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Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
División de Estudios para Graduados
Residencia de Postgrado en Psiquiatría
Sede Hospital Psiquiátrico de Maracaibo

PROTOCOLO DE
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Hospital Psiquiátrico de Maracaibo

Realizado por:
Dra. María Elena Sánchez
Maracaibo, Abril de 2016
PROTOCOLO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO

INTRODUCCIÓN:
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La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es uno de los recursos terapéuticos no farmacológicos del


campo de la Psiquiatría que tiene mayor permanencia (más de75 años) debido a su eficacia en una
variedad de trastornos psiquiátricos severos y en algunas condiciones médicas. La TEC, también
llamada electrochoque, es efectiva donde otros tratamientos han fracasado. Su eficacia y rapidez de
acción en enfermos de cualquier edad permite reducir la duración y costos de la estancia
hospitalaria en comparación con algunos tratamientos farmacológicos, disminuir complicaciones
médicas y sociales y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La TEC tiene demostrada eficiencia,
mayor rapidez de respuesta, alto índice de seguridad y pocos efectos secundarios a largo plazo.
Tiene efecto antidepresivo comprobado que es casi inmediato; así como otros efectos terapéuticos
que proporcionan alivio significativo de la sintomatología psiquiátrica en un corto periodo de
tiempo permitiendo salvar vidas. No obstante, la TEC puede involucrar riesgo para ciertos pacientes
o inducir algunos efectos indeseables, como se discute más adelante.
Si bien la TEC es utilizada ampliamente en todo el mundo, ha sido uno de los tratamientos
médicos que más han generado cuestionamiento, estigma y controversia a lo largo de su historia.
Aún en la actualidad persiste en el imaginario colectivo como un tratamiento agresivo y bárbaro
utilizado en psiquiatría para controlar o castigar a los pacientes. El término “electrochoque” se
asocia a los excesos cometidos durante décadas de uso indiscriminado sin apoyo de fundamentos
científicos. Los efectos secundarios como fracturas y pérdida de memoria, la publicidad interesada y
las imágenes de “tortura” eléctrica y “ensañamiento” difundidas a través de los medios de
comunicación han dañado su credibilidad como método terapéutico. Incluso en el ámbito médico
hay creencias anticuadas y erróneas sobre la TEC que impiden la adecuada indicación de un
tratamiento que puede ser vital para algunos pacientes. Sin embargo, importantes sociedades
científicas como la World Psychiatric Association (WPA), American Psychiatric Association (APA),
Royal College of Psychiatrists (RCP), Canadian Psychiatric Association (CPA) y la Sociedad Española
de Psiquiatría (SEP), entre otras, se han declarado favorables al uso de TEC por su eficacia y
seguridad, definiendo guías y recomendaciones sobre el procedimiento a seguir, su optimización y
la formación necesaria para hacerla un tratamiento de lo más seguro, digno y adecuado posible.
En la práctica psiquiátrica la TEC es un tratamiento bien reglado y definido desde hace varios
años. Como cualquier otro procedimiento terapéutico, tiene indicaciones, contraindicaciones y
efectos adversos precisos. El procedimiento a seguir, el número y frecuencia de tratamientos y otras
prácticas de uso están bien caracterizados. Se han estandarizado la mayoría de las condiciones de
realización (equipamiento, local, medicación, valoración previa a seguir, etc) y hay normas que
regulan su aplicación (uso de anestesia y relajantes musculares, oxigenación y monitoreo de las
funciones cardiovasculares, etc). El uso clínico se fundamenta en opiniones de expertos y en la
evidencia clínica disponible: la investigación muestra numerosos estudios realizados en las áreas de
genética, neurociencias y neuroimágenes para evaluar desde los mecanismos de acción
involucrados hasta los efectos en cognición y el impacto emocional del tratamiento. Los datos
confirman más allá de cualquier duda científica razonable la eficacia, efectividad y seguridad de la
terapia electroconvulsiva.
PROTOCOLO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO

PROPÓSITO DE ESTE PROTOCOLO:


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El principal propósito de este protocolo es proveer guías claras, basadas en la evidencia clínica,
para la aplicación de la Terapia Electroconvulsiva en el Hospital Psiquiátrico de Maracaibo, con el
fin de disminuir la variabilidad de las prácticas de uso entre los médicos psiquiatras y los médicos
residentes de Psiquiatría, buscando alcanzar los siguientes objetivos:
• Mayor eficiencia al obtener la mejoría clínica del paciente utilizando el mínimo de recursos
necesarios.
• Mayor seguridad al reducir al máximo la probabilidad de efectos colaterales adversos.
• Mejor calidad del procedimiento, elevando la percepción de buena calidad en la atención
médica por parte del paciente y familiares.
PROTOCOLO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO

1. DEFINICIÓN: 4
La TEC es un procedimiento médico que consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico breve y
controlado, que induce una crisis epiléptica generalizada con fines terapéuticos. El estímulo
eléctrico se administra a través de unos electrodos colocados en la superficie craneal, mediante un
aparato diseñado a tal efecto y según un procedimiento específico que incluye el control anestésico.
El estímulo eléctrico debe ser superior al umbral convulsivo (pulsos de 0.5 a 0.7 miliseg, con
frecuencia 90-110 Hz durante 1 a 3 seg), ya que la inducción de actividad cerebral convulsiva
generalizada con una duración de 15 – 25 seg. (y no la convulsión tónico-clónica) es un elemento
crucial para el efecto terapéutico de la TEC. Se aplican entre 6 a 12 sesiones, 2 a 3 veces por semana.
La frecuencia y número de sesiones serán programados según la naturaleza del trastorno mental y
las características clínicas de cada paciente.
El procedimiento se realiza en un área específica que proporcione privacidad y seguridad al
paciente, donde deberán estar disponibles equipos adecuados para realizar la TEC y monitorear los
parámetros vitales y la respuesta del paciente. En la actualidad el procedimiento se inicia con la
administración de anestésicos y relajantes musculares que tienen el objetivo de minimizar la
expresión motora de la convulsión cerebral (convulsiones tónico-clónicas) y reducir algunos de los
efectos colaterales (luxaciones o fracturas, excitación postictal); esto es lo que se denomina TEC
modificada. Sin embargo, la literatura señala que en circunstancias de urgencia y no disponiendo de
otra posibilidad, es preferible aplicar el tratamiento no modificado a no hacerlo.

2. MECANISMO DE ACCIÓN:
Son muchas las investigaciones realizadas tanto clínicas como experimentales acerca de la TEC y
si bien hay una mejor comprensión de cómo funciona, aún no hay resultados concluyentes. Hay
diversas hipótesis sobre el modo de funcionar la TEC, basadas en los hallazgos neuroanatómicos y
neuroendocrinos y sobre el flujo sanguíneo cerebral posteriores al procedimiento. Se ha establecido
que la TEC tiene propiedades anticonvulsivas (aumento del umbral convulsivo, reducción
progresiva de la duración de la convulsión, disminución regional o global del flujo sanguíneo
cerebral y del metabolismo cerebral) debido a que altera la concentración y la dinámica de algunos
neurotransmisores contribuyendo así a estabilizar la química cerebral. A nivel diencefálico, la TEC
restablece la función hipotalámica a partir de la liberación de sustancias neuroendocrinas
implicadas en el efecto terapéutico como son las endorfinas (que participan en la terminación de la
crisis convulsiva), neuropéptidos hipotalámicos y hormonas hipofisiarias, mejorando los déficits de
neurotransmisores en sistemas relevantes del cerebro. Además el tratamiento mantenido con TEC
activa diferentes receptores liberando segundos mensajeros y factores de regulación de la
transcripción de genes, aumentando la expresión de BDNF y revirtiendo la atrofia neuronal en
hipocampo. Lo cierto es que la TEC es eficaz en situaciones clínicas muy variadas, razón por la cual
es poco probable que haya un único mecanismo de acción. Los diferentes hallazgos neurobiológicos
no deben verse de manera independiente, sino como parte de la interacción neuroquímica y
neuroendocrina cerebral.
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3. INDICACIONES DE LA TEC
La decisión de prescribir la terapia electroconvulsiva se basa en diferentes factores: diagnóstico 5
clínico, severidad de los síntomas, indicaciones y contraindicaciones médicas, consideración previa
de riesgos y beneficios en relación a opciones de tratamiento viables, valoración de situaciones
especiales como el embarazo o el riesgo grave de suicidio y antecedentes de buena respuesta en
episodios previos. Hay numerosos estudios que acreditan su eficacia en diferentes trastornos y en
diferentes situaciones clínicas:
• Cuando el deterioro del paciente exige intervención rápida
• Cuando hay riesgo inminente para la vida (ideación suicida, inanición, etc)
• Cuando hay un mayor riesgo asociado al uso de tratamientos farmacológico.
• Fracaso en la respuesta a psicofármacos indicados según guías de buena práctica clínica.
• Historia de intolerancia a los psicofármacos o sus efectos adversos son un riesgo mayor
• Historia de mejor respuesta a TEC que a fármacos

Los objetivos del tratamiento con TEC


Indicaciones primarias de TEC (de primera línea) son: 1. Tratamiento activo (lograr la
1. Trastornos del Humor (Afectivos) remisión de los síntomas de un determinado
Episodio depresivo grave (con síntomas trastorno), 2. Mantenimiento (mantener la
psicóticos o sin ellos) remisión de los síntomas durante los seis
Intento de suicidio o ideación suicida persistente
Episodios maníacos o mixtos resistentes al meses siguientes al tratamiento activo y 3.
tratamiento farmacológico Tratamiento preventivo (prevenir la
Inhibición o Agitación psicomotriz severa aparición de nuevo episodio o la recurrencia
Depresión resistente al tratamiento
después de los seis meses de la remisión).
farmacológico
Depresión en pacientes con alto riesgo de Los síntomas conductuales que permiten
complicaciones somáticas y que requieran una
predecir una buena respuesta a la TEC
respuesta terapéutica rápida
Depresión en ancianos o durante el embarazo. incluyen la hiperactividad (agitación
Contraindicación o intolerancia al tratamiento psicomotriz o exaltación maniaca) y la
farmacológico inmovilidad (estados de estupor) y todas las
2. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos formas de inicio agudo, en las que
Esquizofrenia resistente a tratamiento. predominan lo confusional y los síntomas
Esquizofrenia catatónica.
Episodios psicóticos agudos con agitación psicóticos. LA TEC tiene tasas de respuesta y
intensa y gran desorganización conductual. remisión mayores que los antidepresivos,
Trastorno esquizoafectivo refractario con una mejoría clínica del 70-90% de los
Contraindicaciones a psicofármacos.
Buena respuesta previa. pacientes. La resistencia al tratamiento, la
cronicidad del trastorno y la comorbilidad
Indicaciones secundarias (de segunda línea) con trastornos de personalidad serían
Estupor catatónico no especificado factores predictivos negativos de respuesta a
Psicosis puerperal
Síndrome neuroléptico maligno
TEC. En manía la TEC se indica cuando el
Trastorno esquizofreniforme con mala evolución. paciente requiere sujeción mecánica
Enfermedad de Parkinson (fenómenos on-off) prolongada o dosis muy elevadas de
Embarazada con descompensación psicótica fármacos, en casos incontrolables cuya
aguda y riesgo de teratogeneidad por fármacos hiperactividad amenaza con inanición, a
Epilepsia refractaria
pesar de la sedación y contención.
Discinesia tardía
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En la esquizofrenia, la TEC es más efectiva


Indicadores de buena respuesta a TEC
cuanto más agudo sea el cuadro, menor sea la 6
duración y mayor sea el componente afectivo. Inicio brusco del episodio
Duración del episodio inferior a un año
En las formas catatónicas, la eficacia de la TEC Inhibición pronunciada
es superior (aprox. 80%) a los psicofármacos y Pérdida de peso /Despertar precoz
se recomienda su uso en pacientes con Ideación suicida
Antecedentes familiares de depresión
predominio de síntomas esquizoafectivos, Antecedentes de buena respuesta a la TEC
catatónicos y positivos. En cuadros agudos, los Existencia de síntomas psicóticos
resultados son similares a los de los Edad mayor de 65 años:
Agitación psicomotriz
antipsicóticos. Existencia de clínica afectiva mixta

4. CONTRAINDICACIONES:
Actualmente se considera que no existen contraindicaciones absolutas para la aplicación de TEC.
Sin embargo, en presencia de patologías médicas concomitantes, la TEC puede constituirse en
situación de riesgo relativo, en especial si están descompensadas.
Las crisis convulsivas producen cambios
fisiológicas – bradicardia e hipotensión
Contraindicaciones relativas de la TEC
seguidas de taquicardia e hipertensión arterial,
Hemorragia cerebral reciente
aumento de la presión intracraneal e
Hipertensión intracraneal
intraocular y arritmias-, que junto con los
Lesiones ocupantes de espacio intracraneal
Aneurisma cerebral o aórtico inestable agentes anestésicos empleados pueden
Infarto de miocardio reciente (< 3 meses) aumentar el riesgo de morbimortalidad si no
Angina inestable se estabiliza al máximo posible al paciente.
Arritmias no compensadas Aunque las contraindicaciones de la TEC son
Insuficiencia cardiaca descompensada relativas, las situaciones de alto riesgo médico
Insuficiencia renal aguda
se convierten en contraindicaciones cuando el
Insuficiencia respiratoria aguda
hospital no cuenta con los elementos
ACV reciente (< 6 meses)
Trombosis venosa profunda necesarios para resolver las situaciones de
Desprendimiento de retina emergencia médica y controlar las eventuales
Glaucoma complicaciones. De ahí que es importante una
Procesos degenerativos óseos severos buena evaluación previa y monitoreo adecuado
Paciente con marcapasos para disminuir el riesgo asociado.
Riesgo anestésico 3, 4 o 5 (ASA)

