ASUHAN KEPERAWATAN

Unit : RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Ruang/Kamar : Mawar (Perinatologi)/P3

Tanggal masuk RS : Minggu, 29 Januari 2017

Tanggal pengkajian : Senin, 30 Januari 2017

Waktu pengkajian : 15.00 WIB

Auto Anamnese : BBL sehat post SC

AlloAnamnese :

A. IDENTIFIKASI
I. BAYI

Nama Inisial : By. Ny. B

Tempat/Jam lahir : Palangka Raya, 29-01-2017, Pukul 19.27 WIB

Umur saat pengkajian : 1 hari

Jenis kelamin : Perempuan

No. rekam medik : 24.96.92

II. IBU

Nama Inisial : Ny. B

Tempat/Tgl Lahir (umur) : Tewah, 11 Januari 1977 (40 tahun)

Agama/Suku : Kristen Protestan / Dayak

Warga Negara : WNI

Bahasa yang digunakan : Bahasa Dayak dan Indonesia

Daerah : Palangka Raya

Asing :-

Pendidikan : SMP

Alamat : Desa Tewah

III. AYAH

Nama Inisial : Tn. J

Tempat/Tgl Lahir (umur) : Kuala Kurun, 24 Februari 1973 ( 44tahun )

Agama/Suku : Kristen Protestan / Dayak

Warga Negara : WNI

Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Dayak

Daerah : Palangka Raya

Asing :-

Pendidikan : SMP

Alamat : Desa Tewah.

IV. PENANGGUNG JAWAB

Nama/Umur : Tn. R ( 30 tahun )

Alamat : Desa Tewah

Hubungan dengan klien : Adik kandung

B. DATA MEDIK
I. Dikirim Oleh : IGD Ponek

II. Diagnosa Medis : NCB/SMK/SC

III. Riwayat kesehatan sekarang :

Pada hari sabtu 28 Januari 2017 keluarga Ny. B mengatakan Ny. B

mengalami sakit perut dirumah. Kemudian keluarga membawa Ny. B langsung ke

rumah sakit di Kuala Kurun, setelah itu Ny. B mendapatkan beberapa

pemeriksaan dan kemudian pihak rumah sakit Kuala Kurun memutuskankan

untuk merujuk Ny. B ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya untuk
dilakukan operasi sesar karena dengan alasan keadaan Ny. B sangat lemah

mengalami perdarahan. Ny. B sebelumnya melahirkan anak-anaknya secara

normal. Pada tanggal 28 Januari 2017 klien di antar ke IGD Ponek +2 jam

kemudian di antar ke ruang cempaka dan baru diantar ke OK Ponek untuk

dilakukan operasi sesar. Pada Pukul 19.27 WIB tanggal 29 Januari 2017 lahir bayi

Ny. B dengan keadaan umum bayi bergerak aktif, menagis kuat, APGAR Skor :

8/9, BB: 2800 gram, PB: 49 cm, LK: 23 cm, LD: 31 cm, akral hangat, anus (+),

caput (-), cepal (-), cacat (-), dan berjenis kelamin perempuan dan dilakukan

perawatan di ruang P2.

IV. Riwayat kesehatan lalu :

1. Riwayat kehamilan/prenatal : G7P6A0

2. Riwayat persalinan :

Anak yang pertama dan keenam dilahirkan secara secara normal.

3. Jenis persalinan : Normal

4. Pertolongan persalinan : Dokter Spesialis Obgin

5. Usia kehamilan : 34 minggu

6. Anak ke :7

7. Lama persalinan : Kala I : Tidak terjadi

Kala II : Tidak terkaji

Kala III : Tidak terkaji

Kala IV : Tidak terkaji

8. Waktu pecah ketuban : Tidak Terkaji

9. Warna air ketuban : Kehijauan

10. Bayi lahir 30 detik : Menangis

11. Resusitasi : Tidak terkaji

12. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) : Tidak terkaji

13. Alasan :
 Karena sedang dilakukan pembersihan setelah persalinan bayi Ny.B

langsung dilakukan perawatan di ruang mawar.

