Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
YPAC MAKASSAR
1. Biodata
a. Identitas Klien
1) Nama : An. “R”
2) Usia : 5 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : Belum Sekolah
6) Alamat : Jl.Korban 40.000 Jiwa
7) Tanggal Masuk : 04 – 01 - 2018
8) Tanggal Pengkajian : 04 – 01 - 2018
9) Diagnosa Medik : Cerebral Palsy
10) Rencana Therapi :-
b. Identitas Orang Tua
1) Ayah
a) Nama : Tn. “S”
b) Usia : 35 tahun
c) Pendidikan : SMA
d) Pekerjaan : Karyawan swasta
e) Alamat : Jl.Korban 40.000 Jiwa
2) Ibu
a) Nama : Ny. “R”
b) Usia : 35 tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan : IRT
e) Alamat : Jl.Korban 40.000 Jiwa
2. Keluhan Utama
Keluhan utama : Tidak mampu berjalan
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tidak mampu berdiri, Klien hanya mampu mengucapkan
beberapa kata, Klien tidak mampu mengucapkan kalimat.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Demam, Kejang.
2) Kecelakaan yang dialami : Jatuh.
3) Pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4) Tidak ada allergi makanan dan obat.
5) Tidak pernah konsumsi obat – obatan bebas.
6) Perkembangan anak lambat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti yang diderita klien yaitu Cerebral Palsy.
Genogram
GI
?
? 30 28 ? 44 39
?
44
GII 34 44 35
4
GIII 5
Keterangan :
: Laki – Laki ---- : Garis serumah
: Perempuan : Meninggal
: Garis pernikahan ? : Umur tidak diketahui
: Garis keturunan : Klien
GI : - Kakek dan nenek dari pihak Ayah klien sudah meninggal karena
faktor usia.
- Kakek dari pihak Ibu klien sudah meninggal karena faktor usia,
sedangkan nenek masih hidup.
GII : Ayah klien anak ke 3 dari 5 bersaudara, dan Ibu klien anak ke 4
dari 4 bersaudara.
GIII : - Klien anak tunggal
-Klien tinggal serumah dengan orang tuanya.
- Klien menderita Cerebral Palsy.
4. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
1. BCG 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) 2 – 4 bulan Demam
Polio 1 – 4 bulan Demam
3.
(I,II,III,IV)
4. Campak 9 bulan Tidak ada
5. Hepatitis 1 hari Tidak ada
6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : Setelah lahir.
2) Cara pemberian : Tidak terjadwal.
3) Lama pemberian : Samapi sekarang.
b. Pemberian Susu Formula
Ibu klien mengatakan bahwa klien pernah diberi susu formula.
c. Pemberian Makanan Tambahan
1) Pertama kali diberikan usia 1 tahun.
2) Jenis : bubur.
d. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usia Sampai Nutrisi Saat Ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 bulan ASI 6 bulan
2. 4 - 12 bulan ASI + Bubur 8 bulan
3. Saat ini ASI + Nasi + lauk pauk + 2tahun – sekarang
sayuran
7. Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal di rumah sendiri bersama orang tuanya.
b. Lingkungan berada di kota.
c. Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
d. Anak diasuh oleh orang tuanya.
8. Riwayat Spiritual
a. Support system dalam keluarga : Keluarga klien selalu memberikan
support dan doa untuk kesembuhan klien.
b. Kegiatan keagamaan
9. Aktivitas Sehari – Hari
Kondisi Kebiasaan
A. Nutrisi
1. Selera makan Baik
B. Cairan
1. Jenis minuman Air putih, ASI, Susu Ultra
D. Istirahat Tidur
1. Jam tidur
Siang Tidak teratur
Malam 20.00 – 07.00
2. Pola tidur Tidak Teratur
3. Kebiasaan sebelum -
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada
Kondisi Kebiasaan
E. Personal Hygiene
1. Mandi
a. Cara Dibantu
b. Frekuensi 2x sehari
c. Alat mandi Sabun
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 4x seminggu
b. Cara Dibantu
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 2 – 3x/bulan
b. Cara Dibantu
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2x sehari
b. Cara Diabntu
F. Aktivitas/ Mobilitas
Fisik
1. Kegiatan sehari- Terapi, Bermain
hari
2. Pengaturan jadwal Ada
harian
3. Penggunaan alat Ada
bantu aktivitas
4. Kesulitan
pergerakan tubuh Ada
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien : Lemah.
b. Tanda – Tanda Vital
Suhu : 37,00C
Nadi : 98x/menit
Respirasi : 24x/menit
Tekanan Darah :-
c. Antropometri
1) Tinggi Badan : 92 cm
2) Berat Badan : 11 kg
3) Lingkar Lengan Atas : 13 cm
4) Lingkar Kepala : 48 cm
5) Lingkar Dada : 20 cm
6) Lingkar Perut : 21 cm
d. Sistem Pernafasan
1) Hidung
Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, polip, dan epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung klien.
2) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tumor.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, simetris kiri dan
kanan, tidak ada otot pernafasan.
Palpasi : Perbandingan ukuran anterior – posterior
dengan transversal 2:1.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
e. Sistem Cardiovaskuler
1) Conjungtiva
Inspeksi : Tidak anemis, bibir lembab, tekanan vena jugularis
tidak meninggi.
Palpasi : Arteri carotis teraba kuat dan reguler.
2) Ukuran Jantung
Inspeksi : Tidak terjadi pembesaran pada jantung klien.
Palpasi : Ictus cordis / apex jantung klien teraba pada sela
iga ke 5 pada garis mid clavikula.
3) Suara Jantung
Auskultasi :
Bunyi S1 (Lup) : Terdengar pada ICS 4 dan 5 linea mid
klavikula sinistra pada katub trikuspidalis dan
katub mitral.
Bunyi S2 (Dub) : Terdengar pada ICS 2 dan 3 pada katub
trikuspidalis dan katub mitral.
Perkusi : Bunyi jantung pekak.
4) Capillary Refilling Time : 2 detik.
f. Sistem Pencernaan
1) Sklera
Inspeksi : Sklera tidak ikterus.
2) Mulut
Inspeksi : Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik,
bibir kering dan pucat.
3) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Auskultasi : Peristaltik meningkat
Perkusi : Terdengar bunyi timpani.
Palpasi : Hati tidak teraba.
g. Sistem Indera
1) Mata
Inspeksi :
a) Tidak ada kelainan pada kelopak mata, bulu mata panjang,
dan alis tidak tebal.
b) Visus : Mampu melihat lambaian tangan dari jarak 6 meter.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sekitar mata.
2) Hidung
Inspeksi :
a) Klien mampu mencium bau – bauan yang diberikan, tidak
ada perih di hidung.
b) Tidak ada secret yang menghalangi penciuman.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
3) Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
serumen dan fungsi pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Sistem Syaraf
1) Fungsi Cerebral
a) Status mental orientasi : Klien mampu mengenal
orang dan tempat.
b) Kesadaran : Compos mentis.
GCS : 15
Eyes : Membuka spontan =4
Verbal : Orientasi baik =5
Motorik : Mengikuti perintah = 6
c) Bicara :-
2) Fungsi Cranial
a) Nervus I (Olfaktorius) : Klien mampu mencium bau – bauan
yang diberikan.
b) Nervus II (Optikus) : Visus : Klien mampu melihat
lambaian tangan dari jarak 6 meter.
c) Nervus III (Okulomotorius) : Gerak bola mata baik (ke
segala arah)
Nervus IV (Trokhearis) : Pupil isokhor pada saat di
berikan rangsangan cahaya dari lateral.
Nervus VI ( Abdusen) : Klien mampu membuka dan
merapatkan kelopak mata dengan baik.
d) Nervus V (Trigeminus) : Sensorik : Klien mampu
merasakan pada lidahnya. Motorik : Klien mampu membuka
dan merapatkan mulut dengan baik.
e) Nervus VII (Fasialis) : Sensorik : Klien mampu merasakan
sentuhan pada wajah. Motorik : Mampu tersenyum.
f) Nervus VIII (Akustikus) : Pendengaran klien baik.
g) Nervus IX (Glosofaringeus) : Mampu membedakan rasa
pahit dan manis dilidahnya.
h) Nervus X (Vagus) : Gerakan uvula baik dan mampu
menelan dengan baik tanpa ada kelainan.
i) Nervus XI (Accesorius) : Mampu memalingkan wajah ke
kiri dan ke kanan, menggerakkan kepala dan leher.
j) Nervus XII (Hipoglasus) : Klien mampu menggerakkan
lidahnya dan dapat dijulurkan.
3) Fungsi Motorik : a) Tidak ada massa otot.
b) Kekuatan otot : 5 5
4 4
4) Fungsi Sensorik : Mampu membedakan suhu panas dan suhu
dingin.
5) Fungsi Cerebellum : Koordinasi : Klien mampu menggerakkan
badannya. Keseimbangan : Klien belum mampu berjalan.
6) Refleks : Ada refleks bisep, trisep, patella dan babinski.
7) Iritasi Meningen : Tidak ada tanda – tanda iritasi meningen,
seperti kaku kuduk, lasaque sign, brunzinki sign.
i. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesoshepali, mampu
menggerakkan kepalanya.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2) Vertebrae
Inspeksi : Tidak ada scoliosis, lordosis, kiposis dan tidak ada
masalah pada gerakan vertebrae.
3) Pelvis
Inspeksi : Klien belum mampu berjalan.
4) Lutut
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
5) Kaki
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
6) Tangan
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
j. Sistem Integumen
1) Rambut
Inspeksi : Warna rambut klien hitam dan tidak mudah
dicabut.
2) Kulit
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, lembab.
3) Kuku
Inspeksi : Kuku pendek dan tidak mudah patah.
k. Sistem Endokrin
1) Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
2) Tidak ada ekskresi urine berlebihan.
3) Suhu tubuh tidak seimbang, tidak ada keringat berlebihan.
4) Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
l. Sistem Perkemihan
1) Tidak ada kelainan.
2) Keadaan kandung kemih baik.
m. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
n. Sistem Immun
1) Tidak ada allergi.
2) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
flu,demam.
11. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Motorik kasar : Berdiri dengan pegangan.
b. Motorik halus : Mencoret-coret.
c. Bahasa : Menyebut satu warna.
d. Personal sosial : Tepuk tangan.
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS :
DO : Mobilitas Fisik
DS :
DO : Verbal
- Keseimbangan dan
koordinasi baik
- Mampu mengucapkan
suatu kalimat.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI I
Hasil : Klien mampu berdiri dengan O : - Klien tampak tidak mampu berjalan.
3. Melakukan latihan fisik dengan ahli 1. Kaji tingkat kemampuan gerak klien.
Hasil : Klien dilatih berdiri dan berjalan 3. Lakukan latihan fisik dengan ahli
Hasil : Klien diajarkan dalam kombinasi 2. Ajarkan klien menyebut kata yang
kata. berbeda.
kalimat.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI II
Hasil : Klien mampu berdiri dengan O : - Klien tampak tidak mampu berjalan.
terapi fisik.
kalimat.
kata.