5. RIESGOS:
La TEC, al igual que cualquier procedimiento médico, implica un cierto grado de riesgo. Sin
embargo, el riesgo de complicaciones y mortalidad es bajo si se siguen los protocolos de uso
establecidos. El riesgo de mortalidad es del 0.002% por tratamiento y del 0.01% por pacientes,
similar al de cualquier cirugía menor que utilice anestesia general de corta duración. La TEC incluso
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puede ser a veces menos peligrosa que el tratamiento con medicamentos antidepresivos, pese a su 7
uso frecuente en ancianos y pacientes con enfermedades médicas coexistentes. La mortalidad
debida a la TEC se asocia con problemas cardiovasculares durante o inmediatamente después del
procedimiento y con las condiciones médicas previas del paciente; de allí la importancia de una
exhaustiva evaluación, control anestésico y monitoreo para reducir los riesgos. La TEC es
relativamente segura para aplicarse durante todo el embarazo, sobre todo si se compara con el
riesgo teratogénico de los fármacos. La recomendación en este caso es el monitoreo fetal una hora
antes y después del procedimiento.

5. EFECTOS ADVERSOS:
No hay ninguna evidencia clínica que determine que la TEC induce daño cerebral estructural o
funcional. No obstante, puede haber efectos adversos inmediatos y tardíos. Los efectos adversos
dependerán de las condiciones previas del paciente, de su vulnerabilidad personal, de la técnica
empleada (bilateral o unilateral), de la duración de la crisis convulsiva, del número de sesiones y la
frecuencia de administración del tratamiento.
• Quejas inmediatas comunes:
Cefalea postictal y dolores musculares. Son muy frecuentes y tienden a desaparecer a las
pocas horas; si persisten se indican analgésicos.
Náuseas y vómitos: pueden ser expresión de intolerancia al anestésico, pueden tratarse con
metoclopramida, o cambiando de anestésico.
• Efectos cardiovasculares:
Arritmias cardiacas: en forma de bradiarritmias, taquicardia, extrasístoles
supraventriculares y ventriculares. Al inicio (fase tónica) hay bradicardia que puede llegar a
asistolia y que suele resolverse espontáneamente sin resultados adversos. Luego (fase
clónica) hay taquicardia e hipertensión. La asistolia se presenta en 5% de los casos, siendo
más frecuente en ancianos y se asocial a dosis eléctricas mayores; sin embargo los estudios
muestran que no es necesaria la administración de atropina para tratarla. Todas las
arritmias en general se presentan en el periodo postictal y suelen ser reversibles (mizen)
• Efectos cognitivos:
Confusión: Se produce cuadro confusional postictal al comenzar a despertar de la anestesia
en 5 a 10% de los pacientes, dura unos 30 minutos, pudiendo presentar agitación (que cede
a la administración de tranquilizantes menores o mayores), sobretodo en pacientes
ancianos.
Amnesia: se presenta en casi la mitad de los pacientes entre una semana y 6 meses después
del tratamiento y puede ser anterógrada y retrógrada en grado variable; se acompaña de
déficit de atención y de concentración. La amnesia anterógrada (dificultad para consolidar
nueva información) no suele ser permanente, casi siempre se recupera totalmente en un
plazo de uno a seis meses (excepcionalmente 2 años). La amnesia retrógrada, se manifiesta
con déficit en recuerdos autobiográficos y memorias interpersonales, es frecuente y se
presenta entre una semana y seis meses; mejora en forma más gradual que la anterógrada.
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La hiperoxigenación pre-TEC, el uso de aparatos de pulso breve y TEC unilateral reducen la


amnesia. La normalización de la función cognitiva después del TEC suele oscilar entre 24 8

