INSPECCIÓN DE OBRA 1

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACT. ECONÓMICA N° TRABAJADORES

AG-OCYME PERU SAC 20601762499 CALLE ANDROMEDA/UNIVERSO MZ"U" 5TA Servicios

ZONA
DATOS GENERALES DE LA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD: 00.TT.: VISITA Nº: 01

ÁREA: FECHA DE INSPECCIÓN: HORA DE INSPECCIÓN:

SUPERVISOR DE OBRA: INSPECTOR(ES): SUBCONTRATA:

LUGAR:

TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEADA: NO PLANEADA: OTRO:

I.- TRABAJADORES
Marcar (a: En buen estado, operativo, adecuado, si; X : deteriorado, roto, deficiente, no adecuado, no; NA: No aplica; NT : No tiene; UI :Uso Incorrecto; NU : No usa)
Equipo de Protección Personal
Basicos Complementarios

Linea de anclaje c/ absorvedor

Ropa de Cuero p/ Trabajos en

Caliente(Mandil, guantes caña
Eslinga de posicionamientio
Camisa / Polo manga larga

Protector Auditico (Tapon u

Guantes de Cuero Liviano

Mascarilla para particulas

Feno para cuerda (GRIP)

larga, escarpines , otros)

Arnes Cuerpo completo

Careta para proyección

Zapatos de Seguridad

Cuerda Semi estatica

Lentes de seguridad

Guantes Dielectricos
Casco de Seguridad

Cuerda se sujeción

Respirador c/ filtro
Chaleco Reflectivo

Mosquetón
dielectricos
Barbiquejo

Pantalón
DNI

Orejera)
Nº APELLIDOS Y NOMBRES

II.- DOCUMENTACIÓNTRABAJADORES Cumplimiento Cumplimiento

1 Personal recibió el curso de Inducción SSOMA por parte de Cobra? SI NO NA 2 Perosnal Cuenta con Fotocheck SI NO NA
3 Personal pasó Evaluación Medica Ocupacional (EMO)? SI NO NA 4 Personal recibió Charla SSOMA - Pre Operacional SI NO NA
5 Personal cuenta con SCTR vigente? (Verificar datos) SI NO NA 6 SI NO NA
III.- AUTORIZACIÓN DE TRABAJO Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha elaborado la lista de Auto chequeo / AST completamente

¿La lista de Auto chequeo / AST esta disponible en el frente de trabajo y
7 SI NO NA 8 considerando los riesgos específicos según las actividades a desarrollar? SI NO NA
ha sido desarrollado correctamente? (Verificar documentación)
(VER LISTA DE VERIFICACION)

¿Todo el Personal involucrado en la actividad a leído, firmado y ¿La lista deAuto chequeo / AST cuenta con la autorización diaria del
9 SI NO NA 10 SI NO NA
comprende los riesgos y etapas de la lista de Auto chequeo / AST ? supervisor / Responsable del Área? (Verificar el registro)

IV.- ORDEN Y LIMPIEZA Cumplimiento Cumplimiento

¿Las áreas de trabajo, vias de acceso, vías de circulación están limpias y
11 SI NO NA 12 ¿Los materiales se encuentran ordenados? SI NO NA
libres de obstáculos? ¿Estas son adecuadas?
¿El área de trabajo debe estar despejada de elementos punzo- ¿Los cables, conductores eléctricos y similares están protegidos y no
13 SI NO NA 14 SI NO NA
penetrantes? (De existir estos se encuentran protegidos) interfieren con el transito de vehículos o personas?
V.- SEÑALIZACIÓN Cumplimiento Cumplimiento

¿El área de trabajo está debidamente señalizada con letreros de ¿En el área de trabajo se ha identificado la entrada y salida, los puntos de
15 SI NO NA 16 SI NO NA
obligación, advertencia, prohibición y/o preventivas? Reunión y Las Rutas de Evacuación (El trabajador las conoce)?

