DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DEBRIDEMEN
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI
1 Diagnosis Kerja dan  Ulkus Diabetes
Diagnosis Banding  Ulkus Dekubitus
 Ulkus Kronis
 Luka Bakar
 Luka dengan kematian jaringan luas
 Luka pada patah tulang terbuka
 Lainnya……
2 Dasar diagnosis  Anamnesa
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
 Rontgen
 Lainnya…….
3 Tindakan Kedokteran Debridemen

4 Indikasi Tindakan  Luka dengan kematian jaringan yang

luas
 Jaringan terinfeksi
 Lainnya…………….
5 Tata Cara Debridemen adalah suatu tindakan
eksisi/melakukan irisan pada luka
menggunakan gunting, scalpel/pisau atau
instrument lain yang bertujuan untuk
membuang jaringan yang mati maupun
bakteri yang menghalangi proses
penyembuhan luka dan potensial
terjadi/berkembangnya infeksi
6 Tujuan  Menghilangkan bakteri kontaminasi
 Mengangkat jaringan mati sehingga
dapat mempercepat penyembuhan
 Mengurangi risiko infeksi lokal
7 Risiko  Perdarahan
 Nyeri pada saat dilakukan tindakan
8 Komplikasi  Terbentuknya jaringan parut
 Infeksi
9 Prognosis Ad bonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. Tandatangan

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf
di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah
wali atau keluarga terdekat