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01/01/2018 ANESTHESIE EN UROLOGIE

ANESTHESIE EN UROLOGIE
I - Introduction :
Chirurgie qui s'adresse à tous les âges, à tous les types de terrains. Personnes âgées +++.
Souvent plus complexe chez l'homme et nécessitant une anesthésie plus appuyée.
Classe ALTEMEIER II : chirurgie propre contaminée.

II - Modifications liées à l'âge :

II.1) Cardio-vasculaires (50 à 60 % des patients) :

HTA
Coronariens

baisse FC
baisse compliance myocardique et baisse DC
calcifications valvulaires fréquentes (risque de greffe bactériémique)
augmentation PA systolique
baisse fonctions du SNV (système nerveux végétatif), d'où :
ralentissement des phénomènes de compensation aux changements de position
réponse aux agents inotropes + et chronotropes + diminuée

II.2) Pulmonaires :

baisse compliance thoracique :


calcifications de la paroi thoracique
augmentation compliance pulmonaire :
baisse élasticité pulmonaire
augmentation CRF
baisse VEMS, baisse CPT, baisse CV
augmentation espace mort alvéolaire
=> atélectasies
=> anomalies Va/Q
=> augmentation gradient alvéolo-capillaire
diminution réponse ventilatoire à l'hypoxie et hypercapnie

II.3) SNC :

baisse DSC
baisse métabolisme cérébral
autorégulation conservée mais risque de perturbations psychologiques, d'AIT, d'AVC .

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II.4) Rénales :

Altération de la fonction glomérulaire avec baisse DFG et baisse DSR


Baisse capacité de réabsorption du Na et baisse concentration urinaire .
baisse masse musculaire : créatinine normale

II.5) Hépatiques :

Baisse élimination hépatique des médicaments

II.6) Endocriniennes :

Intolérance au glucose souvent

II.7) Pharmacocinétique et pharmacodynamie chez le sujet âgé :

Altération des fonctions hépatiques et rénales : modification du métabolisme et de l'excrétion des médicaments
Altérations qualitatives et quantitatives de la liaison protéique : augmentation de la fraction libre => augmentation des effets
des médicaments
Modifications des effets par :
baisse masse musculaire squelettique
baisse masse corporelle maigre
baisse volume sanguin

ATTENTION : Chez le sujet âgé , incidence des pathologies associées +++.

changements de position
ostéoporose
arthrite
baisse perfusion cutanée et tissus mous
sensibilité accrue à l'hypothermie et frissons post opératoires
sensibilité aux agents anesthésiques avec augmentation durée d'action des curares .

L'anesthésie en urologie est une anesthésie de terrain

IMPORTANCE DE LA CONSULTATION PRE ANESTHESIQUE !

Cas particuliers : Urologie chez les patients neurologiques : Par lésions médullaires lithiase et infection
Au stade spastique, rétention d'urine et globe vésicaux
=> Risque d'hyper réactivité sympathique et HTA maligne en l'absence d'anesthésie
=> Toute stimulation sympathique va entraîner une hyper réflexivité végétative et un choc spinal
au dessus de la lésion : HTA, Chaleur, Flash cutané, Sueurs
au dessous de la lésion : vasoconstriction avec pâleur et horripilation
=> Risque : Hémorragie méningée

Traitement préventif : AG profonde sans Halotane ® (arythmies)


ALR si niveau sensitif D10 suffisant
Drainage vésicaux : spasmes vésicaux déclenchants

Traitement curatif : approfondir l'anesthésie et TTT hypotenseurs

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Niveau de sensibilité :

En général, le niveau D10 est suffisant pour l'urologie (ombilic)


ALR : ponction en L2-L3 ou L3-L4
Possible difficultés de ponction chez les sujets âgés à cause des tassements vertébraux et/ou maintien de la position assise .

Problèmes infectieux en urologie :

Toute chirurgie urologique doit se faire sur urines STERILES


Prophylaxie toujours pour la chirurgie à ciel ouvert, endoscopique et per cutanée :
ATB à H-2
ATB à H+4
Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération et selon consensus local .
Mesures prophylactiques associées :
diurèse importante
asepsie, lavage des mains entre chaque manipulation
système de drainage des urines clos

III - Anesthésie pour interventions endoscopiques :

III.1) Chirurgie endoscopique du bas appareil :

Méthode diagnostic et thérapeutique (lithiase, infection, cancer, traumatisme).


