ORIANA

SINDROME CONVULSIVO

(CONCEPTO)

Conjunto de manifestaciones clínicas que tiene como elemento central un tipo de movimiento. Involuntario llamado
convulsión. Es una crisis aguda, de contracción muscular involuntaria del músculo estriado localizada, generalizada
tónica, clónica o tónico-clónica secundaria a una descarga neuronal. Puede acompañarse de sintomatología
sensorial, conductual, cognitiva o psíquica.

El síndrome convulsivo sucede cuando una parte del cerebro sufre una anormalidad en sus funciones, provocando
rigidez corporal. Se considera un síndrome cuando se tienen más de dos ataques sin importar que no sean
seguidos y si no hay causas como la baja de azúcar, falta de sueño o una previa enfermedad febril en la persona.

Definiciones que constituyen el síndrome convulsivo y a partir de las cuales se pueden estudiar este
síndrome:

CONVULSIÓN: Las convulsiones consisten en alteraciones paroxísticas de la función cerebral producidas por una
descarga sincrónica anormal de las neuronas corticales. Una crisis convulsiva representa un evento de inicio
brusco, generalmente autolimitado, caracterizado por una actividad muscular excesiva, pudiendo ser clónica
(contracción muscular intermitente y rítmica), tónica (contracción muscular sostenida) o mioclónica (contracción
arrítmica de un grupo muscular).

EPILEPSIA: Es la existencia de descargas eléctricas incontroladas de las células nerviosas de la corteza cerebral,
que conllevan a un grupo de procesos neurológicos caracterizados por episodios recurrentes de convulsiones,
trastornos sensoriales, conducta anómala, pérdida de conciencia o todo de ello. La ILAE, en su consenso del
2005, define que para el diagnóstico de epilepsia se requiere la presentación de por lo menos 1 crisis
convulsiva sin desencadenante inmediato reconocible.

CRISIS: Momento de una enfermedad caracterizada por un cambio súbito y generalmente decisivo hacia la mejoría
o al empeoramiento.

AURA: Sensación o fenómeno particular que precede a un ataque de epilepsia. Las cuales pueden ser somato
sensoriales, visuales, auditivas, olfativas, gustativas, abdominales, autonómicas o psíquicas.

ETIOLOGÍA:

Traumatismos, neoplasias, trastornos metabólicos, (hipoglicemia, trastornos hidroelectrolíticos), síndrome de

abstinencia (abandono de tratamiento y en pacientes con antecedentes alcohólicos acentuados, neuroinfección,
evento cerebrovascular, epilepsias idiopáticas, tóxicos (plomo, arsénico, monóxido de carbono), fármacos
antiepilépticos, antidepresivos, ansiolíticos, antineoplásicos, entre otros).

Se cambiaron los términos de “idiopático”, “sintomático” y “criptogenético” por “genético”,

metabólico/estructural” y de “causa desconocida” y se incorporaron los siguientes conceptos :

Clasificación de las crisis según etiología

Genéticas Asociada a una Síndrome de West,
o varias epilepsia mioclonica
conocidas y/o juvenil etc.
presumidas
alteraciones
genéticas.
Estructurales/metabólicas Como Alteraciones
consecuencia de electrolíticas, síndrome
procesos de abstinencia,
metabólicos o toxinas/drogas,
estructurales infecciones, lesiones del
del sistema sistema nervioso central
nervioso central como ACV, tumores,
(SNC). parásitos (toxoplasma y
cisticerco), hipoglicemia
etc.
Desconocida De etiología no
aclarada a la
fecha.

