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Rev Esp Anestesiol Reanim.

2015;62(6):322---336

Revista Española de Anestesiología


y Reanimación
www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Ecografía pulmonar básica. Parte 1. Ecografía pulmonar


normal y patología de la pared torácica y la pleura夽
F.B. de la Quintana Gordon ∗ y B. Nacarino Alcorta

Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España

Recibido el 16 de julio de 2014; aceptado el 3 de febrero de 2015


Disponible en Internet el 15 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La ecografía pulmonar ha aparecido en el arsenal diagnóstico de las unidades de
Ecografía pulmonar; reanimación con un potencial enorme gracias a sus múltiples ventajas: capacidad para diagnos-
Diafragma; ticar con más precisión que la radiología convencional, precocidad a la hora del diagnóstico,
Parénquima pulmonar comodidad derivada de poderse hacer a pie de cama, posibilidad de hacerla uno mismo, ausen-
cia de radiación ionizante y por su carácter dinámico, que permite transformar en procesos
fisiológicos lo que hasta ahora eran imágenes estáticas. Sin embargo, la ecografía pulmonar
tiene también sus limitaciones y presenta una curva de aprendizaje.
El objetivo de esta revisión es ofrecer una información suficiente que ayude al especialista
que se inicia en este terreno a abordar la técnica con buenas posibilidades de éxito. Para ello se
ha estructurado el conjunto de la revisión en dos partes. En la primera, se describe la ecografía
normal de pared torácica, pleura, diafragma y parénquima pulmonar así como la patología más
importante de la pared torácica (fracturas costales y hematomas), la pleura (derrame pleural
y sus diferentes tipos, y neumotórax) y el diafragma (hipoquinesia y parálisis). En la segunda
parte, se abordará la patología parenquimatosa, incluyendo atelectasias, neumonía y absceso,
edema pulmonar, distrés respiratorio y tromboembolismo pulmonar.
© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Basic lung ultrasound. Part 1. Normal lung ultrasound and diseases of the chest wall
Lung ultrasound; and the pleura
Diaphragm;
Lung parenchyma Abstract Lung ultrasound has become part of the diagnostic armamentarium in Resuscitation
and Recovery Units with an enormous potential due to its many advantages: capacity to diag-
nose more precisely than conventional radiology, earlier diagnosis, convenience due to being
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de

este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: Este artículo pertenece
al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá
realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: borjaquintana@hotmail.es (F.B. de la Quintana Gordon).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.02.003
0034-9356/© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
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Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Ecografía pulmonar básica. Parte 1 323

able to performed at the bedside, possibility of being performed by one person, absence of
ionising radiation, and, due to its dynamic character, is capable of transforming into physiolo-
gical processes that were once static images. However, lung ultrasound also has its limitations
and has a learning curve.
The aim of this review is to provide sufficient information that may help the specialist starting
in this field to approach the technique with good possibilities of success. To do this, the review
is structured into two parts. In the first, the normal ultrasound of the chest wall is presented,
as well as the pleura, diaphragm, and lung parenchyma, and the most important pathologies
of the chest wall (rib fractures and hematomas), the pleura (pleural effusion and its different
types, and pneumothorax), and the diaphragm (hypokinesia and paralysis). In the second part,
parenchymal diseases will be approached and will include, atelectasis, pneumonia and abscess,
lung oedema, respiratory distress, and pulmonary thromboembolism.
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by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción serie de limitaciones técnicas y que hacen que su uso no


desbanque a otras técnicas de radiología convencional o a
La ecografía se desarrolló a partir del sónar creado en la la TAC.
primera guerra mundial y las primeras imágenes del cuerpo
humano datan de 1947, obteniéndose en 1958 las primeras Aspectos técnicos
instantáneas de patología abdominal1,2 . Respecto al pulmón,
la ecografía pulmonar (EP) se conoce desde hace muchos
años, pero la imposibilidad de poder atravesar el aire con
Material necesario
un haz de ultrasonidos hizo desestimar su aplicación en la
clínica hasta que en los años 90 Lichtenstein3 publica los Para la realización de una buena EP podemos emplear tres
primeros trabajos sobre ecografía aplicada a la unidad de tipos diferentes de sonda:
cuidados intensivos, quedando claro a partir de ellos, que Sonda lineal: la sonda lineal ofrece una imagen del campo
la presencia de patología permite una buena visualización superficial muy detallado debido a su anchura y a que la ima-
mediante ecografía, que el exceso de agua pulmonar puede gen, al ser rectangular, no limita el detalle de la superficie
verse y su distribución ofrecer diferentes patrones ecográfi-
cos, facilitando el diagnóstico.
Desde entonces el uso de la EP ha ido creciendo de modo
que hoy día puede ser utilizada como una herramienta de Tabla 1 Usos de la ecografía pulmonar
gran potencia y precisión, gracias a que su semiología ha sido
ESTUDIO DE LA PARED TORÁCICA
debidamente establecida y la correlación clínico-ecográfica
Bloqueos analgésicos de la pared torácica
se ha ido perfeccionando significativamente. Si analizamos
Estudio de fracturas costales
el interés que esta técnica despierta, mirando el número
Diagnóstico y control de hematomas de pared
de publicaciones anuales, encontramos que el crecimiento
ha sido continuo año tras año (la búsqueda en Pub Med con ESTUDIO DE PATOLOGÍA PLEURAL
el término «lung ultrasound» ofrecía 387 trabajos en el año Diagnóstico, control de evolución y drenaje
2000 y alcanza los 768 en 2013). De hecho en 2004, en el del derrame pleural
congreso del «American Institute of Ultrasound Medicine» Diagnóstico del neumotórax
se concluía que la aparición de estetoscopio ultrasónico era DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA
algo inminente; existen ya incluso, instituciones con pro- Diagnóstico y control evolutivo de atelectasias
gramas de formación de pregrado en los que los estudiantes Diagnóstico y control evolutivo de las neumonías
llevan encima un miniecógrafo portátil como complemento Diagnóstico y control evolutivo del edema agudo
del fonendoscopio4,5 . de pulmón
Podemos decir que la EP puede ser empleada en una Diagnóstico y control evolutivo del distrés respiratorio
unidad de recuperación postanestésica, en una unidad de Diagnóstico del tromboembolismo pulmonar
cuidados intensivos médica o quirúrgica, en la urgencia o en
la planta de hospitalización para realizar diferentes estudios CONTROL DE MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA
o diagnósticos (tabla 1). CONTROL DE LA REPOSICIÓN VOLÉMICA
La EP es una prueba rápida, incruenta, utilizable a pie Ajuste de la ventilación mecánica: control visual
de cama y con mayor precisión que la radiología convencio- del reclutamiento y ajuste de PEEP
nal en multitud de aplicaciones. Sin embargo, presenta una