Intervention en position de lithotomie (allongé, jambes écartées).
Risques de lésions nerveuses :
SPE (Sciatique Poplité Externe) au niveau de la tête du péroné
Saphène Interne au niveau du condyle tibial
Sciatique si rotation ++ en externe de la jambe ou extension du genou
nerfs fémoraux et obturateurs si flexion de la cuisse

=> il faut rester à l'écoute du patient

Risque de variations de la capacitance vasculaire par abaissement et élévation des jambes (pooling veineux).

=> Avantages de l'ALR car il y a :

maintien de la conscience
meilleur dépistage du syndrome de réabsorption du liquide de lavage, des perforations vésicales

En chir endoscopique vésicoprostatique :


ALR avec niveau d'analgésie remontant en D10 : suffisant la plupart du temps.
Bien pour détection du Turp syndrome et pour insuffisant respiratoire.
Attention à l'encombrement bronchique et à l'inefficacité de la toux si paralysie des muscles abdominaux.

III.1.A) Urétro-cystoscopie :

Passage d'un cystoscope rigide dans la vessie par l'urètre.

a) interventions mineures :

AL de l'urêtre chez la femme


Gel de Xylo 2 %
AG ou ALR (D10)

b) cystoscopie avec KT urétéral rétrograde (UPR) :

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opacification de l'uretère et calices rénaux


montée de sonde urétérale

=> permet d'opacifier l'uretère et les calices rénaux avec produits de contraste, de monter des sondes urétérales, de drainer des
obstacles et de retirer des calculs

Les manipulation de l'uretère nécessitent un bloc sensitif atteignant D6.

=> technique radio-chirurgicale +/- longue et douloureuse. AG ou ALR.

III.1.B) Résection endoscopique de prostate :


Résection électro-chirurgicale sous contrôle endoscopique grâce à une anse métallique avec courant haute fréquence
permettant également l'électrocoagulation (hémostase).
Solution d'irrigation :
distension de la vessie
transparente
non conductrice
non hémolytique
atoxique
glycocolle à 1.5 % (acide aminé)
Impératifs anesthésiques :
AG ou ALR
éviter la toux et les tensions abdominales brutales (risque hémorragie et perforation)
rachianesthésie (avantages) :
vessie atone => permet d'utiliser de faible pressions d'irrigation
diminution spasme vésical post opératoire => facilite l'hémostase
dépistage des complications + facile si le patient est éveillé

le patient peut assister à son intervention s'il le désire (vidéo)

III.2) Complications :

III.2.A) Le TURP Syndrome :

Ensemble des manifestations neurologiques, circulatoires et métaboliques suite au passage du liquide d'irrigation vésical dans
la circulation sanguine :
par effraction des plexus veineux vésico-prostatique
par résorption du liquide passé dans :
l'espace sous péritonéal si rupture de la capsule prostatique
la cavité péritonéale si brèche vésicale .
Peut se rencontrer dans toute chirurgie endoscopique utilisant une solution d'irrigation de même composition.
Incidence : 2 à 25 %.
Facteurs favorisants :
1. la nature du liquide d'irrigation : non conducteur et sans électrolytes
- eau distillée entraîne hémolyse
- glycocolle 1.5% ou 2.1 % est neurotoxique...
2. Durée du geste endoscopique :
- ne pas dépasser 60 minutes ( 20 ml / min : débit moyen de résorption )
3. Pression intra vésicale :
La pression hydrostatique dans la vessie conditionne le débit de liquide réabsorbé par les plexus veineux.
Elle dépend de la hauteur de la poche de liquide de lavage (Maximum : + 60 cm au dessus du patient) et de l'utilisation
de résecteur optique à double courant pour drainage continu de la vessie
4. Etendue de la résection. .
Le volume de liquide réabsorbé est proportionnel au volume de tissu prostatique à réséquer. En pratique, ne pas
réséquer plus de 45 à 60 grammes de prostate au cours d'une même séance .

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Physiopathologie du TURP Syndrome


Hyponatrémie de dilution, surcharge hydrique
Effets toxiques du Glycocolle (neurotransmetteur inhibiteur) et des produits de son métabolisme toxiques ) : en IV :
malaise
nausées
vomissements
cécité transitoire (amaurose)
anomalies neurologiques
mydriase
Clinique :
manifestations hémodynamiques :
hypervolémie
HTA
bradycardie sinusale
hypoTA
choc
manifestations respiratoires :
de la surcharge => OAP (dyspnée, toux mousseuse,...)
manifestations neurologiques : (attention si petite sédation de complément à l'ALR !)
dysesthésie cutanées (fourmillements)
troubles visuels (cécité, amaurose, vision floue) sans anomalie au fond d'oeil
+/- abolition des réflexes pupillaires
agitation, irritabilité, somnolence, coma, crises convulsives (signe d'hyponatrémie et d'oedème cérébral)

=> intérêt de l'ALR pour la surveillance du patient : garder le contact

Traitement curatif :
Arrêt de l'irrigation et de la chirurgie . Hémostase
Prise en charge des complications hémodynamiques et respiratoires d'une surcharge volémique :
diurétiques
catécholamines
oxygène
Traitement de l'hyponatrémie et hypo-osmolalité :
si Na > 120 mmol / l : restriction hydrique + diurétiques
si Na < 120 mmol / l : sérum salé hypertonique 3 % avec prudence pour éviter les lésions centrales de
démyélinisation.
Traitement préventif :
monitorer entrées/sorties
surveillance hémodynamique
surveillance natrémie et osmolalité plasmatique
marquage du liquide d'irrigation

limiter le temps de l'intervention


limiter la pression du liquide d'irrigation
limiter le volume de tissu réséqué

III.2.B) Perforation vésicale :


Rare et souvent méconnue en per-op.
Douleurs interscapulaires
Distension abdominale en cas de rupture intrapéritonéale
Nausées, vomissements
Lavage ne revient pas
CAT :
arrêt du lavage
drainage vésicale suffisant

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III.2.C) L'Hémorragie :

L'hémorragie est d'importance variable et difficile à quantifier.


d'où l'intérêt de la surveillance de la couleur du liquide de lavage qui ressort
d'où l'intérêt de la surveillance hémodynamique (TA, FC , SpO2)
Mesure de l'hématocrite ou de l'hémoglobine per opératoire.
Transfusion possible.
Surveillance en post opératoire de la couleur des urines par la sonde vésicale double courant
Reprise chirurgicale pour décaillotage ou hémostase si nécessaire

III.2.D) L'Hypothermie :

Causée par les larges volumes de liquide d'irrigation froids passés induisant une vasoconstriction locale associé aux effets
hypothermiques générer par l'ALR
couverture chauffante type Bair Hugger

III.2.E) Infection :

PREVENTION INFECTION :
antibioprophylaxie
urines stériles

III.3) Résection endoscopique de vessie :

AG : Evite la toux et la tension abdominale brutale pour éviter les perforations vésicales .
ALR : Atonie vésicale avec risque de perforation

Complications :
bactériémie
hémorragies
hypothermie
perforation vésicales intra-péritonéales (risque dissémination) et sous péritonéales.

III.4) Endoscopie du haut appareil urinaire :

III.4.A) NLTC (NéphroLithoTomie perCutanée) :

montée de sonde urétérale en position gynéco


abord percutané du rein
malade en DD puis DV
!! Turp syndrome
!! Hémorragie
!! risque infectieux (choc septique)
!! perforations d'organes (colon, plèvre)
AG (durée non prévisible, pas de confort)

Premier temps = endoscopie classique par voie basse


Second temps = per cutané après repérage échographique et radiologique
Risque : Infection; Hémorragie; hypothermie .
NB Chirurgie endoscopique au laser irrigation sérum physiologique

IV - Chirurgie à ciel ouvert :


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IV.1) Chirurgie vésico-prostatique :

Chirurgie vésicale : cancers cystectomie, cysto-prostatectomie,


sous AG
Chirurgie prostatique par voie sus pubienne.
Chirurgie du pelvis.

IV.1.A) Problèmes hémorragiques :


Difficulté de dissection de la vessie, des chaînes lymphatiques et de la loge prostatique.
brutalité du saignement
difficultés d'hémostase
prévoir un remplissage rapide 2 KT courts 14G ou 16G et réchauffeur accélérateur
GRh et RAI à jour et sang disponible à l'ETS

IV.1.B) Retentissement respiratoire du Trendelenbourg :

Exposition du col vésical et de la loge prostatique nécessite position de Trendelenbourg de 15-20°.


