ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

I DENGAN DIAGNOSA
UTAMA GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG INTENSIF WANITA DI RSJ SAMBANG
LIHUM

OLEH

KELOMPOK 6 (KELAS 6B)

Eva Hariati : 1614201120516

Nira Wulandary : 1614201120517
Haidir Rasyid : 1614201120522
Muhammad Syauqi Warisi : 1614201120524
Lailis Saadah : 1614201120525

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2017
 Asuhan keperawatan jiwa pada Ny. I dengan diagnosa utama gangguan
persepsi sensori : halusinasi pendengaran di ruang intensif wanita di RSJ
Sambang Lihum

Ruang Rawat : Intensif Wanita

Tanggal Masuk : 12 April 2017
Tanggal Pengkajian : 12 April 2017

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Inisial : Ny. I
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sultan adam
Pendidikan : SMA Tamat
No. RCM : 0202xx

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sultan adam
Hubungan dengan Klien : Adik

2. ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA

A. Alasan Masuk
Klien diantar keluarga pada tanggal 12 april 2017 ke RSJ Sambang Lihum
karena klien seharian di rumah bicara sendiri dan marah-marah tanpa
sebab, bicara sesekali berteriak yang membuat warga sekitar menjadi
resah.
B. Keluhan Utama
Pada tanggal 12 april 2017 klien telah di rawat di ruang intensif wanita.
cukup tenang. Klien terlihat banyak diam melamun, saat di ajak
komunikasi menolak lama, meninggalkan perawat, pasien bicara sangat
pelan kadang in koheren, dari kejauhan terkadang tampak bicara sediri
dan tertawa tiba-tiba, pembicaraan kadang juga meloncat-loncat sering
 menyebut nama sesorang yaitu reni dan afek labil. Kegiatan harian seperti
mandi, makan, berias dibantu oleh perawat dan dengan ekstra arahan
bahkan kegiatan spiritual kerana tidak rutin dikerjakann dari rumah
baginya biasa saja. Pasien mengaku ada bisikan yang tidak jelas gemuruh
ditelinga, mengganggu tidurnya, membuatnya terjaga malam hari, saat
ditengah tidur bisa datang bisikan tersebut.

3. FAKTOR PRESIPITASI DAN PREDISPOSISI

A. Faktor Presifitas
Menurut teman satu kantor memiliki masalah sesama rekan kerjanya yang
menuduh dirinya merayu atasannya sehingga dapat memiliki jabatan yang
baik dikantor. Terlibat perkelahian sampai membuat kantor berantakan
dan memukul rekan kerjanya tersebut karena tidak terima.

B. Faktor Predisposisi
a. Riwayat gangguan jiwa masa lalu
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
b. Pengobatan sebelumnya
Tidak ada
c. Riwayat
 Aniaya fisik
Pasien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku, usia 35
tahun terlibat perkelahian sampai membuat kantor berantakan
dan memukul rekan kerjanya
 Aniaya seksual
Pasien tidak pernah mengalami aniaya seksual
 Penolakan
Pasien tidak mengalami penolakan
 Kekerasan dalam rumah tangga
Pasien sebagai korban dan pelaku mengalami kekerasan verbal
pada usia 33 tahun karena dirumah pasien juga sering bertengkar
dengan suami yang jarang memperhatikan anaknya.
 Tindakan kriminal
Pada tanggal 05 april 2017 pada umur 35 tahun pasien sebagai
korban dan pelaku karena terlibat perkelahian sampai membuat
kantor berantakan dan memukul rekan kerjanya tersebut karena
tidak terima.
 d. Anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
e. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan :
Terlibat perkelahian sampai membuat kantor berantakan dan
memukul rekan kerjanya tersebut karena tidak terima dan dirumah
pasien juga sering bertengkar dengan suami yang jarang
memperhatikan anaknya karena sering menghabiskan waktu dengan
teman-temannya dikampung.

4. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 83 x/m
S : 36oC
P : 22 x/m

B. Ukuran
TB : 154 cm
BB : 55 Kg
IMT : 23.20 (normal)

C. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

5. PSIKOSOSIAL
A. Genogram
B. 2

35

2
 Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Klien

…….. Tinggal serumah

Klien merupakan seorang perempuan berumur 35 tahun. Klien anak ke 2

dari 3 bersaudara, status klien sudah menikah dan mempunyai seorang
anak perempuan yang berusia 2 tahun.

