Resumen: La sensación de náuseas es un acontecimiento común con diversas causas y una

significativa carga de enfermedad. Las náuseas es considerada como un mecanismo de

protección, advirtiendo al organismo para evitar la ingestión potencial tóxico. En menor
circunstancia, las cambios adaptativos también se asocian con náuseas, incluyendo náuseas
post-operatorio, las náuseas inducidas por la quimioterapia, y el mareo por movimiento.

Una definición común de náuseas lo identifica como el síntoma precursor al acto de vomitar. La
interacción, aunque presente, no parece ser una relación simple. La náusea es por desgracia el
'síntoma olvidado', debido que con la terapia actual esta dirigida a mejorar la motilidad
gastrointestinal o actuar para aliviar la emesis. Una mejor comprensión de la fisiopatología de
las náuseas, tiene importantes implicaciones para la explotación de mecanismos novedosos o
el desarrollo de nuevas terapias para el alivio de las náuseas.

Palabras clave: Sistema nervioso autónomo, del sistema nervioso central, de diagnóstico,
náuseas, neuroendocrino, patogenia, la terapéutica, vómitos

INTRODUCCION:

La náusea es un síntoma comúnmente encontrado con una amplia lista de posibles causas (Tabla
1). Se ha definido como un "sentimiento subjetivo sin dolor desagradable que uno va a vomitar
de forma inminente '. Mientras que las náuseas y los vómitos a menudo se piensa que existen
en un continuo temporal, esto no siempre es el caso. Hay situaciones en las que la náusea severa
puede estar presente sin emesis y con menor frecuencia, cuando la emesis puede estar
presente, sin anterior a las náuseas. La mayoría de las personas informan de que las náuseas son
más comunes, más incapacitante, se siente peor y dura más que el vómito [Stern, et al. 2011].
A pesar de esto, hay una clara comprensión de los mecanismos subyacentes a las náuseas; en
gran parte aproximadamente son acompañadas náuseas con vómitos. Con esto en mente, el
objetivo de esta revisión es examinar los conocimientos actuales para comprender la
fisiopatología de las náuseas, revisar el diagnóstico y el tratamiento, y considerar la evidencia
para las terapias tradicionales y novedosas.

Epidemiología

La náusea es por definición una sensación subjetiva que plantea una limitación inherente en
evaluar con precisión la carga económica resultante. Además, como náuseas a menudo coexiste
con vómitos, náuseas datos epidemiológicos sobre sí solo es escasa. Un costo estimado de $ 4-
16 mil millones a la economía de Estados Unidos ha sugerido atribuible a las náuseas y vómitos
[Thomas, 2000]. Aparte del impacto económico, la cifra psicológica es también un factor
significativo [Thomas, 2000].

En los estudios de población, más del 50% de los adultos reportó al menos un episodio de
náuseas, y más del 30% de los adultos reportó un episodio de vómitos dentro de los 12 meses
anteriores, con las mujeres que informaron más episodios de náuseas que los hombres [Rub,
1992]. En un gran estudio basado en población de 62651 personas, el 12,5% de los individuos
informó náuseas como "queja menor o mayor 'en los últimos 12 meses con la prevalencia de
náuseas ser tres veces mayor en las mujeres que en los hombres. [Haug et al. 2002]. Resultados
similares han sido reportados en otros estudios epidemiológicos [Walker et al. 1992]. Además,
la raza también se ha demostrado que se asocia con tasas diferenciales de la experiencia de
náusea con Blanco / afroamericanos experimentan menos náuseas que los sujetos asiáticos /
asiático-americano [Stern, et al. 1993, 1996]

TCA: antidepresivos tricíclicos

Tabla 1. Las causas más comunes de náuseas.
Los medicamentos y las etiologías tóxicas Los trastornos de los intestinos y el peritoneo
 La quimioterapia del cáncer  Obstrucción mecánica
 Analgesics o Obstrucción de la salida gástrica
 Cardiovascular medications o Obstrucción del intestino delgado
o Digoxina  Trastornos gastrointestinales funcionales
o Antiarrítmicos o Dispepsia funcional
o Antihipertensivo o Náusea crónica idiopática
o β-Bloqueadores o Síndrome del vómito cíclico
o Antagonistas de los canales de calcio o Vómitos idiopática
 Preparaciones hormonales / terapias
o Antidiabéticos orales o Dispepsia no ulcerosa
o Anticonceptivos orales o Síndrome del colon irritable
 Antibióticos / antivirales  Trastornos gastrointestinales orgánicos
o Eritromicina o Adenocarcinoma de páncreas
o tetraciclina o Enfermedad de úlcera péptica
 sulfonamidas o Colecistitis
 Los fármacos antituberculosos o Pancreatitis
 Aciclovir o Hepatitis
 Medicamentos gastrointestinales o Enfermedad de Crohn
 La sulfasalazina  Trastornos neuromusculares del tracto
 Azatioprina gastrointestinal
 Nicotina o Gastroperesis
 SNC activo o Náuseas y vómitos postoperatorios
 Narcóticos o Pseudo-obstrucción intestinal crónica
 Fármacos antiparkinsonianos Causas del SNC
 Anticonvulsivos  Migraña
 Aumento de la presión intracraneal
 Terapia de radiación o Malignidad
o Hemorragia
 Abuso de alcohol o miocardio
o Absceso
 Causas infecciosas o Meningitis
 Gastroenteritis  Malformación congénita
 Otitis media  La hidrocefalia
 La porfiria aguda intermitente  Pseudotumor cerebral
  Trastornos convulsivos
Diversas causas  Trastornos desmielinizantes
o Enfermedad cardiaca Enfermedad psiquiátrica
o Infarto de miocardio  vómitos psicógena
o Insuficiencia cardíaca congestiva  Desórdenes de ansiedad
o La ablación por radiofrecuencia  Depresión
o Inanición  Dolor
 Trastornos de la alimentación
Trastornos laberínticos
o Cinetosis
o Laberintitis
o Tumores
o Enfermedad de Meniere
o Iatrogénica
Causas endocrinológicas y metabólicas
 Embarazo
 Otros endocrino y metabólico
 Uremia
 Cetoacidosis diabética
 Hiperparatiroidismo
 Hipoparatiroidismo
 Hipertiroidismo
 Enfermedad de Addison