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proximal. Además, debido a su tamaño, se adapta perfecta- la exploración. Por otro lado, la visibilidad se reduce por
mente a los espacios intercostales. Por tanto, resulta óptima el panículo adiposo. Y en tercer lugar, las personas muy
para la observación detallada de la pleura y los campos pul- obesas tienen una limitación de movilidad que puede difi-
monares superficiales en los que se localiza la mayor parte cultar la exploración.
de la patología que observaremos en una reanimación. Final- • Posición del paciente: en los pacientes encamados que
mente, son sondas muy buenas para observar y cuantificar la no pueden incorporarse, la exploración por la espalda
movilidad diafragmática, si bien solo permiten ver su zona resulta imposible. Para intentar compensar esto, podemos
de inserción. El principal problema de este tipo de sonda emplear el decúbito lateral. Si hacemos esto, debemos
es la limitada capacidad de exploración en profundidad. Sin modificar el decúbito para explorar en las mismas condi-
embargo, permiten hacer una capa anterior de ese grosor, ciones el campo derecho e izquierdo.
otra lateral y otra posterior, lo que deja fuera del campo de • La presencia de apósitos en el tórax hace difícil la explo-
observación únicamente la zona central del pulmón. ración pues reduce la ventana disponible o anula la
Sonda convex: estas sondas permiten exploraciones posibilidad de ver las áreas cubiertas. Esto se debe
mucho más profundas, y ofrecen una serie de ventajas sobre a la presencia de aire en su interior.
las lineales: son más adecuadas en pacientes obesos, permi- • La administración de cremas para prevenir los decúbi-
ten observar todo el parénquima pulmonar y permiten obser- tos resulta muchas veces una barrera al ultrasonido que
var el diafragma y el pulmón, incluso por vía transhepática o hace que la calidad de la imagen se reduzca considera-
transesplénica, visualizando una porción amplia del mismo blemente.
(sobre todo cuando existe derrame pleural). Sin embargo su • El enfisema subcutáneo impide el paso del haz de ultra-
tamaño hace más difícil su uso en los espacios intercostales, sonidos por lo que impide la exploración.
pues su anchura con frecuencia supera la de estos. Otro • El edema periférico masivo dificulta la observación.
inconveniente se debe a la forma triangular de su ima-
gen, pues se pierde detalle de la zona proximal (pared Diagnósticas
torácica, pleura y parénquima superficial). Podemos afir- La sensibilidad y especificidad de la EP para el diagnóstico
mar que la sonda convex es adecuada en la exploración de problemas tales como el neumotórax o el distrés no es
de pacientes con dificultad técnica para el empleo de del 100%.
la sonda lineal y cuando queremos observar estructuras
profundas. • En el caso del neumotórax, la presencia del denominado
Sonda microconvex: se adaptan bien al espacio intercos- «lung point» (LP) es específico de este, pero su ausencia
tal y tienen capacidad de profundización. La gran diferencia no lo descarta.
entre una sonda lineal o convex («linear array» o de • En el caso del distrés, la correlación entre la EP y la TAC
exploración lineal) y la microconvex («phased array» o de aún no ha sido debidamente establecida.
exploración en fase) es la forma en la que los crista-
les piezoeléctricos son estimulados. Mientras que en las
«linear array» todos son estimulados simultáneamente, en Modos de exploración
las «phased array», se generan líneas de cristales estimula-
dos y la orientación de cada línea puede modificarse por No es objeto de esta revisión describir en profundidad los
medios electrónicos, de forma que se produce un frente diferentes modos de exploración ecográfica. Por ello nos
de cristales estimulados que avanza por la sonda como una limitaremos a describir su uso:
ola pero con un abanico de direcciones. El resultado es una
imagen triangular muy abierta lo que supone una ventaja Modo B: es el modo más habitual, independientemente de
significativa ya que con una sonda muy pequeña se pueden la sonda empleada. Ofrece imágenes en movimiento del
obtener imágenes triangulares muy amplias. plano explorado, dando una imagen lo más anatómica que
la ecografía puede dar (fig. 1).
Modo M: en este caso, la pantalla ofrece dos imágenes:
Limitaciones de la ecografía pulmonar una en modo B y otra, en la que se presenta un grá-
fico que representa las estructuras que se mueven y la
Podemos definir las siguientes limitaciones técnicas y diag- ecogenicidad de cada punto. Los puntos inmóviles apare-
nósticas: cen como una raya horizontal continua. Los que presentan
movimiento aparecen granulados en función de la intensi-
Técnicas dad del movimiento. La ecogenicidad se manifiesta como
• La existencia de los huesos limita el paso de ultrasonidos, tonalidad de blanco/negro. La combinación de estos fac-
por lo que debemos explorar en los espacios intercostales. tores determina la imagen final. El modo M se utiliza para
Por otro lado, la escápula supone un obstáculo insalvable localizar la pleura, el diagnóstico del neumotórax, la cuan-
que nos obliga a buscar soluciones parciales: la eleva- tificación del movimiento diafragmático, la observación
ción del brazo por detrás de la cabeza eleva también la del grosor de un derrame en inspiración y espiración, etc.
escápula y mejora la ventana. Asimismo, la exploración (fig. 1).
anterior y lateral nos permite compensar el área oculta Doppler color: este modo detecta el movimiento de un
por este hueso. fluido representando en rojo lo que se acerca a la sonda
• La obesidad es un factor limitante importante, sobre y en azul lo que se aleja. Resulta muy útil para el análisis
todo cuando empleamos una sonda lineal. Por un lado, de un derrame pleural en el que con los movimientos respi-
ocupa unos centímetros que reducen la profundidad de ratorios, el líquido se desplaza dentro del espacio pleural.

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Ecografía pulmonar básica. Parte 1 325

A B
A
D
B C

9,0

C
Inspiración Espiración

9,0
9,0

7
A

–7

9,0

Figura 1 Imagen de modo B, M y doppler color. Modos M, B y doppler color.


A: pared torácica; B: línea pleural; C: parénquima pulmonar; D: líneas A; E: derrame pleural detectado mediante doppler color.

También permite ver la vasculatura pulmonar y ayuda a En el decúbito lateral, cuando exploramos el pulmón pro-
diferenciarla de los bronquios en determinadas circunstan- clive, el derrame ya no está en la región basal si no a nivel
cias, como en la neumonía (fig. 1). paravertebral y ahora, lo que antes era la altura, se con-
vierte en anchura y lo que era la anchura ahora es la altura.
Si ahora quisiéramos explorar el pulmón declive, el derrame
Sistematización de la exploración se situaría en la pared costal, cuya morfología es diferente
a la zona paravertebral, lo que cambiará el resultado de
Cuando colocamos una sonda de EP la imagen que obtenemos altura y anchura. Por tanto, la posición nos condiciona que
es únicamente una sección del pulmón. Con ella no podemos un mismo derrame pueda ofrecer tres anchuras y alturas
decir que no existe patología. Por eso, es necesario realizar diferentes. Lo mismo ocurre con la exploración diafragmá-
cortes sucesivos que nos completen la imagen tridimensional tica: la movilidad en decúbito lateral puede modificar la
del pulmón. El peligro que se corre de no hacerlo así, es el excursión del hemidiafragma declive y proclive y nos puede
de dejar áreas sin explorar y por eso, la sistematización de llevar a conclusiones erróneas. Sin embargo, como ya diji-
la exploración resulta básica. mos antes, esta es una limitación inherente a la técnica.
Existen diferentes formas de hacer esto. Lo que aquí con- Para compensar este problema, resulta imprescindible a la
tamos, solo es una más. Quizás, lo más importante de esta hora de describir la exploración, definir lo primero la posi-
sistematización no es seguir un modelo concreto, si no ase- ción en la que se exploró al paciente con vistas a que futuras
gurarnos de que con la que empleemos, no nos dejamos nada exploraciones puedan tener esto en cuenta y resulten com-
sin explorar. parables.
Existe otra cuestión a aclarar respecto de la posición:
Posición del paciente cuando alcanzamos los espacios intercostales altos, la escá-
pula oculta un área muy grande. La elevación del brazo para
que quede por detrás de la cabeza eleva su posición y deja
Lo ideal es realizar la exploración con el paciente sentado,
al descubierto un par de espacios más. En el paciente en
pues con ello, accedemos a la espalda, que es la principal
decúbito lateral, esta maniobra resulta más difícil pero no
ventana en la EP. Sin embargo, no siempre resulta posible
imposible.
en base a la situación de cada paciente. Cuando un paciente
está encamado y no puede incorporarse, el decúbito lateral
derecho e izquierdo (siempre los dos: primero uno y luego Sistemática de la exploración
el otro) ofrece una buena alternativa. Sin embargo, debe-
mos tener en cuenta que la posición del paciente puede Dado que la EP está formada por secciones de pulmón,
cambiar los resultados, al modificar por ejemplo la ima- es necesario realizar cortes sucesivos para obtener la
gen de los derrames pleurales. En un paciente sentado, el imagen global. Estos cortes se hacen a través de los
derrame, al tender hacia la región más declive, se colo- espacios intercostales por lo que es necesario explorarlos
cará en posición basal, alcanzando una altura determinada. todos. La reconstrucción de lo visto se hace mediante dos

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Horizontal Vertical

9,0 9,0

Figura 2 Planos de exploración, deslizamiento por el surco intercostal y efecto de la angulación de la sonda. Izquierda: plano
paralelo a las costillas. Se aprecia la pared torácica y la superficie pulmonar con un derrame pleural en la zona derecha de la
imagen. Derecha: plano transversal a las costillas. Se aprecia la sombra de dos costillas a la derecha e izquierda de la imagen y
entre ellas la pared torácica bajo la cual existe un derrame pleural y el parénquima pulmonar.

exploraciones fundamentales: la exploración paralela y la espacios más bajos, a nivel de la unión del tercio externo y
transversal a las costillas. medio del arco costal posterior y se asciende con la sonda
colocada en vertical, transversal a las costillas (fig. 2). Esta
sistemática es muy útil para explorar tanto en el paciente
Paralelo a las costillas
sentado como en decúbito supino o lateral, la movilidad del
Deberemos empezar colocando la sonda en los espacios más
diafragma. Para esto, la sonda se coloca en el 7.◦ , 8.◦ espa-
bajos, colindantes con el abdomen, a nivel paravertebral,
cio intercostal en la unión del tercio externo con el medio
y seguiremos la trayectoria de dicho espacio hasta la zona
del arco costal posterior.
anterior del tórax. Esta maniobra parece sencilla pero no
Aunque hemos definido un punto del arco costal posterior,
lo es, pues hay dos problemas que pueden afectar al resul-
podemos repetir este plano en diferentes puntos del tórax
tado. En primer lugar, el manejo de la sonda en un espacio
en función de lo que busquemos.
que describe una curva (espalda, costado y zona anterior
Cuando utilizamos una sonda convex, a estos dos planos
del tórax) y que tiene una inclinación variable (el espacio
hay que añadirle un plano transhepático o transesplénico.
intercostal tiene una inclinación descendiente hacia fuera
de angulación variable en la espalda y se horizontaliza en el
lateral, pudiendo incluso ser ascendente en la cara anterior) Plano transabdominal (transhepático o transesplénico)
resulta complejo incluso para una persona con experiencia En este caso, la sonda es colocada por debajo de las cos-
y puede hacer que saltemos de un espacio a otro indebida- tillas orientada hacia el pulmón. La presencia del hígado
mente. En segundo lugar, la inclinación de la sonda respecto o el bazo facilita la visualización pulmonar al ofrecer un
a la superficie de la piel, marca también el resultado: si la medio sólido. Este plano, resulta muy adecuado para obser-
sonda no la colocamos perpendicular a la piel, el ángulo que var el movimiento diafragmático y la patología basal. Sin
formemos con ella hará que la imagen corresponda al espa- embargo, cuando no existe patología, resulta más difícil ver
cio inferior o superior introduciendo un error, que sumado en el diafragma. La presencia del hígado puede hacer que apa-
los diferentes espacios puede hacer que dejemos espacios rezcan falsas líneas de cometa (ver más adelante) a nivel
sin explorar y otros los exploremos dos y hasta tres veces de diafragmático.
manera inadvertida. Mirar a la pantalla y manejar la mano
en cuanto a su dirección y ángulo, requiere entrenamiento Descripción de hallazgos
(fig. 2).
Una vez terminada la exploración, debemos sistematizar
Transversal a las costillas la descripción de los hallazgos, de acuerdo al siguiente
Una vez terminada la anterior, realizar varios planos trans- esquema, pues debe servir de referencia para el control
versales a las costillas nos permite definir muy bien la evolutivo:
extensión de la patología encontrada. Esto es especial-
mente cierto en el caso de los derrames pleurales y facilita 1. Definir la posición del paciente.
mucho la interpretación final. En este caso, la sonda, con 2. Descripción de los hallazgos por pulmón: primero el dere-
el paciente sentado o en decúbito lateral, se coloca en los cho y luego el izquierdo.

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Plano paralelo a las costillas


9,0

Paciente
en
posición
sentada

Plano transversal a las costillas


9,0

Figura 3 Descripción de la exploración. Paciente explorado en posición sentada. Se realiza un plano a nivel de la base pulmonar
en horizontal y otro transversal a las costillas para observar la anchura y altura del derrame pleural.

3. En el derrame pleural, debemos definir, en función de la mientras que la piel y la grasa cutánea están sobre las
posición del paciente su anchura, altura y grosor. costillas.
4. En las atelectasias, definiremos su localización y tipo, Pleura: la pleura se verá con más detalle en un apartado
debido a su valor pronóstico (ver más adelante). específico. Por ello solo diremos que una pleura sana se pre-
5. En caso de encontrar otras patologías, definiremos su senta como una línea hiperecogénica de 1-2 mm de grosor,
localización exacta: basal, media superior, profundidad situada inmediatamente por debajo del plano muscular, bajo
y extensión. ella aparecerá el parénquima pulmonar.
Costillas: su visión se hace siempre en un corte transver-
sal. En esta circunstancia aparece como un área de sombra
En la fig. 3 la descripción sería la siguiente:
ecográfica con una superficie superior formada por una línea
Paciente en posición sentada, que presenta derrame
hiperecogénica que corresponde al periostio y bajo ella la
pleural y atelectasias parenquimatosas. El derrame pleu-
ausencia de señal, por la presencia del hueso. La dirección
ral presenta la anchura de todo el arco costal posterior y
de la superficie superior es oblicua al plano de la pared torá-
una altura de 5 espacios intercostales. Su grosor máximo
cica. La sucesión de costillas vistas en un plano transversal
en horizontal es de 2 cm. Las atelectasias son de tipo 2,
permite ver como entre ellas, en el espacio intercostal, apa-
parenquimatosas y puntiformes y afectan preferentemente
rece la musculatura intercostal y por debajo se aprecia la
a la zona basal (2 espacios intercostales en la exploración
línea pleural. En ocasiones es posible ver las fracturas cos-
transversal, que corresponden a unos 8 cm desde la base
tales como una alteración de la superficie externa, por la
pulmonar). No se observan consolidaciones.
existencia de un hematoma superficial o por el denominado
«signo de la chimenea» o «de la casa iluminada», que con-
Ecografía de la pared torácica siste en artefactos a modo de rayos que emergen del punto
de fractura hacia arriba. La sensibilidad de la EP para diag-
La pared torácica está formada por la piel, la muscula- nosticar estas fracturas es mayor que la de la radiología
tura intercostal, las costillas y la pleura. En una ecografía convencional6 .
en modo B, podemos identificar sin problemas todas estas Sin embargo, no siempre un plano en modo B permite
estructuras (fig. 4). definir bien la localización de la pleura. En estos casos
Piel y tejido adiposo: aparece como una franja inmóvil de resulta de gran ayuda la utilización del modo M en el cual
ecogenicidad más o menos homogénea, situada en contacto colocaremos la sonda en el espacio intercostal, paralelo a
directo con la sonda. las costillas. La pared torácica se presenta como un área
Musculatura: podemos distinguir los diferentes planos situada bajo la sonda, caracterizada por un conjunto de
musculares por su estructura consistente en áreas hipoe- líneas continuas debido a su inmovilidad. Justo bajo ella apa-
cogénicas con líneas hiperecogénicas longitudinales al eje rece el parénquima pulmonar, que se presenta como un área
del músculo en su interior y porque durante la respi- granulada debido a su movimiento de inspiración y espira-
ración existe un movimiento de deslizamiento entre los ción. Entre ambas áreas existe una línea hiperecogénica que
distintos músculos. Además están situados inmediatamente separa la zona inmóvil de la móvil y que corresponde con la
por debajo de la grasa cutánea en los espacios intercostales, pleura (fig. 1).

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Ecografía del diafragma normal hacia el abdomen, sin que esto represente patología. La
sonda convex y este abordaje permiten observar toda la
El diafragma es un músculo con forma de cúpula, que se cúpula diafragmática y su movimiento. Pero también pode-
inserta en múltiples puntos de la caja torácica y a nivel mos emplear un abordaje lateral como con la sonda lineal.
posterior en las costillas 10 y 11 así como en L2 y L3. Está for- En este caso la diferencia es el detalle, que es mayor con
mado por dos partes bien diferenciadas: la pars muscularis, la lineal por la morfología de la imagen que nos aporta esta
más gruesa y periférica y la pars membranácea, más fina y sonda.
central en el abdomen, para formar la cúpula diafragmática.
Su observación puede hacerse con los dos tipos de sonda: Ecografía pleural: pleura normal
Con una sonda lineal, la mejor ventana se localiza entre
la 7.a -10.a costilla, en la unión del arco costal posterior y
La pleura es una estructura anatómica formada por dos hojas
lateral, siendo más fácil localizarlo con un plano transver-
de tejido fibroso que se adhieren a la pared torácica por
sal. El diafragma se ve con esta sonda y en modo B, como
un lado (pleura parietal) y a la superficie pulmonar por el
dos líneas paralelas hiperecoicas y una franja hipoecoica,
otro (pleura visceral). Entre ambas láminas existe un espacio
situada a modo de sandwich entre las otras dos. El conjunto
virtual con una mínima cantidad de líquido, que facilita el
describe un arco que deja el parénquima pulmonar en su
deslizamiento de ambas hojas durante la respiración. Desde
parte convexa y el abdomen en la cóncava y tiene un gro-
un punto de vista ecográfico, la pleura normal aparece como
sor variable en función de la zona explorada y su movilidad.
una línea hiperecogénica de <1 mm de grosor, bien definida
Es mayor en espiración y viceversa. Durante la inspiración,
y sin irregularidades. Si la observamos regulando la profun-
la pars muscularis, experimenta un estrechamiento que ha
didad de la sonda lineal a 3-4 cm de profundidad, puede
sido cuantificado por algunos autores en 2,5---3 mm y en ins-
observarse en ocasiones la separación de ambas hojas. La
piración forzada alcanza los 4 mm respecto a la espiración.
pleura visceral en el pulmón normal puede presentarse como
Eso hace que en un paciente en ventilación mecánica pueda
una línea más gruesa que la parietal, debido a que la existen-
ser más grueso que en otro en ventilación espontánea, esto
cia de aire bajo ella provoca una reflexión más intensa. Pero
parece correlacionarse con los volúmenes pulmonares7 . Pero
cuando existe patología superficial, su grosor se ve reducido.
hay que decir, que no tiene sentido explorar la movilidad
En realidad este fenómeno es solo un artefacto y no tiene
diafragmática en un paciente que no tenga actividad respi-
implicaciones en la exploración.
ratoria espontánea (fig. 5).
Su exploración puede hacerse en modo B, en cuyo caso
En modo M, el movimiento diafragmático se presenta
apreciamos la imagen descrita o en modo M apareciendo
como una onda sinusoidal hiperecoica que asciende en espi-
como una línea blanca continua separando la pared torá-
ración y desciende en inspiración. La diferencia en cm entre
cica del pulmón. La profundidad a la que la encontramos
la altura alcanzada en pantalla durante ambos picos, repre-
depende del grosor de la piel, pero en un adulto normal
senta el movimiento diafragmático cuantificable y nos sirve
está a 2---2,5 cm de la superficie cutánea (fig. 4).
de referencia para sucesivas exploraciones siempre que se
La importancia de la pleura en la EP es enorme, pues
hagan en el mismo punto y en la misma posición del paciente
representa una de las zonas más vulnerables en el paciente
(fig. 5). La altura de la curva se traduce en la excursión
crítico (derrame pleural simple o complicado, neumotórax)
diafragmática, que en una respiración espontánea es apro-
y porque es el punto donde se originan los artefactos, que
ximadamente 1,8 cm y en una respiración forzada 7,8 cm8 .
como luego veremos, nos indican una parte significativa de
Con una sonda convex, podemos ver el diafragma a través
la patología parenquimatosa (líneas A en el sujeto normal,
de un abordaje abdominal empleando las ventanas trans-
líneas B en el edema pulmonar y el distrés).
hepática y transesplénica. Cuando el pulmón es normal, la
visualización es más compleja por la presencia de aire, sobre
todo a nivel del hemidiafragma izquierdo, por la menor ven- Parénquima normal
tana acústica que presenta por la interposición de colon con
aire y el bazo, que es más pequeño que el hígado y así como Clásicamente se ha dicho que el pulmón resulta invisible
la ausencia de agua a ese nivel. Es frecuente observar arte- para la ecografía debido a que, al estar lleno de aire,
factos a modo de cola de cometa partiendo del diafragma no permite el paso de los ultrasonidos. Sin embargo, la
A A

B B E

C
C

D D

1 2
9,0 9,0

Figura 4 Pared torácica. A: piel; B: capa muscular; C: línea pleural; D: parénquima pulmonar; E: costilla y sombra acústica de la
costilla en la que se aprecia el periostio inclinado unos 30◦ por encima de la costilla.

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Ecografía pulmonar básica. Parte 1 329

1 9,0 2 9,0

3 4

9,0
9,0

9,0

Figura 5 Diafragma. Paciente con cuadro de shock séptico que precisa ventilación mecánica. Al 3.er día presenta derrame pleural
bilateral. En el lado izquierdo se aprecia un diafragma móvil de grosor normal y la base pulmonar flotando en el derrame (imágenes
1 y 3). En el lado derecho, hay hipoquinesia diafragmática severa. El diafragma esta mucho más grueso. La base pulmonar está
colapsada y el derrame es mayor. El 5.◦ día, persistía el derrame derecho y se practicó una pleurocentesis que mejoró el cuadro
respiratorio. 1) Línea diafragmática normal. 2) Diafragma parético de mucho mayor grosor, en el que se aprecian claramente sus dos
capas hiperecogénicas (correspondientes a la pleura parietal y al peritoneo) y la línea hipoecogénica intermedia correspondiente
al músculo diafragmático. 3) Movilidad normal de un diafragma en modo M. En el rectángulo se aprecia la altura de la excursión
respiratoria. 4) Diafragma hipoquinético en modo M: se aprecia cómo el rectángulo muestra una altura mucho menor que en el caso
anterior.

insonación del tórax, produce una serie de artefactos que perpendicular a esta abriéndose como una cola de cometa
sí permiten identificar el parénquima normal. Por otro lado, hacia la profundidad del parénquima. Su origen está poco
la presencia de patología, como luego veremos, cambia esta claro, pero parece representar interferencias a nivel de los
circunstancia al generar estructuras sólidas o acuosas que sí tabiques interlobulillares y de la pleura, que generan una
pueden verse en una ecografía. Además, la inmensa mayoría aberración por el cambio de impedancia acústica que se
de la patología es yuxtapleural y eso facilita su observación. produce a ese nivel en la interfase pleura-aire. La locali-
Para observar el parénquima pulmonar podemos utilizar una zación de su origen explica por qué se mueven en bloque y
sonda lineal, una convex o una microconvex. La existencia con la respiración. Pero lo importante de las líneas B es que
de una gran variedad de sondas tanto en tipo, tamaño como pueden representar un parénquima normal o una patología
uso de frecuencias diferentes, nos ofrecen distintos aspec- pulmonar como luego veremos en función de su número y
tos en la exploración. No podemos afirmar tajantemente que morfología (fig. 6).
una sea la mejor, pero de forma orientativa podríamos decir El movimiento del pulmón durante la respiración genera
que la lineal es mejor para la visión de la pared, la pleura un movimiento en pantalla que ha sido comparado con la
y el parénquima superficial; las convex para la observación imagen nocturna del mar, visto desde un acantilado y sobre
profunda y las microconvex juegan un papel intermedio. el cual la luna ilumina las olas de manera que se hacen
Disponemos de 2 modos de observación del parénquima visibles multitud de estas rielando sobre la superficie. Por
normal: B y M. otro lado, se describe un signo cuya presencia es inequí-
Modo B: un parénquima normal genera una interferen- voca de una pleura intacta y que se denomina deslizamiento
cia homogénea consistente en un granulado que se mueve pulmonar («lung sliding»). Consiste en la observación del
bajo la pleura parietal con los movimientos respiratorios. No movimiento de deslizamiento de la pleura visceral contra la
es infrecuente encontrar en profundidad una o varias líneas pleura parietal inmóvil. Este signo no siempre se observa,
hiperecogénicas paralelas a la pleura. Se trata de reverbe- pues depende entre otras cosas de la intensidad del movi-
raciones de la pleura y se denominan líneas A. Su presencia miento respiratorio. Su observación es más fácil con una
es rigurosamente normal y además, excluye la posibilidad sonda lineal.
de edema cardiogénico pues se asocian a una presión capi- Si ahora juntamos todos estos signos, la imagen eco-
lar pulmonar <18mmHg9 . También podemos ver no más de gráfica obtenida sería la siguiente: en primer término la
tres líneas B por campo, cuya aparición es más habitual en pared torácica con la piel, la musculatura y las costi-
las bases y campos inferolaterales. La línea B es una línea llas, bajo las cuales encontramos una línea hiperecogénica
hiperecogénica, que nace de la pleura visceral y desciende correspondiente a la pleura parietal. Inmediatamente bajo

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B
9,0

9,0 9,0

Lineas A Lineas B

9,0

Figura 6 Parénquima normal. A: pared torácica; B: línea pleural; C: parénquima normal. A la derecha, se observa un parénquima
normal en modo M. En las figuras inferiores se aprecian las «líneas A» y las «líneas B».

ella podemos observar el deslizamiento pulmonar («lung cinética puede evaluarse en los modos B y M, pero al no exis-
sliding») y el parénquima, caracterizado por la imagen del tir una posición estándar, no puede tampoco establecerse
mar rielando con un número variable de líneas A y escasas cuánto debe moverse hacia arriba y hacia abajo, aunque
líneas B. cuando se observa en la posición descrita, movimientos
Modo M: aquí la pared torácica se presenta como un con- inferiores a los 2-3 cm en inspiración forzada están indi-
junto de líneas hiper- e hipoecogénicas paralelas entre sí, cando hipoquinesia. Algunos autores han cuantificado este
que se mantienen estables a lo largo del ciclo respiratorio. movimiento dando un valor normal de entre 5-7 cm10 . Otro
La última línea de la pared es hiperecogénica y corresponde aspecto a tener en cuenta es que el desplazamiento depende
a la pleura: es la denominada línea pleural que también se mucho de la intensidad de la inspiración y espiración, lo
describe en modo B. Inmediatamente por debajo de esta que ofrece mayor subjetividad en la medición. Respecto
aparece un patrón de interferencia, que ofrece un aspecto a la posición del paciente se supone que no hay diferen-
granulado, en relación al movimiento respiratorio. Durante cia entre un paciente sentado y otro tumbado, aunque esto
la inspiración, la entrada de aire vuelve el patrón más claro en un paciente posquirúrgico probablemente no sea exacto.
y en espiración la interferencia es más oscura. Esto permite Podemos distinguir varios grados de afectación:
diferenciar la etapa respiratoria en cada instante. Esta ima-
gen se denomina «signo de la bahía» por su semejanza con • Hipoquinesia: uno de los dos hemidiafragmas se mueve
una playa a la que llega el agua (parénquima) y la arena menos que el otro y con frecuencia su grosor es mayor
(pared torácica), (fig. 1). que el del otro lado.
• Parálisis simple: el hemidiafragma apenas se mueve
Patología diafragmática durante la respiración y su grosor es mayor que el con-
tralateral.
Los trastornos de movilidad diafragmática son mucho más • Parálisis con movimiento paradójico: el hemidiafragma es
habituales de lo que se piensa tras cirugías abdominales más grueso y se eleva en inspiración y desciende en espi-
mayores. Suele existir afectación unilateral o al menos asi- ración. Para objetivar esto, suele ser necesario observar
métrica entre ambos hemidiafragmas y se asocian con una al paciente simultáneamente.
evolución respiratoria tórpida, sin una explicación clínica
clara, si no tomamos consciencia de su existencia. Se trata En ocasiones, la interposición de las costillas hace imposi-
de pacientes en los que la saturación de oxígeno es baja, ble ver el diafragma. Sin embargo, existe un signo indirecto
acumulan secreciones, y con gran frecuencia presentan que nos permite valorar su movilidad, el denominado «signo
derrame pleural ipsilateral, que no mejora con la fisiotera- del telón». Cuando colocamos la sonda justo en la frontera
pia respiratoria y que pueden permanecer en esta situación entre tórax y abdomen, el movimiento respiratorio hace que
durante muchos días. Aunque no está estandarizada la el descenso y ascenso de la base pulmonar entre y salga del
ventana de observación del movimiento diafragmático, la campo visual de la sonda. Este movimiento se asemeja a un
exploración de la movilidad del diafragma debe ser siem- telón que se corre y descorre y su recorrido refleja el del
pre bilateral pues es necesario comparar ambos lados. Su hemidiafragma.

