Pancreatite Aguda

Dr. Fábio Barbosa

Pancreatite Aguda
Pancreatite Aguda
Processo inflamatório agudo do pâncreas,
com acometimento variável das
estruturas peripancreáticas e órgãos à
distância, podendo causar SIRS – alta
letalidade
Pancreatite Aguda
Leve (edematosa)
Sem disfunção orgânica
Mortalidade < 5%
3 – 7 dias
Grave (necrosante)
Disfunção orgânica ou complicações locais
UTI
Mortalidade 10 – 50%
3 – 6 semanas
Etiologia
Litíase biliar e álcool: 80%
Etiologia

Liberação e
ativação de
enzimas

Autodigestão
pancreática
Pancreatite Aguda
Litíase biliar e álcool: 80%

Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Trauma
Drogas
Infecções virais
Parasitoses
CPRE
Idiopática
Pancreatite Aguda
Clínica
Dor abdominal
Náuseas
Vômitos

Exame Físico
Abdome doloroso, sem irritação
peritoneal
Sudorese, hipotensão, taquicardia
Sinais de Halsted-Cullen e Grey-Turner
Pancreatite Aguda
Sinal de Cullen – Sinal de Grey Turner
Pancreatite Aguda
Pancreatite Aguda
Amilase
Mais acessível
Sobe e cai precoce

Lipase
Mais específica
Persiste elevada por mais tempo

Enzimas pancreáticas > 3x a normalidade

Exames de Imagem

Raio X simples (diagnósticos
diferenciais)

US Abdome (bom para vesícula!)

TC contrastada
Derrame Pleural a Esquerda
Raio X Abdome – Alça Sentinela
Raio X Distensão Colônica
(Sinal de Gobiet)
Pancreatite Aguda - Tomografia
Pancreatite Aguda - Tomografia
Diagnóstico
Critérios de Banks

Clínica compatível

Enzimas (amilase / lipase)

TC
Diagnóstico
Critérios de Banks

Clínica compatível

Enzimas (amilase / lipase)

TC

2 de 3
Critérios de Atlanta 1992
Pancreatite aguda leve

Sem falência orgânica

Sem complicações locais

Critérios de Atlanta 1992
Pancreatite aguda grave
Complicações locais

Falência orgânica
Choque PAS ≤ 90
PaO2 ≤ 60%
Creatinina ≥ 2
Sangramento GI > 500ml/24h

Ranson ≥ 3
Apache II ≥ 8
Gravidade

FALÊNCIA
ORGÂNICA

NECROSE
 Critérios de Marshall
Pontuação
Sistema
0 1 2 3 4
Respiratório: 301- 201- 101-
>400 ≤100
(PaO2/FiO2) 400 300 200
Renal*:
>1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 ≥4,9
(Cr, mg/dL)
Cardiovascular:† <90 <90
(PAS, mmHg) com sem
<90 <90
>90 respost respost
pH<7,3 pH<7,2
aa aa
volume volume
Pontuação ≥2 em qualquer sistema define disfunção orgânica.
•Para pacientes com IRC pre-existente a pontuação depende dos
níveis de creatinina basais.

Grave ≥ 2
† na ausencia de medicação com efeito inotrópico
 Critérios de SIRS
2 ou + dos seguintes:
FC > 90 bpm
Temperatura < 36º ou > 38º C
Leucócitos < 4.000 ou > 12.000
FR > 20 rpm
PCO2 < 32 mm Hg

Grave ≥ 2
 Critérios de Ranson
Idade > 55 anos
Leucocitose > 16.000/mm3
Entrada TGO > 250 UI/L
Glicemia > 200 mg/dl
LDH > 350 UI/L
 Critérios de Ranson
Idade > 55 anos
Leucocitose > 16.000/mm3
Entrada TGO > 250 UI/L
Glicemia > 200 mg/dl
LDH > 350 UI/L

PO2 < 60mmHg

Excesso de bases < - 4,0mEq/L
Sequestro de líquidos > 6L
48h
Hematócrito: queda > 10%
Ureia: aumento > 10mg/dl
Cálcio < 8mg/dl
 Critérios de Ranson
Idade > 55 anos
Leucocitose > 16.000/mm3
Entrada TGO > 250 UI/L
Glicemia > 200 mg/dl
LDH > 350 UI/L
Grave ≥ 3
PO2 < 60mmHg
Excesso de bases < - 4,0mEq/L
Sequestro de líquidos > 6L
48h
Hematócrito: queda > 10%
Ureia: aumento > 10mg/dl
Cálcio < 8mg/dl
Critério de APACHE II
Avaliação imediata
Pode ser repetido
Complexo

Grave ≥ 8
 12 parâmetros

Fator idade

Superestima a gravidade
Tendência atual!
Pancreatite aguda leve
Sem necrose
Sem falência orgânica
 Tendência atual!
Pancreatite aguda leve
Sem necrose
Sem falência orgânica