TCA: antidepresivos tricíclicos

 Corteza cerebral y el sistema
límbico aportaciones cognitivo y
emocional

Cerebeloso y vestibular Área postrema reconocer la presencia de

señales de movimiento agentes eméticos en sangreresencia de
inducido por náuseas agentes eméticos en sangre

Núcleo del tracto Solitarius obtiene

información aferente de varias
partes del cuerpo incluyendo vago

CENTRAL

PERIFERICO
Mediado por el vago

Aumento en el nivel Respuestas del sistema

de vasopresina disritmias gástricas nervioso autónomo

NAUSEA

Figura 1. Patogénesis de náuseas. Vías centrales y periféricas implicadas en la patogénesis de la náusea. la

información aferente de diversos estímulos se transmite a través de núcleo del tracto solitario cuatro vías:
vestibular y del cerebelo, corteza cerebral y el sistema límbico, área postrema y el tracto gastrointestinal a través
del nervio vago *.

* Una vez que cualquiera de estas vías neuronales se activan, ello culmina en la sensación de náuseas con o sin
vómitos. La información eferente de tractus solitarius núcleo también es responsable de la activación de la
respuesta nervioso autónomo a través de vías vagales. Náuseas también se asocia con trastornos del ritmo gástrico
y la liberación de vasopresina. Sin embargo, la relación causa-efecto de esta tríada no se entiende muy bien y
merece más estudio.

Crónica, náuseas inexplicables solos o con sistema nervioso autónomo, disritmias

vómitos se produce con menor frecuencia pero
se asocia con comorbilidad significativa y
plantea un desafío terapéutico a los
proveedores [Pasricha et al. 2011]. La
prevalencia exacta de náuseas o vómitos
idiopática crónica funcional no está bien
estudiado y se necesitan estudios basados en
poblaciones lación para estimar la carga de
enfermedad.
Fisiopatología
Los mecanismos subyacentes implicados en las
náuseas son complejos y abarcan los estados
psicológicos, el sistema nervioso central, el
gástricas, y el sistema endocrino (Figura 1).
Con el fin de comprender la fisiopatología
subyacente náuseas, es importante introducir el
concepto de umbral dinámico [Stern, 2002]. Se
propone que cada individuo tiene un umbral
para las náuseas que cambia minuto por minuto.
En cualquier momento dado, el umbral depende
de la interacción de determinados factores
inherentes del individuo con los estados
psicológicos más cambiantes de la ansiedad, la
anticipación, la expectativa y la adaptación
[Stern, 2002]. Esta interacción dinámica
probablemente explica la variabilidad inter e
intra-individual que normalmente se encuentra
en la cara de un estímulo nauseogenic [Stern,
2002].

TCA: antidepresivos tricíclicos

Los estímulos que dan lugar a las náuseas y los vómitos se originan a partir de entradas
viscerales, vestibular, y la zona de activación de los quimiorreceptores que son mediadas por la
serotonina / dopamina, histamina / acetilcolina y serotonina / dopamina, respectivamente.
Estas relaciones sirven como la base sobre la cual se recomienda el tratamiento farmacológico
actual para las náuseas y los vómitos [Chepyala y Olden, 2008].

Sistema nervioso central

A pesar de la prevalencia e importancia de las náuseas, sorprendentemente poco se sabe

acerca de los mecanismos centrales que subyacen a esta sensación [Kowalski et al. 2006;
Napadow et al. 2013]. El neurocircuito involucrado en la emesis es mejor caracterizado.
cambios autonómicos asociados que se producen durante las náuseas y los vómitos (por
ejemplo, salivación, sudoración) se coordinan a nivel del bulbo raquídeo [Hornby, 2001].

Receptores quimiosensible detectan la presencia de agentes eméticos en la sangre, y esta

información se transmite a través del área postrema al núcleo del tracto solitario (NTS)
[Hornby, 2001]. las vías aferentes vagales abdominales que detectan el tono gástrico y el
contenido también se proyectan a la NTS [Hornby, 2001]. Las neuronas del NTS continuación,
se proyectan a un generador central de patrones que coordina las diversas acciones que
intervienen en el acto de la emesis, además de proyectar directamente a las neuronas en el
bulbo raquídeo y el hipotálamo ventral, a partir del cual las áreas superiores del cerebro se
puede llegar [Hornby, 2001].

Muchos estudios han sugerido que la corteza Cerberal también está implicado en las vías de
náuseas [Miller, 1999; Napadow et al. 2013]. investigaciones recientes utilizando técnicas de
imagen por resonancia magnética funcional en adultos sanos han demostrado que la corteza
prefrontal medial y el pregenual corteza cingulada anterior, las áreas del cerebro implicadas en
la función cognitiva superior y la emoción, se correlacionan positivamente con un aumento de
la frecuencia cardíaca durante la náusea, lo que sugiere la importancia de los centros cognitivos
y emocionales en la modulación de la parasimpático al cambio simpático asociado con náuseas
[Kim et al. 2011; Napadow et al. 2013]. Napadow y sus colegas estudiaron los seres humanos
con predisposición a la enfermedad de movimiento y sugirieron que el estímulo nauseogenic
provoca la activación de la amígdala, putamen y el locus ceruleus que se traduce en el
condicionamiento del miedo y la activación emocional.

