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Analgésie contrôlée par le patient


E. Viel, V. Beauvieux, L. Segura, O. Bredeau, J. L’Hermite, P. Cuvillon

Les 20 dernières années ont été marquées par de profonds changements dans la compréhension de la
douleur postchirurgicale ainsi que dans la pharmacologie et dans l’organisation de l’analgésie postopé-
ratoire. L’analgésie contrôlée par le patient (ACP), apparue dès 1965, n’a pas échappé à de constantes
évolutions et représente désormais une référence indiscutée et un standard de soin. L’ACP permet de
répondre à l’extrême variabilité inter- et intra-individuelle de la douleur et des besoins analgésiques,
limite le délai entre l’apparition de la douleur et l’obtention du soulagement, et accroît l’autonomie
des patients. Le concept d’ACP s’est développé sur des axes thérapeutiques très divers, qu’il s’agisse de
douleur aiguë postopératoire, de douleur chronique, de douleur liée au travail obstétrical, voire, dans
certains cas, de sédation pour des actes chirurgicaux ou diagnostiques de courte durée ou pour certaines
thérapeutiques ambulatoires. Les critères définissant une modalité idéale d’ACP seraient une adaptabi-
lité à tous les besoins d’analgésie (essentiellement mais non exclusivement postopératoire), utilisant des
agents médicamenteux qui offrent des profils d’efficacité et de sécurité optimaux, réduisant au minimum
les périodes d’analgésie insuffisante, faciles à utiliser tant pour les patients que pour les professionnels
de santé, générant un taux de satisfaction élevé auprès des patients, ne gênant pas les autres soins
(notamment la kinésithérapie) et n’entravant pas la mobilité des patients. De nouvelles possibilités de
programmation et le contrôle à distance via un serveur dédié représentent les plus récentes avancées pour
les voies invasives (intraveineuse, péridurale et périnerveuse) dans une actualité qui voit également appa-
raître une forme particulière d’ACP par voie sublinguale et réapparaître un dispositif d’ACP transdermique
fondée sur le principe de l’iontophorèse.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Analgésie contrôlée par le patient ; Analgésie périopératoire ; Opioïdes ; Intraveineuse ; Péridurale ;
Sublinguale ; Transdermique

Plan Analgésie péridurale contrôlée par le patient ou APCP 5


Analgésie contrôlée par le patient par voie sublinguale 6
■ Introduction 2 Analgésie contrôlée par le patient par voie orale 6
Analgésie sous-cutanée contrôlée par le patient 7
■ Principes de fonctionnement 2 Analgésie transdermique contrôlée par le patient 7
Surveillance des patientsa 2
■ Effets adverses et complications 7
Satisfaction des patients 2
Sécurité des dispositifs contrôlés par le patient 7
■ Modalités d’utilisation 3 Dépression respiratoire 7
Sélection et information des patients 3 Nausées et vomissements 8
Matériel 3 Prurit 8
■ Analgésie intraveineuse contrôlée par le patient 3 Rétention aiguë d’urines 8
Produits 3 Ralentissement du transit digestif 8
Paramètres de programmation 3 ■ Indications 8
Contre-indications 4
Analgésie postopératoire 8
Arrêt de l’ACP 4
Analgésie obstétricale 9
Échec de l’ACP 4
■ Douleur chronique 9
Contrôle à distance de l’ACP 5
Indications particulières 9
■ Autres modalités d’analgésie contrôlée par le patient 5
Analgésie contrôlée par le patient sur cathéter périnerveux ■ Conclusion 10
périphérique ou ACCP 5

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 14 > n◦ 2 > avril 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(16)60941-6
36-396-B-10  Analgésie contrôlée par le patient

 Introduction Surveillance des patientsa


L’analgésie contrôlée par le patient (ACP), communément En gérant lui-même sa consommation morphinique et
désignée sous son acronyme anglais de PCA (patient control- en l’adaptant à ses besoins réels ou ressentis, le patient
led analgesia), fut proposée pour la première fois en 1965 avec s’autoadministre de manière itérative des doses faibles d’opiacés.
l’apparition des premiers prototypes aux États-Unis d’Amérique, Des procédures de mise en œuvre et de surveillance sont néan-
au Canada et au Royaume-Uni. Le Cardiff Palliator, première moins indispensables à une mise en œuvre efficace et sûre de
pompe commercialisée, ne connut qu’un succès d’estime et il l’ACP : les protocoles de programmation des pompes ainsi que
fallut attendre les années 1980 pour que la technique prenne le choix des produits et de leur concentration doivent être le
son véritable essor grâce aux progrès technologiques qui per- plus homogènes possible au sein des services et des établissements
mirent la mise à disposition de dispositifs fiables, sûrs et d’emploi afin d’en faciliter l’utilisation et d’éviter des sources potentielles
plus simple. Trente-cinq années d’utilisation et de diffusion de d’erreurs et d’incidents. Les protocoles doivent en outre prévoir la
ce mode d’administration en ont fait une référence indiscutée et conduite à tenir face à une inefficacité et/ou à la survenue d’effets
un standard de soin, plus particulièrement dans le domaine de adverses, et les nouveaux personnels doivent être formés dès leur
l’analgésie postopératoire [1, 2] . L’ACP place le contrôle compor- arrivée aux matériels et procédures en vigueur dans les unités de
temental et décisionnel de l’analgésie entre les mains du patient, soins.
permettant ainsi de répondre à l’extrême variabilité inter- et intra- La surveillance de l’efficacité analgésique, basée sur l’utilisation
individuelle de la douleur et des besoins analgésiques, besoins d’une ou plusieurs échelles unidimensionnelles (échelle visuelle
qui peuvent en effet varier dans une proportion de un à dix et analogique, échelle verbale simple, échelle numérique), est
compromettre l’obtention d’une analgésie efficace. En limitant le commune à tous les protocoles d’analgésie postopératoire. Elle
délai entre l’apparition de la douleur et l’obtention du soulage- est indispensable aux nécessaires adaptations des paramètres de
ment, l’ACP permet une analgésie en temps réel, indépendante réglage de la pompe. Le dispositif contient en outre son propre sys-
de la disponibilité des soignants et de la vérification éventuelle tème d’information et de surveillance dans la mesure où la pompe
de la prescription analgésique, et accroît de ce fait l’autonomie conserve en mémoire, accessible en permanence au soignant,
des patients. L’ACP représente donc une amélioration tant au l’ensemble des paramètres de réglage et d’utilisation (horaire et
plan pharmacologique que logistique, puisque le patient reçoit nombre de demandes, nombre de demandes satisfaites, consom-
les doses dont il ressent le besoin, concept imagé par les auteurs mation totale, etc.). Ces données permettent de réajuster le dosage
anglophones sous l’expression WYN-WYG (what you need is what des bolus et/ou la durée de la période d’interdiction en fonction
you get). L’ACP consiste schématiquement en un dispositif infor- de l’efficacité ou de l’insuffisance de l’ACP ainsi que des éven-
matisé d’administration dont le concept repose sur un système tuels effets adverses. Comme lors de toute utilisation d’opiacés,
de rétrocontrôle en boucle fermée. Le recueil permanent des don- la fréquence respiratoire doit être surveillée de manière répé-
nées par le système lui-même représente un moyen de mesure tée chez des patients non stimulés. La surveillance est clinique
objectif des besoins analgésiques et permet des réajustements et l’oxymétrie de pouls ne se justifie que chez les opérés por-
évolutifs très précis des paramètres de réglage de la pompe. Le teurs d’un risque particulier, admis en unité de soins intensifs, de
concept d’ACP s’est développé sur des axes thérapeutiques très soins continus ou de réanimation. Elle est couplée à une échelle
divers durant la dernière décennie, qu’il s’agisse de douleur aiguë de sédation [7] , car une sédation excessive précède la survenue
postopératoire, de douleur chronique, de douleur liée au travail d’une dépression respiratoire. Cette surveillance prend place à
obstétrical, voire, dans certains cas, de sédation pour des actes intervalles réguliers, toutes les deux à quatre heures [7] , en même
chirurgicaux (chirurgie dentaire, chirurgie gynécologique, etc.) ou temps que les paramètres cardiovasculaires (pression artérielle, fré-
diagnostiques de courte durée ou pour certaines thérapeutiques quence cardiaque). En outre, après chaque changement de poche
ambulatoires. Les critères définissant une modalité idéale d’ACP ou de seringue, les paramètres doivent être évalués de manière
seraient une adaptabilité à tous les besoins d’analgésie (essen- itérative et rapprochée, en moyenne toutes les 15 minutes pen-
tiellement mais non exclusivement postopératoire), utilisant des dant une heure, afin de pouvoir détecter très rapidement une
agents médicamenteux qui offrent des profils d’efficacité et de erreur de concentration de la solution ou de programmation de la
sécurité optimaux, réduisant au minimum les périodes d’analgésie pompe.
insuffisante, faciles à utiliser tant pour les patients que pour les
professionnels de santé, générant un taux de satisfaction élevé
auprès des patients, ne gênant pas les autres soins (notamment la
kinésithérapie) et n’entravant pas la mobilité des patients. Satisfaction des patients
Le contrôle à distance via un serveur dédié [3] représente l’une
des plus récentes avancées dans une actualité qui voit également L’ACP nécessite un comportement actif du patient, orienté
apparaître une forme particulière d’ACP par voie sublinguale [4, 5] vers l’objectif de ne pas avoir mal. Les utilisateurs titrent leur
et réapparaître un dispositif d’ACP transdermique basée sur le consommation non seulement en fonction de leur douleur mais
principe de l’iontophorèse [6] . également en fonction de leur anxiété. La corrélation dou-
leur/anxiété est en grande partie liée à l’absence de contrôle
possible par l’opéré lui-même de la douleur qu’il ressent ou
 Principes de fonctionnement anticipe [8] . Ce point particulier représente l’un des principes
d’efficacité de l’ACP qui rend une certaine autonomie au
L’application pratique du principe d’ACP a longtemps reposé patient en lui permettant de s’adapter à la situation grâce
sur l’analgésie intraveineuse morphinique postopératoire, mais à la possibilité de contrôle externe. La capacité expliquée
d’autres voies ont été largement développées depuis, sous-cutanée de pouvoir exercer un contrôle, même partiel, s’associe en
ou locorégionales, centrales et périphériques, ainsi que dans le effet à une réduction de l’anxiété et plusieurs travaux déjà
traitement de certaines pathologies douloureuses chroniques. anciens [9–11] montrent une corrélation entre les facteurs émo-
Dès qu’il ressent ou anticipe une douleur, le patient sollicite tionnels et le degré de satisfaction des patients sous ACP
l’administration d’un bolus analgésique en appuyant sur un pous- intraveineuse.
soir qui déclenche la pompe d’ACP. L’intervention des infirmières Dans une méta-analyse déjà ancienne regroupant 15 études cli-
et des médecins ne porte donc que sur la préparation, les para- niques, Ballantyne et al. [12] comparent l’ACP intraveineuse et les
mètres de surveillance et de réglage, et la vérification périodique voies intramusculaire et sous-cutanée, et montrent sans ambi-
de l’adéquation entre ces derniers et les besoins du patient. guïté la supériorité de l’ACP en termes de qualité d’analgésie et
de satisfaction des patients. L’adhésion des opérés au concept
de PCA atteint des taux exceptionnellement élevés depuis son
a
Circulaire DGS/DH/DAS 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de proto-
utilisation à une large échelle [13] . Les patients qui auraient pré-
coles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales féré ne pas avoir à gérer eux-mêmes leur analgésie restent très
et soignantes des établissements de santé et institutions médicosociales. minoritaires [14] .

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
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 Modalités d’utilisation leur lorsqu’elle est constituée. Ce dernier point est important pour
optimiser la diffusion de l’ACP, Coleman [20] ayant montré que
Le concept s’est développé selon diverses modalités. Aux clas- la durée moyenne d’utilisation de l’ACP augmentait significati-
siques ACP intraveineuse et sous-cutanée se sont ajoutées la PCEA vement (de 34 à 57 h) et que l’incidence des débranchements
ou analgésie autocontrôlée par voie péridurale et la PCCA ou ACP prématurés diminuait de manière spectaculaire (de 56 % à 4 %)
sur cathéter périnerveux périphérique (plexique ou tronculaire), lorsqu’une infirmière référente douleur était en fonction dans
l’ACP par voie transdermique longtemps retardée par des pro- l’établissement.
blèmes de nature technique et, dans l’actualité immédiate, l’ACP
par voie sublinguale. Pour la qualité d’analgésie postopératoire,
l’ACP est supérieure aux autres techniques d’administration des  Analgésie intraveineuse
morphiniques [7, 15] . Avec les opiacés, seule la voie péridurale paraît
supérieure à l’ACP intraveineuse, notamment lors des mobilisa- contrôlée par le patient
tions du patient, mais les résultats varient selon le morphinique
utilisé [16, 17] . C’est la voie de référence pour l’analgésie postopératoire car elle
n’est pas entravée par des problèmes de cinétique de résorption et
garantit une biodisponibilité optimale de l’agent employé.
Sélection et information des patients
Tout opéré peut a priori bénéficier de l’ACP et le facteur limitant Produits
n’est bien souvent qu’un nombre insuffisant de pompes dispo-
nibles. L’étape de sélection des bénéficiaires potentiels, essentielle Pour l’ACP intraveineuse, les antalgiques non morphiniques
au succès ultérieur de la méthode, prend place lors de la consul- (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], paracétamol) ne
tation d’anesthésie. Le patient doit recevoir une information peuvent être utilisés soit en raison de leur index thérapeutique,
« claire, loyale et adaptée, etc. » non seulement sur le mode soit du fait de leurs particularités cinétiques. L’ACP est donc basée
d’emploi de la machine proposée et sur ses avantages, mais aussi sur l’autoadministration d’opiacés et la plupart d’entre eux ont
sur la sécurité du système. Les éventuelles appréhensions doivent été utilisés, à des doses extrêmement diverses, pour la période
être levées, certains patients pouvant craindre d’éventuels effets postopératoire [7] . La plupart des travaux ont montré l’absence
secondaires ou un surdosage, voire, pour certains, le développe- de différence nette entre les divers morphiniques [7, 14, 21] , que l’on
ment d’une accoutumance dans un préjugé, souvent plus culturel considère leur efficacité ou la nature des effets adverses [16, 22] . Mor-
que rationnel, vis-à-vis de la morphine. Le patient doit recevoir phine et oxycodone (ratio 1:1) sont les agents les plus utilisés à
ces explications à un moment où il est sans aucun doute plus l’heure actuelle dans le contexte postopératoire [23] . L’efficacité de
réceptif qu’en phase de réveil immédiat : consultation et visite la méthode repose sur la dose de bolus et sur la durée de la période
d’interdiction, plus que sur la nature de l’agent. Les doses consom-
d’anesthésie, explications par l’infirmier(ère) diplômé(e) d’État
mées sont imprévisibles et certains opérés se placent à un niveau
(IDE) en phase pré- et postopératoire et, le cas échéant, visite de
d’analgésie de moindre qualité que si l’administration était effec-
l’IDE référente douleur. Les patients douloureux chroniques sont
tuée de manière plus classique, contrôlée par les soignants. Cette
également de bons candidats à l’utilisation de l’ACP en période
variabilité se retrouve également si l’on stratifie les résultats selon
postopératoire. Par comparaison aux patients ne souffrant pas en
le sexe, l’âge ou la nature de la chirurgie [14] .
préopératoire, ces patients se satisfont généralement avec l’ACP de
Le produit idéal pour l’administration autocontrôlée devrait
niveaux moindres d’analgésie puisqu’ils se placent à un niveau de
répondre à un cahier des charges exigeant : latence très courte,
douleur identique à leur niveau « habituel » [14] . Enfin, les dis-
durée d’action moyenne, puissance non limitée par un effet
parités de consommation analgésique fréquemment retrouvées
plafond, effets secondaires peu intenses et rares ou absents,
dans la littérature et attribuées au genre ou à des facteurs cultu-
faible risque de dépendance. Cela exclut de fait les produits
rels, ethniques ou sociaux paraissent gommées par le recours à
agonistes partiels ou agonistes-antagonistes comme la nalbu-
l’ACP [14, 18] .
phine ou la buprénorphine et les produits de durée d’action très
courte comme l’alfentanil et le rémifentanil [24] . La morphine et
Matériel l’oxycodone sont les agents les plus fréquemment prescrits en
raison d’un délai et d’une durée d’action intermédiaires qui per-
Les matériels disponibles sur le marché diffèrent peu dans leur mettent, après titration, une analgésie stable et une incidence
principe de fonctionnement et ont connu des évolutions très relativement faible des effets secondaires.
significatives au cours des dernières années : réduction drastique
de taille et de poids, possibilités de programmation rythmique,
de bolus additionnels, pilotage à distance des pompes (réglages Paramètres de programmation
et recueil des paramètres d’utilisation, etc.). Le concept de base
La mise en place d’une ACP postopératoire s’effectue en salle
reste toutefois identique : dès qu’il en ressent ou en anticipe le
de soins postinterventionnels (SSPI) après titration des besoins
besoin, le patient déclenche l’appareil en appuyant sur un bou-
analgésiques de l’opéré.
ton. En réponse, l’appareil délivre un bolus analgésique dont les
caractéristiques (nature, volume, dosage) ont été prédéterminées
par prescription. Toute modification des paramètres de réglage
Titration et doses de charge
par le patient ou par une intervention extérieure est prévenue Le protocole de titration, qui permet d’obtenir le soulagement
par plusieurs niveaux de sécurité. Le cahier des charges pour de la douleur par l’administration de doses analgésiques succes-
l’acquisition d’une pompe ACP doit répondre à plusieurs impé- sives, est une étape primordiale en SSPI pour la mise en place
ratifs d’efficacité et de sécurité : fiabilité du matériel et qualité et l’efficacité de l’ACP. Avec la morphine, la titration s’effectue
du service après-vente, souplesse de programmation, bolus ryth- en administrant un bolus (1 ou 2 mg) toutes les cinq à sept
miques, simplicité d’emploi et protection par code du clavier minutes jusqu’à obtenir le niveau d’analgésie souhaité sur une
de programmation, système de contrôle (période d’interdiction), échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle verbale. Quand le
usage d’une valve antireflux sur la voie de perfusion pour évi- patient est soulagé par la dose titrée, la pompe d’ACP peut lui être
ter toute accumulation de produit dans la tubulure, possibilités confiée. Cela signifie que la concentration plasmatique efficace
d’utilisation « tout terrain » (cathéters intraveineux, péridu- de l’opioïde est atteinte et que cette concentration sera ensuite
raux et périnerveux périphériques, aiguille sous-cutanée, etc.). maintenue par le patient lorsqu’il déclenchera les bolus suivants.
La maintenance et la gestion du parc de pompes ACP au sein La dose moyenne de titration est en règle inférieure ou égale à
d’un établissement représentent un point capital pour en assurer 10 mg pour la morphine et l’oxycodone mais reste imprévisible en
une répartition équilibrée et le maintien en bon état de fonc- raison de variations interindividuelles importantes. L’utilisation,
tionnement [19] . Diverses solutions sont proposées, comme la programmée, de doses de charge par voie intraveineuse améliore
centralisation au bloc opératoire [7] ou la gestion par l’équipe dou- l’efficacité de l’ACP, par exemple avant une séance de rééducation,

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
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la réfection d’un pansement complexe ou encore un déplacement d’en annihiler l’efficacité même. Aucun travail n’ayant permis de
prolongé et/ou fastidieux du patient dans l’établissement. Cette démontrer que ce paramètre pouvait apporter une sécurité sup-
modalité est développée à l’heure actuelle par la possibilité de plémentaire, il est en pratique courante abandonné.
programmation rythmique [3] .

Dose de bolus Contre-indications


Elle conditionne à la fois la satisfaction du patient et l’incidence Peu nombreuses, elles résultent, d’une part, du risque de dépres-
des effets adverses, dose-dépendants. Il s’agit du paramètre essen- sion respiratoire (commun à tous les modes d’administration des
tiel dans la mesure où le patient n’adhérera à la méthode que morphiniques) et, d’autre part, de la participation indispensable
si le fait d’actionner la machine est suivi d’un effet analgésique du patient lui-même. Les rares patients intellectuellement inaptes
suffisant et qu’il n’a pas besoin de multiplier les administra- à comprendre le principe de l’ACP sont récusés, ainsi que les
tions pour obtenir un résultat significatif [14] . La dose ne doit pas patients qui refusent cette modalité d’analgésie.
être trop importante pour éviter l’apparition d’effets secondaires, Les patients âgés, voire très âgés, ne doivent pas être récusés, à la
mais néanmoins suffisante pour que le patient puisse en ressentir seule condition qu’ils en comprennent les modalités d’utilisation
l’effet analgésique. Pour la morphine, elles se situent entre 0,01 et que les doses programmées tiennent compte des particularités
et 0,02 mg kg−1 . Cette dose peut ensuite être augmentée ou dimi- pharmacocinétiques inhérentes à l’âge. Un travail récent confirme
nuée de 25 à 30 % en raison d’une inefficacité ou, au contraire, l’utilisation adaptée par les patients âgés qui, cependant, solli-
de l’apparition d’effets adverses. Un travail original [25] compare citent en moyenne moins fréquemment des bolus que les patients
un groupe d’opérés bénéficiant d’une ACP avec des bolus de 1 mg plus jeunes [28] .
de morphine et un second groupe ayant la possibilité de choisir Les indications doivent être discutées en tenant compte des
entre des bolus de 0,5 mg, 1 mg et 1,5 mg de morphine. Aucune avantages et des inconvénients par comparaison à d’autres moda-
différence n’était retrouvée en termes de qualité d’analgésie : la lités d’administration. La majoration du risque de dépression
dose de 0,5 mg est parfois insuffisante tandis que des doses de 1 respiratoire dans certains contextes pathologiques (insuffisance
à 1,5 mg paraissent plus adaptées. Des bolus de 2 mg provoquent respiratoire, rénale et/ou hépatique, obésité majeure, syndrome
une incidence inacceptable de nausées et vomissements, voire de d’apnée obstructive du sommeil [SAOS], etc.) n’est pas une contre-
dépression respiratoire. La plupart des équipes programment de indication absolue mais une incitation à la mise en place de
fait des bolus de 1 mg de morphine pour l’ACP intraveineuse modalités de surveillance plus strictes et plus fréquentes.
postopératoire. La toxicomanie du patient est fréquemment encore considérée
comme une contre-indication absolue à l’ACP opioïde. La contre-
Période réfractaire ou période d’interdiction indication est en fait relative si un contrat moral clair peut être
passé avec le patient sur l’utilisation du dispositif à des fins exclusi-
C’est le temps pendant lequel la sollicitation de la pompe par vement analgésiques. Cela suppose également que le prescripteur
le patient ne déclenche pas la délivrance d’un bolus. En d’autres admette, lors de la programmation et des ajustements ultérieurs,
termes, après l’administration d’une dose, la demande suivante que les besoins en opiacés d’un toxicomane actif (non sevré) sont
n’est satisfaite qu’après une période dite réfractaire, encore appe- supérieurs à ceux des patients non toxicomanes.
lée période d’interdiction. Sa durée varie de cinq à dix minutes
selon le dosage programmé du bolus et le délai d’action du
morphinique utilisé. Sur le plan pharmacologique, cette durée cor- Arrêt de l’ACP
respond au délai d’obtention du pic maximal d’effet analgésique
(Emax ) ou Tmax pour l’agent utilisé. Elle ne doit pas être longue Il s’agit d’une décision thérapeutique arbitraire basée sur divers
pour éviter l’insatisfaction du patient, ni trop courte afin d’éviter critères d’efficacité [29] : faible nombre ou absence de demandes,
tout surdosage, la plupart des patients limitant spontanément leur faible consommation de morphine (< 15 mg/24 h), douleur rési-
consommation. Pour la morphine comme pour l’oxycodone, la duelle faible (< 30 mm sur une EVA). Ces critères ne permettent
durée moyenne est comprise entre six et dix minutes. La program- en rien de prédire l’efficacité du traitement analgésique de relais
mation peut être enrichie du déclenchement rythmique, préréglé, et une étude [29] montre ainsi que 33 % des patients souhaitent
de bolus additionnels aux moments plus douloureux de la journée reprendre l’ACP dans les 24 heures qui suivent l’arrêt. L’arrêt de
(levers, déplacements, douleur induite par les soins, kinésithéra- l’ACP peut également s’imposer en raison de l’échec de la méthode
pie, etc.). ou, parfois, à la demande expresse du patient ou du chirurgien.

Administration continue Échec de l’ACP


Toutes les pompes offrent la possibilité de mettre en place une
Il s’agit habituellement d’une inadaptation de la méthode (sous-
administration continue qui vient se surajouter aux bolus. Consi-
utilisation ou utilisation inappropriée, analgésie insuffisante
déré comme essentiel il y a quelques années, ce paramètre de
malgré l’emploi de doses élevées), ou d’effets adverses trop impor-
réglage a été abandonné dans la quasi-totalité des cas pour l’ACP
tants (sédation excessive, instabilité hémodynamique, dépression
intraveineuse postopératoire. La perfusion associée n’offre aucun
respiratoire). L’échec relève en effet souvent soit d’indications mal
avantage par comparaison au mode bolus simple puisqu’elle
posées, soit d’une incompréhension par le patient, soit encore
n’améliore ni la qualité d’analgésie ni la qualité du sommeil [26, 27] .
d’un échec du produit utilisé, habituellement la morphine, et
En revanche, au-delà de 1 mg h−1 avec la morphine, elle expose
non de la technique d’ACP par elle-même. Ainsi, l’échec de l’ACP
au risque de dépression respiratoire [26] . Néanmoins, à condition
intraveineuse dans le cadre de l’analgésie postopératoire d’une
de renforcer la surveillance du patient (notamment en SSPI ou
arthroplastie ou de l’arthrolyse d’une grosse articulation (épaule,
en unité de soins intensifs), il est tout à fait licite de l’utiliser
genou, etc.) est compréhensible si l’opéré bénéficie d’une rééduca-
pendant les 10 à 12 premières heures de traitement quand le
tion intensive précoce. Il s’agit alors de l’inadaptation de l’opioïde
contrôle de la douleur est difficile à obtenir par le mode bolus
à traiter les douleurs dynamiques s’il est administré comme agent
seul ou lorsque le patient, en phase de réveil, n’est pas entière-
unique. Un tel contexte appelle plutôt une stratégie d’analgésie
ment capable de se remémorer la totalité du concept d’utilisation
combinée, associant l’analgésie locorégionale et les AINS à l’ACP
de l’ACP. Le mode continu conserve en revanche tout son inté-
morphinique. Cela souligne la nécessité d’intégrer l’ACP dans une
rêt pour l’administration d’anesthésiques locaux contrôlée par le
stratégie analgésique multimodale. L’ACP sur cathéter plexique
patient via un cathéter périnerveux périphérique ou péridural.
(plexus brachial, plexus lombaire) ou tronculaire (fémoral, scia-
tique au creux poplité, etc.) trouve ici une meilleure indication.
Dose limite D’autres travaux montrent, lors de thoracotomies, une analgésie
Par définition, ce paramètre représente une limitation du de meilleure qualité et une moindre incidence d’effets adverses
concept d’ACP puisque, compte tenu de l’extrême variabilité de la perfusion continue cicatricielle d’anesthésiques locaux par
inter- et intra-individuelle des besoins analgésiques, il risque comparaison à l’ACP intraveineuse utilisant le sufentanil [30] .

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
Analgésie contrôlée par le patient  36-396-B-10

Contrôle à distance de l’ACP au membre supérieur. Les auteurs proposent la programmation de


bolus de 5 ml et d’une période d’interdiction de 30 minutes, pour
Il s’agit d’une modalité technique nouvelle visant au contrôle, un mélange associant bupivacaïne 0,125 %, sufentanil 0,1 ␮g ml−1
à l’aide d’internet, de pompes utilisées pour l’analgésie continue et clonidine 1 ␮g ml−1 .
postopératoire. Une étude de faisabilité a été publiée, portant sur Un contrôle à distance est également possible et ouvre des pers-
59 patients bénéficiant d’une ACP sur cathéters nerveux périphé- pectives dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Dans un autre
riques [3] , mais les résultats peuvent tout à fait être extrapolés à travail [3] , 59 patients ASA I et II étaient inclus, bénéficiant d’une
l’ACP par voie intraveineuse. Il s’agit de la première étude portant ACP sur cathéter périphérique (30 cathéters sciatiques poplités,
sur une application de télémédecine à visée thérapeutique ajus- 24 fémoraux et 5 interscaléniques) par ropivacaïne 2 mg ml−1
tée aux besoins des patients et à une optimisation de l’analgésie pendant 72 heures. Dans ce travail pilote, trois fois par jour (ou
postopératoire en chirurgie ambulatoire. plus si le patient le jugeait nécessaire), par l’intermédiaire de la
D’autres études sont nécessaires pour confirmer l’efficacité et pompe ACP, les patients répondaient à un questionnaire compre-
la sécurité de cette technique. Celle-ci pourrait connaître des nant dix paramètres. L’information était transmise à partir de
développements non seulement pour l’analgésie intraveineuse la pompe à un serveur internet qui relayait immédiatement sur
contrôlée par le patient mais également pour l’utilisation de l’ACP le téléphone portable de l’anesthésiste responsable l’information
chez des patients douloureux chroniques à domicile, chez des précisant si l’indicateur était en dehors des valeurs seuils pré-
patients en soins palliatifs ou en situation de fin de vie dans le définies. L’anesthésiste se connectait sur un site internet dédié,
cadre d’une hospitalisation à domicile. vérifiait les données envoyées par le patient et, le cas échéant,
modifiait les paramètres de la pompe selon un protocole déter-
miné. La modification des réglages sur le site nécessite un accès
sécurisé par mot de passe et une confirmation des changements.
 Autres modalités d’analgésie Le temps moyen de modification des paramètres de la pompe
après réponse au questionnaire ou alerte volontaire du patient
contrôlée par le patient était de 15 ± 2,2 minutes. La valeur moyenne sur une échelle
de satisfaction des patients à dix degrés était de 8,4 ± 1,6/10.
Analgésie contrôlée par le patient Aucun événement indésirable n’a nécessité un changement de
sur cathéter périnerveux périphérique technique d’analgésie postopératoire : 16 patients se sont plaint
ou ACCP d’engourdissement, motivant deux (0 à 3) changements dans les
paramètres de la pompe, neuf de la persistance ou de l’apparition
L’analgésie locorégionale périphérique représente une avancée d’un bloc moteur motivant un (0 à 2) changement et cinq se sont
significative en termes de soulagement de la douleur, mais aussi plaint de difficultés au cours de la kinésithérapie motivant un (0
en termes d’évolution fonctionnelle après chirurgie des membres, à 3) changement.
notamment orthopédique et traumatologique majeure (arthro-
plasties, arthrolyses, reconstructions articulaires, etc.) [31] . L’ACCP
bénéficie de l’apport d’anesthésiques locaux de latence relative- Analgésie péridurale contrôlée par le patient
ment courte, caractérisés par l’existence d’un bloc différentiel ou APCP
marqué et, de ce fait, utilisés à des concentrations basses. Cette
technique permet de titrer l’analgésie aux besoins réels et de L’APCP associe l’efficacité analgésique de la voie péridurale à la
moduler l’administration lors de périodes plus douloureuses (pan- souplesse d’adaptation de l’ACP et procure une analgésie satisfai-
sements complexes, séances de rééducation, etc.), tout en limitant sante avec de faibles doses de morphiniques et/ou d’anesthésiques
les doses totales administrées. Le mode rythmique récemment locaux. Pour un niveau analgésique identique, la consomma-
apparu sur certaines pompes permet de prérégler ces bolus addi- tion d’opiacés est significativement abaissée par rapport à l’ACP
tionnels. intraveineuse [16, 36] , l’épargne atteignant 50 % avec le fentanyl
La moindre toxicité de la ropivacaïne, ainsi que sa présenta- après chirurgie abdominale lourde. Cette méthode est adaptée au
tion en volumes importants, en font l’agent de choix pour l’ACP contexte de l’analgésie lors du travail obstétrical et pour l’analgésie
sur cathéter. Dans deux études [32, 33] lors de blocs analgésiques postopératoire dont les indications se retrouvent en chirurgie
du membre supérieur par cathéter inséré par voie interscalénique, thoracique et/ou abdominale ainsi qu’en chirurgie rachidienne
l’ACCP est comparée à l’ACP intraveineuse opiacée. Les auteurs majeure [37] . Par comparaison à l’ACP intraveineuse, l’APCP
retrouvent dans les deux cas une qualité d’analgésie supérieure, associant anesthésique local et opiacé procure une meilleure qua-
une consommation analgésique par voie générale abaissée et un lité d’analgésie après chirurgie abdominale lourde ainsi qu’une
taux plus élevé de satisfaction des patients. Après chirurgie ouverte meilleure récupération mentale et une reprise de transit plus pré-
de l’épaule, les auteurs comparent [32] la ropivacaïne 0,2 % et coce chez les vieillards. La voie péridurale conventionnelle ne
la bupivacaïne 0,15 %, et notent, pour une qualité d’analgésie semble pas adaptée aux stratégies dites de fast track recovery et de
identique, une meilleure conservation de la fonction motrice des récupération rapide (enhanced recovery after surgery ou ERAS) qui
doigts et de la main, ce qui confère un avantage à la ropivacaïne comprennent une extubation postopératoire très précoce et une
si une rééducation fonctionnelle active est immédiatement entre- réduction significative de la durée d’hospitalisation [38, 39] , mais la
prise. Cela vient en complément d’un travail antérieur [33] qui voie péridurale contrôlée par le patient n’a pas été évaluée dans
montrait, avec la ropivacaïne 0,2 %, l’absence de morbidité respi- ce contexte.
ratoire propre, comme on aurait pu le craindre en raison du bloc Pour l’APCP, les morphiniques occupent la place de choix. Les
phrénique constamment associé au bloc interscalénique du plexus agents liposolubles sont privilégiés compte tenu de leur ciné-
brachial. Par voie axillaire, un travail [31] compare le bloc plexique tique et d’un coefficient de partage élevé qui permet un passage
continu et le mode ACCP après chirurgie de traumatismes com- plus rapide de la barrière méningée et une fixation rapide sur
plexes de la main. Les cathéters sont laissés en place pendant les structures lipidiques du névraxe. Le corollaire en est une
cinq jours et l’agent employé est la bupivacaïne 0,25 %. L’étude durée d’action plus courte que celles des hydrosolubles. Le fen-
montre une consommation d’anesthésique local et d’analgésiques tanyl, l’alfentanil et surtout le sufentanil, seul opiacé possédant
de complément par voie générale moins élevée dans le groupe l’autorisation de mise sur le marché pour la voie péridurale, sont
ACCP et, corrélativement, un indice de satisfaction plus élevé des utilisables. Les anesthésiques locaux sont également employés,
patients (95 % versus 52 %). Une perfusion continue de base (5 seuls ou associés aux précédents, et le choix se porte pour des
à 10 ml h−1 ) associée à des bolus de 2 à 4 ml et à une période raisons identiques sur les agents les plus liposolubles, notam-
d’interdiction de 20 à 30 minutes constitue le réglage le plus fré- ment la ropivacaïne. Les concentrations faibles sont employées
quemment proposé [32–34] . afin de privilégier l’obtention d’un bloc analgésique, sans bloc
Au membre inférieur, un travail compare, après arthroplastie de moteur associé. L’association synergique d’un anesthésique local
hanche, le mode ACCP et la perfusion continue sur cathéter fémo- à faible concentration (lévobupivacaïne 0,125 %, ropivacaïne
ral [35] . Les résultats sont superposables à ceux des études menées 0,1 et 0,2 %) et d’un opiacé liposoluble (fentanyl 4 ␮g ml−1 ,

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-396-B-10  Analgésie contrôlée par le patient

A B C
Figure 1. Mode d’utilisation du dispositif d’analgésie opioïde contrôlée par le patient par voie buccale.
®
A. Étape 1 – position du dispositif : lorsque le patient veut s’administrer un comprimé de Zalviso , il doit retirer le bouchon ; tenir l’appareil de contrôle avec
la main en plaçant le pouce (sur lequel est fixée l’étiquette d’identification) sur le bouton. Le voyant clignote en vert, indiquant au patient qu’il peut appuyer
sur le bouton pour s’administrer un comprimé ; le patient doit d’abord placer l’embout du distributeur sous la langue, puis appuyer sur le bouton avec le
pouce. Le distributeur ne doit pas être abaissé pendant l’administration.
B. Étape 2 – administration du comprimé : un signal sonore retentit quand le comprimé a été administré avec succès. Le patient peut alors retirer le dispositif
de sa bouche. Le patient ne doit pas mâcher ou avaler le comprimé et ne doit pas manger ni boire pendant dix minutes. Le patient doit éviter de parler
pendant dix minutes.
C. Étape 3 – administration supplémentaire (si nécessaire) : après l’administration d’un comprimé, le système est verrouillé. Un voyant bleu clignote (flèche),
indiquant que le système est verrouillé. Après 20 minutes, le patient peut s’administrer un autre comprimé si nécessaire.

sufentanil 0,2 ␮g ml−1 ) est l’option la plus fréquemment rete- • l’utilisation de la voie transmuqueuse sublinguale, caractéri-
nue [7, 40, 41] . Le cathéter est mis en place au niveau métamérique et sée par une absorption rapide et une biodisponibilité optimale
les paramètres moyens de programmation sont les suivants : bolus (59 % versus 9 % pour la voie orale) ;
2 ml, perfusion continue 3–4 ml h−1 , interdiction dix minutes. • le choix du sufentanil.
La concentration optimale de ropivacaïne après chirurgie tho- Il s’agit du premier dispositif permettant au patient de
racique est de 0,1 %. L’association d’une perfusion continue au s’autoadministrer des comprimés d’un opioïde par voie buccale
mode APCP paraît améliorer la qualité d’analgésie au prix d’une pour l’analgésie postopératoire. Non invasif, ce système comprend
consommation accrue de solution et donc d’un risque potentiel un chargeur de 40 « nanocomprimés » de sufentanil dosés à
de majoration des effets collatéraux [22] , mais ce point reste contro- 15 ␮g, dosage unique afin de réduire tout risque de surdosage
versé [42, 43] . et de s’affranchir de ce paramètre de programmation. La période
L’APCP est une technique sûre, utilisable dans les services d’interdiction, pendant laquelle le dispositif ne délivre pas de
de chirurgie, grâce à la mise en place d’une surveillance cli- comprimés, est de 20 minutes et le dispositif peut être utilisé
nique régulière. Les effets collatéraux potentiels sont ceux de la jusqu’à 72 heures avant de s’autobloquer. Le dispositif, alimenté
voie péridurale associant anesthésiques locaux et opiacés, avec par une batterie rechargeable, est donc préprogrammé. Portable et
une fréquence moindre qu’en péridurale continue [41] . La mise de faible encombrement, ce dispositif va dans le sens d’une plus
en place d’une sonde vésicale est de règle. Aucune donnée de grande autonomisation du patient, critère qui émerge de manière
la littérature n’atteste d’une supériorité de l’APCP par rapport importante dans nombre d’études [48] . Comme dans tout dispo-
à l’administration péridurale continue et les données actuelles sitif d’ACP, l’historique des administrations peut être consulté à
plaident en faveur d’indications restreintes aux situations où tout moment et les données transférées sur ordinateur pour inclu-
®
l’on escompte un bénéfice en termes de morbidité. On retient sion dans le dossier du patient. Zalviso comprend pour l’essentiel
en faveur de l’APCP une épargne significative de la quantité un appareil de contrôle, réutilisable (à l’instar de toute pompe
d’agents utilisés [44, 45] : pour une même dose totale, grâce à un ACP), un distributeur jetable (qui s’emboîte sur le précédent)
volume plus important, les faibles concentrations (0,05 et 0,1 %) contenant le chargeur de comprimés, une étiquette autocollante
s’accompagnent d’une moindre incidence de blocs moteurs (0 % d’identification qui sera placée sur le doigt du patient pour per-
versus 30 %) par comparaison aux concentrations plus élevées mettre le déclenchement et une carte d’autorisation d’accès. Le
(0,2 %). système est sécurisé pour empêcher toute possibilité de déclen-
chement par un tiers [48] grâce à la puce intégrée à l’étiquette
autocollante placée sur un doigt du patient et utilisant la techno-
logie dite RFID (radiofrequency identification). La sécurité d’emploi
Analgésie contrôlée par le patient par voie est confirmée par l’une des études utilisant la totalité des nano-
comprimés du chargeur, soit un comprimé toutes les 20 minutes
sublinguale pendant 13 heures (40 comprimés, dose cumulée de 600 ␮g
La voie transmuqueuse est largement utilisée pour le traitement de sufentanil), la concentration plasmatique de l’opioïde restant
des accès douloureux paroxystiques chez les patients atteints de constamment inférieure à celle d’un bolus unique intraveineux
cancer bénéficiant d’un traitement opioïde de fond [46] . Le fen- de 15 ␮g de sufentanil.
tanyl est alors l’agent de choix, qu’il s’agisse des formulations L’indication proposée est uniquement l’analgésie postopé-
buccales en comprimés ou nasales en sprays. Le fentanyl se carac- ratoire, dans un usage exclusivement hospitalier. Le patient
térise en effet par sa liposolubilité élevée qui génère un passage s’administre simplement le « nanocomprimé » par voie sublin-
transmuqueux rapide et une cinétique d’absorption comparable guale à l’aide de ce dispositif dont le fonctionnement est explicité
à celle d’une voie intraveineuse. Il en va de même du sufentanil, sur la Figure 1. La titration préalable en salle de réveil est de règle,
plus puissant mais doté d’un index thérapeutique plus élevé (ratio selon les modalités habituelles (intraveineuse, à l’aide de bolus
LD50/ED50 : 277 versus 22716) [47] . L’efficacité et la sécurité de ce itératifs de morphine).
mode d’ACP ont été confirmées dans trois études, en chirurgie
abdominale ouverte ainsi que lors d’arthroplasties de la hanche
et du genou [4, 5, 48] .
®
Analgésie contrôlée par le patient par voie
Commercialisé sous le nom de Zalviso , ce dispositif innovant orale
d’ACP, regroupant le médicament et un dispositif médical partiel-
lement jetable, est fondé sur trois principes : Un dispositif est depuis peu proposé, visant également à utiliser
• le contrôle analgésique par le patient ; les morphiniques à la demande, de manière non invasive, destiné

6 EMC - Anesthésie-Réanimation
Analgésie contrôlée par le patient  36-396-B-10

aux patients hospitalisés ou à domicile. Ce dispositif program- Ce système est annoncé depuis de nombreuses années mais a
®
mable dénommé SmartBottle propose de contrôler la prise orale connu un certain nombre de problèmes d’ordre technique qui
de morphine liquide. Le dispositif, qui ressemble à une bouteille semblent maintenant résolus. Il a fait l’objet d’un certain nombre
ou une gourde, est portable et muni d’une sécurité le rendant de travaux [6, 52] montrant sa sécurité d’emploi et une efficacité
inviolable, toute tentative d’effraction neutralisant le principe identique à celle d’une ACP intraveineuse [6, 52–55] . Un travail
actif qu’il contient. La capacité volumique est d’un litre, le poids récent, mené chez 604 patientes en chirurgie gynécologique (hys-
d’un kilogramme et ses dimensions le rendent aisément portable térectomies par voie abdominale ou vaginale) compare l’ACP
(29 cm de hauteur pour un diamètre de 14 cm) et la program- transdermique (fentanyl, 40 ␮g/bolus) et l’ACP intraveineuse
mation du dispositif peut aller jusqu’à huit semaines, le rendant (morphine, 1 mg/bolus) à l’aide de deux index d’évaluation [56] par
particulièrement intéressant pour les traitements au long cours les patients (PGA ou patient-global assessment) et par les investiga-
de patients douloureux chroniques, dans le cadre ambulatoire teurs (IGA ou investigator global assessment) et permet de conclure
ou en hospitalisation à domicile. La sécurisation par authentifi- à la supériorité de la technique transdermique, associée à une
cation biométrique du patient est un point très innovant grâce simplification des soins périopératoires [57] . Une méta-analyse
à l’enregistrement des empreintes du patient dans l’appareil. récente [58] analyse quatre études comparant l’ACP intraveineuse
La traçabilité est assurée par l’enregistrement de la fréquence (1298 patients) et l’ACP transdermique (1271 patients) en période
d’utilisation par le patient, donnée archivée et téléchargeable. postopératoire, et conclut à une efficacité similaire, associée à un
Aucune étude n’a été publiée à ce jour sur l’utilisation de ce dis- indice de satisfaction élevé des patients pour la voie transder-
positif dont le concept paraît toutefois séduisant. mique [54, 55, 59] .

Analgésie sous-cutanée contrôlée


 Effets adverses et complications
par le patient
Le matériel utilisé ne diffère pas du matériel employé pour l’ACP Les accidents liés à l’ACP sont très rares [60–63] , notamment ceux
intraveineuse. relevant des pompes elles-mêmes. Les accidents rapportés il y a
Cette voie garde quelques indications pour le traitement ambu- quelques années en raison d’interférences électriques [64] ont eu
latoire et à domicile des douleurs chroniques, en particulier des un caractère d’exception et ont amené les constructeurs à préve-
douleurs d’origine cancéreuse chez des patients en phase pallia- nir cet avatar en modifiant la protection des matériels. Un cas
tive [49, 50] . Le matériel doit avoir le plus faible encombrement exceptionnel de dysfonctionnement de pompe ACP, sous forme
possible et une autonomie optimale afin de favoriser la déam- d’un arrêt du dispositif rapporté à l’hyperpression (2 ATA) dans un
bulation et de gêner le moins possible l’activité du patient. caisson d’oxygénothérapie hyperbare, a été publié en 1999 [65] . Un
Une titration préalable des besoins analgésiques est nécessaire. cas de dépression respiratoire réversible lié à un court-circuit dans
La morphine et l’oxycodone sont les agents qui offrent le meilleur le cordon du dispositif de déclenchement est également rapporté
rapport efficacité/effets adverses. Ces derniers sont identiques à en 2001 [19] , ainsi qu’un accident lié à un défaut de montage de la
ceux rencontrés par voie intraveineuse en début de traitement. tubulure et de la valve antireflux [66] . En pratique clinique, les effets
Lors de l’administration chronique de morphine, le risque d’effets collatéraux sont ceux des opiacés, effets graves mais exceptionnels
collatéraux centraux, y compris de dépression respiratoire, dispa- comme la dépression respiratoire, ou effets gênants mais de gravité
raît [49, 51] et seuls persistent les effets de mécanisme périphérique, moindre tels que nausées et vomissements, prurit, sédation exces-
notamment la constipation qui impose la prescription concomi- sive, rétention aiguë d’urines et ralentissement du transit digestif.
tante et ininterrompue d’un traitement laxatif. Une perfusion La nature et l’incidence des effets varie avec l’opiacé et le mode
de base est souvent associée, contrairement à l’ACP en situation ACP en lui-même n’en accroît pas l’incidence. L’intégration de
aiguë. Cette phase peut être marquée, dans ce contexte précis, par l’ACP dans des protocoles d’analgésie multimodale est également
des bolus de taille aussi importante que la perfusion horaire de recommandée afin de réduire la consommation totale d’opiacés
base [49] . Lorsque le traitement est équilibré, la perfusion de base et l’incidence des effets collatéraux corollaires. La conduite à tenir
permet de traiter la douleur de fond, continue, tandis que les bolus face à leur survenue doit en outre faire l’objet de protocoles éta-
permettront de répondre aux accès douloureux paroxystiques. blis en commun par les anesthésistes, les IDE et les chirurgiens.
Pour certains, l’ACP peut être utilisée comme phase de titration L’existence d’une équipe référente douleur améliore l’efficacité de
avant un relais par voie orale ou transdermique [46] , malgré le délai l’analgésie postopératoire, notamment de la mise en œuvre de
d’action lié à l’absorption. l’ACP [8, 67] .

Analgésie transdermique contrôlée Sécurité des dispositifs contrôlés


par le patient par le patient
Il s’agit d’une évolution du patch transdermique de fentanyl Le risque majeur, mais exceptionnel, est un déclenchement
utilisé depuis plusieurs années pour le traitement de la dou- intempestif ou une accélération du système, pouvant générer
leur chronique. Le patch, placé en position prépectorale ou sur un surdosage morphinique par voie intraveineuse. Les cas rap-
le bras, est muni d’une pile de faible encombrement, délivrant portés sont peu nombreux si l’on tient compte de plus de
un courant de faible intensité (< 10 ␮v) qui « ionise » le fen- 35 années d’utilisation intensive, notamment par voie intravei-
tanyl et induit son passage transdermique, selon le principe de neuse [64, 68–70] . Les industriels mènent un travail constant sur la
l’iontophorèse. Le patient active le système par deux pressions sécurité et la fiabilité (verrouillage à plusieurs niveaux, consom-
successives en trois secondes qui provoquent le passage de 40 ␮g mables spécifiques, etc.) et il n’est pas rare, dans les quelques
de fentanyl en dix minutes. Cette durée correspond également à observations publiées, de retrouver une erreur humaine soit dans
la période réfractaire, de sorte que le patient peut s’administrer la programmation, soit dans le montage du dispositif. Ainsi, mal-
au maximum six doses par heure (soit 240 ␮g). Chaque dispo- gré la mise en place de tubulures et de dispositifs antireflux, malgré
sitif peut délivrer jusqu’à 80 doses de fentanyl puis est inactivé la mise en place de messages clairs de programmation, des erreurs
(soit au maximum 3200 ␮g de fentanyl/24 h). Les concentra- d’installation aux conséquences potentiellement graves ont été
tions plasmatiques de fentanyl résultant de l’administration de rapportées [66] . La répétition de tels problèmes doit être préve-
deux doses en 20 minutes, chaque heure pendant 48 heures, sont nue par leur publication et, le cas échéant, par une déclaration
identiques lorsque l’on compare ce système et une administra- de matériovigilance.
tion intraveineuse selon les mêmes modalités [2] . L’administration
transdermique est simplement marquée par un pic de concen-
tration (Cmax ) légèrement plus bas obtenu au bout d’un délai
Dépression respiratoire
(Tmax ) légèrement, mais non significativement, allongé. À l’arrêt, L’incidence des accidents de dépression respiratoire ayant
la cinétique de décroissance est identique par les deux voies. nécessité l’administration de naloxone a été évaluée à 0,1 % sur

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
36-396-B-10  Analgésie contrôlée par le patient

un collectif de 3785 opérés [71] . Elle doit être prévenue par la Prurit
titration et l’adaptation individuelle des doses, par la program-
mation de la pompe et par une surveillance régulière des opérés. Le prurit est plus fréquent avec la morphine qu’avec le
Les épisodes de désaturation (SpO2 inférieure à 95 %), estimés sufentanil, moins fréquent lors de l’ACP intraveineuse que lors
dans un travail canadien déjà ancien à 1,2 % des opérés, sont de l’analgésie péridurale morphinique [82] . Avec la morphine,
plus fréquents avec la morphine et l’alfentanil qu’avec le sufenta- l’incidence en est identique par voie sous-cutanée, intramus-
nil [72] . L’ACP intraveineuse n’est pas le mode d’administration culaire et intraveineuse [1] . Il est rarement sévère et cède à
le plus risqué en termes de dépression respiratoire puisque les l’administration de naloxone.
voies intramusculaire et péridurale génèrent plus d’épisodes de
désaturation avec la morphine et la diamorphine [73–75] . Les cas cli- Rétention aiguë d’urines
niques rapportés dans la littérature s’accompagnent toujours d’un
ou de plusieurs facteurs favorisants [64, 68, 69] . Ces facteurs peuvent La littérature ne permet de retrouver aucun travail prospectif sur
être de nature technique, relevant de l’association à une perfu- la fréquence de cet effet adverse sous ACP. L’incidence de la réten-
sion continue [19] ou, plus fréquemment, être liés à une erreur tion urinaire due aux opiacés est plus importante chez l’homme
humaine (dilution de l’opiacé, programmation de la pompe) et chez le patient âgé. Elle paraît également plus importante avec
ou encore à la manipulation intempestive du dispositif par la la morphine sous ACP, par comparaison aux voies sous-cutanée
famille ou par un membre de l’entourage du patient. D’autres fac- ou intramusculaire. En l’absence de données prospectives et de
teurs tiennent au patient et posent en fait le problème de leur propositions de prévention, il est indispensable de rechercher sys-
sélection et de leur surveillance : âge avancé, obésité morbide, tématiquement l’existence d’une rétention sous ACP.
SAOS, traumatisme crânien, bronchopneumopathie chronique
obstructive, insuffisances rénale et/ou hépatique, hypovolémie Ralentissement du transit digestif
aiguë ou chronique. L’association aux benzodiazépines doit être
évitée et la surveillance, basée sur des paramètres cliniques (fré- Cet effet collatéral classique des opiacés résulte d’une action
quence respiratoire, score de sédation), est l’élément essentiel de périphérique et non centrale et ne se retrouve pas uniquement
prévention. en chirurgie digestive. L’iléus paralytique, défini par un arrêt du
La détection et le traitement de la dépression respiratoire par transit supérieur à 72 heures, est plus fréquent après ACP intravei-
surdosage en morphiniques doivent faire l’objet d’un protocole neuse que sous morphine intramusculaire dans un travail mené
thérapeutique, obligatoirement mis en place dans tout service ou après arthroplastie de hanche (3,4 % versus 0 %) [83] . Dans ce tra-
toute unité de soins utilisant l’ACP, quel que soit le mode [76] . vail, la consommation totale de morphine était identique dans les
Cela permet aux infirmiers la mise en œuvre immédiate du traite- deux groupes, mais la durée de traitement était plus importante
ment adapté face à la survenue d’une dépression respiratoire, sans dans le groupe ACP et il n’est pas exclu que certains opérés aient
attendre la venue d’un médecin ou une prescription nominative. utilisé l’ACP pour calmer des douleurs liées à la reprise de transit.
Le protocole « naloxone » [77] est mis en œuvre en fonction de la
surveillance de la sédation et de la ventilation. Face à un malade
traité par les opiacés, somnolent la plupart du temps, transitoire-  Indications
ment réveillable à la stimulation verbale ou tactile (et, a fortiori,
non réveillable à la stimulation douloureuse), et chez qui l’on Analgésie postopératoire
constate une respiration irrégulière (a fortiori des pauses respi-
ratoires ou une apnée) et/ou des ronflements et une fréquence La voie intraveineuse est la modalité d’ACP la plus fré-
respiratoire inférieure à 10 cycles min−1 , l’attitude consiste à sti- quemment et la plus anciennement utilisée dans le contexte
muler le malade, à lui administrer de l’oxygène et à injecter de la postopératoire. L’analgésie postopératoire obéit en effet à des
naloxone par voie intraveineuse. Par cette voie, le délai d’action principes de base, parmi lesquels la nécessité d’éviter tout hia-
varie de 30 secondes à deux minutes et la durée d’action de 20 à tus excessif entre l’apparition de la douleur et son traitement.
45 minutes. Lorsqu’un malade dispose d’une pompe ACP à son Dans de nombreux cas, les thérapeutiques dites « convention-
chevet, une ampoule de naloxone, une seringue et un trocart nelles » ne répondent pas à cet objectif. C’est le cas des injections
doivent être solidarisés à la pompe (dans un sachet) afin d’être programmées à heures fixes ainsi que des administrations « à
disponibles à tout instant. L’ampoule de 1 ml contenant 0,4 mg la demande » qui ne devraient plus se rencontrer. Par ailleurs,
est diluée dans 9 ml de sérum injectable et la solution est injectée les injections sous-cutanées nécessitent les interventions répétées
millilitre par millilitre toutes les deux minutes environ jusqu’à d’une infirmière, dont la disponibilité est parfois réduite et qui
reprise d’une ventilation supérieure à 10 cycles min−1 et réveil marque souvent une crainte excessive vis-à-vis des effets délé-
du malade. La dose nécessaire est extrêmement variable. Le relais tères potentiels des analgésiques morphiniques. On note de ce fait
doit être pris par une administration continue intraveineuse sur un certain nombre de retards de traitement, auxquels s’ajoutent
la base des deux tiers de la dose utilisée pour traiter le surdo- les aléas d’absorption et de biodisponibilité inhérents à ces voies
sage pendant une durée variable avec la demi-vie du morphinique d’administration. Ni la voie intraveineuse ni la voie intramus-
initialement employé. Après l’épisode, les morphiniques peuvent culaire ne permettent d’atteindre des concentrations sanguines
être réintroduits par titration. constantes et donc une analgésie stable. Le délai d’installation,
l’intensité et la durée de l’analgésie sont dès lors variables et peu
prévisibles, et l’opéré oscille fréquemment entre une analgésie
Nausées et vomissements insuffisante et une sédation excessive. L’ACP par voie veineuse
résout en grande partie ces problèmes et permet d’améliorer
Les effets émétisants sont relativement fréquents avec les l’adaptation des doses aux besoins réels du patient. Elle permet
opioïdes, mais l’ACP par elle-même n’en augmente pas également au patient d’obtenir une sédation quasi immédiate
l’incidence [1] . Celle-ci est significativement plus importante avec de sa douleur et de pallier les problèmes de biodisponibilité des
les agents liposolubles (fentanyl, alfentanil, sufentanil : 30 à 40 %) produits administrés, tout en minimisant les risques d’effets col-
qu’avec les agents hydrosolubles (morphine : 10 à 20 %). Deux latéraux délétères.
situations doivent être distinguées face à des nausées et des vomis- Toute chirurgie peut bénéficier en période postopératoire de
sements sous ACP. Si l’opéré est efficacement soulagé, l’émésis l’ACP intraveineuse. La chirurgie des membres, notamment la
signifie que la concentration plasmatique se situe légèrement chirurgie articulaire, fait exception dans la mesure où les blocs
au-dessus du seuil d’efficacité analgésique. Il faut alors réduire périphériques, continus ou contrôlés par le patient, procurent en
légèrement la dose du bolus, puis, si les effets persistent, traiter règle une analgésie de meilleure qualité, au repos et surtout lors
ces effets. Si en revanche l’analgésie est insuffisante, il s’agit d’une de la mobilisation active et passive [34, 35] . L’ACP par voie sublin-
mauvaise tolérance aux opiacés. Un traitement curatif et préventif guale, par son faible encombrement et l’absence de voie veineuse,
est alors nécessaire, basé sur le métoclopramide [78] , généralement devrait faciliter les déplacements du patient et, le cas échéant, le
insuffisant, le dropéridol [79] ou les sétrons [80, 81] . travail de mobilisation et de kinésithérapie.

8 EMC - Anesthésie-Réanimation
Analgésie contrôlée par le patient  36-396-B-10

Analgésie obstétricale il est en revanche préférable de l’administrer en mode APCP qu’en


mode perfusion continue. En APCP, la satisfaction et le moral des
Analgésie lors du travail patientes semblent meilleurs avec la morphine qu’avec le fenta-
L’APCP a pris une place non négligeable pour l’analgésie du nyl [27] . Enfin, en mode ACP, si le choix est donné aux parturientes
travail obstétrical. Cette circonstance représente le paradigme de entre la voie intraveineuse et la voie péridurale, la satisfaction
la situation clinique pour laquelle une analgésie puissante doit semble plus importante avec cette dernière [27, 91] .
pouvoir être offerte à la parturiente, ce que propose l’analgésie
péridurale, tout en conservant la possibilité de moduler son inten-
sité à chaque personne et aux différentes phases du travail. Toutes  Douleur chronique
les études font état d’un taux de satisfaction maternelle plus
important avec l’APCP qu’avec les modalités péridurales clas- L’ACP paraît un outil efficace pour traiter certains syndromes
siques, qu’il s’agisse de la perfusion continue ou des réinjections douloureux chroniques, qu’il s’agisse de douleurs d’origine
successives à la demande. Cette modalité réduit en outre la charge cancéreuse [92] ou non (douleurs neuropathiques, mucite bucco-
de travail des sages-femmes et/ou des anesthésistes en évitant pharyngée). Dans le cadre de douleurs d’origine néoplasique, les
les réinjections successives [84, 85] . Une information précise sur candidats à l’ACP doivent être sélectionnés en s’abstenant chez
les modalités d’utilisation doit être donnée à la parturiente lors les patients porteurs de troubles cognitifs, psychiatriques et en
des séances de préparation à l’accouchement et répétée lors de l’absence de possibilités de contrôles périodiques des modalités
la mise en place de la péridurale et de la pompe. Il est notam- d’utilisation [92] . De même, il est préférable de s’abstenir lorsque
ment important d’expliquer que le déclenchement du bolus doit les patients et/ou leur entourage sont dépassés par l’importance
être provoqué lorsque l’analgésie commence à disparaître et non de la maladie et par son caractère inéluctable. Les voies sublin-
quand la douleur est totalement réapparue. L’APCP ne contrecarre guale et orale, pour lesquelles aucune étude n’est encore publiée
pas le souhait d’une déambulation lors du travail [86] . dans ce contexte, laissent sans doute entrevoir des perspectives
Par comparaison à l’ACP opioïde intraveineuse, l’APCP (asso- intéressantes.
ciant anesthésique local et opiacé liposoluble) procure une
analgésie plus intense et de meilleure qualité pendant le tra-
vail, sans augmenter l’incidence d’extractions instrumentales et Indications particulières
au prix d’une moindre incidence de sédation maternelle et néo-
natale [87] . Les auteurs rapportent une réduction de 26 % de
Patient déjà traité par les opiacés et toxicomane
la consommation de bupivacaïne par comparaison à la perfu- Le patient déjà traité par les morphiniques et qui doit avoir une
sion péridurale continue, donnée confirmée par d’autres études analgésie dans un contexte périopératoire est un bon candidat à
dans des proportions variables [75, 77] . Paradoxalement, cela ne l’ACP [51, 93] , dans un schéma d’analgésie multimodal intégrant
s’accompagne pas d’une diminution significative du bloc moteur. la kétamine [94] . La morphine est l’agent le plus fréquemment
Une très abondante littérature [78, 80, 81, 87] rapporte l’utilisation de employé. Ces patients sont probablement les seuls pour lesquels
mélanges d’un anesthésique local (bupivacaïne 0,06 % à 0,125 %, l’association d’une perfusion continue aux bolus autodéclenchés
ropivacaïne 0,1 %, lévobupivacaïne 0,1 %) et d’un opiacé lipo- reste indiquée. Le débit de base doit en ce cas être équivalent à la
phile (fentanyl 1 à 2 ␮g ml−1 , sufentanil 0,75 à 1 ␮g ml−1 ) dose d’opiacés reçue en préopératoire [95] .
pour des bolus de 3 à 5 ml et des périodes d’interdiction variant Le toxicomane ne représente pas une contre-indication abso-
de cinq à 15 minutes. La ropivacaïne 0,2 % et la bupivacaïne lue à l’ACP [96] , qu’il s’agisse de la voie intraveineuse ou d’une
0,125 % sont équianalgésiques, mais l’incidence de bloc moteur voie locorégionale. Chez le toxicomane actif, plusieurs risques
est inférieure avec la ropivacaïne [80] , tandis que les paramètres existent, dont celui d’un cumul des opiacés autorisés par la
néonataux sont identiques (APGAR à 1 et 5 minutes, paramètres programmation de la pompe et d’éventuels apports extérieurs
respiratoires, pH ombilical, glycémie et bilirubinémie). Associées incontrôlés, ainsi qu’un risque d’effraction du matériel. Si un
au fentanyl 0,0002 %, la ropivacaïne 0,1 % et la lévobupiva- contrat moral ferme peut être passé avec l’opéré, l’ACP est
caïne 0,1 % sont équivalentes en termes de latence, durée et possible, en privilégiant si possible la voie locorégionale aux anes-
qualité d’analgésie, consommation d’anesthésique local, mode thésiques locaux. Si les opiacés sont indispensables, il peut être
d’accouchement (voie basse ou césarienne), scores physiologiques nécessaire d’associer une perfusion de base aux bolus. Chez le toxi-
néonataux et satisfaction maternelle [77] . Un autre travail com- comane sevré, l’ACP morphinique induit un risque potentiel de
pare deux modalités d’administration (période d’interdiction de rechute.
5 minutes et de 15 minutes) et montre que la période courte Ces deux cas particuliers posent des problèmes d’analgésie
est plus efficace [81] . L’association d’une perfusion de base a fait périopératoire ou dans un contexte post-traumatique, en raison
l’objet de controverses, les travaux les plus anciens rapportant son de l’existence d’une hyperalgésie induite par les morphiniques.
inutilité comme pour la voie intraveineuse [88] , d’autres montrant Il en résulte une inefficacité relative des opiacés, toujours pré-
qu’il existe un intérêt manifeste lorsque le mode bolus seul s’avère sente même chez les patients sevrés, et liée à des modifications
insuffisant et doit faire l’objet de réajustements [78] . Avec une solu- intracellulaires [97] . Cette tolérance aux opiacés peut être rever-
tion associant la ropivacaïne 0,16 % et le fentanyl 0,5 ␮g ml−1 , sée par les antagonistes du récepteur NMDA, notamment par la
l’association perfusion continue et bolus est plus efficace que le kétamine [98, 99] . De Leon-Casasola [100] propose un schéma de
mode bolus seul, sans augmentation de la consommation totale prise en charge de l’analgésie périopératoire des malades chro-
d’anesthésique local et sans altération du score d’APGAR à la nais- niquement traités par les morphiniques fondé sur l’emploi du
sance [78] . Enfin, l’association de clonidine (4,5 ␮g ml−1 ) à un sufentanil d’une part (moins générateur d’hyperalgésie et pos-
mélange bupivacaïne 0,0625 % et fentanyl (2 ␮g ml−1 ) améliore sédant une forte activité intrinsèque) et de la kétamine d’autre
la qualité d’analgésie, réduit le nombre de réajustements analgé- part, ainsi qu’une large utilisation des modalités contrôlées par le
siques et diminue l’incidence du frisson [89] . patient. Par voie intraveineuse, le protocole d’ACP proposé asso-
cie le sufentanil (débit continu 2 à 4 ␮g h−1 , bolus 2 ␮g, période
Analgésie après césarienne d’interdiction 6 min) à la kétamine (10 ␮g kg−1 min−1 ). Lorsque le
contexte l’indique, l’APCP doit être employée, associant la ropiva-
L’ACP intraveineuse et l’APCP sont proposées pour l’analgésie caïne 0,2 % et la morphine 0,02 % au débit de 3 à 5 ml h−1 , associé
après césarienne, mais la première reste une meilleure alterna- à des bolus de 2 ou 3 ml, avec une période d’interdiction de dix
tive [90] . L’ACP intraveineuse génère moins d’effets adverses que la minutes. Si l’analgésie obtenue est insuffisante, la morphine est
péridurale morphinique [73] . De fait, l’APCP comporte une inci- remplacée par le sufentanil (2 ␮g ml−1 ).
dence relativement élevée d’effets adverses et des contraintes
de surveillance disproportionnées à l’acte réalisé et à l’intensité
de la douleur. Il n’y a aucun avantage à administrer un opiacé
Patients âgés
liposoluble en APCP par comparaison à la morphine en ACP intra- L’âge avancé n’est pas une contre-indication [101] . Seuls des
veineuse. Si un agent liposoluble est employé par voie péridurale, difficultés de compréhension ou des troubles cognitifs peuvent

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-396-B-10  Analgésie contrôlée par le patient

faire contre-indiquer ce mode d’analgésie postopératoire. D’une non invasifs, que représentent les voies sublinguale et transder-
manière générale, l’âge n’altère ni la capacité d’utiliser une pompe mique, promises à une mise sur le marché dans un proche avenir,
ACP, ni la qualité de l’analgésie obtenue, ni le taux de satisfaction et, d’autre part, sur la possibilité de contrôle à distance des para-
des opérés [28, 102] . mètres de réglage et de surveillance. Ce dernier point ouvre par
ailleurs un certain nombre de perspectives pour faciliter la ges-
Patients traumatisés en service d’urgence tion et étendre l’utilisation de l’ACP à l’hospitalisation à domicile
(patients douloureux chroniques, patients en soins palliatifs) et à
Si l’ACP (intraveineuse ou périnerveuse) reste une solution anal- certains patients de chirurgie ambulatoire [3] .
gésique de choix après chirurgie traumatologique, elle ne semble
pas apporter de bénéfices supplémentaires lorsqu’elle est utili-
sée à l’admission en service d’urgence pour lésions traumatiques Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration d’intérêts
diverses [103] . en relation avec cet article.

 Conclusion  Références
L’ACP morphinique par voie intraveineuse est une tech- [1] Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mostel-
nique dont l’efficacité paraît supérieure à celle des voies ler F. Postoperative patient-controlled analgesia: meta-analysis of initial
d’administration non contrôlées par le patient pour l’analgésie randomized controlled trials. J Clin Anesth 1993;5:182–93.
postopératoire. Cette supériorité est qualifiée de modérée dans la [2] Viscusi ER, Reynolds L, Chung F, Atkinson LE, Khanna S. Patient-
dernière analyse Cochrane 2015 [48] , conclusion identique à celle controlled analgesia: finding a balance between cost and comfort. Am J
de la précédente revue parue en 2006. Les rédacteurs ont analysé Health Syst Pharm 2006;63:S3–13.
49 études (1725 patients traités par ACP versus 1687 patients- [3] Macaire P, Nadhari M, Greiss H, Godwin A, Elhanfi O, Sainudeen S, et al.
contrôles traités selon divers protocoles) (références in [48] ). Le Internet remote control of pump settings for postoperative continuous
critère principal est une intensité douloureuse significativement peripheral nerve blocks: a feasibility study in 59 patients. Ann Fr Anesth
moindre dans le groupe ACP jusqu’à la 48e heure, une satisfac- Reanim 2014;33:e1–7.
tion supérieure des patients (81 % versus 61 % ; p : 0,002) au prix [4] Melson TI, Boyer DL, Minkowitz HS, Turan A, Chiang YK. Sufenta-
d’une consommation légèrement supérieure de morphine (+7 mg nil sublingual tablet system vs. intravenous patient-controlled analgesia
with morphine for postoperative pain control: a randomized, active-
pour les 24 premières heures) et d’une incidence plus élevée de
comparator trial. Pain Pract 2014;14:679–88.
prurit (15 % versus 8 %, p : 0,01). Il n’y a pas de différence signi-
[5] Jove M, Griffin DW, Minkowitz HS, Ben-David B, Evashenk MA, Pal-
ficative pour les autres effets adverses : sédation (20/49 études mer PP. Sufentanil sublingual tablet system for the management of
analysables), désaturation en oxygène (SaO2 , 29/49 études), réten- postoperative pain after knee or hip arthroplasty: a randomized, placebo-
tion aiguë d’urines (6/49 études) et arrêt de l’ACP en raison d’effets controlled study. Anesthesiology 2015;123:434–43.
adverses (18/49 études) ou par manque d’efficacité (18/49 études). [6] Viscusi ER, Reynolds L, Chung F, Atkinson LE, Khanna S. Patient-
La durée d’hospitalisation n’est pas différente : dix études seule- controlled transdermal fentanyl hydrochloride vs. intravenous morphine
ment (550 patients, dont 302 sous ACP) retrouvent une tendance pump for postoperative pain: a randomized controlled trial. JAMA
(statistiquement non significative) vers une réduction de la durée 2004;291:1333–41.
de séjour. [7] Viel E, Jaber S, Ripart J, Navarro F, Eledjam JJ. Analgésie postopératoire
L’ACP morphinique intraveineuse permet une prescription chez l’adulte (ambulatoire exclu). EMC (Elsevier Masson SAS Paris)
adaptée aux besoins de l’opéré et une adaptabilité rapide des Anesthésie-Réanimation, 36-396-A-10, 2007.
doses en même temps qu’une évaluation objective de la dou- [8] Chumbley GM, Hall GM, Salmon P. Why do patients feel positive about
leur. L’ACP offre en outre une grande sécurité d’emploi, mais patient-controlled analgesia? Anaesthesia 1999;54:372–92.
elle impose cependant des règles strictes de prescription et de [9] Jamison RN, Taft K, O’Hara JP, Ferrante FM. Psychosocial and phar-
surveillance pour lesquelles une formation régulièrement répé- macologic predictors of satisfaction with intravenous patient-controlled
tée et réactualisée des personnels infirmiers est indispensable [7] . analgesia. Anesth Analg 1993;77:121–5.
L’ACP doit au mieux être intégrée dans des protocoles d’analgésie [10] Kluger MT, Owen H. Patients’ expectation of patient-controlled analge-
sia. Anaesthesia 1990;45:1072–4.
multimodale, notamment avec les analgésiques non morphi-
[11] Tsueda K, Mosca PJ, Heine MF, Lloyd GE, Durkis DA, Malkani AL,
niques et, le cas échéant, avec les techniques locorégionales
et al. Mood during epidural patient-controlled analgesia with morphine
d’analgésie. Les associations avec les AINS et avec le paracé- or fentanyl. Anesthesiology 1998;88:885–91.
tamol [7] génèrent une épargne morphinique de 30 à 50 % [12] Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC,
selon les études. L’amélioration constante des pompes d’ACP leur et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pul-
confère une grande sécurité d’emploi et a permis en quelques monary outcome: cumulative meta-analyses of randomized controlled
années de réduire substantiellement leur taille, leur poids et trials. Anesth Analg 1998;86:598–612.
leur encombrement, facilitant ainsi l’ambulation des patients. [13] Sandler AN, Katz J. Postoperative analgesia and patient satisfaction. Can
La maintenance et la vérification des matériels sont des points J Anaesth 1994;41:1–5.
essentiels, de même que l’établissement d’une liste de procédures [14] Lehmann KA. Modifiers of patient-controlled analgesia efficacy in acute
(check-list) à suivre avant toute mise en place d’une pompe ACP. and chronic pain. Curr Rev Pain 1999;6:447–52.
Une fiche de prescription, programmation et relevés d’utilisation [15] Boulanger A, Choinière M, Roy D, Bouré B, Chartrand D, Choquette R,
(doses administrées, nombre de demandes, nombre de demandes et al. Comparison between patient-controlled analgesia and intramuscu-
satisfaites...) doit de même obligatoirement accompagner toute lar meperidine after thoracotomy. Can J Anaesth 1993;40:409–15.
utilisation. La question du rapport coût/efficacité de l’ACP ne [16] Benzon HT, Wong HY, Belavic Jr AM, Goodman I, Mitchell D, Lefheit
peut en effet être abordée de manière manichéenne car le T, et al. A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl
prix d’achat, non négligeable, des matériels doit être mis en infusion versus patient-controlled analgesia with morphine for posttho-
racotomy pain. Anesth Analg 1993;76:316–22.
balance avec l’économie de temps infirmier et la satisfaction des
[17] Loper KA, Ready LB, Nessly M, Rapp SE. Epidural morphine pro-
patients [48] .
vides greater pain relief than patient-controlled intravenous morphine
Peu d’études paraissent actuellement, comparant l’ACP intra- following cholecystectomy. Anesth Analg 1989;69:826–8.
veineuse aux techniques non contrôlées par le patient et [18] Ng B, Dimsdale JE, Rollnik JD, Shapiro H. The effect of ethnicity on
l’interrogation du site ClinicalTrials.gov ne permet de retrouver prescriptions for patient-controlled analgesia for post-operative pain.
aucun essai en cours, témoignant du fait que le mode ACP est Pain 1996;66:9–12.
devenu un standard de soins pour le traitement de la douleur [19] Doyle DJ, Vicente KJ. Electrical short circuit as a possible cause of death
postopératoire [48] . Un travail paru en décembre 2015 propose in patients on PCA machines: report of an opiate overdose and a possible
de définir des critères prédictifs de consommation analgésique preventive remedy. Anesthesiology 2001;94:940.
avant la mise en place d’une ACP intraveineuse [104] . L’intérêt est [20] Coleman SA, Booker-Milburn J. Audit of postoperative pain control.
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Analgésie contrôlée par le patient  36-396-B-10

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E. Viel, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (eric.viel@chu-nimes.fr).


Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Pôle anesthésie-réanimation-douleur-urgences, CHU Carémeau, 4, rue du Professeur-Robert-Debré, 30029
Nîmes cedex 9, France.
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes, Université de Montpellier, Montpellier, France.
V. Beauvieux, Praticien hospitalier.
Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Pôle anesthésie-réanimation-douleur-urgences, CHU Carémeau, 4, rue du Professeur-Robert-Debré, 30029
Nîmes cedex 9, France.
L. Segura, Infirmière coordinatrice.

12 EMC - Anesthésie-Réanimation
Analgésie contrôlée par le patient  36-396-B-10

CHU Carémeau, 30029 Nîmes cedex 9, France.


O. Bredeau.
Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Pôle anesthésie-réanimation-douleur-urgences, CHU Carémeau, 4, rue du Professeur-Robert-Debré, 30029
Nîmes cedex 9, France.
J. L’Hermite, Praticien hospitalier, président du CLUD.
Service d’anesthésie, Pôle anesthésie-réanimation-douleur-urgences, Comité de lutte contre la douleur (CLUD), CHU Carémeau, 30029 Nîmes cedex 9,
France.
P. Cuvillon, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes, Université de Montpellier, Montpellier, France.
Service d’anesthésie, Pôle anesthésie-réanimation-douleur-urgences, Comité de lutte contre la douleur (CLUD), CHU Carémeau, 30029 Nîmes cedex 9,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Viel E, Beauvieux V, Segura L, Bredeau O, L’Hermite J, Cuvillon P. Analgésie contrôlée par le patient.
EMC - Anesthésie-Réanimation 2017;14(2):1-13 [Article 36-396-B-10].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Anesthésie-Réanimation 13
 36-945-A-10

Physiologie et physiopathologie
appliquées à la ventilation artificielle
et aux principaux modes ventilatoires
C. Verlhac, T. Godet, J.-M. Constantin

La ventilation mécanique est un outil thérapeutique fréquemment utilisé dans la prise en charge des
patients au cours de leur séjour en réanimation. La bonne gestion de ce type de dispositif par tout
clinicien qui en a la charge doit être appréhendée par les éléments suivants : la connaissance des processus
physiologiques et psychophysiologiques inhérents à son utilisation, des principaux modes de ventilations
disponibles ainsi que par la connaissance des stratégies de ventilation adaptées à la prise en charge de
chaque patient et pathologie. Il est proposé ici une revue de littérature actualisée en deux volets traitant
de chacun de ces points.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Ventilation artificielle ; Ventilation mécanique ; Physiologie respiratoire ; Réanimation ;


Anesthésiologie ; Médecine périopératoire

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La ventilation mécanique représente un outil thérapeutique
■ Notions élémentaires de physiologie respiratoire appliquées fondamental dans la prise en charge des patients au cours de
à la ventilation mécanique 2 leur séjour dans les unités de soins. La mise en place d’un sup-
Notions de bases 2 port ventilatoire est retrouvée chez environ un tiers des patients
Pressions et ventilation mécanique 2 au cours de leur séjour en unité de réanimation [1] . Initialement
Débits et ventilation mécanique 2 introduite comme technique de suppléance d’organe de dernier
Résistance 2 recours dans les états de détresse vitale, la place de la ventila-
Compliance et élastance 3 tion artificielle a considérablement évolué en quelques années [2] .
Constante de temps du système respiratoire et concept On la retrouve toujours bien sûr dans son indication histo-
de pression expiratoire positive intrinsèque 4 rique de prise en charge curative des insuffisances respiratoires
Équation du mouvement du système respiratoire 4 aiguës [3] , mais ses applications se sont étendues à de nombreux
Travail respiratoire 4 autres champs thérapeutiques, parfois bien au-delà des services

de réanimation, en outre grâce au développement des stratégies
Conséquences physiologiques et physiopathologiques
de ventilation non invasives. Ces techniques font notamment
de la ventilation mécanique 4
aujourd’hui partie de l’arsenal thérapeutique dans des domaines
Conséquences respiratoires 4
aussi variés que les stratégies de prévention périopératoire [4] , la
Conséquences hémodynamiques 6
prise en charge au long cours de l’insuffisant respiratoire chro-
■ Lecture d’un mode ventilatoire 6 nique [5] ou comme stratégie d’accompagnement en situation
Lecture de la variable contrôlée 7 palliative [6] . La ventilation mécanique doit donc être considérée
Lecture de la nature du cycle ventilatoire 7 comme un des éléments de l’arsenal thérapeutique au même titre
Lecture de la séquence ventilatoire 7 que la pharmacopée avec ses indications et bénéfices spécifiques,
Modèle de régulation 7 mais aussi ses contre-indications, potentiels effets indésirables et
■ Analyse descriptive des principaux modes ventilatoires 8 modalités de surveillance. Dans cette optique, il apparaît donc
Principaux modes conventionnels 8 fondamental que le clinicien en charge de ces techniques ait une
Nouveaux modes ventilatoires 11 parfaite connaissance et compréhension des mécanismes phy-
Autres stratégies ventilatoires 11 siologiques et implications physiopathologiques des différents
■ Conclusion 12 modes mis à sa disposition au cours de la prise en charge de ses
patients [7] .

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 14 > n◦ 2 > avril 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(17)65557-9
36-945-A-10  Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires

 Notions élémentaires est le reflet de la pression régnant au cours des différents temps
respiratoires au niveau de la pièce en Y du circuit. L’analyse systé-
de physiologie respiratoire matique des courbes de Paw apporte au clinicien des informations
essentielles dans la gestion de la ventilation.
appliquées à la ventilation Elle est à distinguer de la pression régnant au sein des alvéoles
mécanique qui est, elle, nommée la pression alvéolaire (Palv ). Paw et Palv
varient différemment au cours du cycle respiratoire. La mesure
L’ensemble des ventilateurs modernes dispose de capteurs per- de Palv est accessible par réalisation d’une pause télé-inspiratoire
mettant un enregistrement continu des paramètres mécaniques ou télé-expiratoire afin d’équilibrer la pression entre alvéoles
ventilatoires. Ils fournissent des informations analogiques sous et la pièce en Y. Cette pression intra-alvéolaire ainsi mesurée
forme de courbes et des valeurs numériques brutes. L’approche résulte de la somme des contraintes exercées sur l’alvéole, à savoir
physiologique passe par l’analyse et l’interprétation de ces courbes pulmonaire et thoracique. Il s’agit donc d’une pression trans-
et valeurs. thoraco-pulmonaire (Palv -Patm ). Cette pression ne reflète donc pas
uniquement la pression de distension alvéolaire et il a été proposé
Notions de bases de monitorer la pression transpulmonaire (Palv -Ppleurale ) pour juger
du caractère barotraumatique d’une ventilation. La mesure d’une
Un cycle respiratoire peut être appréhendé par l’analyse des pression pleurale restant impossible à appréhender en pratique
courbes débit/temps et correspond à la succession d’un débit ven- clinique, elle est estimée à partir de la mesure de la pression œso-
tilatoire positif (inspiration [I]) et d’un débit ventilatoire négatif phagienne (Poeso ). Ainsi la pression transpulmonaire pourrait être
(expiration [E]). Le temps inspiratoire (Ti) correspond à la durée estimée par Palv -Poeso et la pression transthoracique par Poeso -Patm
comprise entre le début du débit positif et le début du débit néga- (Fig. 2) [9, 10] .
tif. Le temps expiratoire (Te) correspond à la durée comprise entre
le début du débit négatif et le début du débit positif. La durée
totale d’un cycle respiratoire (Ttot) correspond à la somme d’un Débits et ventilation mécanique
Ti et Te successifs. Ttot est inversement proportionnelle à la fré- •
quence respiratoire (FR), soit Ttot = 1/FR. La durée relative des Le débit (V) mesuré au cours de la ventilation mécanique cor-
temps inspiratoire et expiratoire au cours du cycle peut être esti- respond à un mouvement d’air. Ce mouvement d’air résulte d’un
mée par le rapport des durées inspiratoires et expiratoires (I/E) ou gradient de pression généré entre la pièce en Y du ventilateur (Paw )
le rapport de la durée inspiratoire sur la durée totale du cycle respi- et l’alvéole (Palv ). Ce gradient est de sens contraire entre les phases
ratoire (Ti/Ttot). Le volume courant (Vt ) correspond à l’intégrale inspiratoires (Paw > Palv ) et expiratoires (Paw < Palv ) (Fig. 3).
de la courbe temps/débit. La ventilation minute correspond au
produit : Vmin = Vt × FR ; soit Vmin = Vt × 1/Ttot. En multi- Résistance
pliant numérateur et dénominateur par Ti, on obtient l’équation
de Milic-Emili qui s’écrit : Vmin = (Ti/Ttot) × (Vt /Ti) [8] . L’intérêt La résistance représente la force de frottement qui s’oppose à
d’une analyse de la ventilation à travers cette équation est qu’elle la mobilisation des gaz dans les voies aériennes. La résistance à
permet d’appréhender la ventilation par deux composants, l’un l’écoulement d’un gaz peut être exprimée par la formule suivante :
reflétant une composante motrice (travail respiratoire), l’autre •
reflétant une composante temporelle (Fig. 1). R = ΔP/V
Résistance et débit sont des propriétés physiques qui évoluent
en sens contraire.
Pressions et ventilation mécanique En mécanique des fluides, la résistance qui s’oppose à
La mesure de pression générée par le ventilateur sur le système l’écoulement d’un fluide dépend du rayon (r), de la longueur (l)
respiratoire du patient est nommée « pression airway » (Paw ). Elle des voies aériennes et de la viscosité du gaz (␩ en pascal s−1 ) régis

Ttot Figure 1. Courbe débit-temps d’une succession de cycles res-


piratoires spontanés. Te : durée du temps expiratoire ; Ti : durée
Te Ti du temps inspiratoire ; Ttot : durée d’un cycle respiratoire ;
Vte : volume courant expiré (intégrale de la courbe temps-
débit d’un cycle expiratoire). De la même façon, le Vti pourrait
être défini comme volume courant inspiré et correspondrait à
Débit

l’intégrale de la courbe temps-débit d’un cycle inspiratoire.


Temps

Vte

Paw Figure 2. Représentation schématique des pressions


s’appliquant sur le système respiratoire. Paw : pression des
voies aériennes ; Palv : pression alvéolaire ; Ppl : pression
pleurale ; Patm : pression atmosphérique ; P transpulmonaire :
différence de pression à travers le parenchyme pulmonaire
Patm (Palv -Ppl) ; P transthoracique : différence de pression à travers
la paroi thoracique (Ppl-Patm ) ; P trans-thoraco-pulmonaire :
P transthoracique P trans-thoraco-pulmonaire
différence de pression à travers le système respiratoire
(Palv -Patm ) (d’après [10] ).
Palv
Ppl

P transpulmonaire

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires  36-945-A-10

Palv Paw Palv Paw

Phase inspiratoire Paw > Palv Phase expiratoire Paw < Palv
A B
Ti Te Figure 3. Évolution des pressions et débits en fonction du temps (A à C). On peut voir sur cet exemple
de ventilation en volume contrôlé (débit carré), que la pression mesurée à la bouche est supérieure à la
Paw>Palv Palv>Paw pression alvéolaire à l’inspiration, égale à la pression alvéolaire pendant la phase de plateau et inférieure à
celle-ci durant l’expiration. Palv : pression alvéolaire ; Paw : pression des voies aériennes ; Te : durée du temps
expiratoire ; Ti : durée du temps inspiratoire.
Pression
Débit

par la loi de Poiseuille : les résistances sont maximales au niveau des bronches de moyen
calibre [12] .
R = 8␩l/␲r 4

Cette équation souligne la relation inverse forte qui existe


entre r et R. Elle n’est cependant valable que pour les flux Compliance et élastance
laminaires. En présence d’un flux turbulent, cette équation doit Les concepts physiques d’élastance et de compliance sont inti-
également intégrer un facteur de friction (f) en fonction de mement liés puisqu’ils décrivent des propriétés contraires du
la vitesse V. La loi de Poiseuille modifiée s’exprime alors par système respiratoire. La compliance représente la capacité de
l’équation : distension du système tandis que l’élastance est la capacité du sys-
R = Vfl␩/␲2 r5 tème à reprendre sa position initiale. La compliance s’exprime par
la formule C =V/P, où C est la compliance, V représente une
Les débits rencontrés dans les voies aériennes peuvent être variation de volume et P une variation de pression. En pratique
turbulents (voies aériennes de gros calibre et bifurcations) ou lami- clinique, la compliance peut être estimée au cours de la venti-
naires (voies aériennes de petit calibre) [11] . lation mécanique contrôlée en réalisant un ratio entre le volume
Par ailleurs, les divisions de l’arbre bronchique réalisent une courant (V) et la différence de pressions télé-inspiratoires et télé-
succession de conduits disposés en parallèles les uns des autres. expiratoires (P). La compliance ainsi mesurée est dénommée
Ainsi la résistance totale observée en un point du système « compliance statique » du fait des temps de pauses respira-
respiratoire est inférieure à la somme des résistances unitaires de toires nécessaires à la mesure (plus de trois secondes). Une autre
chacune des voies aériennes. approche est d’estimer la « compliance dynamique » sans pause
respiratoire. Le problème de ce type de mesure est que la variation
1/Rt = 1/R1 + 1/R2 + 1/R3 + etc. de pression enregistrée ne résulte pas uniquement de la capacité
du système à se distendre mais également des forces résistives
L’ensemble de ces éléments font que les résistances ne sont pas secondaires à la persistance d’un flux. La valeur de pression haute
homogènes tout au long des voies aériennes. En physiologie respi- utilisée pour mesurer le gradient de pression P étant dans ce cas
ratoire, au cours de la ventilation spontanée chez un patient sain, la pression de crête [13] .

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-945-A-10  Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires

L’élastance est l’inverse de la compliance, et s’exprime donc Travail respiratoire


sous la forme : E = 1/C = P/V.
Pour un système respiratoire donné, la mobilisation d’un
volume V nécessite la génération d’un gradient de pression P.
Au cours de chaque cycle respiratoire, on peut donc appréhender
Constante de temps du système respiratoire le travail respiratoire généré qui correspond mathématiquement à
et concept de pression expiratoire positive l’intégrale du gradient de pression généré P par le volume mobilisé
intrinsèque V, donc à l’aire sous la courbe P-V.
Au cours de la ventilation mécanique, le travail respiratoire peut
L’expiration est un phénomène passif. L’élastance du système être généré par le ventilateur et correspond alors à une Paw posi-
thoracopulmonaire est le principal « moteur » de l’expiration. Les tive pendant la phase inspiratoire. Cette situation est maximale
résistances s’opposent à l’expiration. Les volumes pulmonaires au cours de la ventilation mécanique contrôlée chez un patient ne
générés se situant dans la portion linéaire de la courbe d’élastance, produisant aucun effort inspiratoire (comme au cours de la cura-
on peut décrire une constante de temps du système respiratoire, risation). Ou il est généré par le patient lui-même et correspond à
␶, égale au rapport résistance par élastance [14] (␶ = R/E). une Paw négative en inspiration (ventilation spontanée, trigger).
La constante de temps du système permet d’appréhender la
durée nécessaire à l’expiration d’un volume courant. En effet,
63 % du volume initial est expiré en une constante de temps  Conséquences physiologiques
et 95 % en trois constantes de temps [15] . Le temps nécessaire à
l’expiration passive complète d’un volume courant dépend donc
et physiopathologiques
des propriétés résistives et élastiques du système respiratoire. En de la ventilation mécanique
pratique, le poumon est souvent schématisé par un modèle mono-
compartimental permettant de simplifier la compréhension des Conséquences respiratoires
mécanismes physiologiques. Il est cependant important de pré-
Modifications de la répartition de la ventilation
ciser que chaque territoire pulmonaire possède une constante de
temps qui lui est propre et que cette inhomogénéité est plus mar- et formation d’atélectasies
quée au cours de certaines situations pathologiques. Au cours de la ventilation mécanique, plusieurs phénomènes
Lorsque le temps expiratoire est trop court pour permettre un concourent au dérecrutement alvéolaire, c’est-à-dire la perte
retour du système respiratoire à sa position d’équilibre, il se pro- d’aération, et à la formation d’atélectasies.
duit un phénomène d’hyperinflation dynamique responsable de La perte de tonus des muscles respiratoires (anesthésie, curari-
la rétention d’un volume plus ou moins important. Ce volume sation) et la position allongée vont induire une modification de la
« trappé » au-dessus du volume de relaxation du système respi- conformation de la cage thoracique et une migration céphalique
ratoire est à l’origine d’une pression positive de fin d’expiration du diaphragme. Il en résulte une chute de la capacité résiduelle
ou autopression expiratoire positive (PEP). Ce phénomène peut fonctionnelle (CRF) en dessous du point de fermeture des petites
se rencontrer aussi bien au cours de la ventilation mécanique bronches (< 2 mm) dans certaines zones déclives [19] .
contrôlée [16] que de la ventilation spontanée ou assistée [17] . Par ailleurs, les régimes de pression assurant l’admission
Au cours de la ventilation contrôlée, l’existence d’une auto-PEP du volume courant au cours de la ventilation mécanique
doit être fortement suspectée lorsque le débit télé-expiratoire sont différents de ceux observés au cours de la ventilation
ne s’annule pas. Elle peut alors être mesurée par l’application spontanée. Il en résulte une hétérogénéité de répartition des
d’un temps d’occlusion télé-expiratoire (méthode statique). Au volumes entre les territoires pulmonaires à constante de temps
cours de la ventilation spontanée la mesure de la PEP intrin- différents.
sèque est beaucoup plus complexe car elle ne peut être réalisée Ces deux mécanismes sont à l’origine d’une hétérogénéité de
que par une méthode dynamique (mesure de la pression trans- la ventilation au sein du parenchyme pulmonaire avec des zones
pulmonaire) du fait de l’activité des muscles respiratoires [18] hypoventilées (responsables d’un effet shunt) et des zones sur-
(Fig. 4). distendues [20] . Les stratégies de ventilations actuelles visent à
réhomogénéiser les rapports ventilation/perfusion en préservant
au maximum la ventilation spontanée ou en optimisant le recru-
Équation du mouvement du système tement alvéolaire au cours de la ventilation contrôlée lorsque
respiratoire celle-ci devient indispensable.

La Paw régnant dans le système ventilatoire à un instant donné Agression pulmonaire induite par la ventilation
correspond à la somme des pressions générées par le ventilateur
(Pméca ) et les muscles respiratoires du patient (Pmus ) comme décrit La ventilation mécanique peut être à l’origine d’une réac-
par l’équation du mouvement : tion inflammatoire importante par différents mécanismes. Cette
• réaction peut avoir des conséquences non seulement au niveau
Paw = Pmus + Pméca = EV + RV + P0 pulmonaire (structurelles, physiologiques, biologiques) mais
Cette équation est le cadre théorique permettant d’appréhender également systémiques [21] . Ces agressions induites par la venti-
• lation mécanique sont habituellement regroupées sous le terme
l’interdépendance des variables pression (Paw ), débit (V) et volume ventilation induced lung injury (VILI). Plusieurs mécanismes phy-
(V) pour un système donné. Une variable étant classiquement pré- siopathologiques ont été identifiés comme étant à l’origine du
déterminée, les deux autres en sont dérivées. L’élastance (E) et la VILI et doivent être prévenus (Fig. 5) [22] .
résistance (R) sont des propriétés physiques propres à chaque sys-
tème respiratoire. P0 correspond au niveau de pression mesuré Atélectraumatisme
lorsque le débit et le volume sont nuls (en fin d’expiration). Elle Il s’agit de la répétition de cycles d’ouverture-fermeture des
représente le niveau de pression en fin d’expiration (PEP externe voies aériennes et de certaines unités pulmonaires avec la ven-
ou intrinsèque). tilation [23] . Le phénomène d’atélectrauma est donc d’autant plus
Au cours de la ventilation partielle, la pression générée par marqué au cours de la ventilation de poumons dont l’aération
les muscles respiratoires du patient représente une proportion est déjà hétérogène. Ce type d’agression est à l’origine d’une des-
plus ou moins importante du travail respiratoire total rendant quamation épithéliale, de la formation de membranes hyalines et
la résolution de cette équation relativement complexe. En d’œdème alvéolaire [24] .
revanche, au cours de la ventilation contrôlée pure (relâchement
Barotraumatisme
musculaire total, Pmus = 0 et Pméca = Paw ), l’équation peut alors
s’écrire : La manifestation la plus typique du barotraumatisme est le
pneumothorax et, dans une moindre mesure, le pneumomédias-

Paw = EV + RV + P0 tin, qui résulte en une fuite d’air liée à une rupture alvéolaire [25] .

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires  36-945-A-10

Figure 4. Persistance d’un flux expiratoire posi-


Pose télé-expiratoire
tif et autopression expiratoire positive (PEP).
L’analyse de la courbe de débit expiratoire per-
met d’alerter sur l’existence d’un phénomène
d’hyperinflation dynamique. Ici, deux systèmes

Pression
PEP totale respiratoires à constantes de temps différentes
Auto-PEP
PEP réglée (tracé continu : constante de temps élevée ; tracé
pointillé : constante de temps basse). L’existence
d’un flux expiratoire positif à la fin du temps
Pose télé-expiratoire expiratoire (tracé continu) traduit l’existence d’un
volume résiduel trappé pour chaque cycle. La réa-
lisation d’un temps de pause expiratoire permet
d’équilibrer les pressions au sein du système et
Débit

la visualisation de la PEP intrinsèque alors quan-


tifiable par le calcul : auto-PEP = PEP totale – PEP
réglée.

Barotrauma Figure 5. Mécanismes et conséquences de l’agression pul-


monaire induite par la ventilation (d’après [22] ).

Effets biologiques : Volotrauma Atélectrauma


libération de
médiateurs pro-inflammatoires ;
recrutement de cellules inflammatoires ;
activation de facteurs profibrotiques.

Effets physiologiques :
augmentation de
l’espace mort physiologique ;
diminution de la compliance ;
altération des échanges gazeux.

Modification de structure :
dysfonction du surfactant ;
augmentation de la
perméabilité alvéolocapillaire ; Biotrauma
membranes hyalines ; Inflammation locale
œdème alvéolaire.

Inflammation
systémique

De façon moins caricaturale, la composante en pression de la ven- de la perméabilité alvéolocapillaire et de la formation d’œdème
tilation mécanique induit au cours de chaque cycle ventilatoire alvéolaire [26, 28] . Les composantes volotraumatiques et baro-
des altérations morphologiques et fonctionnelles pulmonaires traumatiques au cours de la ventilation mécanique résultent
regroupées sous le terme de barotraumatisme [26, 27] . Ces altéra- finalement de mécanismes physiopathologiques relativement
tions sont notamment marquées par une augmentation de la proches. Au final, la part respective des lésions induites par l’une
perméabilité épithéliale et endothéliale [28] , une augmentation de ou l’autre de ces composantes semble difficile à déterminer [31] et
la pression hydrostatique par inactivation du surfactant et aug- une ventilation à petit volume courant et faible niveau de pression
mentation de la pression microvasculaire pulmonaire. Ces phé- est probablement à privilégier [32, 33] .
nomènes concourent à la formation d’œdème pulmonaire [29] . Le
seuil critique de pression de plateau à ne pas dépasser en préven- Biotraumatisme [34]
tion des lésions barotraumatiques semble se situer à 30 cmH2 O [30] . Les mécanismes précédemment cités entraînent la libération de
médiateurs intracellulaires pro-inflammatoires [35, 36] et le recrute-
Volotraumatisme ment de polynucléaires neutrophiles [37] , avec pour conséquence
Le volotraumatisme correspond au mécanisme de surdisten- une majoration de l’agression pulmonaire et une évolution pos-
sion pulmonaire. Il peut être à l’origine d’une augmentation sible vers la fibrose [38] . Enfin, l’augmentation de la perméabilité

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-945-A-10  Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires

alvéolocapillaire favorise la translocation de médiateurs [39] , bacté- Augmentation du volume pulmonaire


ries [40] et autres polysaccharides [41] des alvéoles vers la circulation
Conséquences sur la postcharge ventriculaire droite
systémique, pouvant aboutir à la défaillance multiviscérale [42] . Ce
mécanisme est nommé biotraumatisme. Si la relation entre volume pulmonaire et postcharge ventricu-
laire droite est réelle, elle est souvent difficile à appréhender en
[43] pratique clinique car non linéaire et sous-tendue par des méca-
Dysfonction diaphragmatique nismes multiples, complexes et parfois divergents.
La fonction diaphragmatique représente l’un des principaux Il est classique d’appréhender la microcirculation pulmonaire
déterminant du succès du sevrage de la ventilation mécanique. Il a selon plusieurs zones gravitationnelles en fonction de la réparti-
cependant été rapporté au cours des dernières années par certains tion des gradients de pression existant entre artère pulmonaire,
auteurs une faiblesse musculaire induite par la ventilation méca- alvéole et veine pulmonaire. Dans le modèle de West [56] , la
nique elle-même sur de nombreux modèles animaux [44–47] . Cette zone I (zones supérieures) correspond aux territoires où la pres-
faiblesse musculaire intéressait les muscles respiratoires et respec- sion alvéolaire est supérieure aux pressions artérielles et veineuses,
tait les muscles striés extrarespiratoires, elle était observée à la fois induisant un collapsus vasculaire (résistances vasculaires pulmo-
pour la composante « puissance ou force musculaire » et « endu- naires élevées) ; la zone II (zones intermédiaires) correspond aux
rance » et était temps-dépendante et d’installation relativement territoires où la pression alvéolaire reste supérieure à la pression
précoce (quelques heures à 2–3 jours). Elle résultait d’une atrophie veineuse mais devient inférieure à la pression artérielle (influence
et d’une désorganisation structurelle des myofibrilles de types 1 du volume alvéolaire sur les résistances vasculaires pulmonaire) ;
et 2. Les mécanismes moléculaires identifiés étaient une augmen- la zone III (zones déclives) correspond aux territoires où la pres-
tation des mécanismes de protéolyse (système des calpaïnes et sion alvéolaire est inférieure aux pressions artérielles et veineuses
ubiquitine-protéasome), du stress oxydatif [48] et une diminution (aucune influence du volume pulmonaire sur les résistances vas-
de la synthèse des protéines de structure [49] . culaires). La proportion respective des territoires pulmonaires
Ces constatations semblent transposables au patient de réani- correspondant aux différentes zones de West est influencée par
mation au cours de la ventilation mécanique. Il a en effet été le niveau de pression alvéolaire et par l’état volémique (augmen-
décrit une faiblesse musculaire diaphragmatique croissante chez tation des zones I et II par la ventilation en pression positive et
ces patients [50] avec des altérations morphologiques et molécu- l’hypovolémie).
laires identiques à celles décrites précédemment [51] . Les stratégies La ventilation en pression positive lorsqu’elle est utili-
ventilatoires visant à prévenir l’apparition de la dysfonction dia- sée au cours de situations d’insuffisances respiratoires aiguës
phragmatique comportent une utilisation raisonnée des modes hypoxémiques permet de restaurer ou d’améliorer l’oxygénation
contrôlés au profit des modes d’assistance partielle [52] . Enfin artérielle, en partie par le recrutement alvéolaire qu’elle induit.
les stratégies visant à prévenir la survenue de polyneuromyopa- La vasoconstriction hypoxique étant un déterminant majeur des
thies de réanimation (contrôle glycémique et ionique, utilisation résistances vasculaires pulmonaires, il peut être observé une dimi-
raisonnée des relaxants musculaires et des corticostéroïdes) est nution de la postcharge ventriculaire droite par ce mécanisme.
probablement à privilégier, même si l’association entre ces deux Il est classique d’identifier au niveau de la circulation
entités cliniques n’a pas été à ce jour démontrée [53] . pulmonaire des vaisseaux extra-alvéolaires des vaisseaux intra-
alvéolaires en fonction de leur situation anatomique. Lorsque le
volume alvéolaire augmente, les résistances vasculaires des vais-
Conséquences hémodynamiques seaux alvéolaires et des vaisseaux extra-alvéolaires varient en sens
Les deux organes centraux des systèmes ventilatoires et circula- inverse. En effet, l’augmentation de volume alvéolaire induit un
toires possèdent une situation anatomique commune au sein de écrasement des vaisseaux intra-alvéolaires et une augmentation de
l’espace intrathoracique. Il en résulte une interdépendance forte, leurs résistances ; au contraire, elle induit une traction sur les vais-
mise en évidence notamment au cours des variations de pressions seaux extra-alvéolaires en les maintenant « ouverts » et diminuant
et de volumes induites par la ventilation mécanique. leur résistance. Les résistances pulmonaires totales correspondent
à la somme des résistances des vaisseaux intra- et extra-alvéolaires,
leur somme est minimale lorsque le volume pulmonaire est à
Augmentation de la pression intrathoracique la capacité résiduelle fonctionnelle. Au cours de la ventilation
La pression intrathoracique est négative au cours de la venti- mécanique, le recrutement alvéolaire permet de diminuer les résis-
lation spontanée et devient positive au cours de la ventilation tances vasculaires pulmonaires (donc la postcharge ventriculaire
mécanique en pression positive. droite) jusqu’à un volume théorique pouvant correspondre à la
Conséquences sur le retour veineux CRF du patient [57] .
En pratique, la tolérance de l’augmentation de la postcharge
La paroi externe de l’oreillette droite est soumise aux régimes
ventriculaire droite dépend probablement en grande partie de
de pression ambiants intrathoraciques, positifs au cours de la ven-
l’existence d’une éventuelle dysfonction myocardique droite
tilation mécanique, négatifs au cours de la ventilation spontanée.
préalable [58] .
Une partie de la pression extramurale de l’oreillette droite est
transmise en intramural (soit à la pression de l’oreillette droite
[POD]). La POD représente un des déterminants majeurs du gra-
dient de pression du retour veineux systémique (pression veineuse
 Lecture d’un mode ventilatoire
systémique moyenne – POD). Ainsi une augmentation de la POD
induite par la pression positive intrathoracique au cours de la ven- Un mode de ventilation mécanique pourrait être défini comme
tilation mécanique induit une diminution de ce gradient et donc un modèle d’interaction prédéterminé entre un patient et un ven-
du retour veineux [54] . tilateur. Les modes de ventilation mécanique proposés par les
constructeurs sont de plus en plus nombreux et complexes. Par
Conséquences sur la postcharge ventriculaire gauche ailleurs, l’existence de dénominations commerciales ne rend pas
La paroi externe du ventricule gauche (VG) est soumise selon les compte du schéma ventilatoire utilisé et peut apporter une cer-
mêmes modalités au régime de pression intrathoracique. Une aug- taine confusion dans leur compréhension. Il est proposé ici une
mentation de pression intrathoracique induit donc une augmen- grille de lecture des modes de ventilation mécanique afin d’en
tation de la pression intramurale du VG (et notamment de la pres- appréhender le schéma sous-jacent. Cette approche est fondée sur
sion télédiastolique du VG). Or, le travail généré par le VG au cours l’approche récemment proposée par Chatburn et al. [59] .
de la systole doit correspondre à une élévation de la pression télé- Un mode de ventilation mécanique peut être défini par quatre
diastolique du VG à la pression régnant dans les vaisseaux extra- composantes de base :
thoraciques (et ne subissant pas les variations de pression respi- • une variable contrôlée ;
ratoire). L’augmentation de la pression intrathoracique (par dimi- • la nature des cycles respiratoires ;
nution du gradient de pression P télédiastolique VG et P aortique) • une séquence ventilatoire ;
est donc à l’origine d’une diminution de la postcharge du VG [55] . • un modèle de régulation.

6 EMC - Anesthésie-Réanimation
Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires  36-945-A-10

Lecture de la variable contrôlée Un cycle respiratoire est dit « assisté » si trigger et/ou cyclage
sont patient-dépendants. Au contraire, un cycle est dit « contrôlé »
Un ventilateur assure un travail respiratoire par l’intermédiaire si le trigger et le cyclage sont ventilateur-dépendants (en pratique,
d’un paramètre prédéterminé barométrique ou volumétrique trigger et cyclage sont un temps).
selon l’équation du mouvement du système respiratoire : pres-
sion = (élastance × volume) + (résistance × débit).
Lorsque le mode est qualifié de volumétrique, les paramètres Lecture de la séquence ventilatoire
préréglés sont un débit et un volume. Dans ce cas, la partie droite Une séquence ventilatoire correspond au modèle
de l’équation reste constante, tandis que la pression varie en fonc- d’enchaînement des différents cycles ventilatoires. On distingue
tion des propriétés résistives et élastiques du système. trois séquences de ventilation possible :
Lorsque le mode est qualifié de barométrique, le paramètre pré- • une séquence contrôlée exclusive, représentée par une succes-
réglé est une pression (soit constante, soit proportionnelle à un sion de cycles contrôlés sans possibilité de cycles spontanés ou
effort respiratoire du patient). Ici, la partie gauche de l’équation assistés ;
reste constante ; volumes et débits varient en fonction des pro- • une séquence contrôlée intermittente ou assistée-contrôlée,
priétés élastiques et résistives du système. représentée par une succession de cycles contrôlés avec pos-
sibilité d’interposition de cycles spontanés ou assistés ;
• une séquence spontanée exclusive, représentée par une succes-
Lecture de la nature du cycle ventilatoire sion de cycles spontanés ou assistés.
La nature du cycle respiratoire est définie par la nature du trigger
et du cyclage. Modèle de régulation
Trigger Le concept de régulation de la ventilation mécanique a été
introduit récemment avec le développement de modes complexes
Le trigger est l’événement qui déclenche l’initiation de la phase utilisant des boucles de rétrocontrôle. Ce sont les progrès dans le
inspiratoire du ventilateur. Il s’agit d’une variable dont la nature domaine de la ventilation mécanique et l’amélioration technolo-
et le seuil sont prédéterminés. Il peut être de différentes natures : gique croissante qui ont permis aux industriels en collaboration
• temps : le début d’inspiration survient lorsqu’un temps donné avec les cliniciens de développer ces nouveaux modes ventila-
s’est écoulé. Dans ce cas, le trigger relève entièrement du ven- toires plus sophistiqués. L’objectif d’un système de régulation de
tilateur et est indépendant du patient ; la ventilation mécanique est de se rapprocher le plus possible de
• pression : le début de la phase inspiratoire du ventilateur sur- la respiration physiologique, d’en améliorer la tolérance et de rac-
vient lorsqu’est générée une dépression par l’appel inspiratoire courcir les durées de sevrage. Les modes ventilatoires utilisant ces
du patient ; modèles de régulation sont souvent nommés « nouveaux modes
• débit : le début de la phase inspiratoire du ventilateur survient ventilatoires » mais derrière ce terme générique sont regroupés
lorsque le débit revenant au ventilateur est inférieur au débit des systèmes plus ou moins complexes et performants reposant
généré par celui-ci. La différence entre les deux résulte d’un sur des technologies très différentes.
débit prélevé par le patient. Ce type de trigger requiert un dispo-
sitif autorisant le patient à prélever un débit alors que la phase Duals modes
inspiratoire n’est pas débutée ;
• neural (activité électrique dérivée d’une contraction dia- Les duals modes ou modes mixtes sont fondés sur l’association
phragmatique) : le début de la phase inspiratoire survient d’une modalité ventilatoire en pression et en volume. Généra-
lorsqu’un signal électromyographique (EMG) diaphragmatique lement, ils utilisent une composante régulée en pression avec
est détecté [60] . Cette technologie utilisée dans le mode neu- asservissement à une consigne en volume. L’objectif théorique est
rally adjusted ventilatory assist (NAVA) requiert la présence d’une d’associer les avantages des deux types de modalités ventilatoires
sonde nasogastrique spécifique équipée d’électrodes. en prévenant le barotraumatisme (ventilation régulée en pression)
Concernant les triggers pneumatiques (en pression et en débit), tout en assurant une ventilation minute minimale (consigne en
les caractéristiques principales sont leur sensibilité et leur délai volume). On distingue les modes mixtes dans le cycle pour les-
de réponse [61] . Les performances des différents types de triggers quels l’objectif de volume courant doit être atteint dans chaque
pneumatiques sont équivalentes sur les ventilateurs modernes [62] . cycle ventilatoire, des modes mixtes cycle à cycle où le niveau de
En revanche un trigger neural permettrait une meilleure inter- pression d’insufflation (Pins) est régulé en fonction du volume
action entre patient et ventilateur par diminution du délai de des cycles précédents. Au cours de certaines situations cliniques,
réponse [63] . ce type de régulation peut cependant induire une réaction para-
doxale pouvant in fine être délétère. Ce type de comportement
Cyclage a par exemple était décrit avec le mode ventilation à pression
®
adaptive de Hamilton au cours de situations cliniques où la
Le cyclage (ou trigger expiratoire) est l’événement qui déclenche demande ventilatoire du patient est augmentée (lors d’une situa-
le passage de la phase inspiratoire à la phase expiratoire du ven- tion de détresse respiratoire notamment) [64] . Cette majoration
tilateur. Comme pour le trigger, il s’agit également d’une variable de la demande ventilatoire se traduit par une augmentation du
dont la nature et le seuil sont prédéterminés. Il peut être : volume courant enregistré par le ventilateur. Dans ce cas, le sys-
• un temps : le passage du temps inspiratoire au temps expiratoire tème de régulation induit une diminution de la Pins à l’origine
du ventilateur survient lorsqu’un temps donné s’est écoulé. d’une majoration du travail respiratoire.
Cette variable est donc totalement indépendante du patient ;
• une pression : le passage du temps inspiratoire au temps Ventilations proportionnelles
expiratoire du ventilateur survient lorsqu’est enregistrée une
surpression dans le système respiratoire résultant d’un effort Les ventilations proportionnelles correspondent à des modes
expiratoire généré par le patient ; assistés dont l’originalité est que le niveau de Pins n’est pas prédé-
• un débit : le ventilateur passe du temps inspiratoire au temps terminé par l’opérateur mais proportionnel à l’effort fourni par le
expiratoire lorsque le débit inspiratoire décroît en dessous du patient. Ce modèle de régulation est utilisé dans les modes de PAV
seuil (en général 25 % du débit inspiratoire de pointe) ; et NAVA, il permet d’améliorer les interactions patient-ventilateur.
• un volume : le cyclage survient lorsqu’un volume prédéfini a
été délivré par le ventilateur ; Systèmes automatisés utilisant l’intelligence
• neural (Activité électrique dérivée d’une contraction dia- artificielle
phragmatique) : le cyclage survient lorsqu’un signal EMG Les modes ventilatoires utilisant des systèmes de régulation
diaphragmatique est enregistré. Ce type de cyclage requiert le fondés sur l’intelligence artificielle sont censés se substituer au
même type d’équipement que le trigger neural. raisonnement médical du clinicien. Ces systèmes reposent sur

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
36-945-A-10  Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires

des algorithmes complexes visant à répondre à plusieurs objectifs Débit d’insufflation. Le débit d’insufflation correspond au
comme déterminer un niveau d’assistance ventilatoire optimal rapport entre volume courant et temps d’insufflation. Le débit
requis pour un patient donné à un instant donné ou introduire d’insufflation peut être constant (débit carré), décélérant, ascen-
une stratégie de sevrage automatisée. Le résultat pourrait en être dant, exponentiel ou sinusoïdal. Un débit décélérant pourrait
une meilleure interaction patient-ventilateur et des durées de permettre une meilleure répartition des volumes insufflés mais
sevrage plus courtes. Ce degré de régulation, le plus complexe, cet avantage théorique n’a jamais été démontré en pratique cli-
nécessite l’analyse et l’intégration de nombreuses données phy- nique [71, 72] . Dans la très grande majorité des cas, le débit utilisé
siologiques sur plusieurs cycles ventilatoires. Il s’agit par exemple est constant.
®
du système NéoGanesh pour le mode SMART Care [65, 66] . Si le réglage du débit insufflatoire semble avoir finalement peu
d’impact au cours de la ventilation en VVC où la participation du
patient est nulle, il semble avoir un rôle prépondérant au cours de
 Analyse descriptive la ventilation en VAC. Un débit inspiratoire trop faible pourrait
ainsi générer une asynchronie patient/ventilateur secondaire à
des principaux modes une augmentation du travail respiratoire. Cette augmentation du
travail respiratoire est alors objectivable par une modification de la
ventilatoires courbe de pression inspiratoire qui devient concave [73] . En outre,
un débit inspiratoire trop important serait également générateur
Principaux modes conventionnels d’asynchronies de type double déclenchement et d’une augmen-
Ventilation en volume contrôlé et ventilation tation de la FR [74] . En pratique, le débit inspiratoire devrait être
assistée contrôlée en volume réglé à 60 l min–1 (soit 1 l s–1 ) ou plus et adapté à chaque patient
en fonction de la tolérance observée.
Principaux réglages en ventilation en volume Pause téléinspiratoire. L’existence d’une pause télé-
contrôlé/ventilation assistée contrôlée inspiratoire résulte des durées relatives d’insufflation et
Les paramètres préréglés par le clinicien sont le volume courant, d’exsufflation. Elle correspond à la période de fin d’inspiration
la FR, le Ti, un débit ou un temps d’insufflation et un temps de où la valve contrôlant le débit inspiratoire est fermée et celle
pause inspiratoire. Au cours de la ventilation assistée contrôlée permettant le débit expiratoire n’est pas encore ouverte. Ce
(VAC) un trigger est en plus prédéterminé. temps de pause permettrait une homogénéisation des volumes
Volume courant. Le préréglage du volume courant doit être et pressions au sein des différents territoires pulmonaires à
déterminé afin d’assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante constantes de temps différentes. Cette propriété n’a cependant
tout en prévenant la survenue de VILI (lésions alvéolaires induites jamais été prouvée avec les temps de pause utilisés en pratique
par la ventilation mécanique) et d’hyperinflation pulmonaire. clinique (inférieurs à 0,5 seconde). L’autre intérêt du temps de
Il semble aujourd’hui acté qu’un volume courant réglé de 6 à pause est qu’il permet de monitorer de façon continue la pression
8 ml kg–1 de poids idéal théorique soit l’objectif thérapeutique per- de plateau, reflet de la pression alvéolaire.
mettant la meilleure efficacité et tolérance [32, 33, 67–69] . De même le
maintien d’une pression de plateau inférieure à 30 cmH2 O semble Analyse de courbes au cours de la ventilation assistée
être un élément important dans la prévention du barotrauma- contrôlée/ventilation en volume contrôlé (Fig. 6)
tisme [30] . L’analyse des courbes pression-temps, débit-temps et pression-
Fréquence respiratoire. Le réglage de la FR au cours de la volume fournit au clinicien des informations essentielles dans la
ventilation en volume contrôlé (VVC) doit permettre d’assurer gestion de la ventilation mécanique. Il est classique de distin-
un niveau de ventilation alvéolaire suffisant. Le niveau de ven- guer trois phases successives au sein de chaque cycle en fonction
tilation alvéolaire peut être jugé satisfaisant lorsque le patient des séquences d’ouverture/fermeture des différentes valves du sys-
est en situation de normocapnie et/ou de normo-pH. La tolé- tème. La phase 1 (phase d’insufflation survenant au début de la
rance de la fréquence réglée doit être évaluée par l’absence de phase inspiratoire) correspond à une séquence au cours de laquelle
PEP intrinsèque qui traduit l’existence d’une hyperinflation dyna- la valve inspiratoire est ouverte alors que la valve expiratoire est
mique et d’un risque de surdistention. Au cours de situations fermée. La phase 2 (phase de pause télé-inspiratoire) correspond à
cliniques à risque d’hyperinflation dynamique ou de diminution la phase au cours de laquelle valves inspiratoire et expiratoire sont
de la compliance respiratoire, une stratégie d’hypercapnie permis- closes. Enfin, la phase 3 (phase expiratoire) au cours de laquelle
sive (tolérance d’un certain degré d’acidose hypercapnique) doit la valve inspiratoire est maintenue fermée et la valve expiratoire
être préférée. s’ouvre. L’analyse de la forme des différentes courbes au cours
Les niveaux de FR réglés, communément admis pour répondre à de chacune de ces séquences apporte des renseignements sur les
ces objectifs thérapeutiques, sont compris entre 10 et 30 c min−1 propriétés mécaniques du système.
(exceptionnellement jusqu’à 35). Au cours de la VAC, la possi- Courbe débit-temps. La VAC/VVC étant un mode ventila-
bilité de cycles déclenchés par le patient permet d’observer des toire volumétrique, le débit généré est habituellement constant
fréquences supérieures aux fréquences réellement réglées par le sur une durée prédéfinie. Il en résulte une forme inspiratoire de
clinicien. la courbe débit-temps caractéristique qualifiée de « débit carré ».
Temps inspiratoire, temps expiratoire, temps inspira- Au cours de la phase 1, le débit est donc constant. Au cours de la
tion/expiration et temps inspiratoire/durée totale d’un cycle phase 2, les deux valves se ferment sur un volume correspondant
respiratoire. Le réglage des différents temps respiratoires lais- au volume courant et le débit s’annule. Au cours de la phase 3, la
sés à disposition du clinicien est variable selon les ventilateurs. valve expiratoire s’ouvre et le volume courant est expiré de façon
L’ensemble des différents temps respiratoires et la FR sont inter- passive selon un débit imposé par les propriétés mécaniques du
dépendants les uns des autres. Ainsi, le réglage de deux de ces système (constante de temps) jusqu’à la position d’équilibre du
paramètres prédétermine généralement en ventilation contrôlée système. Le temps inspiratoire correspond aux phases 1 et 2 ; le
les autres paramètres. Par exemple, pour une fréquence réglée à temps expiratoire correspond à la phase 3.
20 c min−1 (soit Ttot = 3 secondes) et un Ti à 1 seconde, alors Courbe pression-temps. La courbe pression-temps revêt éga-
Te = 2 secondes, TI/E = 1/2 et Ti/Ttot = 1/3. Ce constat n’est en lement au cours de la ventilation en VAC une forme très
revanche pas valable au cours de la ventilation en VAC du fait particulière. Au cours de la phase 1, la pression augmente de la
de la possibilité pour le patient de déclencher des cycles supplé- pression de repos (P0) jusqu’à une pression maximale nommée
mentaires au cours du Te. pression de crête (Pcrête). La pente et la forme de la courbe de
En pratique, le Ti/Ttot est physiologiquement d’un tiers, soit un montée en pression résultent à la fois des propriétés élastiques et
rapport entre Ti et Te d’un demi. Les réglages habituels au cours résistives du système mais également du débit d’insufflation et de
de la ventilation doivent si possible se rapprocher de cette valeur la demande respiratoire du patient. Il convient de noter qu’en
physiologique. L’existence d’une PEP intrinsèque doit cependant cas de débit inspiratoire insuffisant (par rapport à la demande
être recherchée et prévenue par allongement du temps expiratoire, du patient), la courbe prend un aspect concave vers le haut.
notamment au cours des pathologies obstructives [70] . La valeur de Pcrête dépend des pressions résistives (Présistives),

8 EMC - Anesthésie-Réanimation
Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires  36-945-A-10

identifiaient ainsi la variation de P au cours du syndrome de


1 2 3 détresse respiratoire aiguë (SDRA) comme variable physiologique
fortement associée à la mortalité.

Pcrête

Pression
Présistives
Pplat Ventilation en pression contrôlée et ventilation
assistée contrôlée en pression (Fig. 7)
Pmoy Principaux réglages en ventilation en pression
Pmotrice
P0 contrôlée/pression assistée contrôlée
Ces modes de ventilations sont superposables en tous points à la
VAC ou VVC à la différence qu’ils sont barométriques et non volu-
métriques. Leur particularité réside dans l’existence d’un débit
décélérant (maximal en début d’insufflation). Les paramètres pré-
réglés ici sont donc une Pins, un temps de montée en pression,
une FR et un Ti. Au cours de la pression assistée contrôlée (PAC),
Débit

le réglage d’un trigger est en plus prédéterminé.


Pression d’insufflation. Le réglage d’un niveau de Pins vise à
assurer un niveau de ventilation alvéolaire satisfaisant (volume
courant cible de 6 à 8 ml kg–1 de poids idéal théorique [PIT])
tout en prévenant le barotraumatisme (Pins < 30 cmH2 0). En pra-
tique, pour un niveau de Pins donné, le volume courant résultant
dépend de la PEP (interne et externe), du temps de montée en
pression, du Ti, des propriétés élastiques et résistives du système
et de l’existence d’éventuels efforts respiratoires produits par le
patient.
Temps de montée en pression. Le temps de montée en
Figure 6. Analyse des courbes pression-temps et débit-temps en ven-
pression correspond à la durée nécessaire au ventilateur pour pres-
tilation assistée contrôlée (VAC)/ventilation en volume contrôlé (VVC).
suriser les voies aériennes. Un temps de montée en pression court
Phase d’insufflation (1), phase de pause télé-inspiratoire (2) et phase expi-
est préférable car il permet l’obtention de débits de pointe élevés
ratoire (3). Pcrête : pression de crête ; Pplat : pression de plateau ; Pmoy :
en début d’inspiration (de l’ordre de 60 à 100 l min–1 ). Cependant,
pression moyenne ; P0 : pression de repos ; Présistives : Pcrête – Pplat ;
un temps de montée trop court peut être à l’origine d’une mau-
Pmotrice : Pplat – P0.
vaise tolérance par le patient à l’origine d’asynchronies (doubles
déclenchements) [77] .
Rapport des durées inspiratoires et expiratoires et fréquence
élastiques (Pélastiques) et de la pression d’équilibre du système respiratoire. Le réglage du Ti et de la FR sont des notions
sous la forme : complémentaires. L’objectif est de permettre une ventilation
minute suffisante. Pour un niveau de Pins donné appliqué à
Pcrête = P0 + Présistives + Pélastiques.
un système respiratoire, il existe un volume courant maximal
Avec : Présistives = débit × résistances et Pélastiques = volume/ correspondant au volume produit lorsque le débit d’insufflation
compliance. s’annule. Ainsi un temps inspiratoire court (cyclage survenant
Ainsi pour un volume courant donné, la Pcrête est d’autant avant l’annulation du débit inspiratoire) entraîne une diminu-
plus élevée que le débit d’insufflation est important, que les résis- tion du Vt administré. De ce fait, un allongement de l’I/E au cours
tances sont hautes et que la compliance est faible. Au cours de de la VPC permet d’optimiser le volume courant. Le corollaire est
la phase 2, la pression se stabilise dans l’ensemble du système qu’un I/E trop long, diminue le temps expiratoire est peut être
selon la constante de temps jusqu’à une pression d’équilibre cor- générateur d’hyperinflation dynamique. Ainsi, le réglage de l’I/E
respondant à la pression de plateau (Pplat). La pression de plateau et de la fréquence optimale devrait permettre une annulation des
correspond donc à la pression régnant dans l’ensemble du système débits inspiratoires et expiratoires.
en l’absence de débit et peut donc être considérée comme le reflet
de la pression alvéolaire de fin d’inspiration. Il faut noter que la Avantages et inconvénients de la ventilation en pression
valeur de cette pression ne dépend que du volume insufflé et des contrôlée/pression assistée contrôlée
propriétés élastiques selon : Les avantages théoriques de la VPC pourraient être nombreux.
L’existence d’un débit décélérant avec débit de pointe proto-
Pplat = P0 + Pélastiques.
insufflatoire permettrait un recrutement alvéolaire précoce et le
Au cours de la phase 3, la pression diminue en fonction de la maintien d’une Pins constante ultérieure, une homogénéisation
constante de temps du système jusqu’à la P0 qui correspond à la et une redistribution du volume courant au sein des territoires
PEP si le temps expiratoire est suffisamment long. pulmonaires à constante de temps différentes [78] . La VPC pour-
Il convient de noter que la différence entre Pplat et Pcrête est le rait également avoir des effets bénéfiques sur le ventricule droit
reflet des pressions résistives : en diminuant les pressions intrathoraciques et les résistances vas-
Pcrête − Pplat = (P0 + Présistives + Pélastiques) culaires pulmonaires [79] . La PAC nécessiterait enfin un travail
respiratoire moindre comparativement à la VAC [80] . L’ensemble de
− (P0 + Pélastiques) = Présistives. ces éléments permettrait une homogénéisation des rapports ven-
La pression moyenne (Pmoy ) représente la moyenne des pres- tilation/perfusion et de l’oxygénation [71, 81] . Il n’a cependant pas
sions au cours d’un cycle complet. Cette mesure a peu d’intérêt été démontré de bénéfice en termes de devenir à l’utilisation d’un
en pratique clinique. mode ventilatoire en pression par rapport à un mode ventilatoire
La pression motrice correspond au gradient de pression (P) en volume [82] .
généré par l’insufflation d’un volume courant. Elle se calcule
par la différence entre Pplat et PEP chez un patient ne pro- Ventilation spontanée avec aide inspiratoire
duisant pas d’effort inspiratoire. Physiologiquement, ce gradient (Fig. 8)
de pression permet de normaliser le volume courant (Vt ) à la
compliance du système respiratoire (CRS ), avec P = Vt /CRS . Il a été Principaux réglages en ventilation spontanée avec aide
proposé d’utiliser la pression motrice comme reflet « du volume inspiratoire
fonctionnel pulmonaire », notamment au cours de certaines situa- La ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI) est un
tions pathologiques pouvant s’accompagner d’une diminution mode assisté en pression. Le déterminant principal d’assistance est
importante de la compliance respiratoire [75] . Amato et al. [76] le niveau d’aide inspiratoire qui correspond à la pression motrice

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-945-A-10  Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires

Figure 7. Courbes pression-temps et débit-temps en pression


assistée contrôlée/ventilation en pression contrôlée. Succession
de cycles contrôlés à pression carrée et débit décélérant.
Pression
Débit

Figure 8. Courbes pression-temps et débit-temps en ventila-


tion spontanée avec aide inspiratoire.
Pression
Débit

(différence entre pressions inspiratoire et expiratoire). L’aide ins- s’assurer de la bonne tolérance d’une pressurisation trop rapide
piratoire (AI) et la PEP sont prédéterminées par le clinicien. Une des voies aériennes.
pente de montée en pression, une consigne de cyclage et un trigger Cyclage. La variable de cyclage en aide inspiratoire est un
peuvent également être préréglés. débit. Il faut rappeler que le débit inspiratoire est décélérant en
Niveau d’aide inspiratoire. Le réglage du niveau d’aide vise à VSAI (ventilation en pression). Le débit en fin d’inspiration est
générer une assistance au travail respiratoire fournie par le patient. donc inférieur au débit initial. Le seuil de cyclage correspond donc
Le niveau d’assistance est donc à adapter en fonction de l’état cli- à un pourcentage de la valeur de débit de pointe. Ce seuil est
nique du patient, afin d’obtenir un volume courant et une FR habituellement fixé à 25 %. Une valeur seuil inférieure (corres-
dans des cibles physiologiques (Vt = 6 à 8 ml kg–1 de poids idéal pondant à un temps inspiratoire plus long) peut être à l’origine
théorique [PIT], FR = 20 à 30 cycles par minute). Un niveau d’aide d’un phénomène d’hyperinflation dynamique [74] . Ce phénomène
inspiratoire insuffisant peut se traduire par de petits volumes est également observé chez des patients obstructifs à constante de
courants et une FR élevée. Au contraire, un niveau d’aide trop temps plus longue. Dans ce cas, le seuil doit être fixé plus haut par
important se traduit par une fréquence basse et de grands volumes le clinicien (40–50 %).
courants [74] .
Pente de montée en pression. La pente de montée en pres- Intérêts de la ventilation spontanée avec aide inspiratoire
sion doit être la plus élevée possible afin d’assurer un niveau La VSAI est un mode très répandu. Il permet une diminution du
d’assistance optimal (débit inspiratoire maximal atteint précoce- travail respiratoire [83] , une compensation des résistances induites
ment au cours de la phase inspiratoire). Il convient cependant de par la sonde d’intubation et un éventuel filtre humidificateur [84] .

10 EMC - Anesthésie-Réanimation
Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires  36-945-A-10

Enfin, il offre la possibilité de réaliser des épreuves de ventilation de cette modalité ventilatoire repose sur l’utilisation d’un trigger
spontanée en vue d’une extubation éventuelle. et d’une boucle de rétrocontrôle courts par rapport aux « modes
pneumatiques » conventionnels [60] . Il en découle une meilleure
Ventilation assistée contrôlée intermittente interaction patient-ventilateur, une diminution des asynchronies
et de la surassistance par rapport à une ventilation en VSAI [93, 94] .
Principaux réglages en ventilation assistée contrôlée
intermittente
La ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) est une Ventilation assistée proportionnelle
ventilation contrôlée en volume comme pour la VVC mais avec La PAV correspond à un mode assisté en pression dont
la possibilité pour le patient de réaliser entre ces cycles, des l’originalité est que le niveau de Pins n’est pas prédéterminé par
cycles spontanés ou assistés en pression. Les paramètres réglables l’opérateur mais proportionnel à l’effort instantané fourni par le
incluent les paramètres des cycles contrôlés superposables à ceux patient au cours de chaque cycle. Contrairement aux modes de
de la VVC (Vt , FR, Ti, débit d’insufflation) et ceux des cycles spon- ventilation plus classiques, le seul paramètre prédéterminé par le
tanés ou assistés en pression (trigger, AI, pente). clinicien (en dehors du trigger, de la PEP et de la FiO2 ) est un
Avantages et inconvénients de la ventilation assistée niveau d’assistance allant de 0 à 100 %. Contrairement à la VSAI,
contrôlée intermittente où le niveau de pression délivrée est réglé par le clinicien, en PAV le
La VACI a été développée dans l’optique d’utiliser un mode niveau de pression (assistance) varie en fonction de l’effort généré
ventilatoire unique de la phase aiguë de la réanimation jusqu’au par le patient. En pratique, l’analyse des débits, des pressions et
sevrage [85] . Cependant, les stratégies visant à diminuer pro- des volumes, confrontés aux mesures d’élastance et de résistance
gressivement la fréquence des cycles contrôlés au profil des permet de déterminer par l’équation du mouvement du système
cycles assistés ou spontanés a montré des durées de sevrage respiratoire la pression générée par le patient sur ce même sys-
ventilatoire plus longues en comparaison à d’autres straté- tème (Pmus ). Ce niveau de pression étant superposable à l’effort
gies [86, 87] . La VACI ne devrait donc plus être utilisée dans cette fourni par le patient à chaque cycle respiratoire, le niveau de Pins
indication. est ajusté cycle après cycle selon : Paw = assistance × Pmus [95] . Une
des principales limites est l’absence de réévaluation régulière de
« Biphasic positive airway pressure »/« airway l’élastance et de la résistance au cours du temps. La PAV+ (ver-
pressure release ventilation » sion évoluée de la PAV) permettrait de pallier cette limite par une
mesure semi-continue (tous les trois à quatre cycles) des propriétés
Principales caractéristiques mécaniques du système. Bien que peu utilisée en routine, il a été
Il s’agit de deux modes relativement proches associant une ven- démontré qu’une modalité de ventilation par PAV permettait une
tilation contrôlée à deux niveaux de pression et la possibilité de meilleure synchronie patient-ventilateur et une diminution de
produire des cycles spontanés sur ces deux niveaux de pression. l’utilisation des sédatifs par rapport à une modalité en VSAI [96, 97] .
L’airway pressure release ventilation (APRV) avait initialement
été proposée afin de permettre une ventilation spontanée à « Adaptative support ventilation »
haut niveau de PEP, tout en assurant une ventilation alvéolaire
minimale par un relâchement périodique de la valve PEP (avec Il s’agit d’une modalité ventilatoire en pression avec une
production d’un volume courant résultant en la génération d’un boucle d’asservissement avec pour objectif une ventilation minute
gradient de pression) [88] . Le temps de pression basse est alors très cible associant une combinaison optimale de Vt et FR (c’est-à-
réduit et il n’existe pas d’aide inspiratoire. dire requérant un travail ventilatoire minimal selon les travaux
La biphasic positive airway pressure (BIPAP) est une ventilation d’Otis) [98] . Les paramètres réglés par le clinicien comprennent
à deux niveaux de pression comparable à la pression contrôlée. un objectif de ventilation minute, une pente de pressurisation,
Elle offre en outre la possibilité pour le patient de produire des une FiO2 et une PEP. Le logiciel du ventilateur analyse par la
cycles spontanés sur ces deux niveaux de pression, qui peuvent suite en continu les propriétés mécaniques du système respiratoire
être assistés par AI au cours du temps de pression basse seule- (compliance et constante de temps) et en déduit un niveau de Pins
ment. Il convient de noter que, dans cette modalité ventilatoire, optimal qui est régulièrement ajusté pour rester dans un « cadre
les temps de pression basse sont prolongés. L’intérêt de ce mode de sécurité » correspondant à une combinaison fréquence-volume
est de permettre l’utilisation d’un mode unique de la phase ini- optimale. L’intérêt de l’« adaptative support ventilation » (ASV)
tiale à la phase de sevrage ventilatoire, de diminuer les épisodes pourrait être une diminution de durée de sevrage ventilatoire en
d’asynchronisme [89] , de prévenir le dérecrutement alvéolaire au postopératoire de chirurgie [99] .
niveau des zones déclives [90] et de diminuer la consommation
d’agents sédatifs [91, 92] .
Principaux réglages en « biphasic positive airway
Autres stratégies ventilatoires
pressure »/« airway pressure release ventilation » Parallèlement, ont été développées des ventilations dites « non
Les paramètres réglés par le clinicien sont le niveau de pression conventionnelles » dont l’objectif théorique est d’assurer les
haut, le niveau de pression bas, une FR, un Ti, un trigger et une échanges gazeux lorsque les stratégies classiques de ventilation
aide inspiratoire en BIPAP seulement. deviennent insuffisantes et de diminuer l’agression pulmonaire
induite par la ventilation.
Nouveaux modes ventilatoires
Ventilation à haute fréquence
Ces modes de ventilation ont en commun l’utilisation de sys-
La ventilation à haute fréquence (VHF) regroupe un ensemble
tèmes de régulations fondés sur des boucles de rétrocontrôle.
de techniques reposant sur l’application d’un volume courant
L’intérêt théorique de cette approche ventilatoire est d’améliorer
faible (1 à 4 ml kg–1 ), inférieur à l’espace mort anatomique à une
l’interaction entre patient et ventilateur avec pour objectif de
fréquence élevée (> 100 cycles min–1 ). Le mode d’administration
diminuer les durées de ventilation mécanique.
des gaz peut alors être réalisé par différentes techniques et l’on
distingue alors différents types de ventilation à haute fréquence.
« Neurally adjusted ventilatory assist »
La NAVA est un mode ventilatoire original pour lequel le niveau Ventilation oscillatoire à haute fréquence
d’assistance est fondé sur l’enregistrement de l’activité électro- L’oscillation d’une colonne de gaz est engendrée par le mou-
myographique diaphragmatique (EMGdi). Ce signal est recueilli vement alternatif à haute fréquence d’une membrane (15 Hz).
par l’intermédiaire d’une sonde nasogastrique modifiée. Le seul L’admission mais également l’expulsion des gaz est ici active.
réglage assuré par le clinicien en dehors de la PEP et de la Le clinicien ajuste la fréquence et l’amplitude de pression dont
fraction inspirée d’oxygène (FiO2 ) est celui du « gain » repré- dépendent l’épuration de CO2 et le niveau de pression moyenne
sentant l’amplification du signal électrique. L’intérêt théorique conditionnant le recrutement alvéolaire.