Considerando las causas más frecuentes de convulsiones en función de la edad podemos mencionar:
Neonatos
• Encefalopatía hipóxico-isquémica
• Infección sistémica o del sistema nervioso central
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Déficit de piridoxina
• Errores congénitos del metabolismo
• Hemorragia cerebral
• Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y niños
• Convulsión febril
• Infección sistémica y del sistema nervioso central
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Intoxicaciones
• Epilepsia
Adolescentes
• Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes en niños epilépticos
• Traumatismo craneal
• Epilepsia
• Tumor craneal
• Intoxicaciones (alcohol y drogas)

ADULTOS

 Trastornos vasculares: hemorragia, infarto cerebral, arteritis de las enfermedades del colágeno y sobre todo
malformaciones vasculares(aneurismas, fístulas arteriovenosas)
 Neuro infección(encefalitis, meningitis)
 Traumatismos craneales
 Cisticercosis
 Tumores
 Esclerosis Tuberosa
 Enfermedades metabólicas. Hipoglicemia, hipocalcemia, déficit de piridoxina.

FISIOPATOLOGÍA

La actividad neuronal normal acontece de manera no sincronizada con grupos de neuronas inhibidos y
excitados en secuencia durante la transferencia de la información entre diferentes zonas encefálicas. Las
convulsiones acontecen cuando las neuronas se activan de manera sincronizada. La clase de convulsión
depende de la localización de la actividad anormal y del patrón de diseminación a las diferentes partes del
encéfalo.

Las crisis convulsivas son la consecuencia de un desequilibrio entre la excitación e inhibición dentro del SNC.
En las crisis convulsivas se presentan dos fases, el inicio de las crisis caracterizado por descargas de
potenciales de acción de un grupo de neuronas asociado a una hipersincronia y por otro la propagación que
tiene relación con las corrientes de sodios, potasio y calcio dentro y fuera de la neurona.

La convulsión es desencadenada por un grupo neuronal cortical que es capaz de descargarse

espontáneamente en forma anormal y excesiva. Esta descarga se manifiesta como una crisis o ataque. Duran
segundos o minutos, por el agotamiento de las reservas metabólicas de las neuronas que se descargan.

CLASIFICACIÓN

Convulsiones parciales: Son aquellas que se originan en un conjunto de neuronas localizadas en una parte del
hemisferio cerebral.

Convulsión parcial simple: Conserva la conciencia y es precedida por auras (sensación epigástrica que
asciende, miedo, despersonalización, deja vu, ve los objetos más grandes o más pequeñas de lo que son).
En las crisis parciales simples, las descargas eléctricas anómalas se inician en un área pequeña del cerebro y
permanecen limitadas a esa zona. Como solo afectan una pequeña área, los síntomas se relacionan con la función
controlada por ella. Por ejemplo, si interviene la zona del cerebro que controla los movimientos del brazo derecho
(en el lóbulo frontal izquierdo), esa extremidad sube de manera involuntaria y la cabeza se ladea hacia el brazo
levantado. Clínica: pueden ser manifestaciones motoras, sensitivas, autonómicas, alucinaciones, equilibrio.
Posterior a la convulsión presentan paresia focal que puede durar de minutos a horas y algunas pueden
progresar a una convulsión parcial compleja o convulsión secundariamente generalizada.

Convulsión parcial compleja: Hay alteración de la conciencia, en su mayoría está precedida por auras. En
las crisis parciales complejas, las descargas eléctricas anormales comienzan en una pequeña zona del lóbulo
temporal o frontal, y luego se extienden con rapidez a otras áreas vecinas. Las crisis suelen comenzar con un aura
que dura de 1 a 2 minutos. Durante el aura se empieza a perder el contacto con la realidad. Durante la crisis se
altera la consciencia pero no se pierde por completo.

Clínica:

 Quedarse con la mirada fija

 Masticar o chasquear los labios involuntariamente
 Mover las manos, los brazos y las piernas de forma extraña y sin propósito alguno
 Emitir sonidos ininteligibles
 No comprender lo que se les dice
 Resistirse a recibir ayuda

Algunas personas afectadas hablan, pero su discurso carece de espontaneidad y el contenido es algo escaso. Se
ven confundidas y desorientadas. Este estado puede durar varios minutos. La mayoría no recuerdan lo que pasó
durante la crisis (trastorno llamado amnesia poscrítica). Algunas personas se recuperan totalmente. En otras, la
descarga eléctrica anormal se propaga a las áreas adyacentes y al otro hemisferio cerebral, ocasionando una crisis
generalizada. Las crisis generalizadas que derivan de crisis parciales se denominan crisis secundariamente
generalizadas.