¿Se han instalado cercos perimétricos, barreras de advertencia, conos de ¿En trabajos nocturnos o áreas de baja visibilidad el área se encuentra
17 SI NO NA 18 SI NO NA
seguridad y protección para riesgos específicos? (para terceros) bien iluminada?
VI.- HERRAMIENTAS ( MANUALES Y DE PODER) Cumplimiento Cumplimiento

Existen Herramientas Hechizas/ Se esta haciendo mal uso de las

19 ¿Las herramientas manuales y/o eléctricas están en buenas condiciones? SI NO NA 20 SI NO NA
herramientas?

21 Se ha dejado conectada la herramienta cuando no esta en uso? SI NO NA 22 El personal que utiliza las herramientas de poder están capacitados? SI NO NA

¿Las herramientas se encuentran con la cinta y/o etiqueta de inspección ¿Las herramientas eléctricas cuentan con doble aislamiento? (las que no
23 de acuerdo al color del trimestre? (01-03 ROJO / 04-06 AZUL / 07-09 SI NO NA 24 cuenten con doble aislamiento deberán estar conectadas a Tableros con SI NO NA
AMARILLO / 10-12 VERDE) disyuntor diferencial)
¿Los equipos de potencia (luminarias, grupos electrógenos,etc.) cuentan
¿Las partes móviles y/o calientes cuentan con Guardas de seguridad
25 con línea a tierra o barra de cooper? (La Barra deberá estar fijada a 30cm SI NO NA 26 SI NO NA
(envolventes, ajustables, perimetrales, etc.)?
de profundidad como mínimo)
VII.- TRABAJOS EN ALTURA (SIST. DE PROTECC. PRIMARIO Y SECUNDARIO) Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha Re- evaluado la Lista de Auto Chequeo? ¿Cuenta con las firmas ¿Se ha elaborado el Permiso de Trabajo en Altura y este se encuentra bien
27 SI NO NA 28 SI NO NA
completas? elaborado? ¿Cuenta con las firmas completas?

¿Los trabajadores usan adecuadamente sus EPP, priorizando el uso de

29 ¿Los trabajadores están capacitados? ((Vigencia de capacitación 1 año) SI NO NA 30 SI NO NA
casco y barbiquejo?

¿Los trabajadores usan su sistema de protección contra caídas de forma

Los trabajos cuentan con un aislamiento y señalización adecuada
31 adecuada (Arnes cuerpos completo, Linea de anclaje con amortiguador SI NO NA 32 SI NO NA
"TRABAJOS EN ALTURA"
de impacto, Dipositivo anti-caida, linea de posicionamiento, etc?

¿Los trabajadores usan un sistema de amarre para las herramientas que

¿Los trabajadores se enganchan en lugares adecuados que tengan una
33 SI NO NA 34 se utilicen en los trabajos en altura? (Ejemplo: Soga de nylon de 3/8" con SI NO NA
resistencia igual o mayor a 2265 Kg-f?
una distancia que permita maniobrabilidad de la misma)

VIII.- TRABAJOS EN ALTURA (ESCALERA) Cumplimiento Cumplimiento

¿Las escaleras se encuentran en buenas condiciones? (Largueros, ¿Los trabajadores suben y/o bajan por las escaleras de la manera
35 SI NO NA 36 SI NO NA
peldaños, cuerda, polea, zapata, carril) adecuada? (Tres puntos de apoyo, de frente a la escalera, etc.)

¿Las escaleras portátiles están aseguradas (amarradas o atadas) en los

¿La distancia horizontal desde el soporte superior al pie de la escalera
37 SI NO NA 38 pies de apoyo y en la parte superior y sobresalen 1 m sobre la superficie SI NO NA
cumple con el estándar de 1 a 4?
de trabajo?
 INSPECCIÓN DE OBRA 2
IX.- TRABAJOS EN CALIENTE Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha elaborado el Permiso de Trabajo en caliente y este se encuentra

39 SI NO NA 40 ¿Los trabajadores están capacitados? ((Vigencia de capacitación 1 año) SI NO NA
bien elaborado? ¿Cuenta con las firmas completas?

¿Los trabajadores (operario y vigía) cuentan con los EPP adecuados para
Los trabajos cuentan con un aislamiento y señalización adecuada
41 la actividad (careta facial o soldar, mandil, escarpines, guantes de caña SI NO NA 42 SI NO NA
"TRABAJOS EN CALIENTE"
larga, respirador con filtros, etc.)

¿Se cuenta con un extintor de incendio debidamente inspeccionado en el ¿ El área se encuentra libre de materiales inflamables y combustibles,
43 SI NO NA 44 SI NO NA
área de trabajo? fuentes de calor, chispas y desecho de soldadura?

¿Se cuenta con biombos, son suficientes? (estos no deberán ser

¿Se ha inspeccionado los equipos, mediante un check list o lista de
45 fabricados de materiales inflamables de forma que resistan la temperatura SI NO NA 46 SI NO NA
verificación?
e impidan el paso de rayos luminosos)
X.- IZAJE DE CARGAS Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha elaborado el Permiso de Izaje ? (estos se encuentra bien

47 SI NO NA 48 ¿Se cuenta con el certificado de capacidad técnica del operador y rigger? SI NO NA
elaborados) ¿Cuenta con las firmas completas?

¿Se cuenta con el certificado de inspección de la grúa, tabla de cargas, ¿Cuándo se realizan los izajes, los materiales/elementos se encuentran
49 SI NO NA 50 SI NO NA
check list ? ¿Cuenta con las firmas completas? asegurados para evitar su caída (atados, embalados, etc.)?

¿Se ha verificado la trayectoria por donde se realizara el izaje de la ¿Cuándo se realizan izajes cerca a cables aéreos se respetan las
51 SI NO NA 52 SI NO NA
carga? distancias establecidas? De ser necesario la grúa debe ser aterrada

¿Se han inspeccionado los accesorios de izaje (eslingas, estrobos,

¿El área se encuentra señalizada y con el acceso restringido? "CARGA
53 grilletes, gancho) mediante la lista de verificación de dispositivos y SI NO NA 54 SI NO NA
SUSPENDIDA" y/o "GRUAS EN MOVIMIENTO"
aparejos? (estos se usan adecuadamente según su cuadro de cargas)

¿Los estabilizadores están completamente extendidos, sobre bloques de

¿Las poleas, elevador principal, tambor auxiliar, componentes de
55 madera (tacos) y con las llantas elevadas? (la grúa se debe encontrar SI NO NA 56 SI NO NA
ensamblaje de la pluma se encuentran en buenas condiciones?
nivelada según su indicador de estabilidad)
XI.- ESPACIOS CONFINADOS Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha elaborado el Permiso de entrada de Espacios Confinados (este se

57 SI NO NA 67 ¿Los trabajadores están capacitados? (Vigencia de capacitación 1 año) SI NO NA
encuentra bien elaborado)? ¿Cuenta con las firmas completas?

¿Se utilizan los EPP adecuados para la actividad (protección respiratoria,

59 ¿El área de trabajo cuenta con la iluminación adecuada? SI NO NA 69 SI NO NA
guantes, casco, etc.)?

¿El área se encuentra señalizada y con el acceso restringido? ¿Los accesos a un espacio confinado se encuentran definidos y
61 SI NO NA 71 SI NO NA
"ESPACIOS CONFINADOS" señalizados, asimismo estos se encuentran despejados?