horas y 7 días, aunque se ha descrito alteraciones de la memoria hasta 6 meses después del
TEC, pudiendo quedar una amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente
precedentes y posteriores al curso del TEC. Los expertos que trabajan con TEC, aseguran que
las alteraciones cognitivas asociadas al uso del TEC, se limitan principalmente a los 3
primeros días después del tratamiento. Es necesario informar al paciente de la posibilidad
de efectos adversos permanentes del tratamiento en forma de amnesia y la consecuente
discapacidad cognitiva.
• Convulsiones prolongadas:
Son poco frecuentes, tienen una duración de 3 minutos o más. Se indica la administración de
una dosis suplementaria del propio agente anestésico que se utilizó o también puede usarse
Diazepam endovenoso.
• Apnea prolongada:
Evento adverso poco frecuente en el cual hay se debe mantener la ventilación del paciente
por un período bastante más prolongado que el habitual. Para ello habrá que disponer de
suficiente reserva de oxígeno y de los medios adecuados para mantener la vía aérea
permeable.
• Fracturas y luxaciones:
Son muy poco frecuentes hoy con el empleo de relajantes musculares y protección bucal.
• Euforia:
Con cierta frecuencia puede haber excitación maníaca postictal. Debe diferenciarse si se
trata de una euforia orgánica confusional o la emergencia de un cuadro hipomaniaco que
sugiere un trastorno afectivo bipolar.

6. PROCEDIMIENTO:
El médico psiquiatra toma la decisión de prescribir TEC una vez que la valoración del caso
concluye en que el balance riesgo-beneficio es favorable para la aplicación del procedimiento.
Además de las indicaciones y contraindicaciones precisas, es necesario considerar en cada caso
individual la necesidad de intervención rápida, en particular cuando hay riesgo inminente para la
vida del paciente por la misma psicopatología presente o por otras complicaciones médicas. La
historia de buena respuesta a la TEC y la intolerancia a los efectos adversos de los psicofármacos
también debe considerarse a la hora de prescribir TEC.

La realización del procedimiento incluye tres etapas que deben cumplirse en todos los casos.

1. Etapa pre-TEC:
Son todas las intervenciones que deben realizarse desde la indicación de TEC por el médico
psiquiatra o el médico residente de psiquiatría hasta la aplicación del tratamiento propiamente
dicho.
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a. Informe clínico: debe incluir los síntomas, el diagnóstico psiquiátrico y otros diagnósticos 9
clínicos si los hubiere; los fármacos administrados y la indicación de TEC por el médico
psiquiatra responsable de la sala. El informe clínico deberá ser incluido en la Historia
clínica del paciente.

b. Obtención del consentimiento informado: Una vez que el médico informa al paciente o a
sus familiares (si el paciente está incapacitado) de la necesidad de aplicar la TEC, de sus
riesgos y beneficios, debe obtener el consentimiento informado para las sesiones de TEC
(ver formulario).

c. Valoración médica: Incluye la exploración física completa y la realización de los exámenes


complementarios necesarios: Hematología completa, electrolitos, química y serología
sanguínea, pruebas de funcionalismo hepático y renal, EKG y radiografía de Tórax. En
algunos casos se requerirá además perfil lipídico, perfil hormonal, test de embarazo y
estudios de neuroimágenes.

d. Valoración cardiovascular: se solicitará interconsulta con médico cardiólogo, quien


informará si el paciente es apto para la TEC.

e. Valoración por anestesiología: para evaluar riesgo de anestesia.

2. Etapa de TEC:
Va desde la preparación para la sesión hasta la aplicación del tratamiento.
a. Preparación de materiales y equipos: (Responsabilidad de enfermería en área de TEC).
Debe estar preparado todo el material necesario: Aparato de TEC, Ambú, conexiones,
oxígeno, mascarilla, protector bucal, gel conductor, medicación de anestesiología, material
para canalizar vías, carro de reanimación, etc. El médico psiquiatra o residente de
psiquiatría debe determinar los parámetros de estímulo y ajustar el equipo.

b. Preparación del paciente: (Responsabilidad de enfermería en sala de hospitalización)


Ayuno mínimo de 8 horas.
Duchar o limpiar al paciente antes de la TEC.
El paciente debe haber vaciado la vejiga e intestinos antes del procedimiento; si es
incontinente deberá llevar pañal.
Contención mecánica si el paciente presenta falta de colaboración. Si hay previsión de
excitación o falta de colaboración, administrar sedación vía parenteral.
Retirar maquillaje, lentes, adornos, prótesis dentales, etc.
Valorar y registrar estado del paciente y síntomas y signos vitales.
Trasladar al paciente al área de TEC con la historia clínica. En ciertos casos de
pacientes muy agitados, la TEC puede iniciarse en la propia sala de hospitalización.
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c. Antes de la anestesia (responsabilidad de enfermería):


