PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/ Jam : No. RM :

Triage : P1 / P2 / P3 Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/Lain-Lain……..
Nama : Jenis Kelamin :
IDENTITAS

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Sumber Informasi :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Keluhan Utama :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
AIRWAY

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada

Muntahan Darah Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stidor Tidak Ada
Keluhan :………..
Masalah Keperawatan :
Nafas : Spontan Tidak Spontan
BREATHING

Gerakan dinding dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain
Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Sesak Nafas : Ada Tidak Ada
Cuping hidung : Ada Tidak Ada
Retraksi otot buntu nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut
RR :…….x/mnt
Keluhan Lain :………..
Masalah Keperawatan :
Nadi : Teraba Tidak teraba N:…..x/mnt BP:…….mmHg
CIRCULATION

Pucat : Ya Tidak Sianosis : Ya Tidak

CRT : <2detik >2 detik
Akral : Hangat Dingin S:…….C
Pendarahan : Ya, Lokasi: …. Jumlah…….cc Tidak
Turgor : Elastis Lambat, Diaphoresis : Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan : Diare Muntah Luka
Bakar
Keluhan Lain :
Masalah Keperawatan
 Kesadaran : Composmentis Delirum Somnolen Apatis
DISABILITY Koma
GCS : Eye… Verbal… Motorik…
Pupil : Iskor Unisokor Pinpoint
Medriasis
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada
Reflek Fisiologis : Patela (+/-) Lain-Lain…
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kerning (+/-) Lain-lain…
Kekuatan Otot :
Keluhan Lain :………
Masalah Keperawatan :
EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak Lokasi……..

Contusio : Ya Tidak Lokasi……..
Abrasi : Ya Tidak Lokasi……..
Penetrasi : Ya Tidak Lokasi……..
Laserasi : Ya Tidak Lokasi……..
Edema : Ya Tidak Lokasi……..
Luka Bakar : Ya Tidak Lokasi……..
Grade : ………%
Jika ada luka/ vulnus, kaji :
Luas Luka :……..
Warna dasar luka :……..
Kedalaman :……..
Lain-lain :……..
Masalah Keperawatan :
Monitoring Jantumng : Sinus Bradikardi Sinus Takikardi
SaturasiO2 :…….%
FIVE INTERVENSI

Kateter Urine : Ada Tidak

Pemasangan NGT : Ada, Warna Lambung:……….. Tidak
 Hasil Laboratorium :……..

Terapi Medis :………

Lain-lain :………
Masalah Keperawatan :
Nyeri : Ada Tidak
GIVE COMFORT

Problem :……… Qualitas/Quantitas :……..

Regio :……… Skala :……..
Timing :………
Lain-lain :………
Masalah Keperawatan :

Keluhan Utama :
Y

Makanisme Cedera (Trauma) :

HISTORY

Sign/Tanda Gejala :

Allergi :

Medication/Pengobatan :
Past Medical History/ Riwayat Penyakit sebelumnya :

Last Oral Intake/Makan terakhir :

Even leading injury/Peristiwa sebelum/awal cedera

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
HEAD TO TOE Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan :
Jejas : Ada Tidak
Deformitas : Ada Tidak
Tenderness : Ada Tidak
Crepitasi : Ada Tidak
Laserasi : Ada Tidak
Lain-lain :……….
Masalah Keperawatan :
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DARURAT

Nama Klien :Tn.H No. RM :14048745

Umur/JK :40 th/ laki-laki Dx. Medis :snake bit

No Data Interpretasi Diagnosa Keperawatan

1 Ds: Gigitan ular Nyeri akut
berhubungan
Pasien mengatakan nyeri pada Dengan Agen Injury
Kaki bagian kiri yang terkena Racun masuk kedalam Fisik ditandai dengan
gigitan ular tubuh
Pasien tampak
meringis,
Do: Toksik menyebar Pasien tampak
melalui darah menahan nyeri,
terdapat luka gigitan
-Pasien tampak menahan nyeri
-Pasien tampak meringis Toksik ke jaringan
sekitar gigitan
-terdapat luka gigitan
-ttv : Td: 120/70 mmHg Sekresi mediator
N: 90 x/mnt nyeri : Histamin,
S: 37 C Bradikinin,
R: 22 x/mnt Prostaglandin ke
jaringan

Kortek serebri
menginterpretasikan
nyeri

Pasien merasa nyeri

Pasien tampak
meringis

Nyeri akut
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DAN PERAWATAN INTENSIF

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
Ruangan :

No.
No Tgl/ Jam Interpretasi Evaluasi Paraf
Dx.
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
Tgl :

No
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
DX
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :

Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf