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ANEXO ADOLESCENTES

N° FOLIO ________________
FECHA __________________
1) ¿Por qué decidió hablar sobre la agresión sexual?
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2) ¿Quién más sabe sobre la agresión sexual vivida?
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3) ¿Cuál es la actitud de las personas que saben sobre el hecho?
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4) DATOS DE LA PERSONA AGREDIDA
Edad de menstruación: _____________ Ritmo menstrual: ______________
¿Ha iniciado su vida sexual? Si ___ No ___
¿Las relaciones sexuales han sido satisfactorias? Si ___ No ____
Número de parejas sexuales: _____
Gestas: _____ Partos: _____
Partos interrumpidos: ______
Fecha de última menstruación: _________
Uso de anticonceptivos: Si ___ No ___
Comentarios:
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Detección de alguna ETS por la agresión vivida: Si ___ No ___
Comentario:
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5) USO DE DROGAS Y/O ALCOHOL
¿Ha tenido contacto con algún tipo de droga y/o alcohol? Si ___ No ___
¿Cuál?
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Frecuencia en el consumo:
Una vez ___ Ocasional ___ Frecuentemente ___ Otro _________________
¿Quién tiene conocimiento de la adicción?
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6) ESTADO AFECTIVO
Oscilaciones de ánimo, abatimiento, melancolía, irritabilidad; agresión;
sentimientos de culpa o autoacusación, auto devaluación, anhedonia
(ausencia de agrado o desagrado), descenso del humor, desinterés,
tensión, angustia, depresión, ideas o intentos de suicidio.
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7) PROPIEDAD DE LAS EMOCIONES
Normal, deprimida, angustiada, tensa, con miedo, con represión, negación
o anulación de sus emociones, etc.
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8) MANIFESTACIONES PSICOSOMÁTICAS
Dolor de cabeza, diarrea, estreñimiento, asma, hipertensión, úlcera,
gastritis, enfermedades de la piel, angustia, taquicardia, ritmo menstrual
alterado, dolores o ardores genitales y/o de ovarios, presencia de acné, alta
o baja de peso, inapetencia o bulimia, náuseas, otros.
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Fecha, nombre y firma de responsable.