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Facultad de Medicina
División de Estudios para Graduados
Residencia de Postgrado en Psiquiatría
Sede Hospital Psiquiátrico de Maracaibo
PROTOCOLO DE
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Hospital Psiquiátrico de Maracaibo
Realizado por:
Dra. María Elena Sánchez
Maracaibo, Abril de 2016
PROTOCOLO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO
INTRODUCCIÓN:
2
El principal propósito de este protocolo es proveer guías claras, basadas en la evidencia clínica,
para la aplicación de la Terapia Electroconvulsiva en el Hospital Psiquiátrico de Maracaibo, con el
fin de disminuir la variabilidad de las prácticas de uso entre los médicos psiquiatras y los médicos
residentes de Psiquiatría, buscando alcanzar los siguientes objetivos:
• Mayor eficiencia al obtener la mejoría clínica del paciente utilizando el mínimo de recursos
necesarios.
• Mayor seguridad al reducir al máximo la probabilidad de efectos colaterales adversos.
• Mejor calidad del procedimiento, elevando la percepción de buena calidad en la atención
médica por parte del paciente y familiares.
PROTOCOLO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO
1. DEFINICIÓN: 4
La TEC es un procedimiento médico que consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico breve y
controlado, que induce una crisis epiléptica generalizada con fines terapéuticos. El estímulo
eléctrico se administra a través de unos electrodos colocados en la superficie craneal, mediante un
aparato diseñado a tal efecto y según un procedimiento específico que incluye el control anestésico.
El estímulo eléctrico debe ser superior al umbral convulsivo (pulsos de 0.5 a 0.7 miliseg, con
frecuencia 90-110 Hz durante 1 a 3 seg), ya que la inducción de actividad cerebral convulsiva
generalizada con una duración de 15 – 25 seg. (y no la convulsión tónico-clónica) es un elemento
crucial para el efecto terapéutico de la TEC. Se aplican entre 6 a 12 sesiones, 2 a 3 veces por semana.
La frecuencia y número de sesiones serán programados según la naturaleza del trastorno mental y
las características clínicas de cada paciente.
El procedimiento se realiza en un área específica que proporcione privacidad y seguridad al
paciente, donde deberán estar disponibles equipos adecuados para realizar la TEC y monitorear los
parámetros vitales y la respuesta del paciente. En la actualidad el procedimiento se inicia con la
administración de anestésicos y relajantes musculares que tienen el objetivo de minimizar la
expresión motora de la convulsión cerebral (convulsiones tónico-clónicas) y reducir algunos de los
efectos colaterales (luxaciones o fracturas, excitación postictal); esto es lo que se denomina TEC
modificada. Sin embargo, la literatura señala que en circunstancias de urgencia y no disponiendo de
otra posibilidad, es preferible aplicar el tratamiento no modificado a no hacerlo.
2. MECANISMO DE ACCIÓN:
Son muchas las investigaciones realizadas tanto clínicas como experimentales acerca de la TEC y
si bien hay una mejor comprensión de cómo funciona, aún no hay resultados concluyentes. Hay
diversas hipótesis sobre el modo de funcionar la TEC, basadas en los hallazgos neuroanatómicos y
neuroendocrinos y sobre el flujo sanguíneo cerebral posteriores al procedimiento. Se ha establecido
que la TEC tiene propiedades anticonvulsivas (aumento del umbral convulsivo, reducción
progresiva de la duración de la convulsión, disminución regional o global del flujo sanguíneo
cerebral y del metabolismo cerebral) debido a que altera la concentración y la dinámica de algunos
neurotransmisores contribuyendo así a estabilizar la química cerebral. A nivel diencefálico, la TEC
restablece la función hipotalámica a partir de la liberación de sustancias neuroendocrinas
implicadas en el efecto terapéutico como son las endorfinas (que participan en la terminación de la
crisis convulsiva), neuropéptidos hipotalámicos y hormonas hipofisiarias, mejorando los déficits de
neurotransmisores en sistemas relevantes del cerebro. Además el tratamiento mantenido con TEC
activa diferentes receptores liberando segundos mensajeros y factores de regulación de la
transcripción de genes, aumentando la expresión de BDNF y revirtiendo la atrofia neuronal en
hipocampo. Lo cierto es que la TEC es eficaz en situaciones clínicas muy variadas, razón por la cual
es poco probable que haya un único mecanismo de acción. Los diferentes hallazgos neurobiológicos
no deben verse de manera independiente, sino como parte de la interacción neuroquímica y
neuroendocrina cerebral.