EMC - Anesthésie-Réanimation 11
36-945-A-10  Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle et aux principaux modes ventilatoires

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chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and
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se doit, comme pour toute thérapeutique dont il a la gestion, Anesth Analg 1980;59:865–73.
d’en connaître et d’en maîtriser les implications physiologiques et [9] Talmor D, Sarge T, O’Donnell CR, Ritz R, Malhotra A, Lisbon A, et al.
physiopathologiques. À plus large échelle, cette connaissance per- Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure.
met le développement de stratégies ventilatoires moins agressives, Crit Care Med 2006;34:1389–94.
[10] Akoumianaki E, Maggiore SM, Valenza F, Bellani G, Jubran A,
ainsi que l’amélioration et la diversification des modes de ventila-
Loring SH, et al. The application of esophageal pressure measure-
tion. C’est donc en grande partie par cette approche physiologique
ment in patients with respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med
que doit être abordée la ventilation mécanique avec pour enjeu 2014;189:520–31.
principal l’amélioration constante du devenir des patients. Les [11] Grinnan DC, Truwit JD. Clinical review: respiratory mechanics in
15 dernières années ont été marquées par l’amélioration des pro- spontaneous and assisted ventilation. Crit Care 2005;9:472–84.
priétés pneumatiques des ventilateurs, l’avenir devrait se faire vers [12] Physiology, Updated Edition: with Student Consult Access (Costanzo
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étendues, ainsi que vers des modes plus assistés, où le ventilateur [13] Lucangelo U, Bernabé F, Blanch L. Respiratory mechanics deri-
peut s’adapter encore mieux aux besoins du patient, permettant ved from signals in the ventilator circuit. Respir Care 2005;50:
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EMC - Anesthésie-Réanimation 13
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C. Verlhac, Assistant spécialiste.


T. Godet, Chef de clinique assistant.
J.-M. Constantin, Praticien hospitalier, professeur des Universités (jmconstantin@chu-clermontferrand.fr).
Pôle de médecine périopératoire, CHU de Clermont-Ferrand, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Verlhac C, Godet T, Constantin JM. Physiologie et physiopathologie appliquées à la ventilation artificielle
et aux principaux modes ventilatoires. EMC - Anesthésie-Réanimation 2017;14(2):1-14 [Article 36-945-A-10].

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14 EMC - Anesthésie-Réanimation
 36-820-A-10

Hémorragies obstétricales
L. Ossé, S. Nebout, J. Filippov, H. Keita

Les hémorragies obstétricales incluent les saignements ante-partum et post-partum et sont une cause
majeure de morbi-mortalité néonatale et maternelle. L’hémorragie ante-partum (HAP) complique 3 à
5 % des grossesses et les causes les plus importantes sont le placenta praevia et le décollement pla-
centaire. Près de la moitié des très grands prématurés naissent dans un contexte d’HAP. La quantité de
sang perdu est souvent sous-estimée. L’estimation des pertes sanguines passe par l’évaluation des signes
cliniques de choc, la recherche de la présence d’une souffrance fœtale ou d’une mort fœtale in utero,
indicateurs de l’importance de la spoliation sanguine. L’hémorragie du post-partum (HPP) complique
5 % de l’ensemble des accouchements et est la conséquence d’un, ou la combinaison, des quatre pro-
cessus principaux : l’atonie utérine, la rétention placentaire, la plaie du tractus génital ou encore les
anomalies de coagulation. L’HPP était en cause dans 8 % des décès maternels en France en 2007–2009
(1,9/100 000). Elle est définie par une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml dans les 24 heures
qui suivent un accouchement par voie basse ou par césarienne. Les formes sévères, définies par une
perte sanguine égale ou supérieure à 1000 ml, sont estimées à environ 2 %. Sa prise en charge est
pluridisciplinaire (gynécologues-obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes, biologistes et
radiologues interventionnels), fondée sur des protocoles thérapeutiques et le facteur temps est primordial
pour le pronostic. En cas d’échec des mesures initiales (oxytocine, délivrance artificielle, révision utérine,
examen de la filière génitale), la prise en charge des formes graves passe par la réanimation active
(remplissage vasculaire, transfusion sanguine, agents vasoactifs), les interventions hémostatiques (sul-
prostone, tamponnement intra-utérin, procédures chirurgicales, embolisation artérielle) et la correction
de la coagulopathie (administration de produits sanguins labiles et d’agents hémostatiques).
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Mots-clés : Hémorragies ; Obstétrique ; Ante-partum ; Post-partum ; Morbi-mortalité ; Maternofœtale

Plan L’hémorragie ante-partum (HAP) est un problème compliquant 3 à


5 % des grossesses. Si dans la plupart des cas elle est bénigne, l’HAP
■ Introduction 1 est une cause majeure de mortalité néonatale et maternelle [2] , en

particulier lorsque la cause est une placentation anormale comme
Hémorragie ante-partum 2
le placenta praevia ou le décollement placentaire. Dans environ la
■ Hémorragie du post-partum 2 moitié des cas, l’HAP reste d’origine indéterminée. L’hémorragie
Rappel des grands principes de la prévention et des premières du post-partum (HPP) complique 5 % de l’ensemble des accouche-
mesures de la prise en charge initiale de l’hémorragie ments et est la conséquence d’un, ou la combinaison, des quatre
du post-partum 2 processus principaux : l’atonie utérine, la rétention placentaire, la
Prise en charge de l’hémorragie du post-partum qui persiste plaie du tractus génital ou encore les anomalies de coagulation.
malgré les mesures initiales ou qui est sévère d’emblée 3 En France, entre 2007 et 2009, le taux de mortalité maternelle
■ Conclusion 6 était de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes. Les hémorragies
obstétricales étaient les premières causes directes de mortalité et
représentaient 18 % des décès, devant les embolies pulmonaires
(11 %) et les complications de l’hypertension (9 %). Parmi les
 Introduction décès en lien avec les hémorragies obstétricales, le pourcentage des
HPP, même s’il a diminué de moitié, représentait encore 8 % des
Les hémorragies obstétricales restent une des principales causes décès (1,9/100 000) contre 16 % (2,5/100 000) en 2004–2006 [3] .
de morbidité et de mortalité maternelle dans le monde, et ce aussi Après un bref rappel de définition, d’épidémiologie et des prin-
bien dans les pays développés que dans les pays à ressources limi- cipales étiologies de l’HAP, ce texte s’attache principalement à faire
tées. Elles seraient la cause d’au moins 50 % des 500 000 décès le point sur les nouvelles recommandations et approches dans
maternels estimés chaque année dans le monde [1] . Ces hémor- la prise en charge de l’HPP : gestion obstétricale, réanimation,
ragies incluent les saignements ante-partum et post-partum. stratégie transfusionnelle et la correction de la coagulopathie.

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 14 > n◦ 2 > avril 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(16)74532-4
36-820-A-10  Hémorragies obstétricales

 Hémorragie ante-partum tement de la coagulopathie avec le recours aux agents comme


l’acide tranexamique, le fibrinogène, ou le facteur VII recombi-
L’HAP se définit comme un saignement présent dans le tractus nant (FVIIr). De même, l’intérêt des appareils permettant une
génital, à partir de 24 semaines de grossesse et avant la naissance exploration globale de l’hémostase au lit du malade comme le
de l’enfant. Les causes les plus importantes d’HAP sont le pla- thromboélastogramme est envisagé.
centa praevia et le décollement placentaire. Les causes locales sont
également possibles (saignement vulvaire, vaginal ou cervical).
Il n’est cependant pas rare de ne pouvoir identifier la cause de
l’HAP. Celle-ci est alors décrite comme « HAP inexpliquée ». L’HAP
complique 3 à 5 % des grossesses et est une cause majeure de mor-
“ Point fort
talité néonatale et maternelle [2] . Près de la moitié des très grands Lorsqu’un risque hémorragique majeur est identifié,
prématurés naissent dans un contexte d’HAP, et il existe une asso-
l’anesthésie générale peut être choisie d’emblée afin
ciation entre HAP et « paralysie cérébrale » qui peut être expliquée
d’éviter les conversions en urgence dans des conditions
par l’accouchement prématuré [2] .
Il n’existe pas de définition consensuelle de la sévérité de l’HAP. difficiles. Si une anesthésie périmédullaire est choisie,
Il est reconnu que la quantité de sang perdu est souvent sous- l’analgésie péridurale ou la péri-rachi combinée est pré-
estimée et que le saignement provenant de l’utérus peut ne pas férable.
représenter le sang total perdu (par exemple dans un décollement
placentaire « caché »). Il est donc important, lors de l’estimation
de la perte sanguine, d’évaluer les signes cliniques de choc. La
présence d’une souffrance fœtale ou de la mort fœtale in utero est Rappel des grands principes de la prévention
un indicateur de l’importance de la spoliation sanguine [2] . et des premières mesures de la prise
La prise en charge obstétricale et anesthésique des HAP et des
HPP dans le cadre des placenta praevia et accreta a récemment fait
en charge initiale de l’hémorragie
l’objet de recommandations [4] . du post-partum
On retient sur le plan anesthésique que, pour les femmes pré-
sentant une anomalie d’insertion placentaire avec un haut risque Pour l’accouchement par voie basse comme lors d’une césa-
hémorragique, la disponibilité rapide des produits sanguins doit rienne, l’administration préventive d’utérotoniques, et en pre-
être vérifiée auprès de la structure transfusionnelle. Lorsqu’un mière intention l’oxytocine, est efficace pour réduire l’incidence
risque hémorragique majeur est identifié, l’anesthésie générale des HPP. Une dose de 5 à 10 UI administrée en intraveineuse
peut être choisie d’emblée afin d’éviter les conversions en urgence lente, sur une durée d’environ une minute, voire sur plus de cinq
dans des conditions difficiles. Si une anesthésie périmédullaire minutes en cas de risque cardiovasculaire, est recommandée afin
est choisie, l’analgésie péridurale ou la péri-rachi combinée est de limiter les effets hémodynamiques. Pour l’accouchement par
préférable [5] . voie basse, cette dose doit être administrée soit au dégagement des
épaules ou rapidement après la naissance, soit après la délivrance
si non réalisée précédemment. Si un traitement d’entretien sys-
tématique par une perfusion en intraveineuse d’oxytocine n’est
 Hémorragie du post-partum pas recommandé après accouchement par voie basse, celle-ci peut
être entreprise après césarienne sans dépasser 10 UI h−1 et être
Définie comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml interrompue au bout de deux heures si la tonicité utérine est
dans les 24 heures qui suivent un accouchement par voie basse ou satisfaisante et en l’absence de saignement anormal [5] .
par césarienne, l’HPP complique environ 5 % des accouchements Lorsque l’HPP survient, sa prise en charge est pluridisciplinaire.
lorsque la mesure des pertes sanguines est imprécise, et autour de La coopération entre les médecins anesthésistes-réanimateurs,
10 % lorsque celles-ci sont quantifiées [5] . les gynécologues-obstétriciens, les sages-femmes, les biologistes
Trois causes représentent plus de 90 % des causes d’HPP : et les radiologues interventionnels, encadrée par des protocoles
l’atonie utérine (60 %), la rétention placentaire (30 %) et de prise en charge thérapeutique, est fondamentale. Elle permet
les lésions cervicales ou vaginales (8 %). La rupture utérine, d’effectuer une réanimation de qualité parallèlement aux actes
l’inversion utérine, l’embolie amniotique et le placenta praevia thérapeutiques obstétricaux et/ou radiologiques.
ou accreta représentent des causes plus rares [6] . Cependant, avec Une fois le diagnostic établi, le facteur temps est primordial. Il
l’augmentation du taux de césariennes, on constate une fréquence est important de noter l’heure initiale de l’hémorragie et d’évaluer
plus élevée des anomalies de la placentation avec majoration du quantitativement les pertes sanguines. Les données de la litté-
risque d’hémorragie et d’hystérectomie. rature soulignent la sous-estimation quasi constante des pertes
Les formes sévères, définies par une perte sanguine égale ou sanguines lorsque celles-ci sont évaluées de manière visuelle par
supérieure à 1000 ml, sont estimées à environ 2 % [5] . L’HPP, l’équipe obstétricale [7] . Les autres méthodes d’évaluation des
dans sa forme sévère, représente une des toutes premières causes pertes sanguines reconnues sont : l’utilisation d’un sac de recueil
de morbi-mortalité maternelle dans le monde et demeure la gradué, la mesure répétée de l’hématocrite sur prélèvement san-
première cause obstétricale de mortalité maternelle en France, guin veineux, la mesure du volume plasmatique par dilution de
alors que 80 % de ces décès sont considérés comme évitables [5] . marqueurs teintés ou radioactifs. Parmi ces mesures, celle qui
L’HPP est également la principale cause de morbidité mater- semble à la fois la plus fiable et la plus accessible est celle ayant
nelle sévère : conséquences directes de l’hypovolémie aiguë, recours à un sac de recueil gradué [8] . En effet, Toledo et al. [9]
complications de la transfusion, de la réanimation, et infertilité en 2007, ont comparé l’estimation des pertes sanguines avec des
en cas d’hystérectomie [5] . sacs de recueil gradués et non gradués. Cette équipe retrouve une
Après un rappel des grands principes de la prévention et des sous-estimation des pertes sanguines avec des sacs non gradués de
premières mesures de la prise en charge initiale des HPP (oxyto- 16 % pour 300 ml de saignement et de 41 % pour 2000 ml. En
cine, délivrance artificielle, révision utérine, examen de la filière revanche, la sous-estimation des pertes avec des sacs gradués est
génitale), ce texte, en s’appuyant sur les recommandations pour inférieure à 15 % quel que soit le volume du saignement. Son utili-
la pratique clinique (RPC) de 2014 [5] , précise la prise en charge sation peut être un moyen rapide et fiable d’évaluation des pertes
des formes qui persistent malgré les mesures initiales ou qui sont sanguines en salle de naissance. De plus, son innocuité, son faible
sévères d’emblée. Il insiste sur les nouvelles approches discutées coût et sa facilité d’utilisation rendent le recours au sac de recueil
dans ces recommandations pour la pratique clinique concernant facilement reproductible dans n’importe quelle maternité. Cette
la gestion obstétricale de l’HPP comme le recours aux ballon- mesure simple peut ainsi limiter la sous-estimation de la gravité
nets de tamponnement intra-utérin type ballonnet de Bakri. Sont de la situation souvent à l’origine d’un retard de prise en charge.
également discutés les nouveaux concepts de la prise en charge Le retard de prise en charge est responsable d’une augmentation
hématologique, à savoir la stratégie transfusionnelle et le trai- de la mortalité maternelle. Pour autant, dans la mesure où le sac

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
Hémorragies obstétricales  36-820-A-10

de recueil ne permet pas de réduire l’incidence des HPP sévères, les Prise en charge de l’hémorragie
recommandations pour la pratique clinique 2014 laissent au choix
des équipes l’utilisation systématique d’un sac de recueil après du post-partum qui persiste malgré
accouchement par voie basse. En revanche, en cas d’HPP avérée, les mesures initiales ou qui est sévère
la mise en place d’un sac de recueil est recommandée. De même,
dans le cadre d’une HPP lors d’une césarienne, l’estimation des
d’emblée
pertes sanguines est essentielle et doit apparaître dans le compte Lorsque les premières mesures se sont révélées inefficaces après
rendu opératoire [5] . 15 à 30 minutes ou lorsqu’on se trouve devant une forme grave
Une fois le diagnostic d’HPP posé, il est également recom- d’emblée ou une mauvaise tolérance hémodynamique mater-
mandé de débuter un relevé chronologique des éléments de nelle, les mesures recommandées pour les HPP sévères doivent
surveillance et de prise en charge sur une feuille spécifique [10] . être mises en place en termes de prise en charge obstétricale,
De même, le diagnostic doit être immédiatement transmis à tous réanimatoire et hématologique (Fig. 1) [13] .
les intervenants potentiels, la prise en charge optimale étant mul-
tidisciplinaire et réalisée de manière conjointe et simultanée.
À la phase initiale, la cause du saignement doit être recher-
Prise en charge obstétricale
chée sans délai et traitée efficacement dans les 15 à 30 minutes
suivant le diagnostic (délivrance artificielle, révision utérine et Devant la persistance d’une atonie utérine, la perfusion
examen de la filière génitale sous valve). Une mise en condition d’ocytocique doit être arrêtée et le relais pris par les prosta-
minimale comportant la vérification d’une voie veineuse fonc- glandines, utérotoniques plus puissants, comme la sulprostone.
tionnelle en place, la réalisation d’un bilan biologique standard Celle-ci est débutée dans les 30 minutes suivant le diagnostic
(recherche d’agglutinines irrégulières [RAI], numération formule d’HPP en cas d’échec de l’oxytocine, mais ce délai peut être rac-
sanguine [NFS]-plaquettes, taux de prothrombine [TP], temps courci en fonction de la gravité du saignement [5] . La sulprostone
de céphaline activée [TCA], fibrinogène) associée à une mesure est perfusée à la seringue électrique à la posologie 500 ␮g h−1 suivie
immédiate du taux d’hémoglobine par un appareil portable (type d’un relais de 500 ␮g sur quatre ou cinq heures. Le taux de succès
®
Hémocue ), l’installation d’un monitorage minimum (pression de ce traitement est corrélé à la rapidité de sa mise en œuvre [14] .
artérielle non invasive, scope et oxymètre de pouls), la réalisation Si après 30 minutes de perfusion de sulprostone, il n’est pas
d’une expansion volémique initialement avec des cristalloïdes et noté d’amélioration ou si la situation s’aggrave, il convient
une oxygénothérapie. Parallèlement, il est recommandé de réa- d’envisager une stratégie thérapeutique invasive, à savoir : la
liser un massage utérin et d’administrer 5 à 10 UI d’oxytocine chirurgie (ligatures vasculaires, plus ou moins associées à un capi-
par injection intraveineuse lente ou intramusculaire, entretenue tonnage des parois utérines, voire hystérectomie d’hémostase) ou
à l’aide d’une perfusion au débit de 5 à 10 UI h−1 pendant deux l’embolisation artérielle.
heures. La dose cumulée de 40 UI ne devrait pas être dépas- Les recommandations de 2014 proposent une nouvelle mesure
sée [5] . L’antibioprophylaxie, selon les protocoles établis dans avant le recours à ces stratégies thérapeutiques invasives. Il s’agit
l’établissement, est recommandée au cours de la prise en charge de la mise en place d’un ballon de tamponnement intra-utérin
initiale des HPP en cas de gestes endo-utérins [5] . type ballon de Bakri. C’est un dispositif en silicone spécifique-
Tout au long de la prise en charge, l’attention portée au main- ment conçu pour un positionnement dans la cavité utérine. Il est
tien de la normothermie des patientes doit être constante. En constitué d’une sonde avec un ballon. L’extrémité proximale de
effet, l’hypothermie agit sur les paramètres de la coagulation la sonde est percée d’un double œillet permettant l’écoulement
de la même manière que l’hémodilution. Tous les paramètres du sang de la cavité utérine vers une poche de recueil. La sonde
de l’hémostase sont significativement perturbés dès lors que présente à son extrémité distale deux embouts, l’un permettant de
la température corporelle de la patiente est inférieure à 36 ◦ C, gonfler le ballon avec du sérum physiologique, l’autre est à bran-
ce à quoi s’ajoute une activation importante de la fibrinolyse cher sur la poche de recueil graduée (pouvant être une poche à
lorsque la température est inférieure à 34 ◦ C [11, 12] . Par ailleurs, urine) pour quantifier les pertes sanguines. Le ballon de tampon-
les tests biologiques d’hémostase sont strictement réalisés à 37 ◦ C nement intra-utérin peut être mis en place après accouchement
en laboratoire. La coagulopathie de l’hypothermie est donc sys- par voie basse (après vérification de la vacuité utérine) ou après
tématiquement sous-estimée. Il convient alors d’assurer autant césarienne. Ce dispositif peut être laissé en place pour une durée
que possible le réchauffement des patientes à l’aide d’une cou- maximale de 24 heures. L’efficacité du dispositif est jugée sur
verture à air pulsée et d’utiliser le plus précocement possible un un arrêt du saignement dans les minutes qui suivent sa pose.
accélérateur-réchauffeur de perfusion, tout particulièrement pour Plusieurs séries dans la littérature rapportent un taux de succès
la transfusion de produits sanguins labiles (PSL). entre 80 et 100 % [15] . Cependant, toutes ces séries sont consti-
tuées de très petits effectifs (entre 5 et 25 patientes) et sont par
ailleurs hétérogènes. Elles incluent des HPP survenues dans le

“ Point fort cadre d’accouchement par voie basse ou après césarienne et ayant
pour origine une atonie utérine ou un placenta praevia. De plus,
si Bakri [16] dans son article princeps décrit un taux de réussite
• À la phase initiale, la cause du saignement doit être de 100 %, il s’avère que 40 % des patientes ont en fait nécessité
une ligature bilatérale des artères hypogastriques. De même Vit-
recherchée sans délai et traitée efficacement dans les 15
thala et al. [17] rapportent une série de 15 cas d’HPP dont huit
à 30 minutes suivant le diagnostic (oxytocine, délivrance par atonie utérine au cours d’accouchement par voie basse pour
artificielle, révision utérine et examen de la filière génitale qui le ballonnet de Bakri seul s’est révélé efficace, mais parmi les
sous valve). Le facteur temps est primordial. Il est impor- sept cas restants (HPP au cours d’accouchements par césarienne),
tant de noter l’heure initiale de l’hémorragie et d’évaluer trois ont nécessité un geste chirurgical complémentaire. Ainsi, si
quantitativement les pertes sanguines. l’efficacité réelle de la pose du ballonnet de Bakri reste à préciser,
• Tout au long de la prise en charge, l’attention portée cette technique apparaît comme une option séduisante, dans la
au maintien de la normothermie des patientes doit être mesure où elle ne retarde pas la suite de la prise en charge en cas
constante. L’hypothermie agit sur les paramètres de la d’inefficacité. De plus, des revues de la littérature récentes sur le
coagulation de la même manière que l’hémodilution. Il tamponnement intra-utérin dans les HPP font état d’un taux de
succès élevé supérieur à 82 % [15] . Ces résultats ont conduit les
convient alors d’assurer autant que possible le réchauffe-
sociétés savantes anglaises [18] , canadiennes [19] , américaines [20] ,
ment des patientes à l’aide d’une couverture à air pulsée ainsi que la Fédération internationale de gynécologie obstétrique
et d’utiliser le plus précocement possible un accélérateur- (FIGO) [21] à recommander l’utilisation du tamponnement intra-
réchauffeur de perfusion, tout particulièrement pour la utérin dans la prise en charge de l’HPP. Les recommandations pour
transfusion de (PSL). la pratique clinique françaises laissent son utilisation à la libre
appréciation du praticien [5] .

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-820-A-10  Hémorragies obstétricales

Figure 1. Étapes et objectifs de la prise en


Identifier la cause Réanimation charge des d’hémorragies du post-partum per-
Remplissage vasculaire sistantes ou sévères d’emblée (d’après [13] ). HPP :
Atonie utérine
hémorragie du post-partum ; CG : culot globu-
Rétention placentaire Transfusion de CG laire ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps
de céphaline activée ; PSL : produit sanguin labile ;
PFC : plasma frais congelé ; FVIIr : facteur VII
recombinant.
HPP
grave

Correction de la coagulopathie Interventions hémostatiques


Bilan d’hémostase (plaquettes, TP, TCA, Sulprostone
fibrinogène)
Tamponnement intra-utérin
± Thromboélastométrie
Ligatures vasculaires
PSL et agents hémostatiques : PFC, plaquettes,
fibrinogène, acide tranéxamique ± FVIIr Capitonnage

En l’absence d’efficacité du ballon de tamponnement intra- le choix de l’utilisation des cristalloïdes ou des colloïdes est laissé
utérin, il convient d’envisager rapidement une stratégie plus à l’appréciation des praticiens. Il est important de rappeler que,
invasive. dans tous les cas, le volume total de solutés de remplissage (cristal-
Si les gestes d’embolisation ne sont pas possibles sur place un loïdes et colloïdes) doit être aussi modéré que possible, leur réelle
transfert médicalisé par SAMU-SMUR peut être envisagé vers un indication étant le maintien de la perfusion et de l’oxygénation
centre disposant du plateau technique adéquat. Ce transfert est tissulaire en attendant la transfusion sanguine [22] .
une décision concertée entre les différents acteurs de la prise en En association au remplissage vasculaire, les vasoconstric-
charge, mais elle doit être rapide car toute perte de temps est délé- teurs peuvent être utilisés pour soutenir la pression artérielle.
tère. Afin de limiter les risques d’aggravation de l’état de la patiente L’éphédrine et la phényléphrine sont considérés comme les agents
durant ce transfert, où seuls les gestes de réanimation sont pos- de première ligne, le recours à la noradrénaline est possible en cas
sibles, il convient de restaurer la stabilité hémodynamique avant de choc hémorragique [5] .
le départ. Il est de plus nécessaire, si une transfusion est en cours, Sur le plan anesthésique, les recommandations pour la pratique
que l’équipe en charge du transport dispose des documents relatifs clinique 2014 recommandent le recours à l’anesthésie générale
à la traçabilité des PSL. lorsque l’état hémodynamique est instable, même si un cathé-
Si l’état hémodynamique de la patiente est trop instable ter péridural est en place. Le protocole anesthésique choisi doit
pour envisager un transfert en vue d’une embolisation ou si prendre en compte l’existence d’une hypovolémie et d’un « esto-
l’hémorragie est d’emblée massive, on s’oriente alors vers un mac plein ». Le retrait du cathéter péridural ne doit être envisagé
geste chirurgical afin de contrôler au plus vite l’hémorragie. qu’après normalisation de la coagulation [5] .
Ce geste chirurgical se déroule sous anesthésie générale avec
intubation orotrachéale, ce qui permet un meilleur contrôle Transfusion de produits sanguins labiles
de l’hémodynamique, une protection des voies aériennes et de Rapidement au cours de l’HPP, la coagulopathie est présente
bonnes conditions pour la réalisation du geste, notamment grâce sous forme de coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD),
à la curarisation. à l’origine d’une activation de la coagulation et d’une fibrino-
En cas d’hémorragie au cours d’une césarienne, il est possible lyse. L’activation de la fibrinolyse conduit à la production de
de proposer un capitonnage ou une ligature vasculaire en pre- D-dimères et de produits de dégradation de la fibrine. Ces élé-
mière intention, avant d’envisager l’embolisation. En cas d’échec, ments interfèrent avec la fonction plaquettaire et peuvent altérer
ou parfois d’emblée, l’hystérectomie d’hémostase pour sauvetage la contractilité du myomètre [21] . Par ailleurs, le remplissage vas-
maternel doit être réalisée. culaire à l’aide de cristalloïdes et de colloïdes peut favoriser
l’hémodilution, elle-même responsable d’une coagulopathie de
dilution et d’une activation de la fibrinolyse.
Prise en charge réanimatoire et hématologique Compte tenu du délai incompressible d’environ 30 minutes
Il faut en cas d’HPP persistante prévenir d’emblée le site trans- pour l’obtention des PSL (voire au-delà concernant le plasma frais
fusionnel afin qu’il puisse anticiper l’approvisionnement des congelé [PFC]), il est recommandé de contacter le site transfusion-
divers PSL et éventuellement déclencher une commande dans le nel précocement si le saignement persiste 15 à 30 minutes après le
même temps. La mise en condition doit être complétée par la diagnostic d’HPP. Néanmoins, il est toujours possible de transfuser
pose d’une deuxième voie veineuse, le prélèvement d’un bilan en urgence vitale immédiate avec du sang O négatif.
biologique (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène) associé à une La commande de produits sanguins s’appuie à la fois sur
®
mesure du taux d’hémoglobine par Hémocue , et un sondage l’évaluation clinique (quantification du saignement, tolérance
vésical à demeure. Le bilan biologique et les mesures du taux hémodynamique, aspect du saignement compatible avec une coa-
d’hémoglobine sont à répéter en fonction de l’évolution de la gulopathie de consommation), les résultats biologiques standard
situation clinique. (hémoglobine, test d’hémostase et fibrinogène) et le profil évolu-
®
La surveillance clinique doit porter sur la fréquence cardiaque, tif des taux d’hémoglobine mesurés par Hémocue répétés. Dans
la pression artérielle, la coloration des téguments, la recherche de le cadre de l’HPP, au cours de l’hémorragie active, il est recom-
saignement aux points de ponctions, la diurèse et le volume de mandé de transfuser les PSL en ciblant une hémoglobinémie
l’hémorragie. supérieure à 8 g dl−1 , une thrombocytémie supérieure à 50 G l−1
et une fibrinogénémie égale ou supérieure à 2 g l−1 [5] . Les recom-
Remplissage vasculaire, agents vasoactifs et technique mandations de 2004 préconisaient un TP supérieur à 50 % et
anesthésique un rapport TCA patient/témoin inférieur à 1,5 [23] . Il n’existe
Il est recommandé de pratiquer un remplissage vasculaire en pas de données scientifiques solides permettant de recommander
cas d’HPP qui s’aggrave. Dans le cas d’une HPP sévère d’emblée, fermement un ratio du nombre de culots globulaires (CG)/nombre

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
Hémorragies obstétricales  36-820-A-10

de PFC à transfuser. Néanmoins, les résultats d’études rétrospec- Place des antifibrinolytiques
®
tives chez des patients en état de choc hémorragique suggèrent L’acide tranexamique (Exacyl ) est le seul antifibrinolytique
qu’un ratio CG/PFC élevé (proche de 1/1) serait associé à une amé- actuellement disponible en France, l’aprotinine ayant été reti-
lioration de la survie [24, 25] . Les recommandations pour la pratique rée du marché en raison d’une surmortalité relative à des
clinique de 2014 proposent que la première commande de PSL complications rénales. Une étude portant sur des femmes pré-
comporte 3 CG, la suivante 3 CG et 3 PFC, le rapport PFC/CG visé sentant une HPP a évalué l’efficacité de fortes doses d’acide
étant compris entre 1/2 et 1/1. La prescription précoce de PFC en tranexamique [35] . Cette étude montre que les patientes du groupe
fonction de l’étiologie de l’HPP étant laissée à l’appréciation du acide tranexamique présentent un saignement moins important,
clinicien [5] . pendant moins longtemps et évoluent moins souvent vers une
Quant à la transfusion de plaquettes, elle doit être envisagée forme grave par rapport aux patientes du groupe contrôle. Par
soit précocement en cas de signes cliniques de CIVD, soit dès que ailleurs, deux études, l’une turque [36] et l’autre iranienne [37] , por-
la thrombocytémie est inférieure à 50 G l−1 [26] . tant sur des patientes ayant accouché par césarienne indiquent
que le saignement per- et postopératoire est moins important
dans le groupe des patientes recevant de l’acide tranexamique

“ Point fort comparé au groupe contrôle. Dans ces travaux, les effets indé-
sirables observés sont principalement des nausées-vomissements
et des thromboses veineuses au point de ponction des cathéters.
Dans ce contexte, et en attendant les résultats de l’étude World
La commande de produits sanguins s’appuie à la fois sur
Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) [38] , étude internationale,
l’évaluation clinique (quantification du saignement, tolé- randomisée, contrôlée, en double aveugle portant sur l’efficacité
rance hémodynamique, aspect du saignement compatible de l’acide tranexamique dans le traitement de l’HPP, les recom-
avec une coagulopathie de consommation), les résultats mandations de 2014 concluent sur le fait que cet agent pourrait
biologiques standard (hémoglobine, test d’hémostase et avoir un intérêt dans la prise en charge des HPP, même si celui-ci
fibrinogène) et le profil évolutif des taux d’hémoglobine n’est pas démontré en contexte obstétrical. Son utilisation est lais-
®
mesurés par Hémocue répétés. sée à la libre appréciation des praticiens. En cas d’utilisation, il est
proposé de l’administrer en cas d’HPP résistante à la sulprostone
à la dose de 1 g, renouvelable une fois en cas d’échec [5] .