¿Se ha efectuado la medición de los gases dentro del espacio confinado

¿El personal involucrado esta conformado por lo menos de tres personas:
63 (concentración de gases/vapores inflamables y concentración de SI NO NA 73 SI NO NA
el supervisor responsable, el vigilante y el personal que efectúa la tarea?
Oxígeno)?
¿Se han tomado las medidas para poder sacar fuera del espacio
¿Las poleas, elevador principal, tambor auxiliar, componentes de
65 confinado a cualquier persona en caso de emergencia (ej. arnés de SI NO NA 75 SI NO NA
ensamblaje de la pluma se encuentran en buenas condiciones?
seguridad y cuerda salvavidas)?
IX.-VEHICULOS LIVIANOS Y EQUIPOS MOVILES Cumplimiento Cumplimiento

¿El personal cuenta con capacitación en manejo defensivo? ¿Se

76 SI NO NA 77 ¿El equipo cuenta con su botiquin debidamente equipado ? SI NO NA
encuentra vigente?

¿Los vehículos cuentan con la inspección semestral vigente? (01-06 ¿El vehículo o equipo móvil cuenta con su extintor debidamente
78 SI NO NA 79 SI NO NA
ROJO / 06-02 AZUL) inspeccionado?

¿Los equipos móviles están provistos de cinturón de seguridad (hace uso

¿Los vehículos cuentan con la siguiente documentación:
80 de forma obligatoria), alarma de retroceso, circulina y todo el sistema SI NO NA 81 SI NO NA
-Revisión Tecnica vehicular, SOAT y Licencia de conducir vigente?
eléctrico en buen funcionamiento.?
OBSERVACIONES / COMENTARIOS

N° APELLIDO Y NOMBRE CARGO FIRMA Resultado de Inspección SSOMA

Aprobado
1 INSPECCIÓN REALIZADA POR:

Observado

Actividad Paralizada
PERSONAL INSPECCIÓNADO
2 / JEFE DE CUADRILLA
Tolerancia Cero
 LOGO DE EE.CC INSPECCIÓN DE OBRA 1
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACT. ECONÓMICA N° TRABAJADORES

AG-OCYME PERU SAC 20601762499 CALLE ANDROMEDA/UNIVERSO MZ"U" 5TA ZONA Servicios 5
}
DATOS GENERALES DE LA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD: DUO MOVISTAR 00.TT.: 32558802 VISITA Nº: 01

ÁREA: Provisión /Mantenimiento FECHA DE INSPECCIÓN: 15-09-2017 HORA DE INSPECCIÓN: 11:30 am

SUPERVISOR DE OBRA: Cesar A. Valencia Pino INSPECTOR(ES): SUBCONTRATA:

LUGAR: Jesus Maria - Ernesto Diez Canseco N°435

TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEADA: NO PLANEADA: OTRO:

I.- TRABAJADORES
Marcar (a: En buen estado, operativo, adecuado, si; X : deteriorado, roto, deficiente, no adecuado, no; NA: No aplica; NT : No tiene; UI :Uso Incorrecto; NU : No usa)
Equipo de Protección Personal
Basicos Complementarios

Ropa de Cuero p/ Trabajos en

Caliente(Mandil, guantes caña
Linea de anclaje c/ absorvedor

Eslinga de posicionamientio
Protector Auditico (Tapon u
Camisa / Polo manga larga
Guantes de Cuero Liviano

Mascarilla para particulas

Feno para cuerda (GRIP)

larga, escarpines , otros)

Arnes Cuerpo completo

Careta para proyección

Zapatos de Seguridad

Cuerda Semi estatica

Lentes de seguridad

Guantes Dielectricos
Casco de Seguridad

Cuerda se sujeción

Respirador c/ filtro
Chaleco Reflectivo
dielectricos

Mosquetón
Barbiquejo

Pantalón
DNI

Orejera)
Nº APELLIDOS Y NOMBRES

1
LARA IRIGOYEN CHRISTIAN FERNANDO 43633003

2
MEJIA ALVARADO EDWIN CARLOS 31639336

II.- DOCUMENTACIÓNTRABAJADORES Cumplimiento Cumplimiento

1 Personal recibió el curso de Inducción SSOMA por parte de Cobra? SI NO NA 2 Perosnal Cuenta con Fotocheck SI NO NA
3 Personal pasó Evaluación Medica Ocupacional (EMO)? SI NO NA 4 Personal recibió Charla SSOMA - Pre Operacional SI NO NA
5 Personal cuenta con SCTR vigente? (Verificar datos) SI NO NA 6 SI NO NA
III.- AUTORIZACIÓN DE TRABAJO Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha elaborado la lista de Auto chequeo / AST completamente