APGAR SCORE

No. Kriteria 1 Menit 5 Menit

1. Appearance 2 2
2. Pulse 2 2
3. Grimace 1 1
4. Activity 2 2
Total 8 9 A/S= 8/9

C. RIWAYAT KEHAMILAN
Internatal Care : Dokter : Ya

Bidan : Ya

Lain-lain :-

Imunisasi TT : 1 Kali

Tablet Fe : Mulai dari usia 5-9 bulan

Keluhan

Trimester I : Mual, pusing

Trimester II : pusing

Trimester III : Pusing dan sering kencing.

Kebiasaan waktu hamil

Makan : Frekuensi 3 x sehari, jenis makanan nasi, lauk dan

sayur

Minum : ± 2 Liter Sehari 8 – 10 gelas

 Obat-obatan : Tidak ada

Jamu : Tidak ada

Rokok : Tidak ada

Penyulit Kehamilan : Tidak ada

D. RIWAYAT KESEHATAN
I. Penyakit yang diderita oleh ibu :

Tn. J mengatakan “istri saya tidak pernah mengalami sakit menular dan

penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus dan lainnya”

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi :-

Kapan/tahun :-

Dimana :-

Yang mengoperasi/operasi :-

II. Penyakit yang diderita oleh ayah :

Tn. J mengatakan “saya tidak ada menderita penyakit menular maupun

penyakit keturunan”.

III. Peyakit yang diderita keluarga :

Tn. J mengatakan “tidak ada penyakit keturunan dan tidak ada yang

mengalami penyakit menular”.

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Menerima

Penerimaan suami di keluarga terhadap kehadiran bayinya : Menerima

Hubungan ibu dan suami dan keluarga : Baik

Keluarga yang masih tinggal di rumah : Ibu ( baru

meninggal ), dan
 Ayah dan anak

laki-lakinya.

Genogram

Keterangan:

: Laki-Laki : Klien (By. Ny. B) : Tinggal Serumah

: Perempuan : Meninggal : Garis Keturunan

F. Pengobatan

Nama obat Frekuensi/jalur Indikasi

Vitamin K 1 x 1/ IM Tindakan pencegahan terhadap kemungkinan

terjadinya perdarahan pada bayi baru lahir.

Salap Mata Melalu Mata Untuk membersihkan mata dari lendir dan
mencegah terjadi gangguan pada mata.

Nama Klien : By. B Diangnosa Medic : BBL sehat post SC

Tanggal : 29 Januari 2017 Ruang : Mawar(perinatalogi)/P2
Gestasi :+34 Minggu No. RM : 24.96.92

Data – data Masalah keperawatan dan kolaborasi

1. Pernafasan
Spontan :  Ya Tidak  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Frekuensi :40 Kali/Mnt
Oksigen : Nasal Head Box Cat Resiko/Aktual Pola Nafas Tidak Efektif
SaturasiOkigen : %
Nilai Apgar : 8/9 Resiko/Aktual Bersihan Jalan Nafas
Umur Kehamilan :34 Minggu Tidak Efektif
Ketuban :
 Dipecahkan Pecah Sendiri Jam : : Resiko/Aktual Gangguan Pertukaran Gas
Warna Air Ketuban :
Jernih Keruh  Hijau Lain-lain
Keadaan Saat Ini :
Lendir Sesak Retraksi
Terpasang WSD Sianosis Wheezing
Ronchi Continous Suction
Alat Bantu Nafas :
ETT Ventilator CPAP
Hasil Analisis Gas Darah :
AsidosisRespiratorik
Asidosis Metabolic
Alkalosis Respiratorik
Alkalosis Metabolic
Keterangan :
Tidak ada masalah pada pola pernafasan
2. Sirkulasi
Takanan Darah - Mmhg  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Nadi 130 Kali/Mnt  Reguler Irreguler
Pengisian Kembali Kapiler < 2Detik Resiko/Aktual Gangguan Perfusi
Denyut ArteriFermoralis: Jaringan
Kanan :  Kuat Lemah
Kiri :  Kuat Lemah Resiko/Aktual Terjadi Syok
Ekstremitas
 Hangat Dingin Sianosis Resiko/Aktual Terjadi Pendarahan
Pendarahan : Ya  Tidak
Keadaan Saat Ini : Lain-lain
Edema Lemah Pucat
UAV : Ya Tidak
UVC : Ya Tidak
Perifer :
Intravena : Ya Tidak
Intra Arteri: Ya Tidak
 Hasil Laboratorium :
Anemia Trombositopenia
Leukositosis Hipoproteinemia
Keterangan :
Tidak ada masalah pada sirkulasi
3. Makanan, Cairan dan Elektrolit
Umur : 1 Hari  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Diet:Susu formula 30 cc/2 jam
Berat Badan Lahir : 2800 Gr Resiko/Aktual Gangguan Kebutuhan
Berat Badan Masuk :2800 Gr Nutrisi
Berat Badan Masuk Sekarang :2900 Gr
 BB Naik BB Tidak Berubah BB Resiko/Aktual Keseimbangan Cairan
Turun Dan Elektrolit
Reflek Rooting :  Ada Tidak
Reflek Saching :  Ada Tidak Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan
Keadaan Saat Ini : Kuat Asam Basa
Muntah Residu 50% Cms 10%
Labioschizizs Palatoschizizs Resiko/Aktual Gangguan Selaput mukosa
Gnatoschizizs Mulut
Labiopalatognatoschizizs Puasa
Abdomen :  Supel Kembung Tegang Lain-lain