C. Pola Asuh
Klien sejak kecil diasuh oleh ayahnya karena ibunya meninggal sejak
klien berusia 5 tahun. Pola asuh ayahnya adalah pola asuh otoriter yang
ditandai dengan ayahnya yang suka marah-marah.

D. Pola Komunikasi
Klien jarang berkumpul dengan tetangga di lingkungan rumah karena
pekerjaannya yang bisa sampai malam dan tidak memiliki waktu yang
cukup dan klien juga sering bertengkar dengan suami yang jarang
memperhatikan anaknya karena sering menghabiskan waktu dengan
teman-temannya dikampung.

E. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga

Klien mengatakan bila klien mengalami masalah maka klien akan
menyelesaikan dengan dirinya sendiri.

F. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien mampu menyebut identitas klien dengan nama Ny. I, alamat Jl.
Sultan adam, dan statusnya sebagai istri dan karyawan disebuah
perusahaan. Klien puas terlahir sebagai seorang perempuan.
c. Peran
- Peran sebagai istri
Peran Klien sebagai istri sering marah-marah disaat ada masalah
sehingga terjadi percekcokkan dengan suaminya.
-Peran sebagai ibu rumah tangga
Peran klien sebagai ibu rumah tangga kurang berinteraksi dengan
anaknya karena faktor pekerjaan yang membuat klien jarang
bertemu atau berkomunikasi dengan anaknya.
-Peran sebagai karyawan
Peran klien sebagai karyawan dikantor sangat kooperatif dan
kompeten dalam pekerjaaannya.
-Peran sebagai anggota masyarakat
Peran klien sebagai anggota masyarakat klien jarang berkumpul
dengan tetangga di lingkungan rumah karena pekerjaannya yang
bisa sampai malam dan tidak memiliki waktu yang cukup untuk
kegiatan lain.
-Peran sebagai pasien
Peran klien sebagai pasien saat di RSJ klien melakukan aktivitas
sehari-hari seperti, makan, minum, mandi, dan spiritual dengan
extra arahan dari perawat.
d. Ideal diri
- Klien mengatakan ingin pulang
- Klien mengatakan ingin kembali bekerja
- Klien ingin kembali menjadi ibu rumah tangga dan ingin segera
bertemu anaknya
- Klien ingin teman bekerjanya tidak menuduh klien lagi
- Klien ingin permasalahan dengan suaminya terselesaikan
e. Harga diri
Klien merasa malu karena dituduh telah merayu atasannya sehingga
dapat memiliki jabatan yang baik dikantor.
 Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

G. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah adiknya, karena
adiknya yang sering perhatian dengan klien.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

- Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan jarang berkumpul dengan tetangga di
lingkungan rumah karena pekerjaannya yang bisa sampai malam
dan tidak memiliki waktu yang cukup untuk kegiatan lain.
- Peran serta dalam kegiatan kelompok/pekerjaan
 Klien mengatakan dirinya hanya sekekali berinteraksi dengan
teman sekelompoknya dikantor
 Klien mengatakan dirinya hanya berfokus dengan
pekerjaannya
 Klien mengatakan dirinya selalu bertanggung jawab terhadap
pekerjaannya sehingga dia dipercaya oleh atasannya dan
mendapat jabatan yang tinggi

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Adik klien mengatakan bahwa klien pendiam, dan selalu memendam
masalah sehingga sulit membangun sebuah kepercayaan terhadap
orang lain.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

H. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan meyakini akan kebenaran agama. Klien
menganggap penyakitnya dapat disembuhkan.
 b. Kegiatan ibadah
Klien menganggap kegiatan ibadahnya biasa saja sehingga klien
jarang melakukan kegiatan ibadah dan saat diRSJ kegiatan ibadah
klien dibantu dengan pengarahan perawat.
Masalah keperawatan : Distress spriritual

6. STATUS MENTAL
A. Penampilan
Penampilan klien kurang rapi, memakai baju sesuai ketentuan dari rumah
sakit, ADL mandiri dengan arahan minimal, klien malas berdandan
seperti memakai bedak maupun memakai lipstik.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