¿La lista de Auto chequeo / AST esta disponible en el frente de trabajo y
7 SI NO NA 8 considerando los riesgos específicos según las actividades a desarrollar? SI NO NA
ha sido desarrollado correctamente? (Verificar documentación)
(VER LISTA DE VERIFICACION)

¿Todo el Personal involucrado en la actividad a leído, firmado y ¿La lista deAuto chequeo / AST cuenta con la autorización diaria del
9 SI NO NA 10 SI NO NA
comprende los riesgos y etapas de la lista de Auto chequeo / AST ? supervisor / Responsable del Área? (Verificar el registro)

IV.- ORDEN Y LIMPIEZA Cumplimiento Cumplimiento

¿Las áreas de trabajo, vias de acceso, vías de circulación están limpias y
11 SI NO NA 12 ¿Los materiales se encuentran ordenados? SI NO NA
libres de obstáculos? ¿Estas son adecuadas?
¿El área de trabajo debe estar despejada de elementos punzo- ¿Los cables, conductores eléctricos y similares están protegidos y no
13 SI NO NA 14 SI NO NA
penetrantes? (De existir estos se encuentran protegidos) interfieren con el transito de vehículos o personas?
V.- SEÑALIZACIÓN Cumplimiento Cumplimiento

¿El área de trabajo está debidamente señalizada con letreros de ¿En el área de trabajo se ha identificado la entrada y salida, los puntos de
15 SI NO NA 16 SI NO NA
obligación, advertencia, prohibición y/o preventivas? Reunión y Las Rutas de Evacuación (El trabajador las conoce)?

¿Se han instalado cercos perimétricos, barreras de advertencia, conos de ¿En trabajos nocturnos o áreas de baja visibilidad el área se encuentra
17 SI NO NA 18 SI NO NA
seguridad y protección para riesgos específicos? (para terceros) bien iluminada?
VI.- HERRAMIENTAS ( MANUALES Y DE PODER) Cumplimiento Cumplimiento

Existen Herramientas Hechizas/ Se esta haciendo mal uso de las

19 ¿Las herramientas manuales y/o eléctricas están en buenas condiciones? SI NO NA 20 SI NO NA
herramientas?

21 Se ha dejado conectada la herramienta cuando no esta en uso? SI NO NA 22 El personal que utiliza las herramientas de poder están capacitados? SI NO NA

¿Las herramientas se encuentran con la cinta y/o etiqueta de inspección ¿Las herramientas eléctricas cuentan con doble aislamiento? (las que no
23 de acuerdo al color del trimestre? (01-03 ROJO / 04-06 AZUL / 07-09 SI NO NA 24 cuenten con doble aislamiento deberán estar conectadas a Tableros con SI NO NA
AMARILLO / 10-12 VERDE) disyuntor diferencial)
¿Los equipos de potencia (luminarias, grupos electrógenos,etc.) cuentan
¿Las partes móviles y/o calientes cuentan con Guardas de seguridad
25 con línea a tierra o barra de cooper? (La Barra deberá estar fijada a 30cm SI NO NA 26 SI NO NA
(envolventes, ajustables, perimetrales, etc.)?
de profundidad como mínimo)
VII.- TRABAJOS EN ALTURA (SISTEMA DE PROTECCIÓN PRIMARIO Y SECUNDA Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha Re- evaluado la Lista de Auto Chequeo? ¿Cuenta con las firmas ¿Se ha elaborado el Permiso de Trabajo en Altura y este se encuentra bien
27 SI NO NA 28 SI NO NA
completas? elaborado? ¿Cuenta con las firmas completas?