En última instancia, conduce a la sensación de fuertes náuseas [Napadow et al. 2013]. Esto es
seguido por la continua, la activación sostenida en las zonas corticales tales como ínsula, la
corteza cingulada anterior, el núcleo accumbens, orbitofrontal, somatosensorial y la corteza
prefrontal. Estas áreas están involucrados en la interoceptive, límbico, somatosensorial y la red
cognitiva que alerta al individuo que sufre de los cambios en la señalización interoceptiva de
modo que las respuestas autónomas y de motor apropiados se inician de manera oportuna
[Napadow et al. 2013]. Muchas de estas áreas involucradas en el circuito náuseas corteza
cingulada anterior en concreto, la corteza insular, núcleo accumbens y la amígdala se sabe que
están implicados en el procesamiento de la aguda, así como estímulo doloroso crónico. Además,
la corteza prefrontal medial, que parece tener una mayor participación en el dolor crónico de la
percepción del dolor agudo, también se encontró que era una parte del circuito de náuseas
[Baliki et al. 2006; Hashmi et al. 2013]. Es plausible que el cerebro percibe los estímulos nocivos
periféricos a través de vías similares, que en algunos casos conducen al dolor crónico y en otros
a la náusea crónica. La comprensión de los mecanismos centrales de náuseas, náuseas
inexplicadas, especialmente crónicas serán importantes para el desarrollo de terapias en el
tratamiento de las náuseas crónicas.

Sistema nervioso autónomo

TCA: antidepresivos tricíclicos

Cambios característicos fisiológicas (sudoración, palidez, salivación, aumento de la presión
arterial, taquicardia, vasoconstricción cutánea, disminución de la motilidad gastrointestinal) que
ocurre antes de vómitos son mediados por el sistema nervioso autónomo (SNA) y están bien
descritas [Horn, 2008]. la señalización aferente surge de entradas vagales, que reflejan los
estímulos mecánicos o químicos [Horn, 2008, 2014]. Varios estudios han demostrado ahora que
el aumento de la percepción náuseas se asocia con una disminución de parasimpático y el
aumento de la modulación simpática que representa la mayoría de los síntomas antes
mencionados [Muth, 2006; LaCount et al. 2011]. Además, los LaCount y sus colegas han
demostrado que estallidos de modulación cardiovagal precede a la transición a un nivel más alto
de náuseas, tal vez por que provocó reevaluación interoceptiva por el sujeto que culminó en el
rating náuseas en un nivel superior [LaCount et al. 2011]. Este flujo de salida autonómica durante
náuseas es probablemente modulada por el sistema nervioso central (SNC). Mientras que
algunas áreas del cerebro, tales como insula parecen estar modulando tanto respuesta
simpática, así como parasimpático, también parece ser un control central divergente de
respuesta autónoma de las náuseas [Sclocco et al. 2014]. Por lo tanto, la salida controlada SNA
y SNC podría ser determinante de la intensidad global náuseas, y comprender con más detalle
podrían ser de importancia terapéutica.

Endocrino. Varias hormonas se han estudiado en la patogénesis de las náuseas siendo la

vasopresina la más importante. Aumento de la secreción de vasopresina en diversas situaciones
emetogénicas pruebas claras de que el aumento del nivel de vasopresina precede a la emesis,
lo que indica que este aumento no aparece en respuesta a disminución del volumen o
hiperosmolaridad. [Fisher et al. mil novecientos ochenta y dos; Feldman et al. 1988; Koch et al.
1990; Koch, 1997]. Los estudios también han reportado una correlación positiva entre el nivel
de suero vasopresina y la intensidad de las náuseas [Page et al. 1990; Caras et al. 1997]. Sin
embargo, la relación causa-efecto entre las náuseas y la vasopresina todavía no está claro.
Aunque algunos estudios han demostrado que los niveles por encima de lo normal de
vasopresina pueden inducir arritmias gástrico y náuseas si esto ocurre bajo circunstancias
fisiológicas normales no queda claro [Caras et al. 1997; Kim et al, 1997].

Arritmias gástricas

El estómago es un órgano neuromuscular, la actividad mioeléctrica de los cuales se puede medir

por un número de técnicas incluyendo electrogastrografía. La normalidad actividad mioeléctrica
gástrica refleja el equilibrio de la actividad marcapasos intrínseco del estómago, músculo liso, el
sistema nervioso entérico, los ANS y los niveles hormonales [Koch, 1997]. La frecuencia de la
actividad lenta de la velocidad intrínseca se denomina bradigastria; una frecuencia más rápida
se denomina taquigastria. la frecuencia de la actividad lenta que la velocidad intrínseca se
denomina bradygastria; una frecuencia más rápida se denomina taquigastria. Hay numerosos
estudios que demuestran la relación de las náuseas con el inicio de arritmias en individuos con
la enfermedad de movimiento, las mujeres embarazadas, náusea inducida por fármacos y
gastroparesis [Xu et al. 1993; Hasler et al. 1995; Coleski y Hasler, 2009; Koch, 2014]. Xu y sus
colegas han demostrado que en los individuos que experimentan náuseas inducidas por
convección, taquigastria experimentadas unos pocos minutos de antemano, lo que sugiere una
relación entre disritmias gástricas y náuseas [Xu et al. 1993]. Curiosamente, los medicamentos
y las intervenciones que promueven la normalización de la actividad mioeléctrica de taquigastria
reducir las náuseas, y por el contrario, los estímulos que disminuyen la actividad y aumentar
mioeléctricas disritmias normales promueven la sensación de náuseas [Koch, 2014]. Si la
activación del sistema nervioso simpático precede a la aparición de disritmias gástrica o
viceversa, no es claro y debe ser estudiado en el futuro [Muth, 2006; Koch, 2014]. Elevada
amplitud, contracciones peristálticas retrógradas de intestino delgado desde parte distal a la
parte proximal en la manometría antroduodenal se ha demostrado que preceden episodios de

TCA: antidepresivos tricíclicos

vómito [Thompson y Malagelada, 1982]. Sin embargo, la relación causal entre disritmias
gástricas o pequeña alteración de la motilidad intestinal y náuseas no está bien establecida.