B. Pembicaraan
Saat di ajak komunikasi menolak lama, meninggalkan perawat, pasien
bicara sangat pelan kadang inkoheren. Dari kejauhan terkadang tampak
bicara sediri dan tertawa tiba-tiba. Pembicaraan kadang juga meloncat-
loncat sering menyebut nama sesorang yaitu reni.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi

C. Aktifitas Motorik
Klien melakukan aktifitas motorik dengan ekstra arahan seperti mandi,
makan, berias dan kegiatan spiritual. Klien sering diam dikamar, Klien
tidak ada gerakan abnormal seperti agitasi, TIK, grimasen, kompulsif, dll.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

D. Alam perasaan
Klien mengatakan saat dituduh dia merasa malu, sedih dan marah. Klien
mengatakan saat klien mendengar bisikan (halusinasi) klien marah.

E. Afek
Afek labil. Afek labil adalah perasaan yang berubah-rubah.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
F. Interaksi selama wawancara
Klien terlihat banyak diam melamun, saat di ajak komunikasi menolak
lama, meninggalkan perawat., kontak mata tidak dapat dipertahankan
Masalah keperawatan : isolasi sosial

G. Persepsi
Klien mengaku ada bisikan yang tidak jelas gemuruh ditelinga,
mengganggu tidurnya, membuatnya terjaga malam hari, saat ditengah
tidur bisa datang bisikan tersebut.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi

H. Proses pikir
Pembicaraan kadang meloncat-loncat ( flight of idea)
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi

I. Isi pikir
Klien ingin cepat pulang dan ingin kembali bekerja, klien ingin tuduhan
atas dirinya terbukti tidak benar.

J. Tingkat kesadaran
a. Orientasi orang
Klien dapat mengenal perawat maupun teman-temannya diruangan.
b. Orientasi waktu
Klien memiliki orientasi waktu yang baik. Klien dapat menjawab
pertanyaan dari perawat tentang berapa hari sudah klien dirawat di
ruangan.
c. Orientasi tempat
Klien mengetahui dia berada di RSJ Sambang Lihum Banjarmasin
dan menjelaskan alamat rumahnya dan keluarganya.

K. Memori
Klien mampu mengingat kejadian yang lebih dari 24 jam yang lalu seperti
menu makanan kemarin dan klien juga mengingat klien bekerja. Daya
 ingat jangka pendek klien baik, klien mampu mengingat kejadian 1 jam
yang lalu seperti klien tadi sudah mandi atau tidak, klien mampu bercerita
kembali tentang menu makanan dan klien juga mampu berhitung 1
sampai 20 tetapi tidak mampu untuk bilangan yang sulit seperti perkalian
ataupun pembagian (tingkat pendidikan : SD/sederajat).

L. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mampu berkonsentrasi karena saat di ajak komunikasi
menolak lama, meninggalkan perawat, pasien bicara sangat pelan kadang
in koheren dan klien juga mampu berhitung 1 sampai 20 tetapi tidak
mampu untuk bilangan yang sulit seperti perkalian ataupun pembagian
(tingkat pendidikan : SD/sederajat).

M. Kemampuan penilaian
Kemampuan penilaian ringan, klien mampu memutuskan yaitu ketika
ditanya jika klien lapar klien harus tidur atau makan. Klien menjawab
makan. Klien juga mampu menyiapkan minumnya sendiri ketika hendak
makan tetapi dibantu dengan arahan dari perawat dan membawanya ke
meja makan.

N. Daya tilik diri

Klien tidak mengetahui jika dirinya gangguan jiwa tetapi klien
mengetahui bahwa klien di rawat di rumah sakit jiwa.
Masalahkeperawatan : koping individu tidak efektif