Cara Minum :  Dot _ Sonde Lambung

Lidah :  Lembab Kering Kotor
Lain-lain
Selaput Lendir
 Lembab Kering Lesi
Lain-lain
Turgor :  Baik Sedang Buruk
Hasil Laboratorium :
Hipoproteinemia Hipoalbuminemia
Asidosis Metabolic
Hipokalemia Hiponatremia
Alkalosis Metabolic Hipokalsemia
Hipoglikemia
Dexrostik : Normal Low High
Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan.
4. Neurosensori
Tingkat Kesadaran :  Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Berespon Terhadap nyeri
Tidak Berespon Terhadap Nyeri Resiko/Aktual Terjadinya Injuri
Tangisan :  Kuat Kurang Kuat
Tidak Ada Melengkling Resiko/Aktual Gangguan
 Merintih Pengembangan
Kepala :
 Lingkar Kepala :33 Cm Lain-lain
 Tidak Ada Kelainan An Enchepal
Ceptal Hematoma Hydrocephalus
Caput Succadeneum
Perdarahan Ventrikuler
Ubun-Ubun :  Datar Cekung Cembung
Pupil :
 Isokor An Isokor
Tidak Breaksi Terhadap Cahaya
Dilatasi
Gerakan : Lemah Paralisis Aktif
Kejang : Suple Tonik/Klonik
Keterangan :
Tidak ada masalah pada neurosensori
5. Kebersihan Kulit Tidak Ada Masalah Keperawatan
Warna Kulit :  Kemerahan Pucat Ikterus
Suhu : Hangat Dingin Naik Turun Resiko/Aktual Gangguan Integritas
Turgor :  Baik Buruk Kulit
Integritas :  Utuh Kering
Rash Bullae Resiko/Aktual  Infeksi
Pustule Ptechie Lesi
Mengelupas Kemerahan Resiko/Aktual  Perubahan Suhu tubuh
Kepala :  Bersih Kotor Bau  Hipotermi
Kuku :  Pendek Panjang  Hipertermi
Secret : Ya  Tidak
Tali Pusat :  Ada Tidak Ada Resiko/Aktual Terjadinya Injuri Internal
Punting Umblikal :
Kering  Basah Bau Busuk Lain-lain
Kemerahan Push
Abdomen : Kolostomi Luka Opersi
Keterangan :
- Kulit teraba dingin
- Klien tampak dibedong.
- Tampak luka bekas pemotongan tali pusat.
- Luka tampak basah.
- Luka bekas pemotongan tali pusat tampak
dibungkus kasa.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat
(bau, pus, panas, kemerahan )
6. Alat Genital
Perempuan :  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Vagina : Bersih Kotor
Pseudo Menstruasi : Ya Tidak Resiko/Aktual Gangguan Pola
 Kateter : Ya Tidak Eliminasi Baik
Labia : Prominen : Ya Tidak
Laki-Laki : Resiko/Aktual Infeksi
Preputium :  Bersih Kotor
Hipospadia : Ya  Tidak Lain-lain
Keterangan :
Tidak ada masalah pada alat genital
7. Eliminsai
A. Buang Air Kecil :  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Frekuensi Bakklien tampak mengganti pampers
sebanyak 4-5 kali 1x24 jam Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan
Produksi Urine – Cc/Kgbb/Jam Cairan
Keadaan Saat Ini : Dan Elektrolit
Retensio Urine Inkontenensia
 Jernih Pekat Hematuric Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan
Alat Bantu Yang Digunakan : Asam Basa
Ya, Sebutkan
 Tidak Ada Resiko/Aktual Terjadinya Pola Eliminasi
Keterangan Lain : BAB

