) Ekstremitas
1) Atas Kanan
Inspeksi
Akral teraba hangat, terdapat pitting edema derajat 2
(kedalaman 3-5 mm) kembali dalam waktu ± 5 detik. CRT 3
detik. Terpasang infus NaCl 0,9% via IV kateter dextra.

Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan/massa. Terdapat pitting edema
derajat 2 (kedalaman 3-5 mm) kembali dalam waktu ± 5 detik.
2) Atas Kiri
Inspeksi
Akral teraba hangat, terdapat pitting edema derajat 2
(kedalaman 3-5 mm) kembali dalam waktu ± 5 detik.
Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan/massa. Terdapat pitting edema
derajat 2 (kedalaman 3-5 mm) kembali dalam waktu ± 5 detik
3) Bawah Kanan
Inspeksi
Akral teraba hangat, CRT 3 detik. Tidak ada luka, lesi, jaringan
parut.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan/massa.
4) Bawah Kiri
Inspeksi
Akral teraba hangat, CRT 3 detik. Tidak ada luka, lesi,
jaringan parut.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan/massa.
l) Integumen
Tidak ada lesi, terdapat pitting edema derajat III dengan
kedalaman ±6 mm dan kembali dalam waktu ±7 detik pada kedua
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 19 September 2017, Jam 21.35 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hematologi paket
Hemoglobin 8.1 12-15 g/dL Low
Hematokrit 24.1 35 – 47 % Low
Eritrosit 2.64 4.4 – 5. 106/uL Low
MCH 30.7 27.00 – 32.00 pg
MCV 91.3 76 – 96 fL
MCHC 33.6 29.00 – 36.00 g/dL
Leukosit 28.7 3.6 – 11 103/uL High
Trombosit 187 150 – 400 103/uL
RDW 14.6 11.60 – 14.80%
MPV 11.4 4.00 – 11.00 fL High
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 113 80 – 160 mg/dL
Ureum 246 15 – 39 mg/dL High
Kreatinin 12.0 0.60 - 1.30 mg/dL High
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Elektrolit
Natrium 126 136 – 145 mmol/L Low
Kalium 4.6 3.5 - 5.1 mmol/L
Chlorida 93 98 - 107 mmol/L Low

6. Terapi Medis
Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Ringer laktat Untuk - Hipertonik - Reaksi yang
500cc/8jam IV mengembalikan uterus mungkin terjadi
kesimbangan - Hiponatremia yaitu timbul
elektrolit pada - Retensi cairan panas, infeksi
dehidrasi - Pengawasan pada tempat
ketat pada CHF, penyuntikan,
insufinensi renal, flebitis
hipertensi,
edema perifer
dan edema paru
Ceftriaxone 2 Mengobati infeksi - Alergi - Mual, muntah
mg/24 jam saluran pernafasan ceftriaxone dan sakit perut
bawah, saluran - Hipersensitif - Pusing dan
kemih, intra penicilin dan sakit kepala
andomen. obat antibakteri - Berkeringat
Mengatasi flu dan laktam lainnya - Lidah bengkak
pilek, sepsis, dan - Neonatus - Tempat
lain-lain suntikan
membengkak
- Vagina terasa
gatal atau
mengeluarkan
cairan
B. ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
20 DS : Kelebihan volume Gangguan
September - Klien mengeluh sesak cairan (00026) mekanisme
2017 napas regulasi
- Klien mengatakan BAK
hanya sedikit
- Klien mengatakan
bahwa tangan dan
kakinya membengkak
sejak 3 hari sebelum
masuk IGD
DO :
- Klien tampak kesulitan
bernapas
- Pernapasan 27 x/menit
- Tekanan darah 110/70
mmHg
- Terdapat pitting edema
derajat III dengan
kedalaman ±6 mm dan
kembali dalam waktu
±7 detik pada kedua
ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah.
- Hemoglobin 8.1 g/dL
(Low)
- Hematokrit 24% (Low)
- Ureum 246 mg/dL
(High)
- Kreatinin 12.0 mg/dL
(High)
- Natrium 126 mmol/L
(Low)
- Chlorida 93 mmol/L
(Low)

20 DS : Ketidakefektifan pola Hiperventilasi

September - Klien mengeluh sesak napas (00032)
2017 napas
 DO :
- Klien tampak kesulitan
bernapas
- Pernapasan 27 x/menit
- Terdapat pernapasan
cuping hidung
- Tampak adanya retraksi
otot interkosta saat
inspirasi.

C. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (00032)
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (00026)

B. INTERVENSI
Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
20/09/2017 1 NOC: Oxygen Therapy
1. Respiratory status : 1. Pertahankan
Gas Exchange kepatenan jalan
2. Respiratory status : napas
ventilation 2. Kolaborasi
3. Tissue perfusion :
pemberian oksigen
peripheral
4. Vital sign monitoring terapi
Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor aliran
keperawatan selama 1 x 8 oksigen
jam, masalah gangguan
Respiratory Monitoring
pertukaran gas
1. Monitor kecepatan,
berhubungan dengan dapat
ritme, kedalaman
teratasi dengan kriteria
dan usaha pasien
hasil:
5. Klien tidak mengeluh saat bernafas
2. Catat pergerakan
sesak napas
6. Pernapasan dalam dada, simetris atau
rentang normal (16-24 tidak, menggunakan
x/menit) otot bantu
7. Tidak ada pernapasan pernafasan
cuping hidung 3. Monitor suara nafas
8. Tidak ada penggunaan abnormal seperti
snoring, gurgling,
 otot bantu pernapasan ronkhi
9. AGD dalam batas 4. Monitor pola nafas:
normal bradipnea, takipnea,
10. Tidak terdapat tanda- hiperventilasi,
tanda sianosis respirasi kussmaul,
dll
Acid base monitoring

