Vous êtes sur la page 1sur 14

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. K
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Usia : 61 tahun
4. Alamat : Jl. Jungga
5. Status : Menikah
6. Pekerjaan : Nelayan
7. Suku : Makassar
8. Tanggal MRS : 5 Agustus 2017
B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak Nafas
Anamnesis terpimpin :
Pasien masuk dengan keluhan sesak saat berjalan dan makin memberat
ketika bekerja, sesak berkurang ketika posisi istirahat. Pasien juga mengeluh
batuk kering yang di rasakan sejak lama namun muncul kadang- kadang.

RPS :
Riwayat penyakit dengan keluhahan yang sama sebelumnya, tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga, tidak ada

C. KEADAAN UMUM
Sakit (Ringan/Sedang/Berat)
Kesadaran (Composmentis/Uncomposmentis)
Hygiene (Buruk/Sedang/Baik)
Status Gizi (Underweight/Normal/Overweight/Obesitas I/Obesitas
Tanda vital :
Tekanan Darah : 170/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit reguler, kuat angkat

Pernapasan : 28 x/menit, Tipe : Thoracoabdominal

1
Suhu : 36.2oC (axilla)

1. Kepala
Bentuk kepala : Normocephali
Rambut : Hitam, tebal, tidak rontok
Simetris : Kiri - Kanan
Deformitas : -
2. Mata
Eksoptalmus/enoptalmus : -
Konjungtiva : Anemis (-/-),
Sklera : Ikterus (-/-), perdarahan (-)
Pupil : Bulat Isokor kiri-kanan
3. Telinga
Pendengaran : Dalam batas normal
Nyeri tekan : (-/-)
4. Hidung
Bentuk : Simetris
Perdarahan : -
5. Mulut
Bibir : Kering (-), pecah-pecah, sianosis (-),
Lidah kotor : (-)
Caries gigi : -
6. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
DVS : R-4 cm
7. Kulit
Hiperpigmentasi :-
Ikterus :-
Petekhie :-
Sianosis :-
Pucat :-

2
8. Thorax
Inspeksi : Dada simetris kiri – kanan, Iktus cordis tidak
tampak
Palpasi : Vocal fremitus menurun kiri – kanan (dominan)
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan Redup pada paru kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, Ronkhi (+/+),
Wheezing (-/-)
9. Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : sulit di evaluasi
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis kiri,
Batas atas : ICS II linea parasternalis kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), Gallop
(-)
10. Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, mengikuti gerak napas, tidak ada
tanda- radang, benjolan (-), caput medusae (-)
Palpasi : Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Thympani, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
11. Punggung
Tampak dalam batas normal
Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang
12. Genitalia
Tidak dievaluasi
13. Ekstremitas atas dan bawah
Pitting edema kedua extremitas inferior (-)

3
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

8 Agustus 2017 (Laboratorium Klinik RSUD SYEKH YUSUF)

Hasil Nilai Normal


LYM 20.1 % 25-50
PCT 0.164 % 0.200 – 0.500

E. DIAGNOSIS KERJA
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, pasien didiagnosis Efusi pleura sinistra.
F. PLANNING
Pengobatan :
- Infus RL 28 tpm
- Cefotaxim 1 gram/12 jam/IV
- Codein 1gr/12 jam/iv
- Sohobion 1x1

FOLLOW UP

Tanggal 6 Agustus 2017

S Batuk, sesak jika berjalan

4
O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Kompos mentis
Tekanan darah 150/90 mmHg
Nadi 79 x/menit
Pernapasan 20 x/menit
Temperature 36,2 C
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebral pucat (-) sclera ikterik (-)
Leher JVP (R-4)
Thoraks Inspeksi : DBN
Palpasi : DBN
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan reduppada paru
kanan, batas paru-hepar pada ICS 6
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, Ronkhi
(+/+), Wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : DBN
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : DBN
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Thympani, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
Genital Tidak dievaluasi
Ekstremitas DBN
A Efusi Pleura

P IVFD RL 28 Tpm
Cefotaxim 1 gr/12 jam/ iv

5
Codein 3 x 10 mg
Sohobion 1 x 1
Diet nasi

Foto Thorax : Kesan Efusi Pleura Sinistra


Dilatasi aorta
Jantung sulit di evaluasi

Lab:

Konsul Bedah Pasang WSD

Tanggal 7 Agustus 2017

S Batuk, sesak saat berjalan

O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Kompos mentis
Tekanan darah 150/100 mmHg
Nadi 82 x/menit
Pernapasan 21 x/menit
Temperature 35.6’ C
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebral pucat (-) sclera ikterik (-)
Leher JVP (R-4)
Thoraks Inspeksi : DBN
Palpasi : DBN
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan redup pada paru
kanan batas paru-hepar pada ICS 6
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, Ronkhi