Convulsión parcial con generalización secundaria: Son convulsiones parciales que se propagan a ambos
hemisferios, cursan normalmente como una convulsión tónico-clónica.

Las crisis jacksonianas (epilepsia jacksoniana) son un tipo de epilepsia parcial simple. Los síntomas comienzan
en una parte del cuerpo y después se extienden a otra. Se producen movimientos anormales de la mano o el pie,
que luego suben por la extremidad al extenderse la actividad eléctrica por el cerebro. Durante la crisis, las personas
afectadas son plenamente conscientes de lo que sucede.

Convulsiones generalizadas: Se caracteriza por presentar alteración de la conciencia con afectación motora
completa de todo el organismo desde el inicio. Existe afección bilateral (ambos hemisferios) de la corteza cerebral.
Generalmente son de causa idiopática o metabólica.
Crisis de ausencia (pequeño mal): presentan pérdida de la conciencia, mas no de la postura, son
breves(segundos), y no dejan confusión pos-ictal. Clínica: Signos motores bilaterales (parpadeo,
masticación y movimientos clónicos de baja amplitud) el paciente no suele percatarse de estos y la
hiperventilación o convulsión suelen desencadenarla, puede haber cientos en un día y comienzan a los 4-8
años o en la adolescencia

Crisis de ausencia atípica: Igual a la anterior pero el lapso de pérdida de conciencia es mayor y los signos
motores son más evidentes.

Convulsión generalizada tónico- clónica(Gran mal): Es brusca y en la mayoría de los casos es causado por
trastornos metabólicos( pueden ser tónicos o clónicas puras). Clínica: comienza con una contracción tónica de
todos los músculos, con un grito ictal, con acúmulo de secreciones en orofaringe, (paciente cianótico, taquicardia y
midriasis), luego comienza la fase clónica (suele durar menos de1 min) y posterior a la convulsión suele presentar
flacidez, sialorrea, incontinencia de esfínteres y la recuperación de la conciencia tarda de minutos a horas.

Convulsión atónica: pérdida repentina, durante de 1 a 2 segundos, del tono postural, es decir una pérdida
sumamente breve del tono muscular que provoca caída del maxilar inferior, flacidez súbita de los miembros o la
caída del paciente.

Convulsión mioclónica: se presenta una contracción muscular breve y repentina de una parte del cuerpo o de
forma completa, suele ocurrir en horas de la noche con movimientos bruscos.

Estatus epiléptico: Crisis generalizada (tónico, clónica o tónico-clónica) o crisis parcial (simple o compleja), que
dure más de 20min sin resolverse o la presencia de mayor o igual a 2 crisis sin recuperación del estado de la
conciencia entre ellas o una alteración de la conciencia que dure más de 20 min. Sin embargo una definición más
práctica es la que considera el estatus epiléptico como la persistencia de una convulsión tónico-clónica por mayor a
5 min o crisis de ausencia de mayor de 30 a 40 sg. Suele ser causada por el abandono del tratamiento,
traumatismo, alteraciones hidroelectrolíticas, neuroinfección, suspensión de ansiolíticos.

ISABEL
Diagnóstico y Diagnósticos diferenciales
La comprensión de las causas del síndrome convulsivo debe contemplar el hecho de que las crisis caen
en una de tres categorías:
Desorden (manifestación de una enfermedad evolutiva),

Secuela fija de un antiguo padecimiento o,

Sindrome neurológico concreto.

En el primer caso, procede el estudio exhaustivo para desentrañar una causa evolutiva concreta y
tratarla. En el segundo y tercer casos, la consideración terapeútica se restringe al fenómeno epiléptico, si
bien las medicaciones a elegir suelen ser diferentes. La distinción entre estas tres situaciones se logra a
partir de los elementos clásicos de la Historia Clínica: motivo de consulta, enfermedad actual,
antecedentes, revisión por sistemas.