Diagnóstico

La historia clínica detallada y un examen físico constituyen la piedra angular de la evaluación de

los pacientes con la principal queja de náuseas. La historia y examen físico ayuda a descartar las
causas de las náuseas no gastrointestinales tales como diagnósticos del sistema nervioso central,
endocrinológicos y psiquiátricos, que podrían ser la causa primaria o podría ser un factor
contribuyente (Tabla 1) [Hasler y Chey, 2003]. El pilar de la evaluación diagnóstica del paciente
con náuseas y vómitos es la corrección de las consecuencias de los síntomas (alteraciones de
electrolitos, deshidratación, desnutrición), la identificación de la causa de los síntomas y el inicio
de la terapia dirigida, y, por último, si no se encuentra ninguna causa, iniciar el tratamiento
dirigido a suprimir los síntomas [Hasler y Chey, 2003]. No esta bien diseñado, los ensayos
controlados para guiar la evaluación diagnóstica en pacientes con náuseas agudas o crónicas.
análisis de sangre básico, incluyendo electrolitos, pruebas de función hepática, enzimas
pancreáticas y la prueba de embarazo (siempre que sea aplica- ble) se debe realizar para ayudar
a establecer la etiología. Si la obstrucción mecánica es sugerido por la presentación clínica, las
exploraciones radiológicas como la radiografía abdominal y TAC abdominal son típicamente las
investigaciones de primera línea [Hasler y Chey, 2003]. Si se sospecha de enfermedades de la
mucosa tales como úlcera o masa, esofagogastroduodenoscopia sigue siendo la investigación
más sensibles y específicos para estudiar el esofágico, gástrico y la mucosa duodenal. Si es
necesario, la mucosa del intestino delgado puede ser estudiada mediante seguimiento del
intestino delgado y enteroclisis.

Medidas gammagráficos de vaciado gástrico en fase sólida (como el azufre coloidal 99mTc en
huevo) son comúnmente utilizados para evaluar el movimiento gástrico en función de sospecha
de la gastroparesia [Camilleri et al. 2013]. Después de la prueba para cuatro en lugar de dos
horas han demostrado mejorar la precisión en el diagnóstico de gastroparesia [Tougas et al.
2000]. Hay que recordar que estos estudios no establecen relación causa-efecto en pacientes
con náuseas. Su utilidad está limitada por el hallazgo de que los síntomas no se correlacionan
bien con anomalías en el vaciado gástrico y las medicaciones para mejorar la motilidad se han
demostrado mejorar los síntomas sin cambiar el vaciado de retardo [Hasler y Chey, 2003]. En
general, la mayoría de los proveedores de defenderían un ensayo empírico de medicamentos
antieméticos o procinéticos antes de la prueba especializada [Hasler y Chey, 2003]. Por otra
parte, muchos de estos pacientes tienen que estar con antieméticos para ser capaces de tolerar
estas pruebas. Sin embargo, muchos de estos agentes procinéticos, específicamente, pueden
alterar la motilidad intestinal. Por lo tanto, es importante para interpretar los resultados en el
contexto dentro o fuera de la medicación. Investigaciones como electrogastrografía cutánea y
la manometría antroduodenal para estudiar las funciones motoras gástricas no están
ampliamente disponibles, son caros y su papel en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con
náuseas crónicas no está bien establecida [Hasler y Chey, 2003; Parkman et al. 2003]. Una
reducción o disminución de la amplitud electrogastric postprandial esperado se ha demostrado
que se correlaciona con el vaciado gástrico retardado [Chen et al. 1996; Parkman et al. 2003].
Del mismo modo, hipomotilidad antral postprandial en la manometría atroduodenal es un
hallazgo frecuente en los pacientes con náuseas inexplicables, así como la gastroparesia, y
podría ser utilizado si otros exámenes para la motilidad gástrica son normales en un paciente
con síntomas persistentes a pesar del tratamiento empírico [Kerlin, 1989; Thumshirn et al. 1997;
Quigley et al. 2001]. Esto ayuda en el diagnóstico de trastornos motores en estos casos, pero
cuando son normales, ayuda a descartar la alteración de la motilidad como causa de las náuseas.
Los pacientes con náuseas crónica inexplicada (incluso después de una investigación exhaustiva
que incluye los estudios normales de vaciado gástrico) plantean un problema diagnóstico y
siguen siendo indistinguibles de aquellos con retraso gástrica documentado con respecto a los
TCA: antidepresivos tricíclicos
 datos demográficos, la calidad de la estabilidad de los síntomas con el tiempo, relacionada con
la salud utilización de asistencia sanitaria y de la vida [Pasricha et al. 2011]. En ausencia de una
causa identificable, los criterios de Roma III para los trastornos gastroduodenales funcionales
pueden utilizarse para diagnosticar trastornos funcionales relacionados con las náuseas y los
vómitos, incluyendo náuseas idiopática crónica, vómitos funcional, síndrome de vómitos cíclicos
y el síndrome de rumiación. Pasricha y sus colegas mostraron que los actuales criterios
diagnósticos Roma III pueden ser inadecuados para la diferenciación de este grupo de pacientes,
con un solapamiento significativo de diagnósticos; muchos pacientes cumplieron con los
criterios de diagnóstico para la dispepsia funcional, síndrome del intestino irritable y la náusea
crónica idiopática / vómitos funcional [Pasricha et al. 2011]. El refinamiento adicional se guiará
por la experiencia y el conocimiento de este grupo específico de pacientes en evolución.

administración

Una distinción deben realizarse con respecto a la gestión de la crisis aguda frente a los síntomas
crónicos pues son probables entidades completamente distintas y como respuesta a la
terapéutica difieren entre los dos. Hay una escasez de literatura que evalúa el tratamiento
farmacológico de la náusea crónica, no explicada [Quigley et al. 2001]. Esto está probablemente
relacionado con el hecho de que los episodios más encontradas a nivel clínico de náuseas y
vómitos suelen ser de corta duración y autolimitado [Quigley et al. 2001]. La mayor parte de la
literatura se centra en aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo de náuseas y vómitos es
alta, como en el embarazo, el período postoperatorio, publicar la quimioterapia, y después de
la radiación [Quigley et al. 2001]. Es importante darse cuenta el efecto inconsistente en el alivio
de las náuseas en comparación con los vómitos, las náuseas son más resistentes a las
intervenciones. Este hallazgo refleja probablemente la fisiología diferente de estos dos síntomas
distintos [Quigley et al. 2001]. Efecto de varias antieméticos en diferentes tipos de náuseas, por
ejemplo, benzodiacepinas para las nauseas anticipatorias y antagonitas de serotonina para las
náuseas inducidas por la quimioterapia, de nuevo pone de manifiesto la compleja fisiopatología
de la náusea. El tratamiento médico actual generalmente se divide en dos categorías: agentes
dirigidos a la supresión de las náuseas y la prevención de los vómitos (antiemético), que
normalmente actúan centralizada, y agentes dirigidos a la modulación de la motilidad
gastrointestinal (procinéticos). antieméticos utilizados comúnmente se enumeran (Tabla 2).