6
(+/+), Wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : DBN
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : DBN
Palpasi : DBN
Perkusi : Thympani, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
Genital Tidak dievaluasi
Ekstremitas DBN
A Efusi Pleura

P IVFD RL 28 Tpm
Cefotaxim 1 gr/12 jam/ iv
Amlodipin 10mg 1x1
Codein 3 x 10 mg
Sohobion 1 x 1

Diet nasi

Tanggal 8 Agustus 2017

S Sesak saat jalan

O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Kompos mentis
Tekanan darah 170/100 mmHg
Nadi 100 x/menit
Pernapasan 24 x/menit

7
Temperature 35,6 C
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebral pucat (-) sclera ikterik (-)
Leher JVP (R-4)
Thoraks Inspeksi : DBN
Palpasi : DBN
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan redup pada paru
kanan batas paru-hepar pada ICS 6
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, Ronkhi
(+/+), Wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : DBN
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : DBN
Palpasi : DBN
Perkusi : Thympani, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
Genital Tidak dievaluasi
Ekstremitas DBN
A Efusi Pleura

P IVFD RL 28 Tpm
Cefotaxim 1 gr/12 jam/ iv
Amlodipin 10mg 1x1
Codein 3 x 10 mg
Sohobion 1 x 1

Diet nasi

Pasien Pulang Paksa

8
RESUME

Pasien masuk dengan keluhan sesak saat berjalan dan makin memberat
ketika bekerja, sesak berkurang ketika posisi istirahat. Pasien juga mengeluh
batuk kering yang di rasakan sejak lama namun muncul sekali-sekali., BAB lancar
dan BAK lancar. Riwayat hipertensi (+) dan DM (-). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan rhonchi pada kedua lapangan paru, vokal fremitus menurun, dada kiri
dan kanan simetris, nyeri tekan (-). Pada perkusi dada didapatkan redup pada dada
kiri dan sonor pada dada kanan. Pada pemeriksaan perut tidak didapatkan nyeri
tekan abdomen.

Pada hasil foto thorax tanggal 05-08-2017 didapatkan kesan adanya efusi
pleura sinistra. Pada foto ini keadaan jantung sulit di evaluasi dan terjadi dilatasi
aorta. Hasil pemeriksaan lab tanggal 05-08-2017 SGOT menurun dan SGPT
menurun.

Pengobatan yang diberikan pada pasien ini yaitu infus RL 28 tpm,


cefotaxim 1 gram/12 jam/IV, Amlodipin 10 mg 1x1, IVFD RL 28 Tpm, Codein 3
x 10 mg, Sohobion 1 x 1, dan diet nasi. Pasien dianjurkan pemasangan WSD
namun menolak. Pisien minta pulang paksa tanpa tindakan WSD.

9
DISKUSI
Seorang pasien laki-laki 61 tahun mengeluh sesak saat berjalan, memberat
saat bekerja dan berkurang ketika posisi duduk/berbaring, pasien juga mengeluh
batuk sekali-sekali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan gerakan dada simetris,
Pemeriksaan foto thorax menunjukkan efusi pleura kiri setinggi sela iga 3 depan .
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, pasien
ini didiagnosa dengan Efusi Pleura.
Efusi pleura sendiri didefinisikan sebagai penimbunan cairan berlebihan
dalam rongga pleura. Hal itu dapat disebabkan oleh peningkatan terbentuknya
cairan pleura dalam interstisial paru, pleura parietalis atau rongga peritoneum atau
oleh karena penurunan pembuangan cairan pleura oleh limfatik pleura parietalis.
Di Indonesia, tuberkulosis paru merupakan penyebab utama efusi pleura, disusul
oleh keganasan.1.2
Pada seseorang yang mengalami efusi pleura, gejala klinis dapat berupa
keluhan sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri bisa timbul akibat efusi yang
banyak berupa nyeri pleuritik atau nyeri tumpul yang terlokalisir, pada beberapa
penderita dapat timbul batuk-batuk kering. Keluhan berat badan menurun dapat
dikaitkan dengan neoplasma dan tuberkulosis, batuk berdarah dikaitkan dengan
neoplasma, emboli paru dan tuberkulosa yang berat. Demam subfebris pada
tuberkulosis, demam menggigil pada empiema, ascites pada sirosis hepatis.2
Pada kasus ini pasien laki-laki 61 tahun, mengeluh sesak nafas, tidak
disertai suara ngik-ngik. Keluhan sesak dirasakan saat berjalan dan membuatnya
sulit untuk melakukan aktifitas. Keluhan sesak ini timbul akibat terjadinya
timbunan cairan dalam rongga pleura yang akan memberikan kompresi patologis
pada paru sehingga ekspansinya terganggu dan sesak tidak disertai bunyi
tambahan karena bronkus tetap normal. Makin banyak timbunan cairan maka
sesak makin terasa berat.3
Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20
ml, sejumlah kecil (0,01 mL/kg/jam) cairan secara konstan memasuki rongga
pleura dari kapiler di pleura parietal. Hampir semua cairan ini dikeluarkan oleh
limfatik pada pleura parietal yang mempunyai kapasitas pengeluaran sedikitnya

