RM-4.hal .

3
RUMAH SAKIT MEKARSARI BEKASI Nomor RM : ...............……………………...……
Jl. Mekarsari No. 1 Bekasi- Timur Nama : ………………......…...……... L / P
Telp. / Fax. 021. 8813787 Tgl Lahir/Umur : ……………………….......……….….
Tgl Masuk RS : ……………………...….....…..….….
(Mohon diisi atau tempelkan stiker/label bila ada)
Tanggal Masuk Pukul :

ASESMEN GAWAT DARURAT

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam saat pasien masuk ruang gawat darurat)
Informasi didapat dari  Auto-Anamnese  Allo-Anamnese
Cara Masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi roda  Brankard
 Jalan dengan bantuan .................................................................................................
Asal Masuk  Non rujukan  Rujukan ..................................................................
ATS : □ ATS1
Hamil : □ Tidak
□ ATS2 □ Ya,
□ ATS3 G...................
P...................
□ ATS4 A...................
□ ATS5 HPHT............
1. RIWAYAT ALERGI / REAKSI

□Tidak ada □ Ada. Sebutkan .................

1. ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS)

.............................................................................................................................................................. .....................................
...................................................................................................................................................................................................
2. PRIMERY SURVEY :
MASALAH / DIAGNOSA
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
AIRWAY
a. Jalan Nafas : Aktual Membersihkan jalan nafas
Bebas Resiko Melakukan pengisapan/suction
Tidak bebas : Bersihan Jalan Melakukan head tilt-chin lift
 Pangkal lidah jatuh : Ya Tidak nafas tidak Melakukan jaw trust
 Sputum : Ya Tidak efektif Memasang oro/naso pharingeal airway
 Darah : Ya Tidak ………….......… Memberikan posisi yang nyaman
 Benda Asing : Ya Tidak …..............….... (fowler/semi fowler)
 Spasme : Ya Tidak Mengajarkan tehnik batuk efektif
b. Suara Nafas : Memasang ETT
 Gargling : Ya Tidak Lain-lain..................................................
 Snoring : Ya Tidak ...............................................................
 Stridor : Ya Tidak ...............................................................
 Tidak ada suara nafas: Ya Tidak

BREATHING
a. Pola Nafas: Aktual Melakukan observasi frekwensi, irama,
Freksensi ;...........X/menit Resiko kedalaman pernafasan
b. Bunyi nafas : Pola nafas tidak Mengobservasi tanda-tanda distress
Vesikuler efektif pernafasan: penggunaan otot bantu,
Wheezing Gangguan retraksi dada, dan cuping hidung
Ronchi Pertukaran gas Memberikan posisi tidur semifowler.
c. Tanda distress pernafasan : …………….......... Melakukan fisioterapi dada
Penggunaan otot bantu ..…....................... Memberikan ventilasi dengan BVM
Retraksi dada/ inter costa …........................ Pemberian O2 (Nasal/RM/NRM
Cuping hidung :......................lt/menit
d. Jenis pernafasan : Pemeriksaan AGD/ ..............................
Pernafasan dada Terapi inhalasi (nebulizer) ....................
Pernafasan perut Lain-lain................................................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.
CIRCULATION
a. Akral : Hangat Dingin Aktual Mengkaji nadi : frekwensi, irama, dan
b. Pucat : Tidak Ya Resiko kekuatan
c. Kebiruan : Tidak Ya Gangguan Menilai akral
d. Pengisian kaliper : perfusi Jaringan Memberikan cairan per oral
< 2 detik > 2 detik perifer tidak Memonitor perubahan turgor, membran
e. Nadi : Teraba Tidak teraba efektif mukosa dan capilary reffil time
f. Frekwensi :.............x/menit Mengidentifikasi adanya perdarahan
g. Irama : Reguler Ireguler Aktual Memonitor cairan intake dan output
h. Kekuatan: Kuat Lemah Resiko Kolaborasi untuk pemberian cairan intra
i. Tekanan darah :...................mmHg Defisit volume vena ..............................................
j. Kelembaban kulit : cairan sebanyak...............................................
Lembab Kering Peningkatan Lain-lain ..............................................
k. Suhu badan :...............0C suhu tubuh
l. Turgor : NormaL Tidak normal
DISABILITY
a. Kesadaran : Aktual Mengobservasi perubahan tingkat
CM Delirium Somnolen Koma Resiko kesadaran
b. Nilai GCS : ……. / E :...... M :...... V :......... Perfusi jaringan Mengkaji pupil : isokor, diameter, dan
c. Pupil : Isokor Anisokor serebral tidak respon cahaya
d. Reflek cahaya : Ada Tidak ada efektif Meninggikan kepala 15 – 300 jika tidak
e. Ektremitas : Peningkatan TIk ada kontra indikasi
 Motorik : Ya Tidak Cidera Fisik Kolaburasi pemberian terapi :
 Sensorik : Ya Tidak ...............................................................
f. Kekuatan otot : ...............................................................
...............................................................
g. Diameter pupil : mm ..............................................................
EXPOSURE
a. Adanya trauma/luka : Ya Tidak Aktual Mengkaji karakteristik nyeri
b. Adanya nyeri : Ya Tidak Resiko Mengajarkan tehnik relaksasi
c. Lokasi Nyeri :.................................................. Gangguan rasa Membatasi intensitas aktifitas yang
nyaman nyeri meningkatkan rasa nyeri
Kolaborasi untuk pemberian obat
analgetik................................................
...............................................................
...............................................................