B. Buang Air Besar (Bab)
Anus :  Ada Tidak Ada Lain-lain
KeluarMekonium :4 Jam Setelah Lahir
Frekuensi Bab 2 - 3 x/Hari
Konstanta Feses :
 Lembek Cair Berampas
Cair Tanpa Ampas
Keadaan Saat Ini :
Kembung Kostipasi Iliestomi
Kolostomi Lain-Lain
Keterangan :
Tidak ada masalah pada pola eliminasi

8. Keamanan/Mobilisasi  Tidak Ada Masalah Keperawatan

Gerakan :  Aktif Tidak Aktif
Keadaan Saat Ini : Resiko/Aktual Kurang Dalam Perawatan Diri
Kejang Lemah Paralise  Makan
Gerakan Terbatas Kelemahan Otot  Berpakaian
Status Klien Masih Bayi  Mandi
Keterangan :  Eliminasi
Tidak ada masalah pada keamanan/mobilisasi Resiko/Aktual Terjadinya Injuri
9. Rasa Nyaman  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Saat Tidak Disentuh/Disentuh Menangis :
 Keras Melengking Tidak Menangis Resiko/Aktual Gangguan Rasa Nyaman
Keterangan :
Tidak ada masalah pada ras Lain-Lain
10. Tidur dan Istirahat  Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Lebih Banyak Siang Hari
 Lebih Banyak Malam Hari Resiko/Aktual Gangguan Pola Tidur
Klien Lebih Banyak :
Tidak Tidur Menangis  Tidur Lain-Lain
Keterangan :
Tidak ada masalah pada pola tidur dan istirahat
11. Psikososial  Tidak ada masalah keperawatan
Persepsi Orang Tua Terhadap Klien Saat Ini Resiko/Aktual Kurang pengetahuan orang
Kami orang tua merasa bahagia anak kami telah tua
lahir Resiko/Aktual Gangguan Ikatan Kasih
Harapan Orang tua Terhadap Pelayanan Sayang / Bonding
Keperawatan dan Pengobatan Saat Ini
Kami berharap pelayanan diberikan sebaik-baiknya Resiko Aktual Cemas
dan anak kami cepat sembuh.
Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan pada Psikososial
12. Sosial Ekonomi  Tidak ada masalah keperawatan
Biaya Perawatan : Resiko Aktual Perubahan peran orang tua
Ditanggung Sendiri Resiko Aktual Cemas akan biaya
Ditanggung Perusahaan perawatan
Dll, sebutkan : BPJS Resko/Aktual Gangguan Pola Eliminasi
Status Anak : BAB
 Diharapkan Lain-lain
Tidak diharapkan
Orang Tua
Berkunjung :  Ya Tidak
Kontak Mata  Ya Tidak
Menyentuh  Ya Tidak
Berbicara  Ya Tidak
Menggendong
Yang akan merawat bayi di rumah :
 Keluarga Nenek Pengasuh
13. Agama Orang Tua  Tidak ada masalah keperawatan
Islam  Kristen Hindu Resiko / Aktual Gangguan menumbuhkan
Budha Lain-lain Semangat
Adakah hal-hal yang mempengaruhi agama
dalam : Resiko / Aktual Gangguan Spiritual
Diet misalnya …………………….
Pengobatan misalnya ……… Lain-lain
Keterangan : Tidak ada
*) Coret yang tidak perlu Pengkajian dilakukan oleh :