Antagonistas de la serotonina 5-HT3 tales como granisetrón y ondansetrón, tienen utilidad en

vómitos postoperatorios, la radioterapia posterior, y en la prevención de la emesis relacionada

con la quimioterapia [Hasler y Chey, 2003]. Su mecanismo de acción está mediada

principalmente aunque el bloqueo central del receptor 5-HT3 (principalmente en la zona de
activación de los quimiorreceptores) y el bloqueo periférico de los receptores 5-HT3 en los
nervios aferentes vagales y espinales intestinales [Bodis et al. 1994; Hornby, 2001; Chepyala y
Olden, 2008]. Su efecto en el alivio de las náuseas es menos fuerte y la prevalencia de la
quimioterapia inducida por náuseas ha aumentado a pesar de la introducción de los potentes
antagonistas de 5-HT3 [Roscoe et al. 2000, 2000] Su utilidad en otras formas de náuseas, tales
como la gastroparesia y vómitos funcional, no está bien estudiado y no se ha demostrado ser
superior a la metoclopramida o prometazina en un ensayo controlado aleatorio doubleblinded
en el control de síntomas de las náuseas en los adultos que visitan el servicio de urgencias.
[Hasler y Chey, 2003; Barrett et al. 2011; Camilleri et al. 2013]

Los medicamentos dosificación típica Efectos secundarios Vía de administración

TCA: antidepresivos tricíclicos

 Anticolinérgicos,
o escopolamina 0.3–0.6 mg q24 horas Taquicardia, confusión, boca seca, estreñimiento, SL, IV, IM, transdermal
retención urinaria, visión borrosa
 Antihistamínicos
o Meclizina 25–50 mg q24 horas Somnolencia, confusión, visión borrosa, Oral
o Difenhidramina 25–50 mg q6–8 horas estreñimiento, retención urinaria Oral, IM, IV
o Cinarizina 25–75 mg q8 horas Oral
o Cyclizine 25–50 mg q4–6 horas Oral
o hidroxizina 25–100 mg q6–8 Oral, IM
horas
 Fenotiazinas
o Proclorperazina efectos secundarios extrapiramidales, tardía
Oral, IM, IV, rectal
o Prometazina 5–10 mg q6–8 horas discinesias, síndrome neuroléptico maligno,
Oral, IM, IV, rectal
o clorpromazina 12.5 –25 mg q4–6 hiperprolactinemia, prolongando el intervalo QT
Oral, IM, IV
horas Oral
 perfenazina 10–25 mg q4–6
 Benzamidas horas
o Metoclopramida 4–8 mg q8–12 horas
o domperidona Sedación Oral, IM, IV
Ansiedad Oral
10–20 mg q6–8 horas alteraciones del humor
10 mg q8–24 horas La interrupción del sueño
reacciones distónicas
La discinesia tardía
galactorrea
Disfunción sexual
 antagonistas 5-HT3
o ondansetrón Oral, IV
o granisetrón Dolor de cabeza, fatiga,
Oral, IV, transdermal
o palonosetrón malestar general, estreñimiento
4–8 mg q4–8 horas IV
1–2 mg q24 horas
0.075–0.25 mg q24
 cannabinoides
horas Palpitaciones, taquicardia, vasodilatación / enrojecimiento
o dronabinol Oral
o nabilona de la cara, euforia, pensamiento anormal, mareos, Oral
paranoia, despersonalización, alucinaciones, cambios en la
2.5–10 mg q6–8 horas visión
 benzondiazepines 1–2 mg q8–12 horas
o lorazepam
o alprazolam Oral, SL, IM, IV
Ataxia, disfunción cognitiva, la depresión, Oral
0.5–2 mg mareos, somnolencia, disartria, fatiga,
 Corticosteroides 0.25–1 mg
o dexametasona irritabilidad, pérdida de memoria, la sedación

inestabilidad emocional, acné, hematomas, hiperglucemia, Oral, IM, IV

4–8 mg q4–6 horas supresión adrenal, Síndrome de Cushing
 butirofenonas
o droperidol IM, IV
Prolongación del intervalo QTc, hipotensión ortostática,
síntomas extrapiramidales, efectos sobre el SNC
 NK-1 Receptor 0.625–1.25 mg
 Antagonistas q24horas
o aprepitant Oral
Fatiga, estreñimiento, hipo

80–125 mg q24 horas

SL, sublingual; IV, intravenosa; IM, por vía intramuscular; CNS, sistema nervioso central.

Los antihistamínicos tienen un papel terapéutico en la cinetosis y labrynthitis y ejercen su acción

antiemética a través de anticolinérgico central (receptor M1) y antihistamínicos (receptor H1)
[efectos de la escama y col. 2004; Chepyala y Olden, 2008]. Estos medicamentos suprimen
laberíntico y la estimulación vestibular y la de la zona de los quimiorreceptores en el tronco
cerebral [Flake et al. 2004; Chepyala y Olden, 2008].

TCA: antidepresivos tricíclicos

Los agentes anticolinérgicos actúan centralmente a través de los receptores muscarínicos y
bloquean la vía desde el oído interno hasta el tronco cerebral y el "centro del vómito '[Golding
y Stott, 1997; Chepyala y Olden, 2008]. La escopolamina es el anticolinérgico más ampliamente
utilizado y se administra como un parche transdérmico tanto para la profilaxis y el tratamiento
de la cinetosis, pero su uso en otras formas de náuseas no están bien establecidos [Quigley et
al. 2001]. Selectiva M3 y M5 antagonista (Zamifenacin) parece ser igualmente eficaz que
implican a estos dos subtipos de receptores [Golding y Stott, 1997; Chepyala y Olden, 2008].