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3. INDICACIONES DE LA TEC
La decisión de prescribir la terapia electroconvulsiva se basa en diferentes factores: diagnóstico 5
clínico, severidad de los síntomas, indicaciones y contraindicaciones médicas, consideración previa
de riesgos y beneficios en relación a opciones de tratamiento viables, valoración de situaciones
especiales como el embarazo o el riesgo grave de suicidio y antecedentes de buena respuesta en
episodios previos. Hay numerosos estudios que acreditan su eficacia en diferentes trastornos y en
diferentes situaciones clínicas:
• Cuando el deterioro del paciente exige intervención rápida
• Cuando hay riesgo inminente para la vida (ideación suicida, inanición, etc)
• Cuando hay un mayor riesgo asociado al uso de tratamientos farmacológico.
• Fracaso en la respuesta a psicofármacos indicados según guías de buena práctica clínica.
• Historia de intolerancia a los psicofármacos o sus efectos adversos son un riesgo mayor
• Historia de mejor respuesta a TEC que a fármacos
4. CONTRAINDICACIONES:
Actualmente se considera que no existen contraindicaciones absolutas para la aplicación de TEC.
Sin embargo, en presencia de patologías médicas concomitantes, la TEC puede constituirse en
situación de riesgo relativo, en especial si están descompensadas.
Las crisis convulsivas producen cambios
fisiológicas – bradicardia e hipotensión
Contraindicaciones relativas de la TEC
seguidas de taquicardia e hipertensión arterial,
Hemorragia cerebral reciente
aumento de la presión intracraneal e
Hipertensión intracraneal
intraocular y arritmias-, que junto con los
Lesiones ocupantes de espacio intracraneal
Aneurisma cerebral o aórtico inestable agentes anestésicos empleados pueden
Infarto de miocardio reciente (< 3 meses) aumentar el riesgo de morbimortalidad si no
Angina inestable se estabiliza al máximo posible al paciente.
Arritmias no compensadas Aunque las contraindicaciones de la TEC son
Insuficiencia cardiaca descompensada relativas, las situaciones de alto riesgo médico
Insuficiencia renal aguda
se convierten en contraindicaciones cuando el
Insuficiencia respiratoria aguda
hospital no cuenta con los elementos
ACV reciente (< 6 meses)
Trombosis venosa profunda necesarios para resolver las situaciones de
Desprendimiento de retina emergencia médica y controlar las eventuales
Glaucoma complicaciones. De ahí que es importante una
Procesos degenerativos óseos severos buena evaluación previa y monitoreo adecuado
Paciente con marcapasos para disminuir el riesgo asociado.
Riesgo anestésico 3, 4 o 5 (ASA)
5. RIESGOS:
La TEC, al igual que cualquier procedimiento médico, implica un cierto grado de riesgo. Sin
embargo, el riesgo de complicaciones y mortalidad es bajo si se siguen los protocolos de uso
establecidos. El riesgo de mortalidad es del 0.002% por tratamiento y del 0.01% por pacientes,
similar al de cualquier cirugía menor que utilice anestesia general de corta duración. La TEC incluso
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puede ser a veces menos peligrosa que el tratamiento con medicamentos antidepresivos, pese a su 7
uso frecuente en ancianos y pacientes con enfermedades médicas coexistentes. La mortalidad
debida a la TEC se asocia con problemas cardiovasculares durante o inmediatamente después del
procedimiento y con las condiciones médicas previas del paciente; de allí la importancia de una
exhaustiva evaluación, control anestésico y monitoreo para reducir los riesgos. La TEC es
relativamente segura para aplicarse durante todo el embarazo, sobre todo si se compara con el
riesgo teratogénico de los fármacos. La recomendación en este caso es el monitoreo fetal una hora
antes y después del procedimiento.
5. EFECTOS ADVERSOS:
No hay ninguna evidencia clínica que determine que la TEC induce daño cerebral estructural o
funcional. No obstante, puede haber efectos adversos inmediatos y tardíos. Los efectos adversos
dependerán de las condiciones previas del paciente, de su vulnerabilidad personal, de la técnica
empleada (bilateral o unilateral), de la duración de la crisis convulsiva, del número de sesiones y la
frecuencia de administración del tratamiento.