Pancreatite aguda moderada

Necrose estéril e/ou
Falência orgânica transitória
 Tendência atual!
Pancreatite aguda leve
Sem necrose
Sem falência orgânica

Pancreatite aguda moderada

Necrose estéril e/ou
Falência orgânica transitória

Pancreatite aguda grave

Necrose infectada ou
Falência orgânica persistente
 Tendência atual!
Pancreatite aguda leve
Sem necrose
Sem falência orgânica

Pancreatite aguda moderada

Necrose estéril e/ou
Falência orgânica transitória

Pancreatite aguda grave

Necrose infectada ou
Falência orgânica persistente

Pancreatite aguda crítica

Necrose infectada e
Falência orgânica persistente
 Indicações de TC
Diagnóstico clínico duvidoso
Pancreatite grave
Ranson ≥ 3 APACHE II ≥ 8
Piora clínica
PCR > 15 mg/dl (48h da dor)
 Tomografia – Critérios de
Balthazar
Gravidade Achados Tomográficos
A Pâncreas Normal
B Aumento Focal ou Difuso
C Inflamação Pâncreas e/ou Gordura
Peripancreática
D Coleção Líquida Única
Peripancreática
2 ou Mais Coleções Líquidas
E
Peripancreáticas e/ou gás
 Pancreatite Aguda

Balthazar A. Pâncreas Normal

 Pancreatite Aguda

Balthazar B. Aumento
Volumétrico Focal ou Difuso
 Pancreatite Aguda

Balthazar C: inflamação
peripancreática
 Pancreatite Aguda

Baltazar D: coleção líquida

única
 Pancreatite Aguda

Baltazar E: duas ou mais

coleções ou presença de gás
Grade E: 4pts
 Pancreatite Aguda

Baltazar E: duas ou mais

coleções ou presença de gás
Grade E: 4pts
Grau de Necrose
 Classificação Tomográfica Baltazar-Ranson
Pontos
Gravidade Pontos % Necrose TOTAL
Adicionais
A 0 0 0 0
B 1 0 0 1
C 2 < 30 2 4
D 3 30 a 50 4 7
E 4 > 50 6 10
Escore 4 – 6: Mortalidade 6% e Morbidade 35%
Entre 7 e 10 Pontos – Mortalidade 17% e Morbidade 92%
2016 - UNIOESTE

Um paciente de 45 anos, etilista e tabagista,

previamente hígido, chega ao pronto
atendimento com dor abdominal em barra no
abdome superior, 2 dias após libação
alcoólica significativa. Apresenta FC =
120bpm, FR = 35irpm e PA = 90x70mmHg,
além de distensão e dor abdominal. Assinale a
alternativa incorreta:
 raios x de abdome e tórax em posição ortostática
A podem ajudar no diagnóstico diferencial

amilase somente será útil na definição diagnóstica se

B apresentar níveis 4 vezes acima do valor de referência

o paciente precisa de ressuscitação volêmica

C imediata, monitorização e transferência para
hospital de referência
caso os exames laboratoriais demonstrem
amilase e lipase aumentadas (10 vezes o valor
máximo de referência) e a radiografia não
D demonstre anormalidades, uma tomografia de
abdome de urgência é necessária para a definição
de conduta

ultrassonografia de abdome será dificultada na

E presença de distensão abdominal
 raios x de abdome e tórax em posição ortostática
A podem ajudar no diagnóstico diferencial

amilase somente será útil na definição diagnóstica se

B apresentar níveis 4 vezes acima do valor de referência

o paciente precisa de ressuscitação volêmica

C imediata, monitorização e transferência para
hospital de referência
caso os exames laboratoriais demonstrem
amilase e lipase aumentadas (10 vezes o valor
máximo de referência) e a radiografia não
D demonstre anormalidades, uma tomografia de
abdome de urgência é necessária para a definição
de conduta

ultrassonografia de abdome será dificultada na

E presença de distensão abdominal
2016 – UEL

Os critérios tomográficos clássicos de

Balthazar para pancreatite aguda
consideram:
 aumento da víscera, presença de inflamação
A peripancreática e presença de coleção

aumento da víscera, presença de inflamação

B peripancreática e porcentagem da área de necrose

aumento da víscera, presença de coleção e

C porcentagem da área de necrose

presença de inflamação peripancreática,

D presença de coleção e porcentagem da área de
necrose

E apenas porcentagem da área de necrose

 aumento da víscera, presença de inflamação
A peripancreática e presença de coleção

aumento da víscera, presença de inflamação

B peripancreática e porcentagem da área de necrose

aumento da víscera, presença de coleção e

C porcentagem da área de necrose

presença de inflamação peripancreática,

D presença de coleção e porcentagem da área de
necrose

E apenas porcentagem da área de necrose

Pancreatite Aguda
Complicações Precoces

Cardiovasculares

Pulmonares

Renais

Óbito por SIRS

Pancreatite Aguda
Complicações intermediárias

2 a 6 semanas

Infecção da necrose pancreática e

retroperitoneal

PCR > 15 mg/dl 48h da dor → necrose

Óbito por infecção

Pseudocisto
Coleção mantem-se após 6 semanas
Pseudocisto
Tratamento
Sintomáticos
> 6cm
Infectados
Pseudocisto
Tratamento
Sintomáticos
> 6cm
Infectados