Place du fibrinogène
La fibrinogénémie physiologique au neuvième mois de gros-
sesse se situe entre 4,5 et 5,8 g l−1 versus des valeurs en dehors
de la grossesse entre 2 et 4,5 g l−1 [27] . Le fibrinogène est le para-
“ Point fort
mètre biologique le plus précocement affecté au cours de l’HPP
comparé à d’autres (hémoglobine, plaquettes, facteurs de la coa- L’utilisation de l’acide tranexamique est laissée à la libre
gulation, temps de Quick, TCA, etc.) [28, 29] . De récentes études appréciation des praticiens. En cas d’utilisation, il est
suggèrent que sa concentration au moment du diagnostic est proposé de l’administrer en cas d’HPP résistante à la sul-
corrélé à l’importance du saignement et que des valeurs infé- prostone à la dose de 1 g, renouvelable une fois en cas
rieures à 2 g l−1 seraient associées à une majoration du risque d’échec.
d’évolution vers une forme grave (100 % d’évolution vers une
forme sévère) [30] ou risque multiplié par 12 [31] . Ces différents
arguments ont conduit à la recommandation du maintien d’une
fibrinogénémie égale ou supérieure à 2 g l−1 au cours d’une hémor- Place du facteur VII recombinant
ragie active [5] . En fonction de l’importance de l’hémorragie ou de Initialement développé pour la prévention et le traitement des
la coagulopathie, il est possible d’administrer du fibrinogène ou hémorragies chez les hémophiles présentant des anticorps ou
des PFC sans attendre les résultats des tests biologiques [5] . Une les patients avec un déficit congénital en facteur VII, le FVIIr
®
étude danoise, randomisée en double aveugle, a récemment éva- (Novoseven ) en activant directement le facteur X présent à la
lué l’intérêt de l’administration précoce de 2 g de fibrinogène surface des plaquettes, génère un pic de thrombine sans pas-
(n = 123) versus un placebo (n = 121) lors d’une HPP sévère après ser par les facteurs VIII ou IX, et ainsi permet la stabilisation
accouchement par voie basse ou césarienne [32] . Elle n’a pas mis du caillot. Si aucune étude randomisée ayant évalué l’efficacité
en évidence de différence significative sur le critère principal de de l’administration de FVIIr au cours de l’HPP n’est à ce jour
jugement qui était le pourcentage de patientes nécessitant une disponible, de petites séries et des registres nationaux, voire inter-
transfusion dans les six semaines suivant l’HPP. Cependant, cette nationaux, ont fait état de son utilisation « hors autorisation de
étude présente un certain nombre de limites : le faible pourcentage mise sur le marché (AMM) » dans ce cadre [39–41] . Ces données
d’HPP sévères dans le collectif, l’hétérogénéité des patientes (mode suggèrent que le FVIIr permet d’obtenir un arrêt ou une dimi-
d’accouchement) ou encore le fait qu’environ 30 % des patientes nution importante du saignement chez 60 à 80 % des patientes
dans les deux groupes avaient reçu avant l’administration de ainsi qu’une hémostase chirurgicale facilitée avec une réduction
fibrinogène d’autres agents hémostatiques comme l’acide tranexa- des besoins transfusionnels. C’est le cas du registre australien et
mique [32] . néo-zélandais [41] . Il porte sur 105 patientes et décrit un taux
Comparé au PFC, le fibrinogène est un produit plus facilement de succès proche de 90 % (diminution du saignement), obtenu
et plus rapidement disponible, avec cependant un coût un peu après une injection dans 61 % des cas mais après hystérecto-
plus important [33] . De plus, l’utilisation de fibrinogène n’expose mie d’hémostase dans 41 % des cas. Dans 21 % des cas, une
pas au risque d’œdème aigu du poumon (OAP), de surcharge et hystérectomie d’hémostase était encore nécessaire après utilisa-
de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) possible avec tion du FVIIr. La seconde série est européenne [40] . Elle porte
l’administration de volumes importants de PSL [34] . sur 92 patientes et décrit un taux de succès de 83 %. Le choix
du moment où envisager le FVIIr (notamment par rapport à
l’hystérectomie d’hémostase) n’est pas clairement établi mais il

“ Point fort doit probablement être apprécié en fonction de la cause sous-


jacente de l’hémorragie. Dans le cas du placenta accreta ou de la
rupture utérine, l’hystérectomie est fortement indiquée, et le FVIIr
n’aurait alors sa place qu’en complément du geste chirurgical.
En fonction de l’importance de l’hémorragie ou de la coa- Inversement, dans le cas de l’atonie utérine, il semble raison-
gulopathie, il est possible d’administrer du fibrinogène ou nable de l’envisager avant l’hystérectomie, après prévention ou
des PFC sans attendre les résultats des tests biologiques. correction de l’hypothermie (température centrale supérieure à
34 ◦ C), de l’acidose (pH supérieur à 7,20), de l’hypocalcémie, de

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-820-A-10  Hémorragies obstétricales

l’hypofibrinogénémie (fibrinogénémie supérieure à 1 g l−1 ) et de 2 % des accouchements. Leur prise en charge est multidiscipli-
la thrombopénie (plaquettes supérieures à 50 G l−1 ) [42, 43] . En pra- naire, nécessite un diagnostic précoce et une mise en œuvre
tique, la dose recommandée est de 60 à 90 ␮g kg−1 en intraveineux, rapide des mesures visant la restauration d’un volume sanguin
à renouveler une seule fois si besoin dans l’heure qui suit à la dose circulant suffisant pour permettre une perfusion et une oxygé-
de 90 à 120 ␮g kg−1 . À ces doses, les effets indésirables du FVIIr, nation tissulaire adéquate. Ces mesures de réanimation intègrent
comme la survenue de thromboses, paraissent assez rares, même le remplissage vasculaire par des cristalloïdes, puis des colloïdes,
s’ils sont potentiellement graves [44] . voire l’administration d’amines vasoactives et la transfusion de
culots globulaires. En parallèle, d’autres mesures doivent être
Place des analyseurs d’hémostase sur sang total
mises en œuvre pour arrêter/limiter le saignement à savoir le
Les appareils permettant une exploration globale de recours à la sulprostone, au tamponnement intra-utérin, voire
l’hémostase au lit du malade peuvent apporter une aide aux procédures chirurgicales ou à l’embolisation artérielle. La cor-
dans la gestion des hémorragies sévères. En effet, qu’il s’agisse rection de la coagulopathie est également déterminante et passe
®
de thromboélastographie (TEG ) ou de thromboélastométrie par l’administration de PSL et d’agents hémostatiques. Tous les
®
rotative (ROTEM ), des données de plus en plus nombreuses acteurs potentiellement impliqués dans la prise en charge de l’HPP
indiquent que ces outils pourraient, si cela se confirme, être doivent en être informés le plus tôt possible. Ces équipes doivent
considérés comme des alternatives ou des compléments aux tests parfaitement connaître et maîtriser les procédures qui doivent être
standard d’hémostase pour guider les stratégies transfusionnelles fondées sur les recommandations en vigueur et mises en place au
dans les hémorragies massives d’origine obstétricale ou non sein de chaque structure.
obstétricale [45, 46] . L’identification et la prise en charge optimale
de la coagulopathie dans ces hémorragies massives se heurtent
au délai d’obtention des examens d’hémostase usuels. Dans les
meilleures conditions, ce délai oscille entre 45 et 60 minutes mais
il peut être beaucoup plus long, notamment dans les structures
“ Points essentiels
ne disposant pas de laboratoire d’hémostase sur place. • Les hémorragies obstétricales sont les premières causes
®
Le ROTEM , version améliorée du thromboélastogramme clas-
directes de mortalité maternelle en France.
sique, est une méthode simple, rapide, numérisée et informatisée,
• L’HAP complique 3 à 5 % des grossesses et est une cause
qui permet une analyse de la coagulation globale sur sang total. Il
permet de monitorer en temps réel la coagulation avec une mesure majeure de morbi-mortalité néonatale et maternelle.
de plusieurs paramètres : le temps de coagulation, le temps de • Les causes les plus fréquentes d’HAP sont le placenta
formation du caillot, sa fermeté, son amplitude et sa lyse. praevia et le décollement placentaire.
Différents travaux ont montré une forte corrélation entre les • L’HPP est définie par une perte sanguine égale ou
®
paramètres du ROTEM et les tests standard de l’hémostase dans supérieure à 500 ml dans les 24 heures qui suivent un
le contexte d’un accouchement sans hémorragie mais également accouchement par voie basse ou par césarienne. L’HPP
®
dans celui de l’HPP [45, 47] . Plus particulièrement, le FIBTEM du complique 5 % de l’ensemble des accouchements.
®
ROTEM est fortement corrélé à la fibrinogénémie. Grâce aux • Les formes sévères sont définies par une perte sanguine
données acquises sur le rôle du fibrinogène dans l’évolution de
égale ou supérieure à 1000 ml et représentent 2 %.
l’HPP [25, 26] , il est donc possible en théorie d’évaluer le risque
• Sa prise en charge est pluridisciplinaire (gynécologues-
d’évolution vers une forme grave par simple transposition des
données du ROTEM aux données du laboratoire. Ainsi, le ROTEM
®
obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes,
®
et le FIBTEM en particulier permettent de disposer rapidement biologistes et radiologues interventionnels), fondée sur des
d’informations précises sur le taux de fibrinogène pour anticiper protocoles thérapeutiques et le facteur temps est primor-
la prise en charge d’une HPP et pour optimiser la compensation dial pour le pronostic.
en fibrinogène. Les RCP 2014 vont dans ce sens et suggèrent • En cas d’échec des mesures initiales (oxytocine, déli-
que la thromboélastographie et le thromboélastomètre rotatif vrance artificielle, révision utérine, examen de la filière
peuvent être utilisés pour le monitorage de l’hémostase au cours génitale), la prise en charge des formes sévères passe
de l’HPP et pour guider le traitement hémostatique [5] . Cependant, par la réanimation active (remplissage vasculaire, trans-
ces propositions doivent être confirmées par des études prospec-
® fusion sanguine, agents vasoactifs), des interventions
tives évaluant précisément l’intérêt du ROTEM dans la gestion
de la coagulopathie en routine au cours de l’HPP. Autre limite hémostatiques (sulprostone, tamponnement intra-utérin,
de ces techniques, l’interprétation des résultats du ROTEM reste
®
procédures chirurgicales, embolisation artérielle) et la cor-
complexe pour un personnel peu expérimenté. rection de la coagulopathie (administration de PSL et
d’agents hémostatiques).

 Conclusion
Les hémorragies obstétricales étaient les premières causes Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
directes de mortalité en France entre 2007 et 2009 et représen- relation avec cet article.
taient 18 % des décès, devant les embolies pulmonaires (11 %), et
les complications de l’hypertension (9 %).
L’HAP complique 3 à 5 % des grossesses et est une cause majeure  Références
de morbi-mortalité néonatale et maternelle. Ses causes les plus
fréquentes sont le placenta praevia et le décollement placen- [1] Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G. Saving mothers’ lives: revie-
taire. L’estimation des pertes sanguines repose sur l’évaluation des wing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The
signes cliniques de choc, la recherche de la présence d’une souf- Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in
france fœtale ou d’une mort fœtale in utero, qui témoignent de the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
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de coagulation. Les formes sévères d’HPP sont définies par une lines for clinical practice - text of the guidelines (short text). J Gynecol
perte sanguine égale ou supérieure à 1000 ml et compliquent Obstet Biol Reprod 2014;43:1170–9.

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Hémorragies obstétricales  36-820-A-10

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L. Ossé.
S. Nebout.
J. Filippov.
H. Keita (hawa.keita@lmr.aphp.fr).
Service d’anesthésie, CHU Louis-Mourier, AP–HP, Université Paris-7, 178, rue des Renouillers, 92701 Colombes cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ossé L, Nebout S, Filippov J, Keita H. Hémorragies obstétricales. EMC - Anesthésie-Réanimation
2017;14(2):1-7 [Article 36-820-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
 36-984-A-10

Antibiothérapie probabiliste
en réanimation
S. Malaquin, Y. Mahjoub, P. Montravers, H. Dupont

Le développement d’une infection chez un patient de réanimation est un élément de gravité associé
à une mortalité accrue. Le retard à l’administration d’un traitement antibiotique efficace est un élé-
ment de mauvais pronostic. Un tableau d’infection avec dégradation clinique rapide, une menace à
court terme du pronostic vital, les terrains à risque particulier, certains sites infectieux ou la survenue
d’une défaillance polyviscérale sont des indications à un traitement antibiotique probabiliste en urgence.
L’antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte les bactéries habituelles et l’écologie des résis-
tances locales. Le traitement doit être rapidement actif car une antibiothérapie probabiliste inadaptée
ou retardée est associée à une surmortalité. Le choix thérapeutique est orienté par l’examen direct des
prélèvements bactériologiques. Les éléments liés au patient et à son environnement permettent de cibler
l’antibiothérapie probabiliste vers une flore bactérienne de type communautaire ou nosocomiale. Le risque
de bactéries multirésistantes est fortement accru en cas d’infection nosocomiale. L’intérêt d’une associa-
tion d’antibiotiques est essentiellement l’élargissement du spectre antibactérien. La pharmacocinétique
des antibiotiques chez les malades de réanimation est très altérée, justifiant l’utilisation de doses élevées
pour obtenir des concentrations efficaces au site infectieux et une surveillance des concentrations plas-
matiques des antibiotiques. Après réception des résultats bactériologiques, un retour à l’antibiothérapie
efficace la plus simple possible est indispensable. Les recommandations récentes pour les infections les
plus fréquentes en réanimation sont présentées ici.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Antibiothérapie probabiliste ; Urgence thérapeutique ; Infection communautaire ;


Infection nosocomiale ; Antibiothérapie adaptée ; Bactéries multirésistantes

Plan connues la nature et/ou la sensibilité du ou des microorganismes


responsables de l’infection. Cette situation est fréquente en réani-
■ Introduction 1 mation. Les données de la littérature et les recommandations
d’experts insistent sur la qualité et la précocité de cette prescrip-
■ Raisons et principes de l’antibiothérapie probabiliste 1 tion, tout particulièrement en cas de sepsis sévère ou de choc
Pourquoi entreprendre une antibiothérapie probabiliste ? 1 septique [1–3] . Le terme probabiliste montre que ce traitement est
Quand entreprendre une antibiothérapie probabiliste ? 2 réfléchi, et prend en considération les éléments épidémiologiques
Conséquences d’une antibiothérapie inadéquate ou inadaptée 2 et microbiologiques pour effectuer un pari thérapeutique raison-
Choix de la molécule 3 nable avec une efficacité maximale. Le terme « empirique » doit
Utilité des associations 3 être banni car ce dernier évoque une notion de prescription « à
Pharmacologie des antibiotiques 4 l’aveugle » ou « au hasard » contraire à la démarche du pres-
Conséquences écologiques et réévaluation de l’antibiothérapie cripteur. Cette différence n’existe pas dans la langue anglaise.
probabiliste 4 Les choix thérapeutiques sont différents selon l’origine commu-
■ Antibiothérapie probabiliste selon le site infectieux 5 nautaire (ou extrahospitalière) ou nosocomiale (ou liée aux soins
Infections pulmonaires 5 médicaux) de l’infection. De plus, les modalités d’administration
Infections abdominopelviennes 6 de cette antibiothérapie obéissent aux règles de bon usage des
Infections urinaires 9 antibiotiques [4–7] .
Infections cutanées et des tissus mous 9
Infections neuroméningées 10
Infections liées aux cathéters intravasculaires 10
Endocardites infectieuses 12  Raisons et principes
Infections ostéoarticulaires 12
de l’antibiothérapie probabiliste
■ Conclusion 13
Pourquoi entreprendre une antibiothérapie
probabiliste ?
 Introduction L’antibiothérapie pendant les premières 48 heures de traitement
d’une infection est le plus souvent probabiliste. Cependant, il peut
Une antibiothérapie « probabiliste » est une prescription d’un arriver que des bactéries commensales ou colonisantes, identifiées
ou plusieurs agents antibiotiques réalisée avant que ne soient au préalable et non traitées, deviennent secondairement source

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 14 > n◦ 2 > avril 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(16)74572-5
36-984-A-10  Antibiothérapie probabiliste en réanimation

Tableau 1.
Calcul du score Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) (d’après [14] ).
Défaillances d’organes 0 1 2 3 4
Hémodynamique Pas d’hypotension PAM < 70 Dopamine Dopamine > 5 ␮g kg−1 min−1 Dopamine > 15 ␮g kg−1 min−1
Catécholamines > 1 heure ≤ 5 ␮g kg−1 min−1 ou adrénaline ou adrénaline
ou dobutamine ≤ 0,1 ␮g kg−1 min−1 ou > 0,1 ␮g kg−1 min−1 ou
noradrénaline noradrénaline
≤ 0,1 ␮g kg−1 min−1 > 0,1 ␮g kg−1 min−1
Respiration PaO2 /FiO2 mmHg > 400 301–400 201–300 101–200 avec VM ≤ 100 avec VM
Neurologique 15 13–14 10–12 6–9 ≤5
Score de Glasgow
Coagulation > 150 101–150 51–100 21–50 ≤ 20
Plaquettes G l−1
Foie < 20 20–32 33–101 102–204 > 204
Bilirubine (␮mol l−1 )
Rein < 110 110–170 171–299 300–440 > 440
Créatinine (␮mol l−1 )
Urines (ml 24 h−1 ) < 500 < 200
Total SOFA =

PAM : pression artérielle moyenne ; VM : ventilation mécanique ; PaO2 : pression partielle en oxygène ; FiO2 : fraction inspirée en oxygène.

d’une infection évolutive. Le développement d’une infection chez de l’hôte à l’infection. Depuis 2012, plusieurs sociétés savantes
un patient de réanimation est un élément de gravité associé à une anglo-saxonnes de réanimation mettent à jour annuellement un
mortalité accrue. De plus, le retard à l’administration d’un traite- programme d’amélioration de la prise en charge du sepsis sévère
ment antibiotique efficace est un élément de mauvais pronostic. et du choc septique intitulé Surviving Sepsis Campaign adapté en
Ainsi, chez des patients en sepsis grave, Kumar et al. avaient mon- français sous le terme de « campagne pour survivre au sepsis » [2] .
tré que chaque heure perdue était associée à une surmortalité de Les recommandations qui en découlent sont de débuter le traite-
7,6 % [8] . Une autre large étude rétrospective récente confirme ment antibiotique aussi rapidement que possible, et toujours dans
cette surmortalité, mais sans préciser le choix adapté ou non de l’heure qui suit le diagnostic du sepsis sévère ou du choc septique.
l’antibiothérapie initiale ni le contrôle de la source de l’infection, D’après le récent consensus en 2016, les scores sepsis-related organ
qui est un autre aspect essentiel de la prise en charge [9] . D’autres failure assessment (SOFA) (Tableau 1) et Quick SOFA précisent la
travaux contrastent néanmoins avec ces résultats, menés sur des gravité du tableau et doivent aider le clinicien pour décider d’un
populations hétérogènes en termes de pronostic [10, 11] . Le contrôle traitement probabiliste [14, 15] (Fig. 1).
de la source de l’infection par drainage chirurgical ou ablation
d’un dispositif médical est indispensable [2] . Ces aspects ne sont
pas abordés ici. Conséquences d’une antibiothérapie
inadéquate ou inadaptée
Quand entreprendre une antibiothérapie L’antibiothérapie probabiliste est administrée avant identifica-
probabiliste ? tion des bactéries responsables de l’infection et connaissance de
leur profil de sensibilité. Sa prescription est basée sur la connais-
Devant un tableau d’infection avec signes de dégradation cli- sance de l’épidémiologie locale (et de la région) pour les infections
nique rapide ou lorsque le pronostic vital à court terme est communautaires, et sur l’écologie bactérienne et les profils de
menacé, l’initiation d’une antibiothérapie probabiliste est justi- résistance dans chaque structure hospitalière pour les infections
fiée. Des facteurs particuliers peuvent aggraver le pronostic, tels nosocomiales. L’antibiothérapie probabiliste doit donc prendre
que le terrain sur lequel se développe l’infection, le site infectieux en compte les bactéries habituelles dans la pathologie en cause
ou l’existence de défaillance d’organe. et tenir compte de l’écologie. Ce pari thérapeutique est entaché
Les maladies sous-jacentes, généralement regroupées sous le d’une certaine proportion de traitements ne ciblant pas correcte-
terme de « terrain », jouent un rôle péjoratif. Les patients très ment les germes en cause. On retrouve dans la littérature les termes
âgés ou très jeunes, les sujets immunodéprimés (radiothéra- « inadéquats » ou « inadaptés » pour définir ces traitements anti-
pie, chimiothérapie, corticothérapie au long cours, neutropénie, biotiques ne ciblant pas tous les microorganismes. Pour la suite
etc.), les patients splénectomisés (ou les splénectomies fonc- de ce texte, nous utiliserons les termes « adapté ou inadapté ».
tionnelles observées au cours de la drépanocytose, ou de la La traduction en pratique de ces traitements inadaptés est l’échec
cirrhose) sont des sujets à haut risque qui nécessitent un traite- clinique défini par la persistance de signes locaux ou généraux
ment probabiliste au moindre doute [12] . Ainsi, chez les patients d’infection en dépit du traitement antibiotique. À côté de l’échec
splénectomisés, les infections à germes encapsulés peuvent se tra- clinique, il est possible d’observer des échecs microbiologiques,
duire par une évolution foudroyante, fatale en quelques heures définis comme la persistance de la (ou des) bactérie(s) initialement
par défaut de l’immunité à médiation cellulaire. La décision isolée(s) dans les prélèvements malgré le traitement antibiotique.
d’un traitement probabiliste peut également être prise selon De multiples causes peuvent expliquer ces échecs microbiolo-
le site infectieux. Les infections qui menacent le pronostic giques qui peuvent survenir même en cas de traitement bien
vital à très court terme et nécessitent une antibiothérapie en conduit et adapté. De nombreuses études montrent l’impact d’une
urgence sont les syndromes neurologiques fébriles et les purpuras antibiothérapie initiale adaptée sur la mortalité surtout dans le
fébriles (méningites et méningoencéphalites), les pneumopathies cadre des bactériémies [16–18] . Une antibiothérapie initiale inadap-
hypoxémiantes fébriles, les cellulites extensives (staphylococcies tée est source de retard thérapeutique, d’allongement de la durée
malignes de la face et fasciites nécrosantes), les états de choc de séjour et d’une surmortalité importante [19–21] . Les traitements
fébriles et les infections sur obstacle (angiocholites et pyéloné- antibiotiques probabilistes inadaptés sont observés avec une fré-
phrites) [13] . quence accrue en cas d’administration préalable d’antibiotiques,
Enfin, la survenue d’une défaillance polyviscérale dans un de bactériémie ou d’un score APACHE II élevé [22, 23] . La non-
contexte fébrile est une indication à un traitement antibiotique reconnaissance des infections liées aux soins chez des patients se
probabiliste en urgence [13] . La survenue d’une ou de plusieurs présentant en sepsis est également pourvoyeuse d’antibiothérapie
défaillances viscérales est le stigmate d’une mauvaise tolérance probabiliste inadaptée [24] .

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
Antibiothérapie probabiliste en réanimation  36-984-A-10

Figure 1. Arbre décisionnel. Organigramme permettant


Patient avec suspicion d’infection d’identifier un patient en sepsis ou choc septique.
Variables du Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment
(SOFA) : fréquence respiratoire ≥ 22 c min−1 , altération de la
Non Sepsis Non conscience, pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg.
Surveiller et réévaluer
Quick SOFA ≥ 2 * toujours * Variables du SOFA : pression partielle en oxygène/fraction
l’état clinique
suspecté inspirée en oxygène, score de Glasgow, pression artérielle
Oui moyenne, vasopresseurs (type et dose), créatinine plasmatique
ou débit urinaire, bilirubinémie, taux de plaquettes.
Oui
Rechercher une
défaillance d’organe

Non Surveiller et réévaluer


SOFA ≥ 2 **
l’état clinique

Non
Sepsis

Malgré un remplissage vasculaire adéquat :


vasopresseurs nécessaires pour maintenir
PAM ≥ 65 mmHg
et lactatémie > 2 mmol/l

Choc septique

Choix de la molécule les patients qui développent une pneumopathie sous ventilation
mécanique où l’administration préalable d’antibiotiques modifie
Le choix de l’antibiothérapie probabiliste est soumis à plu- les caractéristiques microbiologiques avec une fréquence accrue
sieurs impératifs. Ce traitement doit être rapidement actif et d’infections à germes multirésistants. Des données sont notam-
doit être orienté par des éléments microbiologiques. La durée ment rapportées pour les pneumopathies à Staphylococcus aureus
du traitement probabiliste est limitée dans le temps jusqu’à résistant à la méticilline (SARM) ou à Pseudomonas aeruginosa [27] .
l’identification microbiologique et l’antibiogramme. Il est indis- La connaissance d’une colonisation préalable ou le portage de
pensable d’effectuer des prélèvements microbiologiques avant BMR identifiées sur des prélèvements systématiques de dépis-
de débuter le traitement antibiotique. Le clinicien a tou- tage sont des éléments importants d’orientation dans le choix du
jours quelques minutes devant lui pour les réaliser, ciblés traitement probabiliste. Cependant, l’intérêt du dépistage systé-
sur le site infectieux le plus probable et associés à une série matique multisite (pulmonaire, urinaire, oropharyngé, cutané et
d’hémocultures [2, 13] . La seule exception reconnue est le purpura rectal) du portage de BMR chez tous les patients de réanimation
fulminans [25] . L’examen direct des prélèvements bactériologiques dans l’optique d’un traitement probabiliste plus précoce d’une
(pulmonaires, péritonéaux, urinaires, liquide cérébrospinal [LCS], infection ultérieure reste controversé [28] .
etc.) donne les premiers éléments importants d’orientation. Par
exemple, lors des pneumopathies acquises sous ventilation méca-
nique, l’examen direct avec coloration de Gram a une sensibilité
Utilité des associations
de 79 % et une spécificité de 75 % selon une méta-analyse incluant L’intérêt principal d’une association d’antibiotiques est
21 études. Une valeur prédictive négative de 91 % suggère que l’élargissement du spectre. Les recommandations de la Surviving
l’infection est peu probable en cas de coloration négative, mais Sepsis Campaign suggèrent une association chez les patients
la valeur prédictive positive n’est que de 40 % [26] . La négativité neutropéniques en sepsis sévère, et chez les patients à risque
de l’examen direct n’est pas pour autant le gage d’une absence de présenter une infection difficile à traiter, à Acinetobacter et
d’infection et elle ne doit donc pas conduire à une abstention Pseudomonas spp. notamment (grade 2B). Chez les patients
thérapeutique. avec défaillance respiratoire ou en choc septique, l’association
Certains éléments liés au patient (notamment les allergies) et à d’une bêtalactamine à large spectre avec un aminoside ou une
son environnement permettent de cibler l’antibiothérapie proba- fluoroquinolone est suggérée pour les bactériémies à P. aeruginosa
biliste. La prise en charge d’un patient admis directement de son (grade 2B). L’association avec un macrolide est recommandée lors
domicile oriente vers un traitement de germes de type commu- des infections suspectées à Streptococcus pneumoniae (grade 2B) [2] .
nautaire. À l’opposé, la vie en institution, une hospitalisation Les autres motifs habituellement avancés pour justifier une
préalable ou en cours, ou une antibiothérapie préalable datant de association sont une synergie des agents pour accroître la vitesse
moins de trois mois orientent le choix de l’antibiothérapie pro- de bactéricidie et la prévention de l’émergence de mutants résis-
babiliste vers des agents ciblant les germes hospitaliers résistants. tants. Mais aucune étude randomisée contrôlée ne démontre le
La durée d’hospitalisation et le parcours dans l’établissement sont bénéfice de l’association d’antibiotiques, au contraire la néphro-
également à prendre en compte. toxicité liée aux associations est souvent mise en avant [29, 30] .
En réanimation, un score APACHE II élevé, l’existence d’une Un bénéfice en termes de survie est suggéré par une seule méta-
ventilation mécanique et un séjour de plus de trois jours en réani- analyse, mais seulement chez les patients les plus graves [31] . Les
mation accroissent le risque de colonisation avec des bactéries à résultats obtenus par une monothérapie sont le plus souvent
Gram négatif, dont la moitié sont des bactéries multirésistantes identiques à ceux d’une association d’antibiotiques. En effet,
(BMR). Ces BMR colonisantes peuvent ensuite être à l’origine dans les études, la proportion de BMR est trop faible pour en
d’une authentique infection. Ces éléments sont bien décrits chez démontrer l’intérêt. Ainsi, dans les infections intra-abdominales,

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-984-A-10  Antibiothérapie probabiliste en réanimation

la pipéracilline/tazobactam, qu’elle soit administrée seule ou La mesure des concentrations plasmatiques des antibiotiques
associée à l’amikacine, donne une proportion identique de (aminosides et glycopeptides) permet de préciser l’évolution
succès, qu’il s’agisse d’infections communautaires ou nosoco- pharmacocinétique des agents et de respecter les objectifs de
miales [32] . L’association pour infection suspectée ou documentée pharmacodynamie [5, 44, 45] . Ces dosages permettent de vérifier
à P. aeruginosa ou d’autres agents pathogènes à Gram négatif mul- l’obtention de concentrations thérapeutiques, d’éviter les sous-
tirésistants, en attendant les résultats de sensibilité, augmente la dosages, facteurs favorisants de l’apparition de mutants résistants,
probabilité qu’au moins un médicament soit efficace contre cette et de garantir l’absence de concentrations toxiques, notamment
souche et affecte positivement le pronostic [33] . Conformément aussi pour les bêtalactamines qui occasionnent des convulsions
aux recommandations, si une association d’antibiotique a été ou des tableaux d’encéphalopathies en cas de surdosage [46–49] .
débutée en traitement probabiliste, elle ne doit pas dépasser trois
à cinq jours, et le retour au traitement efficace le plus simple
est effectué dès l’identification des germes et l’obtention de
l’antibiogramme (grade 2B). Des exceptions sont citées, notam- Conséquences écologiques et réévaluation
ment pour certaines endocardites pour lesquelles une association de l’antibiothérapie probabiliste
de longue durée est recommandée [2, 34] .
La réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste en réanima-
tion, une fois l’identification et la sensibilité du ou des germes
Pharmacologie des antibiotiques obtenues, généralement au-delà de la quarante-huitième heure
de traitement, est un élément crucial recommandé par tous les
La pharmacocinétique des antibiotiques chez les patients de consensus : ce traitement doit être réévalué quotidiennement
réanimation a été mieux évaluée depuis quelques années. La pour envisager une désescalade afin de réduire le développement
survenue d’un sepsis grave ou d’un état de choc se traduit par de résistance, la toxicité et les coûts (grade 1B) [50] . En pratique
un accroissement du volume de distribution, une réduction du clinique, malgré ces recommandations, une fois l’antibiothérapie
pic plasmatique, une réduction de la diffusion tissulaire des probabiliste débutée, elle est souvent poursuivie au-delà de
agents et, selon la présence ou non d’une défaillance rénale, une 72 heures [51] . La présence de défaillance multiviscérale, le degré
clairance réduite exposant à une accumulation ou au contraire de sévérité du tableau initial, l’âge élevé et la persistance d’une
augmentée avec un risque de concentration insuffisante au inflammation sont des facteurs de risque d’antibiothérapie pro-
site de l’infection [35] . La conjonction de ces éléments justifie babiliste prolongée [52] . La modification de cette antibiothérapie
l’utilisation de doses élevées pour obtenir des concentrations effi- a un impact non seulement sur la flore hospitalière, mais aussi
caces au site infectieux. L’hypoalbuminémie ou la présence d’une sur la colonisation et la flore saprophyte des patients. Une anti-
défaillance hépatique entrent également en ligne de compte [36, 37] . biothérapie de courte durée, même de type « antibioprophylaxie
Les circulations extracorporelles (épuration extrarénale, échanges chirurgicale » pourrait avoir une influence sur l’écosystème du
plasmatiques ou encore oxygénation extracorporelle) complexi- receveur, en particulier sur les staphylocoques et les infections
fient d’autant plus la pharmacocinétique. à Clostridium difficile, mais cela reste à démontrer. En réalité,
Un second élément à prendre en compte est la pharmacody- la conduite pratique de la désescalade est encore mal défi-
namie des antibiotiques. Les agents concentration-dépendants nie aujourd’hui. Plusieurs études observationnelles ont montré
(aminosides, fluoroquinolones, métronidazole) sont les antibio- qu’une désescalade ne compromettait pas le pronostic chez des
tiques pour lesquels la vitesse de bactéricidie est directement patients en sepsis sévère et choc septique, et était même parfois
fonction de la concentration au pic (ou de l’aire sous la courbe) associée à une mortalité plus faible, y compris chez les neu-
de la molécule. L’objectif thérapeutique pour un antibiotique troniques [53, 54] . Les études randomisées contrôlées sont moins
donné est d’obtenir un pic (Cmax) ou une aire sous la courbe positives, sans impact sur la mortalité mais avec émergence de
des 24 heures (ASC) aussi élevés que possible par rapport à la résistances ou d’épisodes de réinfections dans les groupes de
concentration minimale inhibitrice (CMI) de cet agent vis-à-vis patients ayant été traités avec désescalade [55, 56] .
de la bactérie infectante (ASC/CMI > 250 ou Cmax/CMI > 8 pour Les antibiotiques dits « de réserve » (imipénème, pipéracilline–
les infections à bacilles à Gram négatif) [36, 38] . La dose totale tazobactam, céftazidime, céfépime, vancomycine, etc.) per-
journalière administrée est l’élément le plus important pour défi- mettent un élargissement du spectre, mais ne modifient pas la
nir l’efficacité de ces agents. Les antibiotiques temps-dépendants vitesse de bactéricidie. En d’autres termes, l’usage d’une molé-
(bêtalactamines, glycopeptides, macrolides, clindamycine, liné- cule à très large spectre ne permet pas une guérison plus rapide
zolide) sont des molécules dont l’activité est mieux définie par qu’un traitement à spectre plus étroit. De surcroît, les carbapé-
le temps pendant lequel leur concentration est supérieure à nèmes n’ont aucune place dans les infections communautaires
la CMI de la bactérie infectante [39] . L’objectif est d’obtenir au en accord avec les recommandations de 2015 [57] . Lorsque les
moins 50 % du temps entre deux doses passé au-dessus de données bactériologiques montrent une souche sensible, il n’est
la CMI pour les pénicillines, 60 % à 70 % pour les céphalo- pas souhaitable de poursuivre une antibiothérapie incluant un
sporines et 40 % pour les carbapénèmes [36] . Pour cela, il est antibiotique de réserve, sauf en cas d’infection à entérobacté-
utile de raccourcir le délai entre les injections ou d’administrer ries du groupe 3 (Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus non
des doses élevées. La perfusion continue des bêtalactamines à mirabilis, Citrobacter freundii, etc.), celles-ci étant capables au
l’avantage de couvrir entièrement la période d’exposition du contact d’une céphalosporine de troisième génération (C3G)
pathogène à l’antibiotique et c’est la perfusion de choix depuis d’exprimer une céphalosporinase chromosomique inductible, les
de nombreuses années [36, 40] . La limite de cette pratique est la rendant résistantes à toutes les bêtalactamines. L’amikacine et
stabilité chimique des produits, notamment des carbapénèmes. la ciprofloxacine, respectivement aminoside et fluoroquinolone
Les perfusions prolongées de pipéracilline–tazobactam sur trois de réserve, sont utilisées en association avec d’autres molécules
heures notamment ont montré une réduction de la mortalité de réserve pour élargir le spectre antibactérien et sont à réser-
comparées à des perfusions de 30 minutes dans les infections ver aux infections liées aux soins [5] . L’antibiothérapie probabiliste
à P. aeruginosa [41] . L’atteinte des objectifs pharmacocinétiques doit être remplacée le plus rapidement possible, généralement au
et pharmacodynamiques est meilleure en perfusion continue deuxième ou troisième jour, après réception des résultats bacté-
chez les patients en sepsis sévère [42] . Lors de l’initiation d’une riologiques, par l’antibiothérapie efficace la plus simple possible.
antibiothérapie probabiliste, la CMI n’étant pas connue, des En raison de la durée de culture prolongée des germes anaéro-
doses élevées d’antibiotiques permettent de garantir une activité bies (qui peut prendre quatre à cinq jours), leur prise en compte
antibactérienne satisfaisante, que les agents soient concentration- doit être assurée jusqu’au cinquième jour, si la situation clinique
dépendants ou non. Les données actuellement disponibles l’impose. Les prélèvements bactériologiques négatifs (générale-
montrent de surcroît que les objectifs pharmacodynamiques pour ment deux à trois jours et jusqu’à cinq jours pour les anaérobies)
prévenir l’émergence de résistances sont plus élevés que ceux justifient l’arrêt de l’antibiothérapie. En l’absence de prélèvements
visant au succès clinique, encourageant à administrer des doses bactériologiques initiaux, la réalisation de prélèvements sous anti-
élevées [39, 43] . biothérapie pourrait guider les décisions thérapeutiques. Celles-ci