P :  Aktivitas  Spontan  Stress ..................

Q :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Terbakar/Panas
R :  Menjalar Ke ........................................................
S : Skala Nyeri ................
T :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus
3. SECUNDARY SURVEY
a. Riwayat Kesehatan yang lalu :
Hipertensi DM Jantung Hepatitis Operasi .................................................
Anemia Asthma Stroke Paru. Dirawat ..................................................
b. Riwayat Kesehatan Keluarga (Ayah/Ibu/Kakek/Nenek)
Asma DM Jantung Kanker Thalasemia ...............................
c. Pemeriksaan Fisik lain terkait penyakit pasien :

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.
 RM-4.hal .5
d. Status Kehamilan
Tidak Hamil
Hamil, Gravida : ………… Para : … Abortus : … HPHT : …………
4. Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
a. Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
b. Apakah menggunakan alat bantu ? (Alat bantu jalan/Tongat dll) Ya Tidak
c. Apakah ada kesulitan berjalan Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “YA” maka lakukan intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini
Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
Edukasi pencegahan Risiko Jatuh
Pasang stiker risiko jatuh pada gelang Identitas Pasien (untuk pasienn rawat inap)
5. ASESMEN FUNGSI (AKTIFITAS SEHARI-HARI)

Mandiri Dengan Bantuan, sebutkan .................................................................................................... .

6. ASESMEN RISIKO DEKUBITUS
a. Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?  Ya  Tidak
b. Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ?  Ya  Tidak
c. Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?  Ya  Tidak
d. Apakah pasien di atas 65 tahun  Ya  Tidak
Khusus Anak :
a. Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus

7. PENAPISAN SKRINING GIZI : ( Skrining Gizi berdasarkan Malnutrition Screening Tool )

No Parameter Skor
a. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
1) Tidak ada penurunan berat badan 0
2) Tidak yakin / tidak tahu (Baju / Celana terasa longgar) 2
3) Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1 – 5 kg. 1
 6 – 10 kg. 2
 11 – 15 kg. 3
 > 15 kg. 4
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
1) Tidak. 0
2) Ya. 1
Total Skor
(Bila Skor > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi)

8. PEMBERIAN OBAT/ INFUS

Pukul Nama Obat/ Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

9. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama dan Tanda Tangan

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.
 RM-4.hal .6
10. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran / penglihatan / kognitif / fisik / budaya / agama / emosi / bahasa / lainya,sebutkan …........……………..
b. Butuh penerjemah :  Tidak  Ya, jika ya sebutkan ..................................................................................................
c. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia
 Diagnosis dan manajemen penyakit  Obat-obatan  Diet & nutrisi  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Jaga kebersihan luka.  Tindakan Keperawatan………….......…………..
 Makan/ minum obat teratur  Diet : ……………………………  ….......................................................................