7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

A. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan jumlah satu porsi disediakan. Klien
mampu mengambil air minumnya sendiri saat hendak makan dengan
arahan dari perawat. Klien juga merapikan bekas makananya sendiri
dengan arahan dari perawat.
B. BAB dan BAK
Klien mampu mengontrol BAB/BAK di WC, setelah BAB/BAK klien
dapat membersihkan bekas kotoran yang ada di kloset dan pada tubuhnya
 dengan arahan dari perawat serta mampu menggunakan celana kembali
tanpa bantuan.
C. Mandi
Klien mandi sendiri dengan arahan perawat, klien mandi dan gosok gigi
2x sehari.
D. Pakaian
Klien mampu berpakaian sendiri dengan arahan perawat. Klien berganti
pakaian setelah mandi. Klien mampu menyisir rambutnya dengan arahan
perawat. Klien berdandan sendiri dengan arahan perawat.
E. Istrahat dan tidur
Tidur malam hari dari jam 10 malam sampai jam 6 pagi.
F. Penggunaan obat
Klien masih diawasi dalam mengkonsumsi obat. Terapi obat yang
didapatkan adalah Clozapine 25 mg 2x1, Haloperidol 5 mg 2x1 dan
Fluoxetine 20 mg.
G. Pemeliharaan kesehatan
Klien memerlukan perawatan lanjutan saat klien berada di rumah dengan
melakukan kontrol sebelum habis obat, baik ke puskesmas atau ke poli
jiwa. Perawatan pendukung lainnya yang perlu diberikan saat klien
pulang adalah support system yang diberikan oleh keluarga dan
lingkungan.
H. Aktivitas didalam rumah
Klien dapat melakukan pekerjaan sehari-hari seperti merapikan rumah
(kamar tidur, dapur, menyapu dan mengepel)
I. Aktivitas diluar rumah
Klien masih perlu pengawasan dari keluarga dan orang-orang di
lingkungan sekitar dalam melakukan aktivitas di luar rumah seperti
belanja dan jalan-jalan serta menggunakan alat transportasi.

8. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping maladaptif ditunjukan dengan klien bicara sendiri dan
marah-marah tanpa sebab, dan bicara sesekali berteriak keadaan tidak
terawat, rambut acak-acakan, baju terlihat kotor.

MASALAH KEPERAWATAN: Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi,

Perilaku Kekerasan, Isolasi Sosial, Defisit Perawatan Diri
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
A. Masalah dengan dukungan kelompok :
klien memiliki masalah dengan kelompoknya, klien menganggap orang
orang disekitarnya tidak menghargai dirinya dan juga klien lainya
memfitnah klien telah merayu atasaanya, sehingga kelompok
memperberat koping klien.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

B. Masalah berhubungan dengan lingkungan :

Lingkungan belum dapat menerima dan memberikan dukungan terhadap
gangguan jiwa yang dialami klien, sehingga lingkungan memperberat
koping klien.

C. Masalah dengan pendidikan :

Klien hanya lulus sampai SMA

D. Masalah dengan perumahan :

Klien tinggal serumah dengan suami dan anaknya, dirumah pasien juga
sering bertengkar dengan suami yang jarang memperhatikan anaknya.

E. Masalah dengan ekonomi :

Tidak ada masalah dengan ekonomi klien.

F. Masalah dengan pelayanan kesehatan :

Klien tidak mengalami masalah pelayanan kesehatan, jarak rumah dengan
pelayanan kesehatan dalam jangkauan dan klien sering mengunjungi
pelayanan kesehatan, namun klien menganggap dirinya tidak sakit.
Masalah keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

10. PENGETAHUAN
A. Gangguan jiwa
Klien tidak mengerti tentang penyakit jiwa yang sedang dialami, dan
cara perawatan yang benar.
 B. Faktor presipitasi
Klien tidak memahami tanda dan gejala awal yang menjadi pencetus
munculnya gangguan jiwa.

a. Koping
Klien tidak memeahami bagaimana cara menyelesaikan masalah
dengan baik.
b. Sistem pendukung
Keluarga klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dialami
klien dan cara perawatan yang benar sehingga selama klien sakit
tidak mendapat perawatan maksimal dan memadai.
c. Penyakit fisik
Klien tidak mempunyai penyakit fisik.
d. Obat-obatan
Klien tidak mengetahui obat-obatan yang dikonsumsinya, frekuensi,
jumlah dan kegunaannya.

11. ASPEK MEDIK

A. Diagnosa Medik :
a. F.23.1 adalah Gangguan polimorfik akut dengan gejala skizofrenia
b. F.20.0 (skizofrenia paranoid) adalah salah satu tipe skizofrenia
dimana penderitanya mengalami delusi bahwa orang lain sedang
bersekongkol melawan dirinya atau anggota keluarganya.
Kebanyakan penderita skizofrenia paranoid mengalami halusinasi
suara, dimana mereka mendengar suara suara yang tidak nyata.