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Colocación del paciente en la camilla en decúbito supino, dejando los pies descubiertos
(valorar el bloqueo muscular)
Canalizar vía periférica y mantenerla permeable
Administración IV de la medicación indicada por el anestesiólogo.
Control de signos vitales.
Colocación de electrodos y gasas con gel conductor en las zonas de aplicación de la
corriente según lo indique el médico psiquiatra (bilateral o unilateral)
Colocación del protector bucal cuando lo indique el anestesiólogo
Inmovilización mandibular inferior en hiperextensión cefálica.

d. Antes de la descarga eléctrica (Responsabiliad del anestesiólogo):


Verificar que todo el equipamiento necesario esté funcional y que los elementos
necesarios para la anestesia y reanimación estén a la mano, ya que el manejo de la vía
aérea, técnica de ventilación y oxigenación del paciente son su responsabilidad.
Oxigenación para proteger al cerebro de la anoxia que genera la crisis. Para ello se
utiliza ventilación forzada, intentando mantener saturación de oxígeno > 96%.
Anestesia general con fármacos de vida media corta como el Propofol o el tiopentotal.
Miorrelajación: habitualmente con succinilcolina.. La finalidad de la relajación es
reducir al mínimo el riesgo de fracturas óseas como consecuencia de la fuerte
actividad motora que acontece durante la convulsión.
Puede usarse atropina para evitar la bradicardia refleja del procedimiento, aparte de
reducir las secreciones orales y respiratorias
Control de constantes vitales

e. Aplicación de la TEC (responsabilidad del psiquiatra):


Medición de la impedancia: Entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la
técnica. Fuera de estos límites se debe a problemas de contacto que se solucionan
repitiendo la operación de poner gel conductor y electrodos, en caso de no
solucionarse puede implicar un problema del aparato.
Tras la anestesia, presionar el botón y mantenerlo hasta que cese el estímulo (1-3 seg).
Se iniciará una crisis que dure de 25 a 30 segundos, medida esta por criterios
conductuales o electrofisiológicos para que sea eficaz
Monitoreo de la respuesta convulsiva, se observa la presencia de la fase tónica
(contracción tónica plantar que dura 10-20 segundos) seguida de la fase tónico-clónica
que debe durar al menos 20 segundos.
Durante la descarga se debe sujetar al paciente por las prominencias óseas, a nivel de
hombros y caderas con el fin de evitar lesiones.
Si hay ausencia de respuesta o hay respuesta incompleta (menos de 20 segundos),
reestimular aumentando la intensidad del estímulo. Reestimular un máximo de 3
veces en la misma sesión.
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Si la duración es mayor de 40 segundos, se disminuirá la intensidad de la energía


aplicada en la próxima sesión. 11

Una vez realizada la técnica, la enfermera realiza limpieza de restos de gel y retira el
protector bucal. Sujeción del paciente si es necesario.

3. Etapa post-TEC:
Administración de oxígeno hasta la recuperación total de la función respiratoria.
Cada profesional realiza registro de medicación, parámetros convulsivos e incidencias
acaecidas durante la aplicación de TEC.
Monitoreo cardiovascular: control de frecuencia cardíaca, presión arterial, ECG y
oximetría de pulso hasta que los cambios inducidos por la ECT se hayan estabilizado.
Vigilancia del paciente en el período postictal inmediato y en el período de
recuperación: el paciente no abandonará el área de realización del tratamiento hasta
estar consciente y con signos vitales estables.
Se orientará y dará seguridad al paciente al despertar para prevenir ansiedad.
Valoración y registro de efectos secundarios, con administración de fármacos
indicados.
Control periódico de signos vitales durante las dos horas siguientes
Traslado a sala de hospitalización una vez esté totalmente recuperado.
El paciente debe permanecer en cama y en dieta absoluta durante dos horas y luego
reposo relativo el resto del día.
Valorar, registrar y tratar la aparición de efectos secundarios: confusión, amnesia,
mialgias, cefaleas, etc.