Las fenotiazinas son agentes antidopaminérgicos que actúan mediante la inhibición no selectiva
de los receptores D2 y D3 principalmente en la región del área postrema, sino también los
receptores muscarínicos y H1 [Sanger y Andrews, 2006; Chepyala y Olden, 2008]. Ellos han
demostrado eficacia en el tratamiento de las náuseas relacionadas con la migraña, la cinetosis y
el vértigo, así como nausea postoperatoria y después de la quimioterapia y los vómitos [Quigley
et al. 2001]. El butirofenonas, droperidol, sólo está disponible como un medicamento de uso
restringido por la FDA, debido principalmente a sus efectos sobre la prolongación del intervalo
QT. Su eficacia está bien documentada en la náusea postoperatoria y asociada a la quimioterapia
y vómitos y, como fenotiazinas, el mecanismo de acción es principalmente a través de la
actividad antidopaminergic en la zona de los quimiorreceptores [Quigley et al. 2001; Chepyala y
Olden, 2008].

Los cannabinoides se han investigado en náuseas y vómitos [Herman et al, 1979] relacionada
con la quimioterapia. Se cree que actúan principalmente a través del receptor de cannabinoides
(CB1) en el "centro del vómito 'de la médula y la zona subpostrema de la NTS, aunque el
potencial para modular la activación 5-HT3 en ganglios nodose y liberación de la sustancia P en
la médula espinal podría también contribuyen a su actividad antiemesic [Sanger y Andrews,
2006; Chepyala y Olden, 2008]. Como muchos de los otros agentes antieméticos, el efecto de
los cannabinoides contra las náuseas no está tan bien establecida como su efecto antiemético
[Sanger y Andrews, 2006].

Las benzodiazepinas se han investigado como terapia coadyuvante en la náusea postoperatoria

y pequeños informes han demostrado que su uso reduce las náuseas anticipatorias asociada a
la quimioterapia [Hasler y Chey, 2003; Rodola de 2006]. Se postula que el mecanismo
antiemético de acción implica la dopamina en la zona de activación de los quimiorreceptores [Di
Florio y Goucke, 1993; Takada et al. 1993; Rodola de 2006]. Su modo de acción principal es por
medio de sus efectos sedantes, ansiolíticos y propiedades amnésicos en la reducción del
componente de anticipación de náuseas [Cooper y Gent, 2002; Chepyala y Olden, 2008].

Los corticosteroides se utilizan a menudo en forma concomitante con antagonistas de 5-HT3 y

otros agentes agudos, así como retraso en la quimioterapia náuseas y vómitos inducidos.
También se han demostrado tener una eficacia equivalente a ondansetron y droperidol en
náuseas postoperatorios [Apfel et al. 2004]. El mecanismo de acción no está claro pero lo más
probable implica su efecto en la formación de prostaglandinas y la inflamación [Sanger y
Andrews, 2006; Chepyala y Olden, 2008].

El papel de la taquiquinina péptidos tales como sustancia P en el reflejo del vómito se ha

explotado terapéuticamente, con aprepitant, un antagonista del receptor de taquiquinina NK1.
Aprepitant es aprobado por la FDA para la prevención de tanto agudos, así como retardada
quimioterapia inducida por la náuseas y vómitos, y se ha demostrado potenciar los efectos de
los antagonistas de 5-HT3 y corticosteroides [Madsen y Fuglsang 2008 del receptor; Curran y
Robinson, 2009; Roila et al. 2010]. Los informes de casos han demostrado el uso de aprepitant
en el tratamiento de la gastroparesia asociada náuseas y vómitos con ningún cambio
demostrado en el vaciado gástrico [Chong y Dhatariya, 2009; Fahler et al. 2012]. Se necesita
investigación formal sobre la eficacia de aprepitant en el tratamiento de la crónica, náuseas y
vómitos refractario.
TCA: antidepresivos tricíclicos
Las medicaciones procinéticos se enumeran (Tabla 3) e incluyen agentes que actúan
principalmente como un procinético (por ejemplo, eritromicina) frente a los que tienen tanto
procinético y propiedades antieméticas (por ejemplo meto- clopramide). La eritromicina ejerce
sus efectos a través de la activación de receptores de motilina presentes en el músculo liso del
intestino, que puede dar lugar a la modulación de las vías nerviosas vagales implicados en emesis
[Javid et al, 2013]. A dosis bajas de 50 a 100 mg antes de las comidas, se ha demostrado ser
eficaz en el control de las náuseas y vómitos en pacientes con retraso del vaciamiento gástrico.
Sin embargo, cuando se utiliza como antibiótico en dosis más altas (250-500 mg, 2-4 veces al
día), que induce náuseas, posiblemente con vómitos [Javid et al. 2013]. En concentraciones más
altas es probable que promueve náuseas mediante la contracción del fundus gástrico y por lo
tanto inducir dysrythmias gástricas y prolongadas hipermotilidad no propulsora del antro [Tack
et al. 1992; Bruley des Varannes et al. 1995; Coulie et al. 1998; Javid et al. 2013]. Recientemente,
la grelina se ha demostrado que aumenta el vaciado gástrico en pacientes con gastroparesia
diabética [Murray et al. 2005]. También se ha demostrado que el control náuseas en hurones
expuestos a cisplatino; pero su efecto sobre las náuseas en los seres humanos aún no se estudia
[Rudd et al. 2006]. Sin embargo, es importante darse cuenta de que las náuseas probablemente
tiene componentes periféricos y centrales, y el mecanismo de acción procinético es probable
restringidos a la periferia. La metoclopramida y la domperidona son benzamidas con potente
antiemético y propiedades procinéticos. Su mecanismo de acción es complejo e implica el
antagonismo vagal y el centro de receptor 5-HT3 y D2 con propiedades procinéticos a través de
antagonismo del receptor de dopamina intestino y actividad agonista del receptor 5-HT4. Se
diferencia ciada por el hecho de que la domperidona no cruza la barrera hematoencefálica y por
lo tanto es libre de efectos secundarios extrapiramidales que son comunes con metaclopramide.
Domperidona no está disponible en los EE.UU., pero metaclopramide se fabrica tanto para uso
oral y parenteral. Estos fármacos han demostrado ser eficaces en vómitos después de la
quimioterapia y la gastroparesia. Clínicamente, el uso de agentes procinéticos es
desafortunadamente limitada por numerosos efectos secundarios, algunos de los cuales pueden
ser irreversibles.
Agente dosis típica Efectos secundarios Vía de
administración
Metoclopramida 10–20 mg q6–8 hours Sedación Oral, IM, IV
Ansiedad
alteraciones del humor
La interrupción del
sueño
Domperidona 10mg q8–24 hours reacciones distónicas Oral
Galactorrea /
ginecomastia
Eritromicina 250–500mg q8 hours Disfunción sexual
Oral, IV
Náuseas y vómitos
Diarrea
IV, intravenosa; IM, intramuscular.