¿Los trabajadores usan adecuadamente sus EPP, priorizando el uso de

29 ¿Los trabajadores están capacitados? ((Vigencia de capacitación 1 año) SI NO NA 30 SI NO NA
casco y barbiquejo?

¿Los trabajadores usan su sistema de protección contra caídas de forma

Los trabajos cuentan con un aislamiento y señalización adecuada
31 adecuada (Arnes cuerpos completo, Linea de anclaje con amortiguador SI NO NA 32 SI NO NA
"TRABAJOS EN ALTURA"
de impacto, Dipositivo anti-caida, linea de posicionamiento, etc?

¿Los trabajadores usan un sistema de amarre para las herramientas que

¿Los trabajadores se enganchan en lugares adecuados que tengan una
33 SI NO NA 34 se utilicen en los trabajos en altura? (Ejemplo: Soga de nylon de 3/8" con SI NO NA
resistencia igual o mayor a 2265 Kg-f?
una distancia que permita maniobrabilidad de la misma)
VIII.- TRABAJOS EN ALTURA (ESCALERA) Cumplimiento Cumplimiento

¿Las escaleras se encuentran en buenas condiciones? (Largueros, ¿Los trabajadores suben y/o bajan por las escaleras de la manera
35 SI NO NA 36 SI NO NA
peldaños, cuerda, polea, zapata, carril) adecuada? (Tres puntos de apoyo, de frente a la escalera, etc.)
 ¿Las escaleras portátiles están aseguradas (amarradas o atadas) en los
¿La distancia horizontal desde el soporte superior al pie de la escalera
37 SI NO NA 38 pies de apoyo y en la parte superior y sobresalen 1 m sobre la superficie SI NO NA
cumple con el estándar de 1 a 4?
de trabajo?

LOGO DE EE.CC INSPECCIÓN DE OBRA 2

IX.- TRABAJOS EN CALIENTE Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha elaborado el Permiso de Trabajo en caliente y este se encuentra

39 SI NO NA 40 ¿Los trabajadores están capacitados? ((Vigencia de capacitación 1 año) SI NO NA
bien elaborado? ¿Cuenta con las firmas completas?

¿Los trabajadores (operario y vigía) cuentan con los EPP adecuados para
Los trabajos cuentan con un aislamiento y señalización adecuada
41 la actividad (careta facial o soldar, mandil, escarpines, guantes de caña SI NO NA 42 SI NO NA
"TRABAJOS EN CALIENTE"
larga, respirador con filtros, etc.)

¿Se cuenta con un extintor de incendio debidamente inspeccionado en el ¿ El área se encuentra libre de materiales inflamables y combustibles,
43 SI NO NA 44 SI NO NA
área de trabajo? fuentes de calor, chispas y desecho de soldadura?
¿Se cuenta con biombos, son suficientes? (estos no deberán ser
¿Se ha inspeccionado los equipos, mediante un check list o lista de
45 fabricados de materiales inflamables de forma que resistan la temperatura SI NO NA 46 SI NO NA
verificación?
e impidan el paso de rayos luminosos)
X.- IZAJE DE CARGAS Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha elaborado el Permiso de Izaje ? (estos se encuentra bien

47 SI NO NA 48 ¿Se cuenta con el certificado de capacidad técnica del operador y rigger? SI NO NA
elaborados) ¿Cuenta con las firmas completas?

¿Se cuenta con el certificado de inspección de la grúa, tabla de cargas, ¿Cuándo se realizan los izajes, los materiales/elementos se encuentran
49 SI NO NA 50 SI NO NA
check list ? ¿Cuenta con las firmas completas? asegurados para evitar su caída (atados, embalados, etc.)?

¿Se ha verificado la trayectoria por donde se realizara el izaje de la ¿Cuándo se realizan izajes cerca a cables aéreos se respetan las
51 SI NO NA 52 SI NO NA
carga? distancias establecidas? De ser necesario la grúa debe ser aterrada

¿Se han inspeccionado los accesorios de izaje (eslingas, estrobos,

¿El área se encuentra señalizada y con el acceso restringido? "CARGA
53 grilletes, gancho) mediante la lista de verificación de dispositivos y SI NO NA 54 SI NO NA
SUSPENDIDA" y/o "GRUAS EN MOVIMIENTO"
aparejos? (estos se usan adecuadamente según su cuadro de cargas)

¿Los estabilizadores están completamente extendidos, sobre bloques de

¿Las poleas, elevador principal, tambor auxiliar, componentes de
55 madera (tacos) y con las llantas elevadas? (la grúa se debe encontrar SI NO NA 56 SI NO NA
ensamblaje de la pluma se encuentran en buenas condiciones?
nivelada según su indicador de estabilidad)
XI.- ESPACIOS CONFINADOS Cumplimiento Cumplimiento

¿Se ha elaborado el Permiso de entrada de Espacios Confinados (este se

57 SI NO NA 67 ¿Los trabajadores están capacitados? (Vigencia de capacitación 1 año) SI NO NA
encuentra bien elaborado)? ¿Cuenta con las firmas completas?

¿Se utilizan los EPP adecuados para la actividad (protección respiratoria,

59 ¿El área de trabajo cuenta con la iluminación adecuada? SI NO NA 69 SI NO NA
guantes, casco, etc.)?

¿El área se encuentra señalizada y con el acceso restringido? ¿Los accesos a un espacio confinado se encuentran definidos y
61 SI NO NA 71 SI NO NA
"ESPACIOS CONFINADOS" señalizados, asimismo estos se encuentran despejados?

¿Se ha efectuado la medición de los gases dentro del espacio confinado

¿El personal involucrado esta conformado por lo menos de tres personas:
63 (concentración de gases/vapores inflamables y concentración de SI NO NA 73 SI NO NA
el supervisor responsable, el vigilante y el personal que efectúa la tarea?
Oxígeno)?
¿Se han tomado las medidas para poder sacar fuera del espacio
¿Las poleas, elevador principal, tambor auxiliar, componentes de
65 confinado a cualquier persona en caso de emergencia (ej. arnés de SI NO NA 75 SI NO NA
ensamblaje de la pluma se encuentran en buenas condiciones?
seguridad y cuerda salvavidas)?
IX.-VEHICULOS LIVIANOS Y EQUIPOS MOVILES Cumplimiento Cumplimiento
¿El personal cuenta con capacitación en manejo defensivo? ¿Se
76 SI NO NA 77 ¿El equipo cuenta con su botiquin debidamente equipado ? SI NO NA
encuentra vigente?

¿Los vehículos cuentan con la inspección semestral vigente? (01-06 ¿El vehículo o equipo móvil cuenta con su extintor debidamente
78 SI NO NA 79 SI NO NA
ROJO / 06-02 AZUL) inspeccionado?

¿Los equipos móviles están provistos de cinturón de seguridad (hace uso

¿Los vehículos cuentan con la siguiente documentación:
80 de forma obligatoria), alarma de retroceso, circulina y todo el sistema SI NO NA 81 SI NO NA
-Revisión Tecnica vehicular, SOAT y Licencia de conducir vigente?
eléctrico en buen funcionamiento.?
OBSERVACIONES / COMENTARIOS

N° APELLIDO Y NOMBRE CARGO FIRMA Resultado de Inspección SSOMA

Aprobado
1 INSPECCIÓN REALIZADA POR: Cesar A. Valencia Pino SUPERVISOR DE OBRA
Observado

Actividad Paralizada
PERSONAL INSPECCIÓNADO
2 / JEFE DE CUADRILLA MEJIA ALVARADO EDWIN CARLOS TECNICO
 PERSONAL INSPECCIÓNADO
2 / JEFE DE CUADRILLA MEJIA ALVARADO EDWIN CARLOS TECNICO
Tolerancia Cero