7. CONSIDERACIONES TÉCNICAS:
a. Anestesia del paciente:
• No debe ser ni demasiado superficial (pérdida de la conciencia incompleta y/o respuesta
autonómica muy intensa), ni demasiado profunda (eleva el umbral convulsivo y
compromete la eficacia terapéutica de la TEC).
• La anestesia general es necesaria para que lograr una relajación muscular profunda y
sedarlo para atenuar el impacto psicológico y fisiológico inducido por el estrés.
• Durante el procedimiento el anestesiólogo debe:
o Mantener la vía aérea, oxigenación e hiperventilación.
o Administrar los anestésicos, relajantes musculares y agentes farmacológicos para
prevenir y tratar complicaciones debidas al tratamiento.
o Dar alta de la sala de TEC (recuperación)
o Dejar constancia en la historia del paciente del curso de la anestesia en la TEC.

b. Medicamentos:
Se emplean agentes anestésicos de acción ultra breve como el tiopental, que posee menor
número de efectos adversos (estimulación cardiovascular, depresión a nivel suprarrenal en
anestesias repetidas, respectivamente).
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El propofol es un buen anestésico para procedimientos de breve duración, también tiene


menor incidencia de arritmias postictales, provoca menos cambios hemodinámicos y menos 12

náuseas y vómitos pero es un potente anticonvulsivante (podría disminuir la eficacia


antidepresiva).
Como relajante muscular se prefiere la utilización de un agente de vida media ultracorta
como la succinilcolina (excepto en hipokalemia y glaucoma de ángulo cerrado). También se
indica atropina intravenosa 2-3 minutos antes de la anestesia para reducir la bradicardia-
asistolia. También se debe disponer de medicación adecuada para manejar todas las
contingencias que se puedan asociar a la TEC: fármacos para modificar la respuesta
cardiovascular (hipotensión, hipertensión, arritmias), para interrumpir las convulsiones
prolongadas, para prevenir el broncoespasmo en pacientes asmáticos, para tratar el delirio
y agitación postictal o para calmar las cefaleas y mialgias.

Resolución de problemas durante la TEC y tras la TEC

Efecto secundario Tratamiento


Hipertensión arterial (*) Vasodilatadores o betabloqueantes por vía
endovenosa
Convulsiones prolongadas (> 180's) Diazepam o tiopental sódico o propofol IV
Valoración de la glucemia
Apnea prolongada Valoración del déficit de colinesterasa
Cefalea Analgésicos
Dolores osteomusculares Analgésicos
Revaloración de la dosis del relajante neuromuscular
(*) La respuesta hipertensiva en la TEC es habitual y pasajera. El tratamiento debe cuestionarse en los
enfermos con hipertensión mantenida o en aquellos que corran riesgo de descompensación.

c. Materiales /Equipos necesarios para el procedimiento:


Camilla o cama. Aparato TEC. Bombona O2. Pulsioxímetro. Aspirador. Carro de reanimación.
Esfingomanómetro. Fondoscopio.
El instrumental necesario es: carro de curas. Mascarilla O2 y ambú. Material para venoclisis.
Gasas y suero fisiológico. Algodón, alcohol, esparadrapo. Protector bucal blando.

d. Aplicación de la técnica:
- Equipo: Se recomienda que se utilice el aparato de TEC de onda breve. Administrar
pulsos breves o ultrabreves repetidos (0,5 – 2 miliseundos) se asocia con carga de
mayor eficiencia, mayor efecto antidepresivo y menos efectos adversos
neurocognitivos que con el equipo tradicional de onda sinusal.
- Dosis: Para la eficacia clínica es más importante la mínima cantidad de carga eléctrica
suficiente para exceder el umbral convulsivo del paciente e inducir una crisis
generalizada convulsiva cerebral que la intensidad absoluta del estímulo.
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- Número y frecuencia de sesiones: El número óptimo de sesiones a administrar se 13


determina al sopesar la mejoría clínica vs. la severidad de los efectos cognitivos
adversos. Por lo general se indican entre 6 y 12 sesiones, con una frecuencia de 2 o 3
veces por semana, aunque en ocasiones pueden ser necesarias aplicaciones diarias (3
ó 4 aplicaciones en días sucesivos al inicio), en caso de necesitar un rápido comienzo
de la respuesta, en la manía severa, el alto riesgo suicida, la catatonía y la inanición
severa.
- Colocación de los electrodos: bilateral o bitemporal vs. Unilateral derecho (en
hemisferio no dominante).
BITEMPORAL: de elección en situaciones clínicas urgentes, ya que produce reducción
más rápida de los síntomas,aunque puede producir más efectos cognitivos.
UNILATERAL: es de elección cuando se quieren minimizar efectos cognitivos adversos.
Sin embargo, la colocación unilateral no es tan eficaz como la bilateral, pudiendo
requerir dosis de estímulo eléctrico hasta 6 veces mayor para inducir convulsión

e. Poblaciones especiales:

Situación: Consideraciones específicas sobre la TEC:


Adolescentes y niños Puede resultar beneficiosa en situaciones de riesgo vital.
Ancianos Ajustar las dosis de los fármacos sobre la base de los cambios fisiológicos asociados al
envejecimiento (agentes anticolinérgicos, anestésicos y bloqueantes neuromusculares)
Embarazo Realizar el consentimiento informado teniendo en cuenta el feto.
- Pasar por consulta obstétrica. Prevención de urgencias obstétricas.
- Monitorear la frecuencia cardíaca fetal.
- Evitar la compresión de la vena cava a partir del tercer trimestre.
- Mantener una buena hidratación.
- Fase final de la gestación: puede estar indicada la intubación (en este período
aumenta el riesgo de aspiración).
- No se recomienda la atropina rutinaria.
- Evitar las benzodiacepinas (primer trimestre).
- Evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
- La succinilcolina, el tiopental sódico y el propofol tienen poco efecto sobre el feto.

Lactancia Valorar los fármacos y sus dosis.


- Normalmente no debe interrumpirse la lactancia, pero es posible que se pierda alguna
toma de leche; se puede almacenar la leche extraída mecánicamente antes de la TEC
Patología del sistema - Consultar previamente con neurología, neurocirugía, oftalmología, medicina interna
nervioso y/o radiología
Ictus - En el período agudo, solo está recomendada si existe consenso entre internistas,
neurólogos y radiólogos.
Epilepsia - Optimizar el tratamiento anticonvulsivo (teniendo en cuenta que puede incrementar el
umbral convulsivo).
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Situación: Consideraciones específicas sobre la TEC:


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Patología del sistema . En los enfermos con bronquitis crónica, se recomienda administrar broncodilatadores
respiratorio la mañana antes de la TEC y durante la recuperación
Parkinson - Optimizar el tratamiento dopaminérgico
Patología del sistema Mayor riesgo en caso de síndrome coronario inestable, insuficiencia cardíaca
cardiovascular descompensada, arritmias y valvulopatías graves
Patología isquémica - Después de un infarto agudo de miocardio se recomienda dejar pasar entre 4 y 12
semanas antes de someterse a la TEC
Ajustar las dosis al estado hemodinámico
Valvulopatías - Continuar la medicación anticoagulante
Aritmias Evitar la hipoxia y la hipercapnia
Si hay arritmia completa por fibrilación auricular, se recomienda la reversión a ritmo
sinusal, si es posible. Anticoagulación plena.
Las arritmias ventriculares son frecuentes, pero normalmente autolimitadas
Marcapasos Consultar con cardiología e investigar sobre el dispositivo y sus parámetros de
programación.
- El aparato no suele verse afectado
Miocardiopatía Precaución con la TA y los cambios bruscos del estado volémico
obstructiva
hipertrófica
Diabetes mellitus Controlar de forma estricta la glucemia (antes, durante y después de la TEC). -
Adoptar medidas de apoyo en caso necesario
Enfermedad ósea o Valorar el aumento de la dosis de bloqueantes neuromusculares
articular
Glaucoma Administrar la medicación oftálmica prescrita, con excepción de los
anticolinesterásicos de larga acción
Síndrome Utilizar bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en lugar de la succinilcolina.
neuroléptico maligno - Monitorear la temperatura

f. TEC ambulatorio:

Consiste en la administración de sesiones de TEC a pacientes ambulatorios que tengan


historia clínica en el hospital, sin realizarse un ingreso hospitalario. Los pacientes deben
cumplir con todos los requerimientos exigidos en la etapa pre-TEC y la indicación debe ser
realizada por su médico tratante. Los pacientes acuden al Hospital a primera hora de la
mañana, en ayunas y acompañados por un familiar que se responsabilice de su cuidado. Se
realiza la sesión de TEC, y se marchan unas horas después tras ser dados de alta por
Psiquiatría y Anestesiología al presentar recuperación completa.

Se aplica a aquellos pacientes que se hallen en un estado de salud física suficientemente


bueno como para tolerar con seguridad la anestesia/sedación propuestas, demostrado por
los exámenes de laboratorio solicitados y que estén padeciendo alguno de los cuadros
psicopatológicos que habitualmente responden a este tratamiento y que no han podido
tener acceso al servicio de hospitalización por razones diversas.

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PROTOCOLO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO

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