nuevas terapias

Novedoso y terapias médicas no tradicionales para las náuseas y los vómitos se han estudiado
(Tabla 4), e incluyen dosis bajas de antidepresivos como los antidepresivos tricíclicos (ATC). Los
estudios retrospectivos han demostrado la reducción moderada de los síntomas en pacientes
con náuseas y vómitos crónicos incluyendo el síndrome de vómitos cíclicos tanto en la población
diabética y no diabética; Sin embargo, dada la falta de buenos estudios prospectivos, su uso es
típicamente reservado para las personas con síntomas moderados a severos o refractarios
[Prakash et al. 1998; Prakash y Clouse, 1999; Namin et al. 2007; Sawhney et al. 2007].

TCA: antidepresivos tricíclicos

En un estudio retrospectivo de 37 pacientes con náuseas funcional crónica, el 51% de los
pacientes tuvieron una respuesta completa y un 33% adicional tenía al menos la reducción de
los síntomas moderados con una baja dosis de los TCA [Prakash et al. 1998]. Antidepresivos
tricíclicos como amitriptilina han demostrado tener algún beneficio en los síntomas
gastrointestinales superiores funcionales, tales como dispepsia dolorosa en pacientes que no
han prolongado el vaciado gástrico [Talley et al. 2015]. Esto es probablemente cierto para otros
síntomas como náuseas crónicas, donde los TCAs son susceptibles de beneficiarse sólo aquellos
pacientes sin retraso del vaciamiento gástrico.

La gabapentina, un análogo de ácido γ-aminobutírico ha demostrado ser eficaz en la prevención

de náuseas y vómitos postoperatorios en rand- múltiple - omized ensayos controlados. (Guttuso,
2014) También hay un cierto uso de gabapentina en la prevención de las náuseas agudas y
retardada asociada a la quimioterapia y los vómitos, la hiperemesis gravídica, y con riesgo de
muerte emesis refractaria después de la cirugía de la fosa posterior [Guttuso et al. 2003, 2005;
Ajori et al. 2012; Guttuso, 2014]. Se sugiere que el mecanismo de acción consiste en atenuación
de las corrientes de calcio en áreas tales como el área postrema [Guttuso et al, 2003; Guttuso,
2014]. Los estudios futuros deben explorar su uso en pacientes con vómitos náuseas funcional
crónica. La olanzapina es un antagonista conocido por los receptores de dopamina y serotonina.
Los ensayos clínicos han demostrado la eficacia de la olanzapina en el control de agudos y
retardados inducidos por la quimioterapia náuseas y vómitos [Passik et al 2004; Navari et al.
2005, 2013]. En estudios en animales, la olanzapina se ha demostrado ser eficaz para el control
de las náuseas y trastornos del sueño narcótico inducida asociada con dolor crónico [Torigoe et
al. 2012]. la estimulación eléctrica gástrica (GES) es una técnica utilizada para la gastroparesia
refractaria. Un análisis reciente de una serie grande en una institución demostró una mejoría
sintomática después de GES, sino una necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales y
complicaciones después del implante GES [Keller et al. 2013]. La mejoría sintomática alcanzado
por GES en pacientes con gastroparesia se explica mejor por la activación de las vías aferentes
vagales para influir en los mecanismos de control del sistema nervioso central para las náuseas
y los vómitos, acompañado por un aumento de la función autonómica eferente vagal y
disminución de la sensibilidad a la distensión gástrica volumen que mejora postprandial gástrico
acomodación tion [ McCallum et al. 2010].

Con respecto a las recomendaciones dietéticas en el tratamiento de las náuseas y los vómitos,
una baja en grasas, dieta baja en fibra con comidas pequeñas y frecuentes se recomienda
generalmente si los pacientes son capaces de tolerar la ingesta oral. Una dieta de líquidos a corto
plazo en casos extremos de pacientes que no toleran una dieta sólida también se recomienda
de forma rutinaria [Hasler y Chey, 2003]. Para los pacientes con enfermedades crónicas,
síntomas inexplicables, las recomendaciones dietéticas suelen seguir los recomendados
habitualmente para los pacientes con gástrico documentado vaciado de retardo, aunque no
existen ensayos grandes, bien diseñados que evalúen esta estrategia.