Historia Clínica
En Epilepsia los eventos a los que ella hace referencia han ocurrido en el pasado pero no están
presentes al momento de la consulta.

Por esta razón, la anamnesis es la clave fundamental del diagnóstico. Si al término del interrogatorio no se tiene
una opinión precisa acerca de las características del padecimiento, es altamente improbable que alguna vez se
llegue a un diagnóstico apropiado.

En general, la anamnesis debe desentrañar:

• Los datos generales del paciente.

• Las características exactas de la crisis. En particular, es de crucial importancia registrar con toda precisión los
eventos con que se inicia la crisis; son esos primeros dos o tres segundos los que definirán todo para el paciente
(diagnóstico, clasificación, estrategia terapèutica, necesidad de exámenes paraclínicos, pronóstico, etc.). Se
registrarán la fecha de la primera y la última crisis y la frecuencia aproximada de ellas; este último dato es
importante, pues será la base para evaluar los resultados de la estrategia terapeútica y ajustarla convenientemente.
Si hay más de una crisis, cada una será registrada de igual manera.

• La presencia de otras condiciones asociadas (alteraciones cognoscitivas, motoras, etc).

• La presencia de invalidez socioemocional, o el riesgo de ella. Empleo u ocupación, concepciones personales en

torno a Epilepsia, expectativas, metas, autopercepción.

• Antecedentes o hechos de la revisión por sistemas que ayuden a orientar la pesquisa etiológica.

Al concluir la anamnesis debe poderse establecer:

• Si el paciente tiene o no Epilepsia (ver Diagnóstico Diferencial). En ocasiones se requieren apoyos adicionales
para aclarar síntomas confusos o vagos; la pertinencia de éstos será dictada y guiada por la hipótesis diagnóstica.

• Clasificación del tipo de crisis (ver Clasificaciones). Con cierta frecuencia coexisten varios tipos de crisis en un
mismo paciente; todas ellas deben ser registradas.

• Idealmente, sería apropiado establecer el síndrome Epiléptico (ver Clasificaciones). Como se discutirá
posteriormente, la definición de tipo de crisis solo nos coloca en el nivel del síntoma. Es universalmente reconocido
que la Medicina actual no busca tratar síntomas sino entidades. En Epilepsia, ello conduce a la pertinencia de
establecer un diagnóstico sindromático.

• Diagnóstico de condiciones asociadas.

• Hipótesis etiológica. Debe enfatizarse que en el mundo entero, la mayoría de pacientes con Epilepsia quedan sin
diagnóstico etiológico; por ello, lo pertinente es definir con claridad si se tiene o no una hipótesis etiológica, y en
caso negativo, qué esfuerzos son pertinentes y razonables (resonancia magnética p. ej.) para tratar de
establecerla. El diagnóstico sindromático es de gran ayuda para definir este aspecto.

• Existencia de invalidez socioemocional o riesgo de ella.

El diagnóstico de las crisis convulsivas al igual que el de la epilepsia es clínico. Se recomiendan seguir una
secuencia diagnostica en el servicio de urgencia confirmando que se trate de una crisis convulsiva,
identificando el tipo de crisis y su contexto clínico con el paciente.
En la tabla 1 se enumeran los principales diagnósticos diferenciales.
Diagnósticos diferenciales
1. Lipotimia/sincope Transición a la inconciencia de manera
gradual asociado a manifestaciones
autonómicas.
1. Pseudo crisis epiléptica Suele asociarse a trastornos de
conversión y estar precipitados por un
estrés psicológico.
1. Migraña con aura Las auras clásicas de la migraña pueden
confundirse con crisis focales simples.
1. Accidente isquémico transitorio Suele producir un cuadro de focalidad
neurológica breve y autolimitado.
1. Hipoglicemia Puede, en casos severos y mantenidos,
lograr producir convulsiones y
compromiso de conciencia.

Exámenes
En la consulta de urgencias se deben solicitar los siguientes exámenes según sospecha clínica y criterio
medico:
1. Exámenes de laboratorio

 Hemoglucotest
 Electrolitos plasmáticos (Na, K, Cl, Ca y Mg)
 Creatinfosfokinasa (CPK)
 Función renal (creatinina y BUN)
 Pruebas hepáticas (GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina directa e indirecta)
 Hemograma
 Tóxicos en sangre y orina
 Determinación sanguínea de fármacos antiepilépticos (en pacientes tratados)

2. Imágenes

 Tomografía computada (TC): frente a sospecha diagnostica de ACV, meningoencefalitis, hipertensión

intracraneana, estatus epiléptico y neoplasias cerebrales).
 ECG: útil para descartar sincope cardiogénico, síndrome de Stokes Adams, síndrome de QT largo y
otras arritmias.

3. Exámenes adicionales

 EEG: en caso que amerite hospitalización

 Punción lumbar
 Valoración inicial
Frente a una crisis convulsiva y posterior a esta se debe monitorizar al paciente y realizar una evaluación
primaria y secundaria. Todas estas acciones se describen por separado, pero en la práctica clínica se
realizan todas simultáneamente con el equipo de salud guiado por el médico tratante.
1. Monitorización
Control de signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, Saturación d e oxígeno,
presión arterial), control de glicemia mediante hemoglucotest, realización de ECG (cuando sea posible),
instalación de vía venosa.
2. Evaluación primaria
- A: Permitir vía área permeable. No introducir ningún objeto en la boca mediante la convulsión. Aspiración de
secreciones en caso de existir.
- B: Permitir una buena ventilación. Administrar oxigeno con mascarilla de recirculación en caso de
desaturacion.
- C: Control hemodinámico.
- D: Evaluación neurológica. Evaluar pupilas y escala de coma de Glasgow en periodo post ictal.
- E: Exposición procurando mantener buena temperatura corporal. En busca de lesiones de la piel, sitios de
punción de posibles drogas, lesiones productos de las convulsiones etc.
3. Evaluación secundaria
Se debe efectuar un examen exhaustivo de pies a cabeza. Se debe dar especial énfasis en la valoración
neurológica en búsqueda de focalidad neurológica.

Manejo
Manejo de paciente con crisis convulsiva.
1. Medidas generales

 Mantener vía área permeable

 Durante la crisis ubicar al paciente en decúbito supino pues el riesgo de lateralizarlo hace que
aumente la probabilidad de dislocación de hombro. En el periodo post ictal se deja al paciente
lateralizado a izquierda para prevenir aspiración y se retirar prótesis dentarias o cuerpos extraños.
 Administrar oxigeno si existen convulsiones o hipoxia.
 Instalación de vía venosa periférica permeable. Administrar tiamina y posteriormente suero glucosado.
 Administración inicial de fármacos en caso de convulsión que dure más de 1 minuto y en estatus
epiléptico.
 Siempre procurar proteger al paciente para que no sufra daño. No está indicada la inmovilización.

2. Medidas específicas

 Tratamiento de la patología de base si existe.

 Tratamiento antiepiléptico (tabla 2).
 3. Manejo farmacológico
Dado el carácter autolimitado de la mayoría de las crisis epilépticas en 1 o 2 minutos, en general no es
necesario actuar farmacológicamente, sino esperar a que la crisis se resuelva por si sola. Solo se considera
necesaria la administración de fármacos antiepilépticos en los casos descritos en la tabla 2.

Indicaciones de tratamiento antiepiléptico tras una primera crisis

1. Primera crisis en paciente con alta posibilidad de recurrencia:

- Existencia de lesión estructural subyacente (ACV, trauma, infección, tumor etc.)

- Estatus epiléptico.
- Crisis focal en paciente adulto.
- EEG anormal.
- Historia familiar de crisis epilépticas.
- Paciente con primera crisis convulsiva generalizada y antecedentes de crisis
focales simples o ausencias.
1. Primera crisis convulsiva si el paciente va a realizar trabajos de riesgo.
2. Crisis convulsiva recidivantes excepto si se han identificado factores
desencadenantes.