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Ecografía pulmonar básica. Parte 1 331

La observación diaria de una hipoquinesia o parálisis pos- en la zona posterolateral del tórax («PLAPS point», acrónimo
quirúrgica permite detectar su recuperación, lo cual resulta de «Postero and/or Lateral Alveolar Pulmonar Syndrome»,
útil de cara al tratamiento y la rehabilitación respiratoria. que está situado en la intersección de una línea horizontal
Pero además, la detección de este problema es importante, que pasa por debajo de la mamila y baja en vertical por
pues con frecuencia, el lado afecto presenta un derrame la línea axilar posterior) encontraremos una zona libre de
pleural que no solo no mejora sino que empeora pese a ecos, y se pueden determinar dos signos que ayudan a des-
la restricción hídrica y la fisioterapia respiratoria. Eso se cribir la presencia de derrame, uno estático («quad sign»)
debe a la imposibilidad de drenaje que la propia respira- y otro dinámico, que veremos más adelante («signo del
ción ejerce. En estos casos, y según el estado del paciente sinusoide»). La ventaja del punto «PLAPS» es que ofrece el
puede estar indicado el drenaje de un derrame que en otras máximo rendimiento diagnóstico tanto con el paciente sen-
circunstancias no se realizaría. tado como con el paciente en decúbito supino. Eso facilita
el diagnóstico, por más que no permite determinar su cuan-
tía. El signo del «quad» (o «sharp sign»), es estático y hace
Patología pleural referencia a los cuatro límites que encuadran el derrame: la
sombra de las costillas superior e inferior a ambos lados de
Derrame pleural la pantalla, la pleural parietal como límite superior y el infe-
rior, paralelo a la línea pleural, el pulmón (pleural visceral,
A diferencia de la radiología convencional, la EP permite «lung line»).
estudiar el derrame pleural (DP) como un proceso conti- Si seguimos con la sonda del espacio ocupado por el
nuo y su capacidad diagnóstica es netamente superior. La EP derrame llegaremos a un punto en el que este se irá estre-
puede detectar volúmenes tan pequeños como 5 ml11 , frente chando hasta desaparecer por completo. En ese punto, las
a los 150 ml que necesita la radiología convencional para dos pleuras se unen de nuevo y el parénquima pulmonar
borrar los senos costofrénicos12,13 , ofreciendo una sensibili- aparece normal. Por tanto, la EP permite definir exacta-
dad del 100% y una especificidad del 99,7%14 . La habilidad mente los límites del DP y su grosor en cada punto. Cuando
para detectarlo se adquiere rápidamente. el derrame adquiere cierta importancia, es habitual la apa-
El DP puede explorarse con los tres modos habituales: B, rición atelectasias compresivas y de un colapso pulmonar
M y doppler color. basal, que se observa flotando en el líquido.
Modo B: es el método más habitual. Permite una obser- Una de las ventajas de la EP frente a la radiología con-
vación directa del derrame y las sondas lineales son óptimas vencional es que permite observar el proceso de formación
para esta tarea, ya que el DP se sitúa inmediatamente del DP mediante el signo de la pleura desflecada: en una
por debajo de la pared torácica. Sin embargo, la existencia pleura normal, ambas hojas están unidas y se comportan
de líquido a nivel basal hace que el abordaje transabdomi- como una línea homogénea hiperecoica y única. Cuando el
nal con una sonda convex sea factible permitiendo además exceso de líquido empieza a forzar a la pleura, esta apa-
visualizar mejor el diafragma. La imagen depende de las rece con un temblor que evoluciona hacia la separación de
características del derrame: el trasudado, se mostrará como ambas hojas asemejándose a una tela desflecada, hasta que
un área anecoica de grosor variable según el volumen alma- finalmente se produce la separación total de ambas pleuras.
cenado; el exudado aparecerá como un área con escasos La aparición del signo de la «pleura desflecada» es fuerte-
o ningún eco; el hemotórax, se presentará como un área mente indicativo de sobrecarga hídrica y puede ayudar en
hipoecoica que, según su estado evolutivo, puede variar la reposición volémica.
entre homogéneo con algunos ecos en su interior (debidos Modo M: la imagen que obtendremos está formada por
a los elementos formes de la sangre), cuando la sangre es la pared torácica que aparece como un conjunto de líneas
fresca, a una zona anecoica (suero libre de elementos for- paralelas continuas y que presenta por debajo un área
mes) asociada a otra hiperecoica anexa a la pleura (coágulo de ecogenicidad variable en función del tipo de derrame,
formado), cuando el hemotórax ya es antiguo. Finalmente, bajo ella puede aparecer el parénquima pulmonar como
el empiema se ve como un área de ecogenicidad varia- una zona oscilante, que describe un sinusoide en relación
ble, pero siempre mayor que la de la sangre, pues puede a los movimientos respiratorios. Ese sinusoide tiene una
tener zonas hiperecoicas y otras hipoecoicas según su con- altura muy variable en función de la intensidad de la excur-
tenido, con frecuencia asocia inmovilización parcial o total sión respiratoria. Habitualmente, en la zona más superficial
del pulmón subyacente y engrosamiento pleural, y puede del parénquima existe una zona más hiperecogénica que
presentar infiltración del parénquima subyacente, si bien corresponde a zonas de atelectasias compresivas. Esto cons-
esto es mucho más llamativo en caso de absceso (fig. 7). tituye el signo del sinusoide, producido por el movimiento
No obstante, dada la variabilidad y en ocasiones superposi- de la pleura visceral durante la inspiración. La aparición
ción de entidades, podemos encontrarnos distintos patrones de este indica que el derrame tiene una baja viscosidad,
simultáneamente. pudiendo ser drenado más fácilmente y para hacerlo con
Para la observación del derrame podemos aplicar dife- seguridad, tanto para fines diagnósticos como terapéuticos,
rentes métodos: como parte del examen FAST extendido, debe de existir al menos 15 mm de distancia en inspiración16
deslizaremos la sonda cefálicamente desde el cuadrante (fig. 7).
superior derecho o izquierdo del abdomen hacia el tórax, y Doppler color: este modo se utiliza como ayuda en casos
tras identificar el diafragma, la aparición de una zona ane- en los que existen dudas sobre la existencia de un derrame.
coica en los recesos posterolaterales de la cavidad torácica El líquido seroso presenta un movimiento intrapleural debido
nos determinan la existencia de derrame pleural. La otra a los movimientos respiratorios que puede ser detectado
forma es la descrita por Lichtenstein15 , colocando la sonda como una señal doppler. La presencia de señal color resulta

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Figura 7 Derrame pleural: tipos y límites. Pleura desflecada. Evolución. 1) Fase inicial del DP. Pleura comenzando a temblar.
2) Signo de la «pleura desflecada». 3) La hoja visceral comienza a despegarse de la hoja parietal. 4) Separación completa de ambas
hojas pleurales. 5) Derrame establecido. Estas 5 imágenes representan etapas progresivas. No áreas de un mismo pulmón, por más
que en los bordes del derrame puedan encontrarse estas etapas simultáneamente una vez alcanzada su etapa 4 y 5. En la imagen
inferior se presenta un caso de hematoma pleural organizado con atrapamiento de la pleura visceral que condicionaba inmovilidad
pulmonar. Se aprecia su evolución, con un área superior con ecos interiores procedentes de los elementos formes y bajo esta zona
y en contacto con la pleura visceral, un área de coágulo organizado.