• Quejas inmediatas comunes:
Cefalea postictal y dolores musculares. Son muy frecuentes y tienden a desaparecer a las
pocas horas; si persisten se indican analgésicos.
Náuseas y vómitos: pueden ser expresión de intolerancia al anestésico, pueden tratarse con
metoclopramida, o cambiando de anestésico.
• Efectos cardiovasculares:
Arritmias cardiacas: en forma de bradiarritmias, taquicardia, extrasístoles
supraventriculares y ventriculares. Al inicio (fase tónica) hay bradicardia que puede llegar a
asistolia y que suele resolverse espontáneamente sin resultados adversos. Luego (fase
clónica) hay taquicardia e hipertensión. La asistolia se presenta en 5% de los casos, siendo
más frecuente en ancianos y se asocial a dosis eléctricas mayores; sin embargo los estudios
muestran que no es necesaria la administración de atropina para tratarla. Todas las
arritmias en general se presentan en el periodo postictal y suelen ser reversibles (mizen)
• Efectos cognitivos:
Confusión: Se produce cuadro confusional postictal al comenzar a despertar de la anestesia
en 5 a 10% de los pacientes, dura unos 30 minutos, pudiendo presentar agitación (que cede
a la administración de tranquilizantes menores o mayores), sobretodo en pacientes
ancianos.
Amnesia: se presenta en casi la mitad de los pacientes entre una semana y 6 meses después
del tratamiento y puede ser anterógrada y retrógrada en grado variable; se acompaña de
déficit de atención y de concentración. La amnesia anterógrada (dificultad para consolidar
nueva información) no suele ser permanente, casi siempre se recupera totalmente en un
plazo de uno a seis meses (excepcionalmente 2 años). La amnesia retrógrada, se manifiesta
con déficit en recuerdos autobiográficos y memorias interpersonales, es frecuente y se
presenta entre una semana y seis meses; mejora en forma más gradual que la anterógrada.
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horas y 7 días, aunque se ha descrito alteraciones de la memoria hasta 6 meses después del
TEC, pudiendo quedar una amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente
precedentes y posteriores al curso del TEC. Los expertos que trabajan con TEC, aseguran que
las alteraciones cognitivas asociadas al uso del TEC, se limitan principalmente a los 3
primeros días después del tratamiento. Es necesario informar al paciente de la posibilidad
de efectos adversos permanentes del tratamiento en forma de amnesia y la consecuente
discapacidad cognitiva.
• Convulsiones prolongadas:
Son poco frecuentes, tienen una duración de 3 minutos o más. Se indica la administración de
una dosis suplementaria del propio agente anestésico que se utilizó o también puede usarse
Diazepam endovenoso.
• Apnea prolongada:
Evento adverso poco frecuente en el cual hay se debe mantener la ventilación del paciente
por un período bastante más prolongado que el habitual. Para ello habrá que disponer de
suficiente reserva de oxígeno y de los medios adecuados para mantener la vía aérea
permeable.
• Fracturas y luxaciones:
Son muy poco frecuentes hoy con el empleo de relajantes musculares y protección bucal.
• Euforia:
Con cierta frecuencia puede haber excitación maníaca postictal. Debe diferenciarse si se
trata de una euforia orgánica confusional o la emergencia de un cuadro hipomaniaco que
sugiere un trastorno afectivo bipolar.
6. PROCEDIMIENTO:
El médico psiquiatra toma la decisión de prescribir TEC una vez que la valoración del caso
concluye en que el balance riesgo-beneficio es favorable para la aplicación del procedimiento.
Además de las indicaciones y contraindicaciones precisas, es necesario considerar en cada caso
individual la necesidad de intervención rápida, en particular cuando hay riesgo inminente para la
vida del paciente por la misma psicopatología presente o por otras complicaciones médicas. La
historia de buena respuesta a la TEC y la intolerancia a los efectos adversos de los psicofármacos
también debe considerarse a la hora de prescribir TEC.
La realización del procedimiento incluye tres etapas que deben cumplirse en todos los casos.
1. Etapa pre-TEC:
Son todas las intervenciones que deben realizarse desde la indicación de TEC por el médico
psiquiatra o el médico residente de psiquiatría hasta la aplicación del tratamiento propiamente
dicho.