1. Pantau gas darah

arteri (AGD), serum
dan tingkat
elektrolit urine
2. Monitor hilangnya
asam (muntah,
output nasogastic,
diare, diuresis)
3. Pantau gejala gagal
pernapasan ( PaO2
rendah, PaCO2
tinggi dan kelelahan
otot pernapasan)
4. Pantau pola napas

20/09/2017 2 NOC: Fluid management

 Electrolic and acid base 1. Monitor tanda-tanda
balance vital
 Fluid balance 2. Kaji lokasi dan luas
edema
 Hydration
3. Monitor masukan
Setelah dilakukan tindakan
makanan/cairan
keperawatan selama 1 x 12 4. Monitor hasil
jam, masalah kelebihan pemeriksaan
volume cairan laboratorium yang
berhubungan dengan sesuai dengan
gangguan mekanisme retensi cairan
regulasi dapat teratasi (hematokrit,
dengan kriteria hasil: osmolalitas urin)
1. Klien tidak mengeluh 5. Pertahankan intake
sesak napas dan output yang
2. Pernapasan dalam
akurat
rentang normal (16-24 Fluid Monitoring
x/menit) 1. Temukan
 3. Tekanan darah dalam kemungkinan faktor
rentang normal (120/80 resiko dari
mmHg) ketidakseimbangan
Terjadi penurunan edema cairan(hipertermia,
dari derajat III menjadi treapi diuretik,
derajat I kelainan renal, gagal
jantung, dll)
2. Monitor serum dan
elektrolit urine
3. Monitor tekanan
darah dan perubahan
irama jantung
4. Monitor tanda dan
gejala dari edema

C. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam No. Diagnosa Implementasi
20 1 Memberikan posisi semifowler
September S: Klien mengatakan lebih nyaman tiduran
2017 dengan posisi kepala lebih tinggi
08.00 O: Tampak sesak napas berkurang

08.00 1
Memberikan oksigen 3 liter/menit binasal kanul
S: Klien mengatakan lebih nyaman setelah
diberikan oksigen
O: Klien tampak lebih nyaman
08.00 1
Mempertahankan jalan napas yang paten
S: -
2 O: Jalan napas efektif
08.30

Mengkaji edema dan output cairan

S: Klien mengatakan BAK hanya sedikit
O: Edema derajat III dengan kedalaman ±6 mm
dan kembali dalam waktu ±7 detik pada
1 kedua ekstremitas atas dan ekstremitas
09.00
bawah.

Memantau gas darah arteri (AGD)

 9.00 1 S:
O:

Memantau gejala gagal pernapasan ( PaO2

rendah, PaCO2 tinggi dan kelelahan otot
10.00 1,2 S:
O:

10.00 1 Memantau pola pernapasan.

S: Klien mengatakan tidak terlalu sesak
O: Irama pernapasan regular, RR 23 x/menit

Mengevaluasi terapi oksigen

12.00 1,2 S: Klien mengatakan tidak merasa sesak setelah
pemberian oksigen
O: Klien tampak nyaman, penggunaan otot bantu
pernapasan berkurang, tidak ada sianosis
14.00 1,2 perifer.
Memonitor vital sign
S: Klien mengeluh lemas
O: TD 120/80 mmHg, HR 87 x/menit, RR 23
x/menit, suhu 37,2 °C
14.00 1
Memonitor vital sign
S: Klien mengeluh lemas
14.00 2 O: TD 120/80 mmHg, HR 89 x/menit, RR 22
x/menit, suhu 37,5 °C

Memantau pola pernapasan.

S: Klien mengatakan tidak terlalu sesak
O: Irama pernapasan regular, RR 22 x/menit

Memonitor balance cairan

S: Klien mengatakan BAK hanya sedikit
O: Input : 500cc (infus), 200cc (oral), 20cc
(terapi)
Output: 100cc (BAK), 300 (IWL)
Balance cairan/8 jam : 770 – 400= +320
D. EVALUASI
Tanggal/jam No. Diagnosa Evaluasi
20 1 S : Klien mengatakan lebih nyaman setelah
September diberikan oksigen
2017 O : Klien tampak lebih nyaman, jalan napas
14.00 efektif
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan hiperventilasi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Monitor aliran oksigen
3. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan
usaha pasien saat bernafas
4. Monitor suara nafas abnormal seperti
snoring, gurgling
5. Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, respirasi kussmaul, dll
2 S : Klien mengatakan BAK hanya sedikit
O : Edema derajat III dengan kedalaman ±6 mm
dan kembali dalam waktu ±7 detik pada
kedua ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah. Balance cairan +320cc
A : Masalah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi belum teratasi
P : Lanjutkan implementasi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor lokasi dan luas edema
3. Monitor intake makanan/cairan
4. Monitor balance cairan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
yang sesuai dengan retensi cairan
(hematokrit, osmolalitas urin)
6. Monitor serum dan elektrolit urine
7. Monitor tekanan darah dan perubahan
irama jantung