B. TerapiMedik
a. HLP ( Haloperidol) 2x1 5mg
- Fungsi
Menenangkan penderita psikosis karena halusinasi tertentu tidak
dapat diberikan fenotiazin.
- Indikasi
Skizotenta, tourate, syndrome dan mental, mualdanmuntah
- Kontraindikasi
 hipersensitif pada haloperidol dan komponen lain fotmolasi,
penyakit parkison, depresi berat SSP, suspense sum-sum tulang
belakang, penyakit jantung atau hati berat, koma, ibu menyusui.

b. Clozapine 25 mg 2x1
- Fungsi
Untuk mengobati skizofrenia dan untuk mengobati gejala
psikosis pada penderita Parkinson.
- Indikasi
Mengobati penderita skizofrenia yang tidak bereaksi pada
antipsikotik lain.
- Kontraindikasi
Riwayat granulositopenia dan agranulositosis, gangguan sumsum
tulang, epilepsy tidak terkontrol, depresi SPP.

c. Fluoxetine 20 mg
- Fungsi
untuk mengobati depresi, serangan panik, gangguan obsesif
kompulsif, gangguan makan tertentu (bulimia), dan kondisi parah
pada sindrom pramenstruasi (premenstrual dysphoric disorder).
- Indikasi
Mengatasi gejala gejala depresi, gangguan obsesif-kompulsif,
dan bulimia.
- Kontaindikasi
Insufensiensi hati berat, pikiran untuk bunuh diri, MAO inhibitor
simultan , dan gagal hati.

12. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
 Isolasi Sosial
 Defisit Perawatan Diri
 Resiko Perilaku Kekerasan
13. ANALISA DATA
No. Data Problem
1. DS : gangguan persepsi sensori :
- Klien mengatakan ada halusinasi
bisikan yang tidak jelas
gemuruh ditelinga,
mengganggu tidurnya,
membuatnya terjaga malam
hari, saat ditengah tidur bisa
datang bisikan tersebut
- Keluarga klien mengatakan
klien seharian di rumah
bicara sendiri dan marah-
marah tanpa sebab, bicara
sesekali berteriak
- Klien juga mengalami flight
of idea, dimana
pembicaraan meloncat-
loncat
DO :
- Klien tampak bicara sediri
- Klien tampak tertawa tiba-
tiba.

2. DS : isolasi sosial
- Adik klien mengatakan
klien sering mengurung diri
dikamar saat ditanya
banyak diam tidak mau
bicara
- Adik klien mengatakan
klien jarang berkumpul
dengan tetangga di
lingkungan rumah karena
pekerjaannya yang bisa
 sampai malam dan tidak
memiliki waktu yang cukup
untuk kegiatan lain
- Adik klien mengatakan
klien pendiam

DO :
- Klien terlihat banyak diam
melamun, saat di ajak
komunikasi menolak lama,
meninggalkan perawat
- kontak mata tidak dapat
dipertahankan
- klien sering diam dikamar

3. DS : Defisit perawatan diri

- Klien mengatakan malas
memakai bedak dan
memakai lipstick

DO :
- Penampilan klien kurang
rapi
- ADL mandiri dengan
arahan minimal
- Klien tampak tidak
berdandan

4. DS : Resiko Perilaku kekerasan

- Adik klien mengatakan
bahwa klien terlibat
perkelahian sampai
membuat kantor berantakan
dan memukul rekan
kerjanya tersebut
 - Adik klien mengatakan
bahwa klien marah-marah
tanpa sebab, bicara sesekali
berteriak yang membuat
warga sekitar menjadi resah

DO :
- Klien mengalami afek labil
atau perasaan yang
berubah-rubah

14. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Effect

Ggg Persepsi Core Problem

Sensori: Halusinasi

Defisit Isolasi Sosial Regimen terapeutik

Perawatan Diri

15. DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Penglihatan dan
Pendengaran
 Isolasi Sosial
 Defisit Perawatan Diri
 Resiko Perilaku Kekerasan