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a. Informe clínico: debe incluir los síntomas, el diagnóstico psiquiátrico y otros diagnósticos 9
clínicos si los hubiere; los fármacos administrados y la indicación de TEC por el médico
psiquiatra responsable de la sala. El informe clínico deberá ser incluido en la Historia
clínica del paciente.
b. Obtención del consentimiento informado: Una vez que el médico informa al paciente o a
sus familiares (si el paciente está incapacitado) de la necesidad de aplicar la TEC, de sus
riesgos y beneficios, debe obtener el consentimiento informado para las sesiones de TEC
(ver formulario).
2. Etapa de TEC:
Va desde la preparación para la sesión hasta la aplicación del tratamiento.
a. Preparación de materiales y equipos: (Responsabilidad de enfermería en área de TEC).
Debe estar preparado todo el material necesario: Aparato de TEC, Ambú, conexiones,
oxígeno, mascarilla, protector bucal, gel conductor, medicación de anestesiología, material
para canalizar vías, carro de reanimación, etc. El médico psiquiatra o residente de
psiquiatría debe determinar los parámetros de estímulo y ajustar el equipo.
Una vez realizada la técnica, la enfermera realiza limpieza de restos de gel y retira el
protector bucal. Sujeción del paciente si es necesario.
3. Etapa post-TEC:
Administración de oxígeno hasta la recuperación total de la función respiratoria.
Cada profesional realiza registro de medicación, parámetros convulsivos e incidencias
acaecidas durante la aplicación de TEC.
Monitoreo cardiovascular: control de frecuencia cardíaca, presión arterial, ECG y
oximetría de pulso hasta que los cambios inducidos por la ECT se hayan estabilizado.
Vigilancia del paciente en el período postictal inmediato y en el período de
recuperación: el paciente no abandonará el área de realización del tratamiento hasta
estar consciente y con signos vitales estables.
Se orientará y dará seguridad al paciente al despertar para prevenir ansiedad.
Valoración y registro de efectos secundarios, con administración de fármacos
indicados.
Control periódico de signos vitales durante las dos horas siguientes
Traslado a sala de hospitalización una vez esté totalmente recuperado.
El paciente debe permanecer en cama y en dieta absoluta durante dos horas y luego
reposo relativo el resto del día.
Valorar, registrar y tratar la aparición de efectos secundarios: confusión, amnesia,
mialgias, cefaleas, etc.
7. CONSIDERACIONES TÉCNICAS:
a. Anestesia del paciente:
• No debe ser ni demasiado superficial (pérdida de la conciencia incompleta y/o respuesta
autonómica muy intensa), ni demasiado profunda (eleva el umbral convulsivo y
compromete la eficacia terapéutica de la TEC).
• La anestesia general es necesaria para que lograr una relajación muscular profunda y
sedarlo para atenuar el impacto psicológico y fisiológico inducido por el estrés.
• Durante el procedimiento el anestesiólogo debe:
o Mantener la vía aérea, oxigenación e hiperventilación.
o Administrar los anestésicos, relajantes musculares y agentes farmacológicos para
prevenir y tratar complicaciones debidas al tratamiento.
o Dar alta de la sala de TEC (recuperación)
o Dejar constancia en la historia del paciente del curso de la anestesia en la TEC.
b. Medicamentos:
Se emplean agentes anestésicos de acción ultra breve como el tiopental, que posee menor
número de efectos adversos (estimulación cardiovascular, depresión a nivel suprarrenal en
anestesias repetidas, respectivamente).
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d. Aplicación de la técnica:
- Equipo: Se recomienda que se utilice el aparato de TEC de onda breve. Administrar
pulsos breves o ultrabreves repetidos (0,5 – 2 miliseundos) se asocia con carga de
mayor eficiencia, mayor efecto antidepresivo y menos efectos adversos
neurocognitivos que con el equipo tradicional de onda sinusal.
- Dosis: Para la eficacia clínica es más importante la mínima cantidad de carga eléctrica
suficiente para exceder el umbral convulsivo del paciente e inducir una crisis
generalizada convulsiva cerebral que la intensidad absoluta del estímulo.
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e. Poblaciones especiales:
f. TEC ambulatorio:
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BIBLIOGRAFIA: 15
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