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
Antibiothérapie probabiliste en réanimation  36-984-A-10

sont orientées en fonction de la flore hospitalière locale et des Tableau 2.


données de la colonisation du patient. Mise au point 2010 pour le traitement probabiliste des pneumopathies
communautaires sévères [70] .
Pour les sujets jeunes, les C3G (céfotaxime 1–2 g × 3 j–1
 Antibiothérapie probabiliste sujets âgés, sujets avec perfusion i.v. ou ceftriaxone 1–2 g j–1
comorbidités i.v.) plus macrolides i.v.
selon le site infectieux (érythromycine, spiramycine ou
clarithromycine) ou FQAP
Les recommandations présentées ici sur le thème de (lévofloxacine 500 mg × 2 j–1 ) i.v.
l’antibiothérapie probabiliste adaptées aux préoccupations Facteurs de risques de Bêtalactamine anti-Pseudomonas :
des réanimateurs ont été volontairement limitées aux sites les Pseudomonas : pipéracilline–tazobactam 4 g /
plus fréquents : poumons, abdomen, voies urinaires, peau et tissus bronchectasies, 500 mg × 3 j–1 ou céfépime 2 g × 2 j–1
mous, système nerveux central, voies veineuses, endocarde, os et mucoviscidose, antécédents ou carbapénème :
articulations. Elles sont issues de la conférence d’experts de 2004 d’exacerbations de BPCO imipénème–cilastatine 1 g / 1 g × 3 j–1
sur l’antibiothérapie probabiliste des états septiques graves [1] , ou dues à P. aeruginosa ou méropénème 1 à 2g /8 h ou
des recommandations françaises, européennes et internationales doripénème 500 mg / 8 h
plus récentes [13, 25, 34, 57–64] . L’objectif de ces recommandations + aminoside (amikacine ou
est de réduire la marge d’incertitude du prescripteur et de coller tobramycine) au maximum 5 jours
autant que possible à la réalité du terrain. La mise en place + antibiotique actif sur les bactéries
de tels protocoles dans les unités de réanimation est donc intracellulaires : macrolide i.v. ou
une nécessité pour améliorer l’adéquation des prescriptions. À FQAP i.v. (lévofloxacine)
l’échelon de chaque unité de réanimation, les praticiens doivent FQAP : fluoroquinolones antipneumococciques ; C3G : céphalosporines de troi-
s’approprier les référentiels, et les adapter à leur pratique et à sième génération ; i.v. : voie intraveineuse.
l’épidémiologie locale en concertation avec les microbiologistes,
les pharmaciens et le comité de lutte contre les infections nosoco-
miales. Chez les patients graves admis en réanimation, le traite-
ment antibiotique doit débuter le plus rapidement possible dès
l’admission aux urgences [64] . Les investigations à visée étiolo-
Infections pulmonaires gique (hémocultures, prélèvements respiratoires, antigénurie des
pneumocoques et des légionelles) sont indispensables pour mieux
Pneumopathies aiguës communautaires (PAC) cibler le traitement, mais elles ne doivent pas retarder la mise en
La mise au point conjointe de la Société de pathologie infec- route de l’antibiothérapie. Le traitement antibiotique est presque
tieuse de langue française, l’Agence française de sécurité sanitaire toujours probabiliste, car le tableau radioclinique est peu prédic-
des produits de santé et la Société de pneumologie de langue tif du diagnostic étiologique. Malgré tous les efforts, près de 30 à
française de 2010 sur l’antibiothérapie dans les infections respira- 70 % des pneumopathies restent sans documentation microbiolo-
toires basses de l’adulte a synthétisé les attitudes thérapeutiques gique. Le traitement doit donc être fondé sur l’épidémiologie des
déjà définies en 2006 [65] . L’admission en réanimation est liée à PAC sévères ainsi que des facteurs de risque propres au malade.
la présentation clinique et/ou au terrain sous-jacent. La réparti- L’objectif principal est d’obtenir une efficacité sur le pneumo-
tion des pathogènes reste sensiblement identique à celle constatée coque, quelle que soit sa sensibilité, et d’élargir le spectre sur les
parmi les patients non hospitalisés en réanimation. En France bactéries extra- et intracellulaires [64] . Il faut donc recourir de façon
en 2013, près de 23 % des souches isolées d’hémocultures de probabiliste à un traitement à large spectre administrable par voie
S. pneumoniae étaient de sensibilité diminuée ou résistantes à la intraveineuse (i.v.), actif sur les pyogènes, les légionnelles et les
pénicilline [66] . Aucune résistance à l’amoxicilline (CMI > 2 mg/l) germes atypiques. La monothérapie n’est envisageable qu’en cas
n’est décrite parmi ces souches. Seulement 1,4 % des souches iso- de certitude diagnostique. Une mise au point de 2010 rappelle
lées principalement chez l’adulte expriment un mécanisme de le traitement probabiliste des pneumopathies communautaires
résistance aux fluoroquinolones. Cependant, parmi ces souches, sévères, exposé dans le Tableau 2.
certaines ont acquis un mécanisme de résistance de bas niveau Les quinolones ne doivent pas être prescrites si le malade en a
(2,8 %), favorisant la sélection de mutants de haut niveau, justi- reçu, quelle qu’en soit l’indication, dans les trois derniers mois.
fiant alors la nécessité de les détecter en routine [66] . La résistance Elles n’ont pas de place dans le traitement des PAC en dehors
d’Haemophilus influenzae aux bêtalactamines se fait par la sécré- de suspicions de légionellose. Et à ce titre, la lévofloxacine est
tion de bêtalactamases dans 26 % des cas et par la modification la molécule à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par
d’une protéine de liaison de la pénicilline (PLP3) dans 22 % voie orale et i.v. est réservée au traitement des PAC lorsqu’aucun
des cas. L’amoxicilline–acide clavulanique est active sur 98 % autre antibiotique ne peut être utilisé, notamment en cas d’allergie
des souches. H. influenzae est modérément sensible aux macro- aux bêtalactamines [65] . Enfin, de nouvelles céphalosporines avec
lides, l’azithromycine et la clarithromycine étant les molécules activité anti-Gram positif sont en cours d’étude (céftaroline, céf-
les plus actives, pour lesquelles un hypothétique effet immuno- tobiprole, etc.).
modulateur est suggéré [67] . Les fluoroquinolones sont actives sur
la quasi-totalité des souches d’H. influenzae. Les légionelles sont
constamment sensibles aux fluoroquinolones, aux macrolides, à
Pneumopathies nosocomiales
la télithromycine et à la rifampicine. L’effet bactéricide in vitro des Ces infections liées aux soins ont fait l’objet de recommanda-
fluoroquinolones est plus important que celui des macrolides [68] . tions de l’American Thoracic Society (ATS) en 2005 qui restent
Il n’existe pas à ce jour de résistance de Chlamydia pneumoniae et toujours valables en 2016 [58] . Les pneumopathies nosocomiales
Mycoplasma pneumoniae vis-à-vis des macrolides et des fluoroqui- (PN) représentent une urgence thérapeutique et le traitement anti-
nolones. Certaines circonstances peuvent modifier la répartition biotique doit débuter dans l’heure suivant le diagnostic en cas de
des germes. C’est le cas des patients vivant en institution, fai- sepsis sévère ou de choc septique [2] . Il est souvent difficile de défi-
sant des séjours fréquents à l’hôpital, porteurs de maladies de nir l’incidence des PN. En effet, une confusion est possible entre
longue durée (cancer, sida, etc.). Les patients ayant eu une hos- une authentique infection du poumon profond et d’autres infec-
pitalisation récente peuvent être porteurs de BMR ou de germes tions respiratoires comme les trachéobronchites, particulièrement
sélectionnés par une antibiothérapie (P. aeruginosa). Les patho- chez les patients ventilés, ou des tableaux cliniques évocateurs
logies bronchopulmonaires chroniques (bronchopneumopathie d’une PN mais non infectieux (atélectasies, œdème pulmonaire,
chronique obstructive, dilatation des bronches, mucoviscidose, etc.) [71] .
etc.) favorisent la colonisation bronchique à P. aeruginosa. Enfin, Les PN regroupent trois catégories : pneumopathie acquise
les pneumopathies aiguës communautaires (PAC) à S. aureus res- à l’hôpital, pneumopathie liée aux soins et PN acquises sous
tent rares (< 2 %) [69] . ventilation mécanique (PAVM). Les premières incluent les PN

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-984-A-10  Antibiothérapie probabiliste en réanimation

Tableau 3. Tableau 4.
Antibiothérapie probabiliste recommandée pour les pneumopathies noso- Antibiothérapie probabiliste recommandée dans les pneumopathies noso-
comiales en cas d’infection précoce ou en l’absence de suspicion comiales en cas d’infection tardive ou de suspicion d’infection à bactérie
d’infection à bactérie multirésistante (d’après [64] ). multirésistante (BMR) (d’après [64] ).
Germes suspectés Antibiothérapie recommandée Germes suspectés Antibiothérapie recommandée
Streptococcus pneumoniae Céftriaxone ou lévofloxacine, Germes listés dans le Tableau 3 Céphalosporine anti-Pseudomonas
Haemophilus influenzae moxifloxacine ou ciprofloxacine et BMR : (céfépime 1 à 2 g / 8 à 12 h ou
Staphylococcus aureus ou ampicilline–sulbactam ou Pseudomonas aeruginosa céftazidime 2 g/8 h) ou
méticilline/oxacilline sensible amoxicilline–acide clavulanique Klebsiella pneumoniae BLSE carbapénème anti-Pseudomonas
BGN sensibles aux antibiotiques : ou ertapénème Acinetobacter spp. (imipénème 500 mg/6 h ou 1 g/8 h
Escherichia coli, Klebsiella spp., Staphylococcus aureus ou méropénème 1 g/8 h) ou
Proteus spp., Serratia marcescens méticilline/oxacilline résistant bêtalactamine–inhibiteur des
Legionella pneumophila bêtalactamases
BGN : bactéries à Gram négatif. (pipéracilline–tazobactam 4,5 g/ 6 h)
plus fluoroquinolone
anti-Pseudomonas (ciprofloxacine
développées après 48 heures d’hospitalisation, les secondes se 400 mg/8 h ou lévofloxacine
réfèrent aux PN apparaissant deux jours ou plus après le début 750 mg kg−1 j−1 ) ou
de l’hospitalisation chez un patient présentant une infection de aminoside (amikacine
moins de 90 jours, ou provenant d’un établissement de santé, ou 20 mg kg−1 j−1 , gentamicine ou
ayant reçu une antibiothérapie intraveineuse ou une chimiothé- tobramycine 7 mg kg−1 j−1 ) plus
rapie, ou ayant présenté une plaie chronique dans les moins de linézolide 600 mg/12 h ou
30 jours ou en dialyse. Enfin, les PAVM apparaissent 48 à 72 heures vancomycine 15 mg/kg/12 h
après intubation orotrachéale [72] . L’incidence des PAVM est de
BLSE : bêtalactamase à spectre étendu.
13 pour 1000 jours d’intubation en 2013 [70] . Les patients déve-
loppant une PN et plus encore une PAVM sont à haut risque
d’infection par des BMR. Le programme de surveillance SENTRY En cas de suspicion de S. aureus résistant à la méticilline, la vanco-
a collecté des données microbiologiques de 1997 à 2008 chez les mycine n’est plus le traitement de première intention mais laisse
patients hospitalisés atteints de pneumopathies en Amérique du la place au linézolide [74] .
Nord, en Europe et en Amérique latine. Les six premiers patho-
gènes isolés de patients atteints de PN étaient S. aureus (28 %),
P. aeruginosa (22 %), Klebsiella (10 %), Escherichia coli (7 %), Aci- Infections abdominopelviennes
netobacter sp. (7 %), et Enterobacter sp. (6 %). Il n’y avait pas de
différence significative entre les six agents étiologiques communs
Péritonites
entre les patients atteints de pneumopathies acquises à l’hôpital et Les péritonites sont définies comme la présence d’un exsudat
les PAVM. Cependant, P. aeruginosa et Acinetobacter sp. étaient plus purulent d’origine digestive dans la cavité péritonéale. On dis-
fréquents dans les PAVM, et l’incidence de S. aureus était plus faible tingue des affections primitives et secondaires.
dans les PAVM que dans les pneumopathies acquises à l’hôpital Les péritonites primitives sont retrouvées en cas d’affections
(19,5 versus 26,6 %) [73] . médicales (infection d’ascite, infection du liquide de dialyse péri-
La plupart des PAVM sont polymicrobiennes, tout particulière- tonéale, péritonite spontanée de l’enfant, etc.). Le traitement
ment en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë. En France ne fait généralement pas appel à la chirurgie. Les péritonites
en 2013, les germes impliqués étaient des entérobactéries (36 %) secondaires sont le résultat d’une lésion organique (perforation,
dont 6,4 % producteurs d’une bêtalactamase à spectre étendu intervention chirurgicale, traumatisme) qui nécessite un geste de
(BLSE), des bacilles à Gram négatif non entérobactéries (32 %), des réparation chirurgicale conventionnelle ou laparoscopique, un
cocci à Gram positif (24 %) dont les SARM (< 3 %), des anaérobies acte de radiologie interventionnelle ou endoscopique. La sup-
strictes (0,2 %) [70] . pression de la source contaminante est l’élément fondamental du
Les PN précoces sont à haut risque d’infection à H. influenzae, traitement.
S. pneumoniae, S. aureus méticilline/oxacilline sensible et entéro- Péritonites primitives et infections du liquide d’ascite
bactéries « sensibles » du groupe 1 (E. coli, Proteus spp.). Dans les
La péritonite primitive du cirrhotique est définie comme
PN tardives, les bactéries les plus fréquentes sont P. aeruginosa,
l’infection spontanée du liquide d’ascite. Elle survient chez 8 % à
Acinetobacter spp., S. aureus résistant à la méticilline et les entéro-
27 % des patients porteurs d’ascite et diminue nettement après
bactéries « résistantes » du groupe 3 (Enterobacter spp., Citrobacter
introduction d’une antibioprophylaxie. Les germes le plus fré-
spp., Serratia spp., Morganella spp.).
quemment isolés dans le liquide d’ascite sont les bacilles à Gram
Le choix de l’antibiothérapie probabiliste pour une PN dépend
négatif pour près de 70 % des isolats (E. coli dans 47 % des cas,
du risque d’infection à BMR, et de la survenue précoce ou tardive
Klebsiella spp. 12 %) ou des cocci à Gram positif dans 28 % des
de l’infection. Les facteurs de risque d’infection à BMR sont [58, 72] :
cas (S. pneumoniae 7 %, entérocoques 5 %, autres streptocoques
• une antibiothérapie dans les 90 jours précédant l’épisode
10 %, staphylocoques 5 %) ou des anaérobies dans 2 % des cas [1] .
actuel ;
Les antibiotiques potentiellement néphrotoxiques (par exemple
• une hospitalisation de cinq jours ou plus ;
les aminosides) ne doivent pas être utilisés en probabiliste. Le
• la fréquence importante de souches bactériennes résistantes
céfotaxime (1 g × 4 j−1 ) est recommandé car il couvre la plupart
dans la communauté ou dans l’institution considérée ;
des organismes responsables et en raison de ses concentrations
• la présence de facteurs de risque de PN (hospitalisation de deux
élevées dans le liquide d’ascite (niveau A1) [75] . L’infection est
jours ou plus dans les 90 jours précédents, vie dans une maison
résolutive dans 77 à 98 % des cas. D’autres options comprennent
de retraite ou un long séjour, soins à domicile comprenant des
l’amoxicilline–acide clavulanique et les quinolones telles que la
perfusions dont des antibiotiques, hémodialyse chronique dans
ciprofloxacine ou l’ofloxacine. Cependant, l’utilisation des quino-
les 30 derniers jours, plaies cutanées chroniques, membre de la
lones ne devrait pas être envisagée chez les patients qui prennent
famille porteur de BMR) ;
ces médicaments pour la prophylaxie, dans les zones où il y a une
• une maladie ou un traitement induisant une immunodépres-
forte prévalence de bactéries résistantes aux quinolones ou en cas
sion.
d’infection de liquide d’ascite nosocomiale (niveau B1) [12, 75] .
Les recommandations de l’ATS reposent sur les deux critères de
la précocité de l’infection ou du risque d’infection à BMR [58] . En Péritonites secondaires communautaires
l’absence de ces deux critères, les auteurs recommandent un trai- Ces infections sont dues à une perforation d’un organe creux
tement antibiotique à « spectre limité » (Tableau 3). Dans le cas abdominal. Les étiologies les plus fréquentes sont les perfora-
contraire, un traitement à spectre large est conseillé (Tableau 4). tions gastroduodénales, les affections à point de départ biliaire,

6 EMC - Anesthésie-Réanimation
Antibiothérapie probabiliste en réanimation  36-984-A-10

Figure 2. Arbre décisionnel. Antibiothérapie des


Péritonite communautaire péritonites communautaires.
Hypotension rapportée au sepsis, lactacidémie
au-dessus des valeurs du laboratoire, diurèse
< 0,5 ml kg−1 h−1 pendant plus de deux heures
Allergie aux β- malgré un remplissage adapté, ratio pression par-
Oui
lactamines ? tielle en oxygène/fraction inspirée en oxygène
< 250 mmHg en l’absence de pneumopathie,
créatininémie > 2 mg dl−1 (176,8 micromol l−1 ),
Lévofloxacine + métronidazole bilirubinémie > 2 mg dl−1 (34,2 micromol l−1 ),
+ gentamicine Non thrombopénie < 100 000/mm3 .
ou * Défaillance hémodynamique, sexe féminin, chi-
tigécycline rurgie sus-mésocolique, antibiothérapie depuis
plus de 48 heures.
Signes de gravité ? * Non

Amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine


Pipéracilline–tazobactam +
Oui ou
gentamicine
céfotaxime/ceftriaxone + métronidazole

Traitement Non
antifongique ? **

Echinocandine (caspofungine,
Oui
micafungine ou anidulafungine)

les péritonites appendiculaires et coliques. L’antibiothérapie pro- devenues résistantes à la céfoxitine, au céfotétan (céphalosporine
babiliste est mise en route dès le diagnostic établi et la décision généralement réservée à la prophylaxie) et la clindamycine. Ces
opératoire prise. Le traitement chirurgical de la lésion est for- agents ne peuvent plus être recommandés en traitement proba-
mel, mais le traitement antibiotique est indispensable au succès biliste. La sensibilité des anaérobies aux pénicillines + inhibiteurs
thérapeutique [57] . Compte tenu de la difficulté potentielle du (amoxicilline–acide clavulanique, ticarcilline–acide clavulanique,
choix d’un traitement anti-infectieux, il est nécessaire de rédi- pipéracilline–tazobactam), carbapénèmes (ertapénème, imipé-
ger des protocoles d’antibiothérapie locorégionaux qui doivent nème, méropénème) et nitroimidazolés (métronidazole) est
intégrer l’origine communautaire, les caractéristiques des patients conservée [76] . Les entérocoques sont retrouvés dans 5 à 20 %
(comorbidités), la gravité du tableau clinique, la présence d’une des péritonites communautaires. Leur pouvoir pathogène reste
allergie prouvée aux bêtalactamines, et tenir compte des don- controversé. Ils pourraient être responsables d’une augmentation
nées locorégionales de la résistance bactérienne. Ces protocoles de la morbidité (augmentation des complications infectieuses
doivent être élaborés de façon multidisciplinaire (anesthésistes postopératoires extrapéritonéales et formation d’abcès intra-
et réanimateurs, microbiologistes, chirurgiens, infectiologues et péritonéaux), alors que leur impact sur la mortalité reste
pharmaciens) [57] . hypothétique [76, 77] . Aucun argument définitif ne justifie de les
Il s’agit le plus souvent d’infections polymicrobiennes impli- prendre en compte dans le choix du traitement initial des péri-
quant des germes aérobies (entérobactéries, streptocoques et tonites communautaires sans signes de gravité, en dehors de
entérocoques) et des germes anaérobies (Bacteroïdes spp., Fuso- populations ciblées telles que les sujets immunodéprimés ou âgés
bacterium spp., Clostridium spp., etc.). D’autres bacilles à Gram (grade 2, accord fort) [57] . Il faut donc utiliser l’un des schémas anti-
négatif peuvent également être retrouvés dans les infections biotiques présentés par une recommandation formalisée d’experts
graves tels que P. aeruginosa ou Enterobacter spp. Les modèles expé- (RFE) récente (Fig. 2) [57] .
rimentaux ont précisé le rôle des germes isolés des prélèvements Quelques cas particuliers de risque d’échec du traitement néces-
péritonéaux. Les entérobactéries, notamment E. coli, contribuent sitent une prise en charge particulière :
au développement et à l’intensité de la phase septique initiale • le traitement chirurgical n’ayant pu assurer une éradication
tandis que les anaérobies, en particulier Bacteroïdes fragilis, favo- satisfaisante du foyer infectieux ;
risent le développement des abcès secondaires. Le traitement • les patients vivant en institution ou ayant reçu une antibio-
probabiliste doit prendre en compte les entérobactéries et les thérapie préalable, chez qui le risque d’écologie bactérienne
anaérobies. digestive modifiée est important, impliquant P. aeruginosa, Ente-
En première intention et dans les formes peu sévères, le robacter cloacae, des entérobactéries multirésistantes ou d’autres
traitement probabiliste doit cibler les entérobactéries et les bacilles à Gram négatif non fermentant. Dans ces cas parti-
germes anaérobies. Dans les péritonites communautaires de culiers, le risque d’une impasse thérapeutique ne paraît pas
l’adulte en France, les entérobactéries isolées sont sensibles à acceptable, le spectre thérapeutique pourrait être élargi en uti-
l’amoxicilline–acide clavulanique pour plus de 75 %. Les enté- lisant un traitement identique à celui utilisé dans les infections
robactéries résistantes à l’amoxicilline–acide clavulanique restent nosocomiales et postopératoires. La prise en compte des enté-
sensibles dans 90 à 100 % des cas aux aminosides et aux C3G [76] . rocoques dans le schéma thérapeutique doit être discutée.
En France, la prévalence des entérobactéries sécrétrices de BLSE
dans les prélèvements des péritonites communautaires de l’adulte Péritonites associées aux soins : nosocomiales
est faible et ne doit pas être prise en compte dans le traite- et postopératoires
ment initial, sauf conditions épidémiologiques locorégionales Il s’agit respectivement d’infections intra-abdominales surve-
particulières. Les fluoroquinolones ne sont pas recommandées nant pendant une hospitalisation ou au décours d’une première
en première intention du fait d’une fréquence de résistance plus chirurgie. Elles surviennent alors que la flore intestinale est
importante [76] . Plus de 50 % des souches du groupe B. fragilis sont modifiée chez ces patients hospitalisés et/ou soumis à une

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
36-984-A-10  Antibiothérapie probabiliste en réanimation

Figure 3. Arbre décisionnel. Antibiothérapie des péritonites


Péritonite associée aux soins associées aux soins.
Traitement antérieur par céphalosprines de troisième géné-
ration ou fluoroquinolones (dont monodose) dans les trois
mois, porteur d’une entérobactérie porteuse de bêtalactamase
Allergie aux β- à spectre étendu ou P. aeruginosa résistant à la céftazidime,
Oui
lactamines ? sur un prélèvement de moins de trois mois, quel que soit
le site, hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précé-
dents, patient vivant en établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes médicalisé ou soins de longue
Ciprofloxacine + métronidazole Non durée et porteur d’une sonde à demeure et/ou d’une gastro-
+ amikacine + vancomycine stomie, échec de traitement par une antibiothérapie à large
ou
spectre par céphalosporine de troisième génération ou fluo-
aztréonam + métronidazole
roquinolone ou pipéracilline–tazobactam ou fluoroquinolone
+ amikacine + vancomycine
Facteurs de ou pipéracilline–tazobactam, récidive précoce (< 15 jours)
ou
risque de BMR? d’une infection traitée par pipéracilline–tazobactam pendant
tigécycline + ciprofloxacine
au moins trois jours.
* Défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-
mésocolique, antibiothérapie depuis plus de 48 heures. Dans
Oui * Non le cas des infections associées aux soins, il faut probablement
associer un antifungique probabiliste si présence de levures à
l’examen direct.

Imipénème ou Pipéracilline–
méropénème tazobactam +
± amikacine amikacine
± vancomycine ± vancomycine

Traitement Non
antifongique ? **

Echinocandine (caspofungine,
Oui
micafungine ou anidulafungine)

antibiothérapie depuis plusieurs jours. Les infections monomicro- 48 heures (grade 2, accord fort) [80, 81] . Après réception des analyses
biennes sont rares et les germes sont le plus souvent résistants. microbiologiques et mycologiques, il faut probablement faire une
L’épidémiologie locale est variable, mais les pathogènes le plus désescalade antibiotique et antifongique (grade 2, accord fort) [57] .
souvent retrouvés sont Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp.,
Proteus spp., P. aeruginosa et Enterococcus spp., Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp. [78] . Infections hépatobiliaires
L’association de molécules qui combinent une activité anti- L’angiocholite est l’atteinte infectieuse de la voie biliaire prin-
anaérobie et une large activité antiaérobie est récemment cipale et de son contenu. Elle peut engager le pronostic vital
recommandée par la World Society of Emergency Surgery [79] . La en raison de la sévérité du tableau septique associé. Son inci-
pipéracilline–tazobactam (4 g × 3 j−1 ) + amikacine (30–40 mg kg−1 dence augmente en raison de la multiplication des gestes invasifs
en une injection par jour) est indiquée. Les carbapénèmes offrent réalisés sur les voies biliaires. L’obstruction de la voie biliaire
un large spectre contre les bactéries à Gram négatif et positif principale est le plus souvent le premier temps de la genèse
(à l’exception des Gram positifs multirésistants) et anaérobies. de l’angiocholite. L’étiologie est lithiasique dans 60 à 80 %
L’émergence de résistances aux carbapénèmes (notamment Kleb- des cas. Les germes incriminés proviennent le plus souvent de
siella pneumoniae productrice de carbapénémase) est devenue la flore digestive. L’angiocholite est le plus souvent polymicro-
un enjeu mondial. L’imipénème–cilastatine 1 g × 3 j−1 , meropé- bienne, avec deux à six espèces présentes. Les principaux germes
nème 1 g × 3 j−1 couvrent les pathogènes producteurs de BLSE impliqués sont E. coli (31 à 44 %), Klebsiella spp. (4 à 20 %)
et les non-fermentants. La vancomycine (15 mg kg−1 en dose de et P. aeruginosa (0,5 à 19 %) pour les bacilles à Gram négatif,
charge, puis administration continue pour atteindre une concen- les entérocoques (3 à 34 %) et les streptocoques (2 à 10 %)
tration à l’équilibre d’environ 20 à 30 mg l−1 ) peut se justifier pour les cocci à Gram positif, et Bacteroïdes spp. et Clostridium
en cas de suspicion de staphylocoques résistants à l’oxacilline ou spp. pour les anaérobies (4 à 20 %) [82] . Chez les patients por-
d’Enterococcus faecium de haut niveau de résistance à l’amoxicilline teurs du virus de l’immunodéficience humaine, l’existence d’une
(CMI > 16 mg l−1 ). Cette association peut être discutée dès les cholangiopathie implique la recherche de germes opportunistes
résultats de la culture et de la sensibilité. Enfin, la tigécycline (Candida spp., Campylobacter spp., Cryptosporidium spp., cytomé-
100 mg × 2 j−1 , dérivée de la minocycline, est une option thé- galovirus, etc.) [83] . La cholestase diminue l’excrétion biliaire des
rapeutique désormais disponible avec une bonne activité in vitro antibiotiques, qui est quasi nulle tant que la perméabilité biliaire
contre les anaérobies, entérocoques, pathogènes producteurs de n’est pas rétablie. L’antibiothérapie n’est donc efficace que sur
BLSE et carbapénémases, Acinetobacter spp. et Stenotophomonas la bactériémie tant que l’obstruction biliaire n’est pas levée, le
maltophilia, à l’exception de P. aeruginosa et Proteus mirabilis [78] . drainage des voies biliaires étant le préalable du traitement in
Le schéma recommandé par la RFE est exposé sur la Figure 3 [57] . situ. Il n’y a pas d’étude de niveau I pour indiquer le protocole
Dans les péritonites graves (communautaires ou associées aux antibiotique à suivre, ni la durée du traitement. Les recomman-
soins), il faut probablement instaurer un traitement antifongique dations thérapeutiques sont présentées dans le Tableau 5. Pour
(caspofungine) si au moins trois des critères parmi les éléments une angiocholite communautaire sans gravité, une activité anti-
suivants sont retrouvés : défaillance hémodynamique ; sexe fémi- microbienne contre les entérocoques n’est pas nécessaire, leur
nin ; chirurgie sus-mésocolique ; antibiothérapie depuis plus de pathogénicité n’a pas été démontrée (niveau B-III) [85] . En cas de