Derivação Interna
Cirurgia do Pseudocisto
Pseudocisto
Cistogastrostomia
no pâncreas
Conteúdo do
cisto drena para
o estomago

Incisão cirúrgica
no estomago

Pâncreas
Pancreatite Aguda
Complicações tardias

Trombose de veia esplênica

Hipertensão portal segmentar

(Varizes de fundo gástrico)
Dieta
Jejum (mínimo)
Melhora da dor
Melhora do vômito

Dieta oral hipolipídica

Dieta enteral (sonda pós 2° porção

do duodeno)

NPT
Dieta
Jejum prolongado

Translocação bacteriana

Infecção da necrose

Dar o mínimo de dieta

de trânsito
Hidratação
Vômitos
Perda para o 3° espaço
Desidratação
IRA

Calcular balanço hidrico

Repor cristaloide
Analgesia
Dor intensa

Dipirona
Tramadol
Meperidina

Morfina?
Tratamento
Controle eletrolítico/ácido-básico
(hipok+; alcalose metabólica)

Balanço hídrico

Protetor gástrico

Antiemético
Pancreatite Aguda
Forma Grave
UTI
Suporte ventilatório
Drogas vasoativas
Tem indicação de
antibiótico?
Pancreatite Aguda

Antibioticoprofilaxia?
Nunca?
Necrose > 30%?
Pancreatite Aguda

Antibioticoprofilaxia?
Nunca?
Necrose > 30%?
Recomendações atuais para não
fazer profilaxia

Veja a rotina do seu serviço!!!!

Pancreatite Aguda

Antibioticoprofilaxia?
Nunca?
Necrose > 30%?
Recomendações atuais para não
fazer profilaxia

Veja a rotina do seu serviço!!!!

Antibioticoterapia → Imipenem
10-14 dias
Tem que operar o pâncreas?
Quando?
Cirurgia
Necrose infectada → Gás no
retroperitônio
Abordagem Transmesocólica
Cirurgia
Necrosectomia
Cirurgia
Necrose infectada → Gás no
retroperitônio

Necrosectomia

Após 14 dias
Cirurgia
Vesícula
Colecistectomia com
colangiografia
na mesma internação
Tem indicação de CPRE?
Quando?
Pancreatite Aguda

CPRE
Casos selecionados → Icterícia persistente
Pancreatite Aguda
Pancreatite Aguda
2016 - SANTA CASA-SP

Uma mulher de 54 anos foi admitida na

Emergência com quadro de pancreatite aguda
grave de origem biliar com 1 dia de evolução.
Ao exame, estava desidratada, taquicárdica,
taquipneica, com muita dor à palpação do
andar superior do abdome e com amilase de
entrada = 1.700UI/L, além de leucócitos =
18.000, creatinina = 1,9mg/dL e gasometria
da admissão com acidose metabólica. Com
relação ao caso, é correto afirmar que:
 o melhor critério para caracterizar a gravidade
A sistêmica dessa pancreatite é a dosagem da
Proteína C Reativa (PCR)

o prognóstico da paciente é ruim, pois a falência

B orgânica instalada logo à admissão, como nesse
caso, é sempre irreversível

a hiperamilasemia não está relacionada à

C gravidade dessa pancreatite

o quadro clínico sugere sepse grave, sendo

D indicadas laparotomia exploradora e
necrosectomia

está indicada a colangiopancreatografia

E retrógrada endoscópica precoce, de rotina, pois
se trata de uma pancreatite grave
 o melhor critério para caracterizar a gravidade
A sistêmica dessa pancreatite é a dosagem da
Proteína C Reativa (PCR)

o prognóstico da paciente é ruim, pois a falência

B orgânica instalada logo à admissão, como nesse
caso, é sempre irreversível

a hiperamilasemia não está relacionada à

C gravidade dessa pancreatite

o quadro clínico sugere sepse grave, sendo

D indicadas laparotomia exploradora e
necrosectomia

está indicada a colangiopancreatografia

E retrógrada endoscópica precoce, de rotina, pois
se trata de uma pancreatite grave
Pancreatite Aguda
Dr. Fábio Barbosa