Se recomienda iniciar el manejo con fármacos antiepilépticos en forma de monoterapia evaluando el riesgo
de recurrencia de la crisis, la interacción con otros medicamentos y selección del fármaco antiepiléptico (FAE)
dependiendo del tipo de crisis. A modo de ejemplo la carbamacepina no se recomienda en las crisis de
ausencias y mioclónicas pues sería poco útil e incluso podría agravaría la crisis (tabla 3).

Tratamiento General del síndrome convulsivo: Lo primero que se debe hacer es administrar Sol 0.9 (200-300 cc
a máxima infusión) luego paso a solución glucosada dosis de 1 gr/kg peso, en caso de alcohólicos se debe
administrar Vitamina B6( 1 a 2 ampollas EV al día). Luego se procederá a uno de los siguientes protocolos:

1° Protocolo: Fenitoína a dosis de 15-20mg/kg peso, diluido en 100cc de Sol 0.9 EV a pasar entre 15-60 min (sólo
se transfunde la mitad de la dosis calculada)+ Diazepam (Valium) a dosis de 0,3 a 0,5 mg/kg peso, se puede
administrar directamente o diluirlo en 2 cc de solución0,9%, EV se pasa 1 cc por minuto. No se puede administrar
los medicamentos, se deben administrar aparte.

2°Protocolo: Lorazepam a dosis de 0,2 mg/kg peso, diluir en 100cc de Sol. 0,9, pasar en <2 mg/min.

3°Protocolo: Midazolam (Doricum), a dosis de 0,05-0,3 mg/kg peso, diluir en 100 cc de Sol. 0,9 a Solución
glucosada al 5%, EV pasa< 2-5mg/min

Nota: al yugular la convulsión se suspende el goteo

Cirugía
Si se continúan teniendo crisis a pesar de estar tomando dos o más anticonvulsivos, o si no se toleran los efectos
secundarios del tratamiento, se considera la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica. Las personas que
se encuentran en este caso se exploran y valoran en centros especializados en el tratamiento de la epilepsia para
determinar la posible utilidad de la intervención quirúrgica. Las pruebas incluyen:

 RMN funcional: para determinar qué áreas del cerebro están causando las crisis
 Tomografía por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés): para determinar la existencia de
áreas con un descenso de irrigación en el momento de la crisis, que indica qué zonas del cerebro están
causando las crisis
 EEG combinado con imanes usados para obtener imágenes (imagen de fuente magnética): también es útil
para determinar qué zonas del cerebro están causando las crisis

En caso de que se identifique como causa un defecto en el cerebro (una cicatriz, por ejemplo), siempre que se trate
de un área pequeña la extirpación quirúrgica elimina las crisis hasta en el 60% de los casos, o bien reduce su
gravedad y frecuencia. En las personas cuyas crisis se originan en diversas áreas del cerebro o que se extienden
rápidamente a todo el cerebro, a veces es beneficioso seccionar quirúrgicamente las fibras nerviosas que conectan
ambos lados del cerebro (cuerpo calloso). Este procedimiento no suele tener efectos secundarios apreciables. Sin
embargo, aun cuando la cirugía reduce la frecuencia y la gravedad de las crisis, muchas personas necesitan
continuar tomando anticonvulsivos. Sin embargo, suelen tomar dosis más bajas o un menor número de fármacos.

Antes y después de la cirugía se hace una evaluación neurológica y psicológica para determinar cómo está
funcionando el cerebro.
http://www.biblioteca-medica.com.ar/2012/10/sindrome-convulsivo.html

http://www.complementamos.com/2014/06/sindrome-convulsivo-causas-y-consejos.html

http://www.msdmanuals.com/es/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-nerviosas/trastornos-
convulsivos/trastornos-convulsivos

http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-manual-de-urgencias/1964-sindrome-
convulsivo?Itemid=101