Agente Mecanismo de acción dosificación típica Efectos secundarios Vía de

administraci
ón
tricíclicos Actividad antihistamínica 10-100 mg / día es el Estreñimiento, retraso Oral
antidepresivos y muscarínicos rango común para la del vaciamiento
Amitriptilina mayoría de estos gástrico, la agitación, la
nortriptilina sedación
doxepina
desipramina
imipramina
Gabapentina Mitigación de las 300-900 mg tres veces al torpeza, somnolencia Oral
corrientes de calcio y de día
taquiquinina en áreas

TCA: antidepresivos tricíclicos

 tales como el área Para los pacientes
postrema sensibles, tenga en cuenta
a partir de entre 12,5 a 25
Olanzapina Objetivos dopaminérgica mg al día Somnolencia, Oral
(D1, D2, D3 y D4), hipotensión postural,
serotoninérgico (5-HT2A, mareos, dispepsia,
5-HT2C, 5-HT3, 5-HT6), inquietud, el peso
histamínica y receptor 5-10 mg / día ganancia y síntomas
muscarínico extrapiramidales
raramente

La manipulación alimentaria y los suplementos también han sido investigadas para el

tratamiento de las náuseas y los vómitos. El jengibre es un suplemento herbario que se ha
demostrado que tienen alguna eficacia en estudios pequeños para reducir la severidad de la
náusea postoperatoria y vómitos, náuseas y mareo por movimiento [Ernst y Pittler, 2000;
Keating y Chez, 2002]. Los estudios que implican el uso de jengibre en la prevención de las
náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia son contradictorios y no son compatibles con
su uso [Navari, 2013]. Su mecanismo de acción es en gran medida desconocida, pero las mejoras
en la motilidad gástrica, la actividad anti-5-hidroxitriptamina y efectos antieméticos centrales se
han postulado [Navari, 2013]. Rieber y sus colegas investigaron sujetos humanos, mirando el
efecto de agotamiento agudo del triptófano cuando se somete a un procedimiento de rotación
destinado a inducir náuseas y encontraron que aumentó [Rieber et al. 2010]. Curiosamente, el
agotamiento agudo de triptófano también se muestra para reducir el tiempo de vaciado gástrico
en las mujeres [van Nieuwenhoven et al. 2004]. Estos hallazgos sugieren un papel potencial de
la dieta y los suplementos en la modulación de la sensación de dolor y náusea, lo que sería
importante proseguir con la investigación adicional.

Los enfoques alternativos y complementarios a la gestión de las náuseas y vómitos incluyen

hipnosis, la acupresión y la acupuntura. En una revisión sistemática, la estimulación del punto
P6 de acupuntura redujo significativamente las náuseas, los vómitos y la necesidad de
medicación de rescate en el entorno post-operatorio [Lee y Fan, 2009]. Otro ensayo controlado
aleatorio que participaron 63 sujetos con gastroparesia quirúrgica posterior mostró que la
estimulación del punto P6 de acupuntura fue superior a la metoclopramida en el logro de la tasa
de recuperación completa [Sun et al. 2010]. Marchioro y sus colegas también han demostrado
la eficacia de la hipnosis en la prevención de la quimioterapia inducida por náuseas y vómitos
anticipatorios en 16 pacientes [marchioro et al. 2000].

En resumen, las náuseas agudas (por ejemplo relacionado con quimio terapia) es más fácil de
controlar que las náuseas inexplicada crónica. Antieméticos tales como antihistamínicos,
antidopaminérgicos y antagonistas 5-HT3 son a menudo los agentes de primera línea utilizados
para las causas comunes de náuseas agudas. Otros agentes como los esteroides y aprepitant se
utilizan más comúnmente para la fase aguda y tardía de las náuseas inducidas por la
quimioterapia. Las benzodiazepinas son los más adecuados para el componente de anticipación
de la náusea post-operatorio o inducida por la quimioterapia.

La náusea crónica es mucho más difícil de controlar y plantea un desafío terapéutico para la
mayoría de los proveedores de atención médica. Como se discutió anteriormente, las vías
centrales de náuseas crónicas están muy cerca de dolor neuropático crónico y las opciones
terapéuticas de este modo también se dirigen hacia el mismo. Las opciones terapéuticas de
primera línea para estos pacientes son neuromoduladores como los antidepresivos tricíclicos,
olanzapina, gabapentina y, posiblemente, los cannabinoides y benzodiazepinas. Sin embargo, si
se encuentra que un paciente tenga retraso del vaciamiento gástrico, procinéticos son los
agentes de elección. Para los pacientes con náuseas crónicas, se recomienda comenzar con la
dosis más baja posible de agentes contra las náuseas y titulando lentamente, ya que la mayoría

TCA: antidepresivos tricíclicos

de estos tipos de pacientes son sensibles a los factores desencadenantes tales como alimentos
y medicamentos, que podrían empeorar sus síntomas.

Conclusiones y direcciones futuras

En una publicación reciente y exhaustivo, la náusea se define como "una sensación desagradable
de un mecanismo protectora provocada por la interacción de factores inherentes y los estados
psicológicos cambiables '[Stern, et al. 2011]. Esta definición abarca de forma concisa nuestra
actual comprensión de la interacción de diversos sistemas con el entorno psicológico en las
náuseas. Clínicamente, los pacientes con síntomas crónicos y refractarios en la ausencia de una
causa identificable plantean un reto importante y debe ser el foco de la investigación clínica. La
determinación de la carga de la enfermedad mediante el desarrollo de la calidad específica de
la enfermedad de los cuestionarios de vida cuestión también es necesaria.

La evolución de la comprensión de la central, así como la fisiopatología subyacente periférica

náuseas será crucial para el desarrollo de nuevas opciones de tratamiento, si son agentes
nuevos, nuevos usos de los agentes más antiguos, o terapias de combinación. Por ahora, los
agentes atípicos, tales como los antidepresivos tricíclicos, olanzapina, gabapentina, terapias
alternativas como la acupuntura y la hipnosis, y el papel potencial de la modificación de la dieta
tienen una promesa significativa para el futuro y deben ser estudiados con rigor en los ensayos
clínicos.

Fondos

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de cualquier organismo de

financiación en el público, comercial o no- sectores con fines de lucro.

Declaracion de conflicto de interes

Dr. Braden Kuo ha recibido honorarios por servir como un consultor de Takeda, Furiex productos
farmacéuticos y diagnósticos Genova, y recibió fondos de investigación de Furiex farmacéuticos.

TCA: antidepresivos tricíclicos