Nama : Kristin
 Tanggal : Senin, 30 Januari 2017

Tanda Tangan :

Pukul : 15.00 WIB

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : - Bayi baru lahir Resiko Hipotermi
DO :
- TTV : Jaringan lemak subkuntan
Suhu : 36,5oC tipis
RR : 40 x/menit
Nadi : 129 x/menit Berpapasan dengan suhu
- Kulit teraba dingin luar
- Klien tampak dibedong.
- BB pengkajian : 2900 gram. Perubahan suhu tubuh
- Usia saat pengkajian : 1 hari.
Resiko Hipotermi
2. Ds : - Bayi baru lahir Resiko Infeksi
DO :
- TTV : Insisi tali pusat
Suhu : 36,5oC
RR : 40 x/menit Penurunan daya tahan
Nadi : 129 x/menit tubuh
- Tampak lapisan lemak bawah
kulit tipis Imunitas belum baik
- Tampak luka bekas
pemotongan tali pusat. Invasi mikroorganisme ke
- Luka tampak basah. dalam tubuh
- Luka bekas pemotongan tali
pusat tampak dibungkus kasa. Resiko infeksi
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
pada tali pusat ( bau, pus,
panas, kemerahan ).
- Usia bayi saat pengkajian : 1
hari.
 PRIORITAS MASALAH

1. Resiko hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh ditandai dengan

TTV : suhu : 36,5oC, RR : 40 x/menit, nadi : 129 x/menit, kulit teraba dingin,

klien tampak dibedong.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme ke dalam tubuh

ditandai dengan TTV : suhu : 36,3oC, RR : 44 x/menit, nadi : 129 x/menit,

tampak lapisan lemak bawah kulit tipis, tampak luka bekas pemotongan tali

pusat, luka tampak basah, luka bekas pemotongan tali pusat tampak dibungkus

kasa, tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat (bau, pus, panas,

kemerahan)

Nama Klien: By. Ny. B
Ruang Rawat: Rg. Mawar/P3
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
1. Resiko hipotermi Setelah diberikan tindakan
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1 x 7
perubahan suhu tubuh jam diharapkan tidak terjadi
ditandai dengan TTV : perubahan suhu tubuh
suhu : 36,5oC, RR : 40 dengan kriteria hasil:
x/menit, nadi : 129 1. TTV dalam batas normal.
x/menit, kulit teraba Suhu axila 36-37,5˚ C,
dingin, klien tampak RR : 30-60 X/menit, HR
dibedong. 120-140 X/menit.
2. Kulit teraba hangat.
3. Tidak menggigil.
4. Bayi tidak gelisah.
RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi
1. Observasi TTV (suhu, nadi dan
RR).
2. Pertahankan suhu tubuh bayi
(seperti selimuti/bedong bayi
dengan selimut hangat, segera
ganti pakaian jika basah).
3. Berikan baby oil/minyak kayu
putih kepada bayi (perut dan
punggung) setelah bayi
dimandikan.
4. Beri selimut penghangat pada
bayi.
5. Ganti popok bayi bila basah.
Rasional
1. Sebagai acuan menentukan intervensi
selnjutnya
2. Membantu memertahankan suhu tubuh bayi
agar tetap hangat.
3. Baby oil dapat memberikan rasa hangat
tehadap tubuh bayi
4. Membantu mempertahankan suhu tubuh
agar tetap hangat.
5. Membantu bayi tetap tenang dan nyaman.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien: By. Ny. B