10
0,2 mL/kg/jam. Cairan pleura terakumulasi saat kecepatan pembentukan cairan
pleura melebihi kecepatan absorbsinya. Cairan pleura komposisinya sama dengan
cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah
yaitu < 1,5 gr/dl. Cairan dalam jumlah yang berlebih dapat mengganggu
pernapasan dengan membatasi peregangan paru selama inhalasi. Dalam keadaan
normal, rongga pleura berisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan
pleura parietalis dan visceralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan
masuk ke dalam rongga melalui pleura parieatalis yang bertekanan tinggi dan
diserap oleh sirkulasi di pleura visceralis yang bertekanan rendah dan diserap juga
oleh kelenjar limfe dalam pleura parietalis dan pleura visceralis.4.5
Akumulasi cairan melebihi volume normal dan menimbulkan gangguan jika
cairan yang diproduksi oleh pleura parietalis dan visceralis tidak mampu diserap
oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura visceral atau sebaliknya
yaitu produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan. Akumulasi cairan pleura
melebihi normal dapat disebabkan oleh beberapa kelainan, antara lain infeksi dan
kasus keganasan di paru atau organ luar paru.6
Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan
kausal, thorakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis. WSD ini
merupakan suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk
mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura. Pemasangan WSD bertujuan
mengeluarkan sebanyak mungkin cairan patologis yang tertimbun dalam rongga
pleura (sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi), sehingga
diharapkan paru pada sisi yang sakit dapat mengembang lagi dengan baik, serta
jantung dan mediastinum tidak lagi terdesak ke sisi yang sehat, dan penderita
dapat bernapas dengan lega kembali. Adapun indikasi pemasangan WSD pada
pasien ini adalah adanya efusi pleura yang massif.2 Pada kasus ini pasien menolak
pemasangan WSD dan meminta untuk dipulangkan, sehingga penatalaksanaan
efusi pleura tidak teratasi.3

Pada kasus ini pasien hanya mendapatkan terapi cairan berupa IVFD RL
sebanyak 28 tpm, diet tinggi kalori tinggi protein untuk pemenuhan nutrisi pasien,

11
pemberian analgetik berupa codein 3x 10 mg untuk mengurangi nyeri yang
dialami pasien. Pada pasien diberikan antibiotik cefotaxim 1 gram/12 jam/IV.7

12
KESIMPULAN

Efusi pleura didefinisikan sebagai suatu keadaan di mana terdapatnya cairan


yang berlebih jumlahnya di dalam cavum pleura, yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara pembentukan dan reabsorbsi (penyerapan) cairan pleura
ataupun adanya cairan di cavum pleura yang volumenya melebihi normal.
Akumulasi cairan melebihi volume normal dan menimbulkan gangguan jika
cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viscerail tidak mampu diserap
oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura visceral atau sebaliknya
yaitu produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan. Akumulasi cairan pleura
melebihi normal dapat disebabkan oleh beberapa kelainan, antara lain infeksi dan
kasus keganasan di paru atau organ luar paru. Diagnosis efusi pleura didapatkan
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. W. Richard, M. Light D, Pleural Effusion; Journal of Medicine; Vol 346.

No. 25; 2002

2. Lantu MG, Ali RH; Gambaran foto toraks pad efusi pleura di Bagian /

SMF Radiologi FK Unsrat RSUP Prof . Dr . R . D; Kandou Manado;2014

3. Bayu P, Tresna D, Kedokteran F, Udayana U. Efusi Pleura Masif; case

report; 2012

4. C. Jose, Yatako, A. Raed, Dweik, MD; Pleural Effusion: Evaluation and

Management; Cleveland Clinic Journal of Medicine; Vol 72. No. 10;

Oktober 2005

5. E. Emmet, B. Paul Anderson; Diagnosis of Pleura Effusion: A Systematic

Approach; American Journal of Critical Care; Vol. 20, No. 2; March 2011

6. Bielsa. S, M. Jones Porcel; Trends in Pleural Effusion Research: A

Bibliometric Analysis From the Scopus Database; SAGE; Vol. 3: 1-8;

2016

7. Khaerani R, Syahruddin E, Gardenia LP; Karakteristik Efusi Pleura di

Rumah Sakit Persahabatan; J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli 2012

14