8 EMC - Anesthésie-Réanimation
Antibiothérapie probabiliste en réanimation  36-984-A-10

Tableau 5. Pour le choix de l’antibiothérapie probabiliste, il est donc


Recommandations pour l’antibiothérapie probabiliste des infections recommandé dans les IU graves, hors choc septique, de prendre
biliaires (d’après [84] ). en compte la possibilité d’une BLSE, uniquement chez les patients
Angiocholite aiguë Ampicilline–sulbactam + gentamicine ayant présenté une colonisation urinaire ou une IU à BLSE dans
communautaire sans signes ou céfotaxime ou les six mois précédents (accord professionnel). L’existence d’un
de gravité céftriaxone + métronidazole antécédent de colonisation urinaire ou d’IU à BLSE est considé-
ou ertapénème rée comme un facteur de risque d’IU à BLSE même si les données
En cas d’allergie aux bêtalactamines manquent dans la littérature pour le confirmer (accord profes-
ou profil de résistance connu : sionnel) [86] . En cas de choc septique, il est recommandé de
ciprofloxacine ou prendre en compte la possibilité d’une BLSE dans les cas sui-
lévofloxacine + métronidazole ou vants : colonisation urinaire ou IU à BLSE dans les six mois
moxifloxacine précédents, antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur, céphalo-
Angiocholite aiguë Pipéracilline–tazobactam sporine de deuxième ou troisième génération, ou fluoroquinolone
communautaire avec signes ou céfotaxime ou céftriaxone ou dans les six mois précédents, voyage récent en zone d’endémie
de gravité et angiocholite céfépime ou de BLSE, hospitalisation dans les trois mois précédents, vie en
aiguë nosocomiale ou après céftazidime + métronidazole établissement de long séjour. L’extrême gravité du choc sep-
cholangiopancréatographie ou aztréonam + métronidazole tique justifie, contrairement aux autres situations, de prendre en
rétrograde par voie ou imipénème–cilastatine ou compte l’ensemble des facteurs de risque d’IU à BLSE décrits dans
endoscopique méropénème ou doripénème ou la littérature (accord professionnel). L’augmentation de la préva-
ertapénème lence d’E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires
et vancomycine expose au risque d’une augmentation des prescriptions de carba-
pénèmes, mais cette classe d’antibiotiques devant être préservée
il faut privilégier les alternatives [86] .
signes de gravité, pour les patients immunodéprimés sélectionnés, Pendant la grossesse, les fluoroquinolones sont contre-
en particulier les transplantés hépatiques, ou en cas d’angiocholite indiquées et l’association amoxicilline–gentamicine peut être une
nosocomiale, l’infection nécessite un traitement par vancomy- alternative, surtout en cas de suspicion d’entérocoque (impor-
cine notamment. Le linézolide, la daptomycine ou la tigécycline tance de l’examen direct de l’examen cytobactériologique des
peuvent être envisagés en cas d’exposition préalable à la vanco- urines [ECBU]). Des recommandations sont exposées dans le
mycine ou d’entérocoques résistants à la vancomycine [82] . Tableau 6 [1, 86] .
Dans le cadre des IU chez l’homme, une localisation prosta-
tique doit toujours être recherchée. En cas d’infection associée
Infections urinaires aux soins, et en particulier dans les suites d’une intervention uro-
logique, le choix d’une antibiothérapie doit être discuté au cas par
Les infections urinaires (IU) sont classiquement séparées en cas en fonction de l’existence d’une éventuelle colonisation, de
infections basses (cystites, prostatites et épididymites) et en infec- l’écologie du service et du résultat de l’examen direct de l’ECBU.
tions hautes avec atteinte du parenchyme rénal (abcès corticaux Il ne paraît pas possible de donner des recommandations simples
[contamination par voie hématogène], abcès corticomédullaires pour le traitement. Le choix thérapeutique repose sur une discus-
[infection ascendante]) qui peuvent évoluer vers le phlegmon sion au cas par cas en fonction de la colonisation du patient, de
périnéphrétique qui est la forme la plus grave. Les infections l’écologie du service et de l’examen direct de l’ECBU [88] .
hautes peuvent être responsables d’un syndrome septique grave,
dans lequel les signes urinaires sont très rarement au premier plan.
Les formes dites à risque de complications surviennent sur un Infections cutanées et des tissus mous
terrain qui favorise leur survenue tel qu’une anomalie obstruc-
tive ou anatomique, la grossesse, le sujet âgé, le sexe masculin, Les formes nécrosantes (dermohypodermites bactériennes
l’immunodépression grave ou l’insuffisance rénale chronique nécrosantes [DHBN] et les fasciites nécrosantes [FN]) diffèrent
sévère [86] . essentiellement par la profondeur de l’atteinte alors qu’elles ont
Les entérobactéries (surtout E. coli) sont de très loin les bac- en commun de compromettre le pronostic fonctionnel et vital.
téries le plus souvent isolées dans les urines. Les cocci à Gram Cet élément explique que les choix thérapeutiques de ces infec-
positif sont retrouvés essentiellement chez des patients âgés de tions soient en général abordés dans une même rubrique. Les
plus de 50 ans et dans les IU nosocomiales. Le caractère nosoco- DHBN-FN sont de véritables urgences médicochirurgicales. Dans
mial et/ou les traitements antibiotiques antérieurs augmentent le 40 à 80 % des cas, toutes localisations confondues, c’est une
risque de survenue d’une bactérie résistante notamment : Pseudo- flore mixte qui est retrouvée [62, 89] : anaérobies, entérobactéries,
monas spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., cocci streptocoques, entérocoques et S. aureus. Comme il est impos-
à Gram positif et Candida spp. Le traitement nécessite une bonne sible d’exclure avec certitude une infection polymicrobienne, un
pénétration tissulaire et une élimination urinaire sous forme large spectre probabiliste doit d’abord être sélectionné pour cou-
active. vrir les bactéries à Gram positif, à Gram négatif et anaérobies
La résistance de E. coli aux fluoroquinolones a nettement aug- avant que les résultats et les sensibilités spécifiques soient dispo-
menté ces 10 dernières années mais est très variable selon le nibles (vancomycine ou linézolide plus pipéracilline–tazobactam
terrain : 3 % à 25 % aujourd’hui en France, selon la présenta- ou plus ceftriaxone et métronidazole, ou plus un carbapénème)
tion clinique et le terrain. Chez la femme entre 15 et 65 ans, la (Tableau 7). Le traitement antibiotique n’est qu’un adjuvant du
résistance reste proche de 5 %. Un traitement par quinolones dans traitement chirurgical qui repose sur des excisions larges [62, 89] .
les six mois précédents expose au risque de sélection de souches La plupart des infections sont communautaires et touchent
moins sensibles. Il faut donc éviter les prescriptions répétées de le plus souvent les membres inférieurs. Il existe souvent une
fluoroquinolones chez un même patient et ne pas les utiliser en condition prédisposante, telle que le diabète, l’artériosclérose,
traitement probabiliste chez un patient déjà traité par quinolones l’insuffisance veineuse ou l’utilisation de drogues injectables. Les
dans les six mois précédents (quelle qu’en ait été l’indication). cas de FN qui surviennent au décours de plaies sont généralement
La résistance d’E. coli aux C3G injectables dans les IU commu- dus à Streptococcus pyogenes dans près de la moitié des prélèvements
nautaires progresse et est actuellement proche de 5 %, avec une et dans 50 % des hémocultures prélevées chez des patients en choc
grande variabilité selon la présentation clinique, le terrain et d’une septique. La mortalité chez les patients atteints de FN à strepto-
région à l’autre. La production d’une BLSE est le principal méca- coque du groupe A avec hypotension et défaillance d’organe est
nisme de résistance. En France, il n’existe pas de donnée publiée de 30 % à 70 %. Il n’est pas recommandé de prendre en compte le
sur les facteurs de risque d’infection par une souche produc- SARM dans l’antibiothérapie probabiliste d’une infection commu-
trice de BLSE dans le cadre spécifique des IU communautaires à nautaire suspecte d’être due à S. aureus. Il est recommandé de
E. coli. traiter par antibiotiques les infections à SARM communautaire,

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-984-A-10  Antibiothérapie probabiliste en réanimation

Tableau 6. La plupart des cas de gangrène de Fournier sont causés par la


Recommandations pour l’antibiothérapie probabiliste des infections uri- flore aérobie et anaérobie mixte. S. aureus et Pseudomonas sont
naires communautaires compliquées (d’après [1, 87] ). parfois présents, mais S. aureus est connu pour causer cette infec-
PNA non grave non FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) ou tion en tant que seul agent pathogène. La gangrène gazeuse à
compliquée C3G parentérale (céfotaxime 1 à Clostridium est une infection fulminante qui nécessite un débri-
2 g × 3 j−1 i.v. ou céftriaxone 1 à dement chirurgical urgent et des antibiotiques appropriés. Parce
2 g × 1 j−1 en i.v.) que 5 % des souches de Clostridium perfringens sont résistantes
Si allergie : aminoside (amikacine à la clindamycine, l’association pénicilline et clindamycine est
15 mg kg−1 , gentamicine 3 mg/kg ou recommandée.
tobramycine 3 mg kg−1 ) ou aztréonam Les antibiotiques qui inhibent la production de la toxine
2 g × 3 j−1 i.v. (hospitalisation) peuvent être utiles, en particulier chez les patients qui pré-
PNA non grave avec C3G parentérale à privilégier si sentent des signes de choc toxinique, potentiellement présents
risque de complication et hospitalisation ou FQ (sauf traitement en cas d’infections à streptocoques et staphylocoques. En cas de
IU masculine sans fièvre par FQ < 6 mois) choc toxinique streptococcique, le linézolide et la clindamycine
ni rétention aiguë Si allergie : aminoside (amikacine, peuvent être utilisés pour réduire la production d’exotoxines et
d’urine, ni gentamicine ou tobramycine) ou de superantigènes [62] .
immunodépression grave aztréonam (hospitalisation) L’oxygénothérapie hyperbare n’a pas montré, de façon métho-
PNA grave et IU C3G i.v. (céfotaxime 2 g × 3 j−1 i.v. ou dologiquement satisfaisante, son efficacité et ne doit pas faire
masculine fébrile, ou céftriaxone 2 g × 1 j−1 en différer le reste du traitement. Le retard au diagnostic et un atten-
rétention aiguë d’urine, i.v.) + amikacine 30 mg kg−1 tisme chirurgical sous traitement antibiotique expliquent une
ou terrain si allergie : aztréonam 2 g × 3 j−1 grande partie des évolutions défavorables [1] .
d’immunodépression i.v. + amikacine 30 mg kg−1 Chez les neutropéniques, la part jouée par les germes à Gram
grave, en sepsis grave ou si antécédent de BLSE (IU ou colonisation négatif est prépondérante et le traitement s’assimile à celui d’une
choc septique urinaire < 6 mois) : carbapénème gangrène postopératoire. Cependant, l’administration empirique
(imipénème, méropénéme) + amikacine de vancomycine ou d’autres agents ayant une activité anti-germes
en cas d’allergie aux carbapénèmes : à Gram positif (linézolide, daptomycine) doit être ajoutée si elle
aztréonam + amikacine n’a pas déjà été administrée [89] .
si choc septique, et présence d’au moins
un facteur de risque de BLSE :
carbapénème (imipénème, Infections neuroméningées
méropénéme) + amikacine
en cas d’allergie aux carbapénèmes : Les signes de gravité d’une méningite bactérienne imposant
aztréonam + amikacine l’hospitalisation en réanimation sont la présence d’un état de
Pyélonéphrite gravidique Céfotaxime 1 g × 3 j−1 i.v. ou céftriaxone choc (purpura fulminans), de signes de localisation ou de troubles
1 g × 1 j−1 en i.v. associée selon les graves de la conscience (score de Glasgow inférieur à 8) [84, 91, 92] .
nécessités à gentamicine L’antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les trois
3 mg kg−1 × 1 j−1 ou nétilmicine heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital, quel
6 mg kg−1 × 1 j−1 i.v. pour les 48 que soit le temps déjà écoulé depuis le début présumé de la
premières heures méningite (grade B) et parfois débutée avant la ponction lom-
En cas d’infection à entérocoque : baire dans trois situations : purpura fulminans ; prise en charge
amoxicilline ± gentamicine ou hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes ;
nétilmicine contre-indication à la réalisation de la ponction lombaire. Il est
Pyélonéphrite Pipéracilline/tazobactam 4,5 g × 4 j−1 ou recommandé dans cette situation de pratiquer une hémoculture
nosocomiale imipénème 1 g × 3 ou céftazidime 2 g × 3 avant l’antibiothérapie lors de la prise en charge initiale [25] . Les
i.v. associé à amikacine 15 à seules indications d’une imagerie cérébrale avant ponction lom-
20 mg kg−1 × 1 j−1 baire sont (grade C) : les signes de localisation neurologiques,
IU : infection urinaire ; PNA : pyélonéphrite aigüe ; FQ : fluoroquinolones ;
les troubles de vigilance (score de Glasgow inférieur à 11), les
C3G : céphalosporines de troisième génération ; i.v. : voie intraveineuse ; BLSE : crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou généralisées
bêta-lactamase à spectre étendu. après l’âge de 5 ans, seulement si hémicorporelles avant cet aˆge.
En cas de purpura fulminans, le traitement recommandé est
l’administration de C3G i.v. immédiatement (céfotaxime 1 g, ou
Tableau 7. ceftriaxone 1 ou 2 g). Le risque de décapiter les résultats biolo-
Antibiothérapie des infections des tissus mous (d’après [69] ). giques par le traitement est faible. La C3G est administrée à dose
Fasciite Linézolide 600 mg × 2 j−1 + pipéracilline–tazobactam optimale pour le traitement des méningites à pneumocoque ;
nécrosante 4 g × 4 j−1 l’adjonction de vancomycine, telle qu’elle était proposée dans
ou daptomycine 6 mg kg−1 + pipéracilline–tazobactam les recommandations de 1996, n’est plus justifiée [25] . Dans les
4 g × 4 j−1 g−1 + clindamycine 600 à 900 mg × 4 j−1 autres circonstances représentées généralement par une ménin-
Gangrène de Absence de sepsis sévère : pipéracilline–tazobactam gite avec troubles de conscience (score de Glasgow inférieur à
Fournier 4 g × 4 j−1 + clindamycine 600 à 900 mg × 4 j−1 8), la ponction lombaire est réalisée avant l’antibiothérapie dans
En cas de sepsis sévère : méropénème 1 g × 4 j−1 + les 30 minutes qui suivent le diagnostic de méningite [1, 87] .
linézolide 600 mg × 2 j−1 L’examen direct du LCS doit être pris en compte pour le choix de
Cellulite et Absence de sepsis sévère : amoxicilline/clavulanate l’antibiothérapie probabiliste (Tableau 8). Si l’examen direct est
myosite 2 g × 4 j−1 + clindamycine 600 mg × 4 j−1 négatif, l’antibiothérapie est instaurée en fonction de la cellula-
nécrosantes En cas de sepsis sévère : linézolide 600 mg × 2 j−1 + rité et de la biochimie du LCS. Les doses maximales quotidiennes
pipéracilline–tazobactam 4 g × 4 j−1 d’amoxicilline ne doivent pas dépasser 20 g j−1 chez l’adulte.
ou daptomycine 6 mg kg−1 + pipéracilline–tazobactam
4 g × 4 j−1 g−1 + clindamycine 600 à 900 mg × 4 j−1
Infections liées aux cathéters intravasculaires
Les infections liées aux cathéters intravasculaires (ILC) repré-
en complément du drainage d’un abcès, dans les circonstances sentent la troisième cause d’infection nosocomiale après les
suivantes : présence de signes généraux ; signes locaux sévères infections pulmonaires et urinaires. En France en 2013, les réseaux
(notamment taille supérieure à 5 cm) ; immunodépression ; âges de surveillance rapportent des taux d’incidence pour 1000 jours
extrêmes ; localisation critique de l’abcès ; échec du drainage ; en d’exposition de 0,78 pour les ILC et 0,61 bactériémies liées aux
cas de dermohypodermite associée à l’abcès [90] . cathéters. Les chiffres des réseaux nord-américains sont quatre

10 EMC - Anesthésie-Réanimation
Antibiothérapie probabiliste en réanimation  36-984-A-10

Tableau 8.
Antibiothérapie probabiliste des méningites communautaires selon le résultat de l’examen direct du liquide cérébrospinal (d’après [25] ).
Examen direct positif Antibiotique Posologie a
Suspicion de pneumocoque Céfotaxime 300 mg kg−1 j−1 i.v., soit en quatre perfusions, soit en administration continue avec dose de
(cocci à Gram positif) charge de 50 mg kg−1 sur 1 h b
ou
céftriaxone 100 mg kg−1 j−1 i.v., en une ou deux perfusions
Suspicion de méningocoque Céfotaxime 200 mg kg−1 j−1 i.v., soit en quatre perfusions, soit en administration continue avec dose de
(cocci à Gram négatif) charge de 50 mg kg−1 sur 1 h b
ou
céftriaxone 75 mg kg−1 j−1 i.v., en une ou deux perfusions
Suspicion de listériose Amoxicilline 200 mg −1 kg−1 j−1 i.v., soit en quatre perfusions, soit en administration continue
(bacille à Gram positif)
+ gentamicine 3 à 5 mg kg−1 j−1 i.v., en une perfusion unique journalière
Suspicion de Haemophilus influenzae Céfotaxime 200 mg kg−1 j−1 i.v., soit en quatre perfusions, soit en administration continue avec dose de
(bacille à Gram négatif) charge de 50 mg kg−1 sur 1 heure b
ou céftriaxone 75 mg kg−1 j−1 i.v., en une ou deux perfusions
Suspicion d’Escherichia coli Céfotaxime 200 mg kg−1 j−1 i.v., soit en quatre perfusions, soit en administration continue avec dose de
(Bacille à Gram négatif) charge de 50 mg kg−1 sur 1 heure b
Si enfant de moins de 3 mois
ou céftriaxone 75 mg kg−1 j−1 i.v., en 1 ou 2 perfusions
+ gentamicine 3 à 5 mg kg−1 j−1 IV, en 1 perfusion unique journalière
Examen direct négatif
Sans arguments en faveur d’une Céfotaxime 300 mg kg−1 j−1 IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de
listériose 50 mg kg−1 sur 1 h**
Si enfant de moins de 3 mois
ou céftriaxone 100 mg kg−1 j−1 IV, en une ou deux perfusions
+ gentamicine 3 à 5 mg kg−1 j−1 i.v., en une perfusion unique journalière
Avec arguments en faveur d’une Céfotaxime 300 mg kg−1 j−1 i.v., soit en quatre perfusions, soit en administration continue avec dose de
listériose c charge de 50 mg kg−1 sur 1 heure b
ou céftriaxone 100 mg kg−1 j−1 i.v., en une ou deux perfusions
+ amoxicilline 200 mg kg−1 j−1 i.v., soit en quatre perfusions, soit en administration continue
+ gentamicine 3 à 5 mg kg−1 j−1 i.v., en une perfusion unique journalière
a
Dose journalière maximale chez l’enfant : céfotaxime = 12 g, céftriaxone = 4 g.
b
La perfusion journalière continue et la dose de charge doivent être mises en route de façon concomitante.
c
Terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique (atteinte des paires crâniennes et/ou syndrome cérébelleux).

à cinq fois plus élevés, mais les méthodologies sont différentes. doit être privilégiée. La conférence de consensus sur les infections
Les germes le plus fréquemment rencontrés, tous sites et épi- liées au cathéter a repris les définitions des ILC [93] . La colonisation
sodes confondus, sont : P. aeruginosa (15,5 %), S. aureus (12,2 %), est définie par une culture de cathéter significativement positive
E. coli (9,1 %), Staphylococcus epidermidis (7,9 %) et K. pneumoniae (> 1000 ufc ml−1 ) en culture quantitative chez un patient avec ou
(5,7 %) [70] . sans signe d’infection. L’ILC est définie par une culture de cathé-
La fréquence de l’implication des divers microorganismes dans ter significativement positive (> 1000 ufc ml−1 ) et au moins l’un
les infections est variable en fonction de l’écologie locale et varie des signes suivants :
au gré des épidémies hospitalières à germes multirésistants. Les • régression des signes d’infection dans les 48 heures suivant
infections responsables des conséquences les plus sévères sont les l’ablation du cathéter ;
infections à levures, à S. aureus et à Pseudomonas spp. [93] . Les don- • présence d’une purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou
nées écologiques locales doivent être prises en compte lors de la d’une tunnelite avec si possible mise en évidence du même
mise en route d’une antibiothérapie probabiliste en cas de suspi- germe.
cion d’ILC. Chez un malade porteur d’un cathéter veineux central Les malades de réanimation, en particulier de chirurgie,
qui développe un syndrome infectieux sans point de départ clini- peuvent avoir une persistance des signes inflammatoires sans
quement évident, l’examen clinique n’est généralement d’aucune cause infectieuse et entrent mal dans le cadre de cette définition.
utilité pour l’orientation étiologique [13] . La présence de signes La bactériémie liée au cathéter est l’association d’une bactériémie
locaux au site d’insertion du cathéter est plus souvent le reflet survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du cathéter et une
d’une inflammation localisée en rapport avec un corps étranger culture significative du cathéter (> 1000 ufc ml−1 ) ou la culture
qu’un argument pour l’ILC. La présence de pus est plus évoca- du site d’insertion du cathéter qui retrouvent le même germe,
trice, mais ne permet en aucun cas un diagnostic de certitude. À ou d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture
l’opposé, la suspicion d’infection liée à un cathéter périphérique périphérique supérieur à 5, ou d’un délai différentiel de positivité
repose principalement sur des critères cliniques (orifice inflamma- des hémocultures supérieur à 2 heures [93] . Le traitement repose
toire, écoulement purulent, induration douloureuse sur le trajet sur l’ablation du cathéter, sa mise en culture, si possible la réa-
du cathéter évocatrice d’une thrombophlébite suppurée), mais lisation d’un examen direct et la pratique d’hémocultures [93, 94] .
l’absence de tout signe local n’exclut pas le diagnostic (tout par- L’indication initiale de l’antibiothérapie repose sur la sévérité du
ticulièrement en cas d’infection à germe à Gram négatif) [93] . Le syndrome infectieux d’une part, et l’existence ou non d’une bacté-
diagnostic est donc microbiologique. Les techniques indirectes, riémie d’autre part. En présence de signes généraux de gravité, de
laissant le cathéter en place, sont réservées aux infections bien complication ou de signes d’infection locale patents, une anti-
tolérées. Tout écoulement purulent autour d’un orifice doit être biothérapie probabiliste est immédiatement commencée (1-b),
analysé par examen direct et mis en culture. En cas d’ablation du incluant habituellement un antibiotique dirigé contre les bac-
cathéter, la culture quantitative de son extrémité endovasculaire téries à Gram positif, et éventuellement guidée par les examens

EMC - Anesthésie-Réanimation 11
36-984-A-10  Antibiothérapie probabiliste en réanimation

Tableau 9.
Antibiothérapie probabiliste des endocardites infectieuses (d’après [35] ).
EI communautaire sur valve native Ampicilline 12 g j−1 i.v. en 4 à 6 doses
ou EI sur prothèse tardive + cloxacilline ou oxacilline 12 g j−1 i.v. en 4 à 6 doses
(> 12 mois après chirurgie) + gentamicine 3 mg/kg j−1 i.v. ou i.m. en une dose
Si allergie à la pénicilline 30–60 mg kg−1 j−1 i.v. en 2 ou 3 doses
vancomycine 3 mg kg−1 j−1 i.v. ou i.v. en 1 dose
+ gentamicine
EI nosocomiale ou associée aux vancomycine 30–60 mg kg−1 j−1 i.v. en 2 ou 3 doses La rifampicine doit être démarrée
soins ou sur prothèse précoce + gentamicine 3 mg kg−1 j−1 i.v. ou i.v. en 1 dose 3–5 jours après la vancomycine et la
(< 12 mois après chirurgie) + rifampicine 900–1200 mg i.v. ou oral en 2 ou 3 doses gentamicine
Si prévalence des SARM > 5 %,
associer vancomycine et cloxacilline

EI : endocardites infectieuses ; i.v. : voie intraveineuse ; i.m. : voie intramusculaire ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.

directs et l’écologie du malade. Si l’infection est confirmée et les fréquemment dues à des germes hospitaliers, le risque étant
hémocultures positives à un germe « à haut risque » (S. aureus, d’autant plus élevé que l’infection se révèle précocement après
Candida sp., Pseudomonas sp., Coryne JK, Bacillus sp.), le cathéter l’intervention [1] . Le schéma antibiotique optimal devant les
doit être enlevé s’il ne l’a pas déjà été, et le traitement antibio- EI aiguës doit être à spectre très large englobant les germes
tique adapté, commencé ou poursuivi. Concernant Acinetobacter délabrant le plus fréquemment rencontrés. L’effet inoculum,
baumanni et les entérobactéries du groupe 3, les données sont la pénétration dans l’endocarde, et les caractéristiques phar-
insuffisantes mais suggèrent un traitement (3-c) [93] . En cas de bac- macocinétiques et dynamiques, doivent être prises en compte
tériémie à staphylocoque à coagulase négative, probablement due dans le choix initial, ainsi que le délai postopératoire en
à une infection de cathéter, l’attitude la plus sûre est l’ablation cas de prothèse, l’antibiothérapie antérieure et l’épidémiologie
du cathéter ; dans ce cas, une bactériémie isolée avec régression locale [34, 96] . Trois séries d’hémocultures doivent être réalisées
rapide du syndrome infectieux après l’ablation ne nécessite pas à 30 minutes d’intervalle avant le début de l’antibiothérapie.
nécessairement une antibiothérapie en l’absence de facteurs de Les recommandations européennes de 2015 ont précisé quelques
risques particuliers associés (2-c). Un changement sur guide, voire points : notamment les modalités d’utilisation des aminosides
un maintien en place sous couvert d’une antibiothérapie adaptée ont changé. Ils ne sont plus recommandés dans les infections sur
peut également être envisagé ; cette dernière attitude est sou- valves natives à staphylocoques parce que leurs bénéfices n’ont
vent adoptée dans les infections liées aux cathéters d’alimentation pas été démontrés ; ils peuvent augmenter la toxicité rénale. Dans
parentérale prolongée ou en hématocancérologie ; cependant, la les autres indications, les aminosides doivent être donnés dans
méthode du « verrou antibiotique » n’a pas été évaluée en réani- une dose quotidienne unique afin de réduire la néphrotoxicité [34] .
mation. Le même raisonnement peut probablement être tenu La rifampicine ne doit être utilisée que dans les infections sur
pour les entérobactéries du groupe I et II et les entérocoques (3- prothèses après 3 à 5 jours d’antibiothérapie efficace, une fois la
c) [93] . bactériémie traitée. Cette recommandation repose sur l’effet anta-
La vancomycine est recommandée pour le traitement empi- goniste probable des associations antibiotiques avec la rifampicine
rique dans les établissements avec une prévalence élevée de contre les bactéries en réplication, sur la synergie observée contre
SARM ; pour les établissements où la prépondérance des isolats les bactéries dormantes du biofilm et sur la prévention des résis-
de SARM ont une CMI à la vancomycine supérieure ou égale tances à la rifampicine. La daptomycine et la fosfomycine ont
à 2 ␮g ml−1 , d’autres agents, tels que la daptomycine, doivent été recommandées pour le traitement des EI à staphylocoques
être utilisés (A2) [95] . Le linézolide ne doit pas être utilisé pour et streptocoques, et la nétilmicine pour le traitement des EI à
le traitement empirique (A1). La couverture empirique pour les streptocoques oraux et digestifs sensibles à la pénicilline, mais
bacilles à Gram négatif doit être basée sur les données locales de elles sont considérées comme des thérapies alternatives car indis-
susceptibilité antimicrobienne et la gravité (une céphalosporine ponibles dans certains pays européens. Quand la daptomycine
de quatrième génération, carbapénèmes, ou bêtalactamines avec est indiquée, elle doit être donnée à la dose élevée (≥ 10 mg/kg
inhibiteur, avec ou sans un aminoside) (A2) [95] . L’antibiothérapie une fois par jour) et en association, pour augmenter l’activité et
doit couvrir les bacilles à Gram négatif multirésistants, tels que éviter le développement de résistances. Même si un consensus
P. aeruginosa, chez les patients neutropéniques, les patients en a été obtenu pour la majorité des traitements antibiotiques, le
sepsis sévère ou les patients connus pour être colonisés par ces traitement optimal des EI à staphylocoques et le traitement empi-
pathogènes, jusqu’à ce que les données de culture et de sensibilité rique font toujours débat [34] . Les EI sur valve native et les EI
soient disponibles (A2) [95] . En plus de la couverture pour les patho- tardives sur prothèses doivent couvrir les staphylocoques, strep-
gènes à Gram positif, le traitement empirique en cas de cathéters tocoques et entérocoques. Les EI précoces sur prothèses doivent
fémoraux chez les patients graves devrait inclure la couverture des couvrir les SARM et entérocoques, et idéalement les germes à Gram
bacilles à Gram négatif et les Candida (A2) [95] . Le traitement empi- négatif non HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetem-
rique pour suspicion de candidémie liée au cathéter doit concerner comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella
les patients septiques avec des facteurs de risque d’infections à kingae) (Tableau 9).
Candida (B2) [95] .

Infections ostéoarticulaires
Endocardites infectieuses
Les infections ostéoarticulaires (IOA) regroupent des situations
Le choix d’une antibiothérapie probabiliste pertinente est un cliniques variées, se distinguant par leur site, leur évolution, la pré-
élément essentiel de la prise en charge des endocardites infec- sence ou non de matériel étranger (prothèse articulaire, matériel
tieuses (EI). Les situations imposant une antibiothérapie en d’ostéosynthèse), le(s) microorganisme(s) impliqué(s), le terrain
extrême urgence correspondent aux rares formes d’EI subai- et la voie de contamination (hématogène, postopératoire, de
guës avec sepsis grave ou insuffisance cardiaque, aux EI aiguës, contiguïté, etc.). Ces infections sont rares en soins intensifs et
et aux cas d’infections de prothèses vasculaires avec menace concernent des patients en sepsis sévère/choc septique [97] . La
de rupture ou sepsis grave. La réussite du traitement repose prise en charge implique une collaboration médicochirurgicale
sur l’antibiothérapie et la chirurgie contribue à éradiquer le avec prélèvements microbiologiques locaux multiples, traitement
foyer infectieux par drainage d’un abcès ou ablation d’un conservateur ou explantation en cas de matériel en fonction du
matériel infecté [34] . Si les EI sur valve native sont majoritai- délai postopératoire, et du pronostic global et fonctionnel [98] . Les
rement acquises en ville, les EI sur valves prothétiques sont IOA sont souvent associées à une bactériémie qui peut en être la

12 EMC - Anesthésie-Réanimation
Antibiothérapie probabiliste en réanimation  36-984-A-10

cause ou la conséquence. Les germes le plus fréquemment en cause 80 et 100 kg ; 1500 mg s’il est supérieur à 100 kg] par 12 heures
dans ces bactériémies sont les cocci à Gram positif (80 %) : S. aureus avec un dosage du taux résiduel à la soixante-douzième heure si
(59 %), Streptococcus spp. (17 %). En France, la proportion de SARM le traitement est poursuivi pour adapter la dose [objectif de taux
dans les IOA est proche de 20 %, alors que les taux de résistance résiduel à 20–30 mg l−1 ]) et pipéracilline–tazobactam (4 g i.v. lente
à la méticilline sont plus élevés pour les staphylocoques à coagu- /8 heures [toutes les 6 heures si le poids est supérieur à 100 kg])
lase négative (40 à 50 %), impliqués le plus souvent dans les IOA ou vancomycine et C3G (ceftriaxone [2 g i.v. lente/24 heures ou
chroniques et postopératoires tardives [97] . Les bactéries à Gram 1,5 g/12 heures si le poids est entre 70 et 100 kg ; 2 g/12 heures
négatif représentent 20 % des pathogènes impliqués, soit 14 % s’il est supérieur à 100 kg] ou céfotaxime [2 g i.v. lente /8 heures
d’entérobactéries, et sont fréquemment liées à des bactériémies ou 3 g/8 heures si le poids est compris entre 70 et 100 kg ;
d’origine digestive ou urinaire (E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, 3 g/6 heures s’il dépasse 100 kg]) en attendant l’identification
etc.) ou à des foyers infectieux nosocomiaux, qui sont en géné- microbiologique [60] . Les céphalosporines de quatrième génération
ral associés à des bactéries hautement résistantes [97, 99] . La Haute sont également proposées comme le céfépime 2 g i.v. lente /8 à
Autorité de santé (HAS) a établi des recommandations en mars 12 heures pour la couverture des bacilles à Gram négatif [97] . La
2014 concernant les infections précoces sur prothèses de genou HAS recommande d’utiliser un aminoside en association en cas de
ou hanche, et précise l’antibiothérapie probabiliste par vancomy- sepsis sévère ou de choc septique [60] . La daptomycine (hors auto-
cine (1 g en i.v. lente en 1 heure [1250 mg si le poids est entre risation de mise sur le marché) possède une vitesse de bactéricidie
plus rapide que la vancomycine, concentration-dépendante, avec
une diffusion rapide dans le biofilm (propriété intéressante en cas
de lavage ou au moment de la réimplantation du matériel) et une

“ Points essentiels activité bactéricide maintenue sur les bactéries en phase station-
naire [100] . Le risque d’augmentation des CMI sous daptomycine
fait actuellement recommander par certains experts d’augmenter
• Une antibiothérapie « probabiliste » est une prescription les doses unitaires (10–12 mg kg−1 en une prise), ce qui est cohé-
rent avec son action concentration-dépendante, et de recourir à
d’un ou plusieurs agents antibiotiques réalisée avant que
des associations notamment avec la gentamicine.
ne soient connues la nature et/ou la sensibilité du (ou des)
microorganisme(s) responsable(s) de l’infection.
• Le développement d’une infection chez un patient de
réanimation est un élément de gravité associé à une mor-
 Conclusion
talité accrue. Le retard à l’administration d’un traitement L’antibiothérapie probabiliste en réanimation représente le
antibiotique efficace est un élément de mauvais pronostic. plus souvent une urgence thérapeutique dont les conséquen-
Le contrôle de la source infectieuse est fondamental. ces peuvent être lourdes en cas de choix inadéquat. La création
• Un tableau d’infection avec signes de dégradation cli- de recommandations a pour objectifs de réduire la marge
nique rapide, une menace à court terme du pronostic vital, d’incertitude du prescripteur et de coller autant que possible à
les terrains à risque particulier, certains sites infectieux ou la la réalité du terrain. La mise en place de tels protocoles dans les
survenue d’une défaillance polyviscérale dans un contexte unités de réanimation est donc une nécessité établie sur la base
des travaux des sociétés savantes (recommandations et consensus)
fébrile sont des indications à un traitement antibiotique
adaptés aux nécessités locales en concertation avec les microbio-
probabiliste en urgence. logistes, les pharmaciens et le comité de lutte contre les infections
• L’antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte
nosocomiales.
les bactéries habituelles dans la pathologie en cause,
et tenir compte de l’écologie des résistances locales.
Une antibiothérapie probabiliste inadaptée ou retardée Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
est source de retard thérapeutique et d’une surmortalité relation avec cet article.
importante.
• Le traitement doit être rapidement actif. Le choix
thérapeutique est orienté par l’examen direct des prélè-  Références
vements bactériologiques. En réanimation, la négativité
[1] Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence
de l’examen direct ne signe pas l’absence d’infection. d’experts- texte court. Société française d’anesthésie-réanimation. Ann
Un examen direct négatif ne doit donc pas conduire Fr Anesth Reanim 2004;23:1020–6.
à une abstention thérapeutique. Les éléments liés au [2] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM,
patient et son environnement permettent de cibler et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for mana-
l’antibiothérapie probabiliste vers une flore bactérienne de gement of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med
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• L’intérêt d’une association d’antibiotiques est essen- Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital
tiellement l’élargissement du spectre antibactérien. Le inpatients. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD003543.
retour au traitement efficace le plus simple doit être [5] Stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à visée curative
effectué dès l’identification des germes et l’obtention de en réanimation (adulte et pédiatrique). Recommandations formalisées
l’antibiogramme. d’experts. 2014. p. 1–44.
[6] Recommandations professionnelles. Stratégie d’antibiothérapie et pré-
• La pharmacocinétique des antibiotiques chez les
vention des résistances bactériennes en établissement de santé. Haute
malades de réanimation est très altérée, justifiant Autorité de santé 2008. 2008. p. 1–23.
l’utilisation de doses élevées pour obtenir des concen- [7] Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, Gerding DN, Weinstein RA,
trations efficaces au site infectieux. De même, une Burke JP, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society
surveillance des concentrations plasmatiques des antibio- for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an
tiques est indispensable. institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect
• Après réception des résultats bactériologiques, un retour Dis 2007;44:159–77.
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à l’antibiothérapie efficace la plus simple possible est indis- Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial
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S. Malaquin.
Y. Mahjoub.
Pôle anesthésie-réanimations, Centre hospitalier universitaire d’Amiens Picardie, 80054 Amiens cedex, France.
P. Montravers.
Département d’anesthésie-réanimation, CHU Bichat-Claude-Bernard, HUPNVS, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
H. Dupont (dupont.herve@chu-amiens.fr).
Pôle anesthésie-réanimations, Centre hospitalier universitaire d’Amiens Picardie, 80054 Amiens cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Malaquin S, Mahjoub Y, Montravers P, Dupont H. Antibiothérapie probabiliste en réanimation.
EMC - Anesthésie-Réanimation 2017;14(2):1-16 [Article 36-984-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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