Ruang Rawat: Rg. Mawar/P3

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Resiko infeksi berhubungan
dengan invasi mikroorganisme
ke dalam tubuh ditandai dengan
TTV : suhu : 36,4oC, RR : 44
x/menit, nadi : 130 x/menit,
tampak lapisan lemak bawah
kulit tipis, tampak luka bekas
pemotongan tali pusat, luka
tampak basah, luka bekas
pemotongan tali pusat tampak
dibungkus kasa, tidak ada
tanda-tanda infeksi pada tali
pusat (bau, pus, panas,
kemerahan)
- RR : 30-60 X/menit
- HR 120-140 X/menit.
Nama Klien: By. Ny. B
Setelah diberikan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi tanda-
tanda infeksi dengan kriteria
hasil :
1. Tanda-tanda infeksi tidak
ada.
1) Rubor (kemerahan),
2) Kalor (panas),
3) Dolor (rasa sakit),
4) Tumor (pembengkakan).
5) Functio laesa
(perubahan fungsi)
1. Tanda-tanda vital dalam
batas normal :
Suhu axila 36-37,5˚ C
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
1. Kaji tanda-tanda infeksi. 1. Bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi.
2. Observasi TTV. 2. Sebagai acuan menentukan intervensi
3. Lakukan perawatan tali selnjutnya.
pusat. 3. Mencegah terjadinya infeksi dan
4. Cuci tangan sebelum dan mempercepat pengeringan tali pusat.
sesudah melakukan tindakan. 4. Mencegah penyebaran infeksi
5. Lakukan teknik aseptik bila nosokomial.
melakukan tindakan pada 5. Mencegah terjadinya infeksi.
bayi. 6. Membantu mencegah terjadinya infeksi
6. Mandikan bayi setiap hari dan tetap menjaga kebersihan tubuh
dengan menggunakan air bayi.
hangat dan ganti kasa tali
pusat dengan yang baru dan
steril.
Ruang Rawat: Rg. Mawar/P3

Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

nama perawat

Senin, 30 Januari Diagnosa 1 S:-

2017
15.00 WIB 1. Mengbservasi TTV (suhu, nadi
dan RR).
16. 30 WIB 2. Mempertahankan suhu tubuh
bayi (seperti selimuti/bedong
bayi dengan selimut hangat,
segera ganti pakaian jika basah).
17.20 WIB 3. Memberikan baby oil/minyak
kayu putih kepada bayi (perut
dan punggung) setelah bayi
dimandikan.
18. 10 WIB 4. Memberi selimut penghangat
pada bayi.
18.49 – 21.00 WIB 5. Mengganti popok bayi bila
basah.
O:
1. TTV:
N: 130 x/mnt
S: 36,2oC
RR: 40 x/mnt
2. Bayi tampak di bedong.
3. Akral teraba dingin
4. Keluarga mengerti tentang mencegah kehilangan
panas/mencegah panas bayi berlebih.
5. Pemberian obat (-) Kristin
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV (suhu, nadi dan RR).
2. Pertahankan suhu tubuh bayi (seperti
selimuti/bedong bayi dengan selimut hangat, segera
ganti pakaian jika basah).
3. Berikan baby oil/minyak kayu putih kepada bayi
(perut dan punggung) setelah bayi dimandikan.
4. Beri selimut penghangat pada bayi.
5. Ganti popok bayi bila basah.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien: By. Ny. B

Ruang Rawat: Rg. Mawar/P3

Hari/ Tanggal/ Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam nama perawat

Senin, 30 Diagnosa 2 S:-

Januari 2017
15.15 WIB 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi.
15.20 WIB 2. Mengobservasi TTV.
16.32 WIB 3. Melakukan perawatan tali
pusat.
17.40 WIB 4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
18.52 WIB 5. Melakukan teknik aseptik bila
melakukan tindakan pada
bayi.
19.00-21.00 WIB 6. Memandikan bayi setiap hari
dengan menggunakan air
hangat dan ganti kasa tali
pusat dengan yang baru dan
O:
1. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
1) Rubor (kemerahan),
2) Kalor (panas),
3) Dolor (rasa sakit),
4) Tumor (pembengkakan).
5) Functio laesa (perubahan fungsi)
2. TTV:N: 130 x/mnt, S: 36,2oC, RR: 40 x/mnt
3. Tali pusat masih tampak basah
4. Tampak luka bekas pemotongan tali pusat. Kristin
5. Luka bekas pemotongan tali pusat tampak dibungkus kasa.
6. Pemberian obat (-)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
1. Kaji tanda-tanda infeksi.
2. Observasi TTV.
steril. 3. Lakukan perawatan tali pusat.
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
5. Lakukan teknik aseptik bila melakukan tindakan pada bayi.
6. Mandikan bayi setiap hari dengan menggunakan air hangat
dan ganti kasa tali pusat dengan yang baru dan steril.