11. DISCHARGE PLANNING

Kriteria :1) Umur > 65  ya  tidak

2) Keterbatasan mobilits  ya  tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan  ya  tidak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari  ya  tidak
Bila salah satu jawaban „ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang
sebagai berikut
Perawatan diri (mandi,BAB,BAK)
Pemantauan pemberian obat
Pemantauan diet
Perawatan luka
Latihan fisik lanjutan
Pendampingan tenaga khusus di rumah
Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)
Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)
...........................................................................................................

12. EVALUASI (SOAP)

13. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH DARI IGD

Tanggal : ............................... Pukul : ………….

Tanda – tanda vital GSC : E : ………… V : ………… M : ………… TD : …………/ …………mmHg
Nadi : …………x/menit regular/ ireguler Suhu : ……………………… C
Pernafasan: ……………………x/ menit SpO2 : ……………………… %
 Tindakan lanjutan di : Kamar Operasi  Kamar Bersalin  HD  Tidak Ada tindakan lanjutan
 Masuk Rumah Sakit, di ruang : ……………………… Petugas yang menerima : ….............................…..........………
14. HASIL PENANGANAN
 Dirawat  Menolak rawat  Pulang
 Meninggal  Dirujuk  Lain-lain ........................................................................

Tanggal : ................................... Pukul .....................

Pasien / Keluarga Perawat yang melakukan pengkajian

(………………………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas (……………………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.
 Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)

Jam :
Anamnesa Dokter : .......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik :
KU/Kes :
TD : RR : BB :
ND : T :

Organ Normal Temuan

Kepala

Mata

THT

Mulut

Leher

Dada & payudara

Jantung

Paru-paru

Perut

Urogenital

Anggota Gerak

Muskuloskeletal

Status Neurologis

Status Lokasi

Pemeriksaan Penunjang : □ EKG

□ Radiologi : □ Thorax □ CT Scan □ Lain ..........................................

□ Laboratorium .....................................................................................................................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.
Diagnosis Kerja : .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Terapi Oral / Tablet Terapi injeksi IVFD / Infus

Tindakan / Rencana Tindakan

Diet : ............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH DARI IGD

Tanggal : ............................... Pukul : ………….

Tanda – tanda vital GSC : E : ………… V : ………… M : …………TD : …………/ …………mmHg
Nadi : …………x/menit regular/ ireguler Suhu : ……………………… C
Pernafasan: ……………………x/ menit SpO2 : ……………………… %

HASIL PENANGANAN

 Dirawat  Menolak rawat  Pulang

 Meninggal  Dirujuk  Lain-lain ..................................................................

Dokter

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.
 Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien
Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru :
Dimulai pada pukul :
..............................................................................................................................................................
Diakhiri pada pukul : ..................................................... Lama resusitasi jantung paru :
.......................................................
Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : □ Dokter : ...............................................................................................................
□ Perawat ...............................................................................................................
Dilakukan intubasi pada jam : ....................................... Ukuran ETT : ......................................... Batas : ............................

Penatalaksanaan Resusitasi Jantung Paru ( monitoring obat-obatan, defibrilasi dll)

Tgl & Observasi terapi Ket.

Jam
Nadi RR Tekanan Gambar SPO2 Nama Obat Dosis Rute
darah EKG

DEFIBRILASI

Waktu Ritme EKG Joules Ritme EKG

1. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
2. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
3. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
4. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
5. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................

Hasil Akhir Resusitasi Jantung Paru : ........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Keterangan :
Outcome resusitasi jantung paru : □ ICU □ Ruang umum □ Meninggal

Bekasi, ........................................... Jam :

Dokter Nama Perawat

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.
15.

16.
  
  

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.