determinante de la existencia del DP, pero su ausencia, no al paciente. Así, un derrame en bipedestación descri-
lo descarta (fig. 1). birá su anchura en términos de arco costal ocupado, por
La exploración del DP debe seguir una cierta sistemática, ejemplo: «desde el área paravertebral, hasta la unión del
debido a las características fluidas del mismo y su variabili- tercio externo y medio del arco costal posterior, altura,
dad en función de la posición del paciente. tres espacios intercostales; grosor 2 cm». Pero si ahora el
Posición del paciente: el espacio pleural, aunque puede paciente está en decúbito lateral, la anchura pueden ser
considerarse virtual, está limitado por fuera, por una pared 5 espacios intercostales, la altura el tercio interno del arco
rígida, que es la caja torácica, pero en su interior está costal posterior y el grosor solo 1 cm. Por tanto, al describir
limitado por el parénquima pulmonar, que es comprimi- la exploración resulta vital describir la posición de explo-
ble. Eso hace que pueda convertirse en una cavidad real ración, para poder comparar exploraciones sucesivas. No es
con una capacidad de almacenamiento algo inferior al que exista una posición adecuada para la exploración, lo que
volumen total del hemitórax. Con los cambios de posi- sí existe es la necesidad de explorar siempre en la misma
ción, el líquido contenido se desplaza buscando siempre posición. Lichtenstein recomienda explorar siempre en el
la posición inferior. Eso significa que en bipedestación, punto PLAPS15 . Cuando los derrames aparecen loculados o
el líquido estará en posición basal, mientras que en el tabicados están fijos y limitados a un área determinada, por
paciente en posición supina lo hará en la zona dorsal, un tabique de fibrina o por adherencias pleurales postinfla-
distribuyéndose desde el vértice hasta la base. Y en decú- matorias.
bito lateral, el contenido quedará en el lado interno o Descripción de los hallazgos: la importancia de un DP
externo. Esto es de máxima importancia, pues aunque no radica en el riesgo que supone de insuficiencia respiratoria,
puede calcularse de una manera muy precisa el conte- atelectasia y complicaciones neumónicas posteriores. Por
nido, sí podemos describir el espacio ocupado: alto por eso, debemos valorar no solo su estado actual, sino su evo-
ancho por grosor. Y como la cavidad pulmonar no es lución en el tiempo y para ello, es necesario describir, como
una esfera, estas dimensiones variarán según pongamos hemos referido antes, sus límites en términos de anchura,

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Ecografía pulmonar básica. Parte 1 333

Tabla 2 Características de los diferentes tipos de sonda ecográfica


Lineal Convex Microconvex
Modo de exploración Exploración lineal Exploración lineal Exploración en fase
Frecuencia de trabajo 3-13 MHz 2-7 MHz 1-5 MHz
Profundidad de exploración 0-15 cm Hasta 35 cm Hasta 35 cm
Forma de la imagen Cuadrada o rectangular Triangular Triangular
Uso ideal Exploración superficial Exploración profunda Exploración pulmonar
del tórax y el pulmón del tórax y abordajes profunda a través de los
transabdominales espacios intercostales
del pulmón
Nivel de detalle Alto Bajo Intermedio

altura y grosor, definiendo el punto en el que cada una de las de un paciente en el que existe una insuficiencia respiratoria
medidas tiene un valor máximo y la posición del paciente en que no mejora pese al tratamiento de la misma y que en la
la exploración. Estos datos deben servir de referencia para EP muestra derrame pleural asimétrico y parálisis o hipoqui-
futuras exploraciones (tabla 2). nesia de uno de los hemidiafragmas con mayor derrame en
Cuantificación del DP: se han descrito multitud de fórmu- el lado hipoquinético. La inmovilidad diafragmática perpe-
las para el cálculo del un DP. Sin embargo, ninguna ofrece túa el derrame debido a que no existe el efecto de drenaje
un coeficiente de correlación superior al 0,8714 . Pero esto que el pulmón ejerce al expandirse sobre el espacio pleura y
carece de importancia, pues determinar exactamente el por ende la insuficiencia respiratoria. Esta situación podría
volumen de un DP no tiene valor clínico. Lo importante es beneficiarse en determinados casos de drenaje evacuador.
saber si será necesario evacuar o si podemos mantener una Para la punción de un DP guiada por EP, prepararemos un
actitud conservadora. Y para esto, Zanforlin et al., han ela- campo estéril; localizaremos el punto donde el grosor del DP
borado una escala que correlaciona los hallazgos provocados es máximo y mediremos la distancia desde la piel hasta el
por el DP con la probabilidad de tener que drenarlo7 . En ella DP y su grosor. Procedemos a la punción, introduciendo la
el DP es clasificado en 6 grados (tabla 3). aguja 1 cm más allá del final de la pared torácica, asegurán-
Drenaje del DP: el hallazgo de un determinado volumen donos así de estar dentro del derrame, sin peligro de punción
de derrame pleural no significa que sea necesario o no su de la pleura visceral. La toracocentesis ecoguiada tiene una
drenaje. La EP es una herramienta que permite ayudar en el tasa de éxito evaluada en un 97%, mejorando significati-
diagnóstico de la insuficiencia respiratoria, pues es la situa- vamente la seguridad del paciente, especialmente frente
ción clínica del paciente lo que determina la actitud a seguir. a sangrado y punción pulmonar inadvertida. Así, Petersen
Es conveniente destacar aquí una situación más habitual de estima que la frecuencia de neumotórax inadvertido es del
lo que parece en los pacientes posquirúrgicos. Se trata 1-5% con la EP frente al 5-18% con la técnica clásica17,18 .

Tabla 3 Clasificación de Zanforlin et al. para la evaluación clínica del derrame pleural
Grado Descripción Hallazgos ecográficos Espacios intercostales
1 Mínimo Limitado al seno Cúpula diafragmática Ninguno
costofrénico parcialmente visible
2. Pequeño Afectación parcial Cúpula diafragmática 1
del lóbulo inferior totalmente visible
3. Pequeño a moderado Lóbulo inferior Lóbulo inferior 2-3
parcialmente colapsado parcialmente
atelectásico. Hilio
invisible
4. Moderado Lóbulo inferior colapsado Lóbulo inferior 3-4
atelectásico. Hilio visible
5. Grande Afectación parcial Lóbulo superior >4
del lóbulo inferior parcialmente
atelectásico
6. Masivo Pulmón colapsado Pulmón colapsado. Hilio >4
visible entero
Modificado de Zanforlin et al.7 .

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334 F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta

No está claro si la incidencia de neumotórax es mayor en el En esa zona patológica se comprueba con frecuencia la
paciente en ventilación mecánica o en espontánea. desaparición del deslizamiento pulmonar («lung sliding»).
La presencia de este tiene, para descartar el neumotórax,
una sensibilidad del 95%, un valor predictivo negativo del
Neumotórax 100% y un valor predictivo positivo algo menor, debido a
la posibilidad de que existan condiciones que obstaculicen
El neumotórax supone la existencia de aire entre las dos la exploración23,24 . Su ausencia ofrece según Lichtenstein
hojas pleurales. El aire, al ser un gas puede desplazarse una sensibilidad del 95% y una especificidad del 91,1% para
libremente por todo el espacio pleural y al revés de lo que diagnóstico de neumotórax25 . Y la especificidad varía entre
haría cualquier líquido, tiende a ocupar la zona superior del 60-90% según Turner26 , por lo que es necesario realizar un
mismo, modificando su posición según la del paciente. Este diagnóstico diferencial de otras causas: atelectasia masiva
hecho es de trascendental importancia a la hora de buscar o consolidación, intubación selectiva, contusión pulmonar,
su existencia y localización pues es frecuente buscarlo siem- SDRA, adhesión pleural o pleurodesis, fibrosis severa, pará-
pre en la cúpula pleural cuando miramos una radiografía de lisis del frénico, apnea o parada cardiaca, etc. Lichtenstein,
tórax. estima que el deslizamiento pulmonar está presente en el
El empleo de la EP para el diagnóstico del neumotórax 87% en la población general, disminuyendo hasta un 56% en
se hizo por primera vez en 1986 para el diagnóstico en un pacientes críticos e incluso al 27% en casos de insuficiencia
caballo19 y enseguida se empleó en humanos, ya que ofrece respiratoria aguda16 , y esto explica por qué es necesaria la
grandes ventajas sobre la radiología convencional. Permite búsqueda de otros signos asociados. Según nos desplacemos
por ejemplo determinar los límites exactos de la burbuja a un área normal, aparecerá de nuevo.
de aire y sus cambios de posición. Permite también loca- En casos en los que en la zona sin aire exista patolo-
lizar neumotórax de mucho menor volumen. Pero también gía pleural o edema, llamará mucho la atención la ausencia
presenta algunas limitaciones. Estas se derivan por un lado, súbita de líneas B y su aparición en la zona no afectada.
de la incapacidad del ultrasonido de atravesar la burbuja De hecho, la presencia de Líneas B es diagnóstica de ausen-
de aire pleural, lo que implica que no es posible determi- cia de neumotórax, ya que implica contacto entre ambas
nar su grosor, solo su localización y límites; por otro, de la pleuras.
imposibilidad de atravesar la piel en caso de enfisema subcu- Otro signo muy importante en el diagnóstico de neumotó-
táneo, de la dificultad de localizar neumotórax pequeños en rax es el denominado LP. A medida que nos desplazamos por
el área mediastínica o de localización posterior, de las limi- la zona ocupada por el aire, llegamos al punto en el que se
taciones en la ventana de exploración debidas al paciente unen el parénquima con la pleura visceral y la pleura parie-
y finalmente, de la necesidad de un aprendizaje mayor tal. En ese punto, existe un área a un lado de la imagen que
que para otras exploraciones pulmonares. Con todo esto, la representa el parénquima normal, con su movimiento habi-
ecografía presenta una sensibilidad 85-100%, y una especi- tual, y en el otro lado de la pantalla veremos el patrón de
ficidad de entre el 83- 100% para detectar un neumotórax20 inmovilidad con líneas A. Este punto representa el límite del
frente a la radiología convencional que, según el estudio neumotórax y su seguimiento nos permite determinar con
de Soldati21 solo llega a detectar el 52% de los neumotórax total precisión el área ocupada por el aire. Hay que decir que
(independientemente de su tamaño). Blaivas22 tras estudiar no siempre se ve el LP, de modo que su ausencia no excluye
178 pacientes, llega a la conclusión de la sensibilidad de la neumotórax. En neumotórax no masivos su especificidad es
EP para la detección del neumotórax es del 98,1% frente al del 100% y una sensibilidad del 97%27 . En neumotórax com-
75% de la radiología convencional. plejos, con colapso pulmonar importante su sensibilidad es
La sonda más adecuada para su detección, sobre todo en del 66%16 . El LP nos va a permitir valorar la extensión del
neumotórax pequeños, es la lineal, ya que ofrece un mayor neumotórax en el paciente en decúbito supino: moderado,
detalle de la pleura. si se encuentra a nivel anterior; masivo, si es posterior o
La semiología del neumotórax es muy abundante e está ausente. Si se encuentra en una zona lateral, la proba-
incluye modos y signos diferentes que iremos desglosando a bilidad de precisar evacuación es del 90% frente a un 8% si
continuación. En cuanto a los modos, podemos emplear los la localización es la región anterior27 (fig. 8).
modos B y M. En esta exploración, una vez más es vital definir Modo M: en este modo existe un signo difícil de confun-
la posición del paciente por el motivo que hemos referido. dir: el signo del «código de barras» o de la «estratosfera».
La localización más probable de un neumotórax es la zona Dado que este modo de exploración refleja el movimiento
proclive del espacio pleural. Por tanto, en el paciente en de las estructuras atravesadas y representa en forma de gra-
bipedestación o sentado, será más lógico buscarlo en el ápex nulado aquello que se mueve y como una línea lo que está
pulmonar, mientras que en el paciente en decúbito supino inmóvil, en el área afectada por un neumotórax, la ima-
será más fácil localizarlo en la parte anterior del tórax. gen estará formada por una serie de líneas blancas paralelas
Modo B: es el modo que ofrece una mayor abundancia de entre sí, mientras que en la zona donde exista parénquima,
signos. veremos la imagen de líneas paralelas correspondientes a
Cuando colocamos la sonda sobre el neumotórax encon- la pared torácica, la línea pleural y bajo ella, el granulado
traremos una ausencia de movimiento parenquimatoso correspondiente al pulmón en movimiento. El problema de
asociado a una mayor abundancia de líneas A paralelas, este signo es que resulta muy poco específico, pues basta
que representan reverberaciones de la pleura parietal. Pero con que el paciente no respire para que aparezca. Es decir,
la presencia de líneas A no supone por si solo un diagnós- que no puede distinguir entre apnea y neumotórax. El «LP»,
tico de neumotórax ya que pueden aparecer en el pulmón también se observa en el modo M, como la alternancia del
normal. signo de la bahía y el del código de barras. Y como signo de

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Ecografía pulmonar básica. Parte 1 335

Figura 8 Neumotórax: lung point y modo M. Izquierda: modo B. A: parénquima pulmonar en un área sin neumotórax; B: área de
neumotórax en la que no se observa parénquima y sí abundantes líneas A; C: «lung point». Derecha: arriba neumotórax en modo M.
Abajo: modo M en un pulmón normal.

ausencia de neumotórax debemos citar el «lung pulse». Se 3. Lichtenstein D, Axler O. Intensive use of general ultrasound in
trata de una vibración en la línea pleural (en modo M) sincró- the intensive care unit. Prospective study of 150 consecutive
nica con el pulso cardiaco del paciente. Solo sucede si existe patients. Intensive Care Med. 1993;19:353---5.
parénquima pulmonar que se extiende hasta la línea pleural 4. Greenbaum LD, Benson CB, Nelson LH 3rd, Bahner DP, Spitz JL,
Platt LD. Proceedings of the compact ultrasound conference
y que permite la transmisión mecánica del latido cardiaco,
sponsored by the American Institute of ultrasound in medicine.
no apareciendo en caso de neumotórax. Por tanto, las situa-
J Ultrasound Med. 2004;23:1249---54.
ciones en las que no existe deslizamiento pulmonar y está 5. Rao S, van Holsbeeck L, Musial JL, Parker A, Bouffard JA, Bridge
presente el «lung pulse» serían las siguientes: apnea, pará- P, et al. A pilot study of comprehensive ultrasound education at
lisis farmacológica, atelectasias masivas, consolidaciones o the Wayne State University School of Medicine: a pioneer year
intubación selectiva. review. J Ultrasound Med:. 2008;27:745---9.
La combinación de ambos modos incrementa la sensibili- 6. Koegelenberg CFN, Diacon AH, Bolliger CT. Transthoracic ultra-
dad y especificidad de la EP, por más que solo el «LP» resulta sound for chest wall, pleura, and the peripheral lung. En:
definitivo para el diagnóstico. Para su exploración es conve- Bolliger BT, editor. Clinical chest ultrasound from the ICU to
niente que el paciente esté incorporado, para dirigir el aire the bronchoscopy suite. Progress in respiratory research. 2009;
37: p. 22-33.
hacia el ápex y siempre deberemos comparar ambos lados
7. Zanforlin A, Giannuzzi R, Nardini S, Testa A, Soldati G, Copetti
para mejorar el diagnóstico.
R, et al. The role of chest ultrasonography in the management
of respiratory diseases: document I. Multidiscip Respir Med.
Conflicto de intereses 2013;8:54.
8. Testa A, Soldati G, Giannuzzi R, Berardi S, Portale G, Genti-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. loni Silveri N. Ultrasound M-mode assessment of diaphragmatic
kinetics by anterior transverse scanning in healthy subjects.
Ultrasound Med Biol. 2011;37:44---52.
Anexo. Material adicional 9. Lichtenstein DA, Meziere GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Golds-
tein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a
Se puede consultar material adicional a este artículo en bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ in the critically ill. Chest. 2009;136:1014---20.
10.1016/j.redar.2015.02.003. 10. Beckh S, Kirchpfening K. Abdominal ultrasonography as related
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