Augmentation des pressions de remplissages et du débit cardiaque (risque OAP si fonction VG altérée)
Altération de la mécanique diaphragmatique de part l'hyperpression exercée par les viscères abdominaux (danger chez
l'insuffisant respiratoire chronique)
Attention : le Tredelenburg peut masquer une hypovolémie

IV.1.C) Adénomectomie prostatique :

Ablation de prostate par taille si > 60 grammes


Abord chirurgical transvésical (+/- Tredelenburg)
Adénomectomie par taille.
ALR : Péri ou rachianesthésie car geste court.
Peut saigner.
!! infection !

IV.1.D) Prostatectomie radicale :

Durée : 4-5 h
Homme 50 à 70 ans avec cancer de la prostate non métastatique.
Abord chirurgical sus pubien + Tredelenburg et position gynéco.
AG ou ALR
Recours au colorants nécessaire pour localiser les orifices urétéraux de la vessie
bleu de méthylène 1 % (1 ml) :
risque d'hypoTA
carmin d'indigo 0.8 % (5 ml) :
propriétés sympathomimétiques et risque d'HTA
Les deux faussent la SpO2 pendant 1 à 2 minutes.
Complications : secondaires aux pertes sanguines (2 voies veineuses)
hypothermie
anémie
troubles de la coagulation
éventuelle réintervention si obstruction ou déplacement secondaire de la sonde de Foley
Complications tardives :
impuissance
incontinence
Post-opératoire :
persistance d'une hématurie après prostatectomie radicale entraine :
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drainage vésicale efficace


diurèse importante
irrigation-lavage continue au sérum physiologique pour prévenir le caillotage vésical

IV.1.D) Cystectomie :
Cystectomie chez la femme, cystoprostatectomie chez l'homme.
Pour les tumeurs invasives de vessie.
Une dérivation iléale ou colique peut être nécessaire en cas de cancers pelviens, de vessie neurologique, d'obstruction
chronique du bas appareil urinaire ou de vessie radique.
L'intervention peut être réalisée en un temps avec d'abord curage ganglionnaire, cystectomie élargie, puis préparation de
l'uretère et du segment intestival et enfin anastomose urétéroiléale et urétérostomie.
Interventions en DD.
Soit abouchement des uretères dans une portion d'intestin : Intervention de Coffey (sigmoïde)
Soit uretère à la peau : intervention de Bricker (morceau de grêle néovessie avec abouchement cutané)
Soit plastie de vessie avec morceau d'intestin = entérocystoplastie = intervention de Camey.
La cystectomie est une intervention longue, douloureuse, hémorragique du fait de l'envahissement loco régional.
sous AG
KT artériel
KT veineux central
Abord veineux de bon diamètre voire accélérateur-réchauffeur de perfusion
débit urinaire difficile à apprécier une fois les uretères sectionnées

Risque de troubles thrombo-embolique => HBPM en pré opératoire


Préférer PCA pour l'analgésie post opératoire à l'ALR (Péri )
Surveillance de la diurèse

Complications :
les conséquences d'une hémorragie massive
hypothermie
complications métaboliques :
Coffey : acidose métabolique hyperchlorémique par perte de bicar et K+
Bricker : peu d'anomalies métaboliques
Camey : pas d'anomalies métaboliques
Les plasties urodigestives exposent au risque d'iléus post-opératoires :
préparation antiseptique préop et lavements évacuateurs
antibiothérapie anti-anaérobie
sonde gastrique en aspiration en per et post-op

IV.2) Chirurgie du rein :

IV.2.A) Voies d'abord :

Laparotomie :voie antérieure transpéritonéale dans les néphrectomies élargies à la loge rénale pour cancer. Les contraintes sont
les mêmes que pour la chirurgie digestive.
Lombotomie : DL avec billot

IV.2.B) Retentissements physiologiques de la lombotomie :

Retentissement ventilatoire :
DL et angulation latérale du buste 25° à 45° imprimé par le billot entraine :
augmentation pressions pleurales
diminution CRF
hypoventilation du poumon déclive :
atélectasies

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surinfections bronchiques
hypoxémie par effet shunt
CAT :
Auscultation +++
vérifier les pressions de ventilation
vérifier la SpO2
radio pulmonaire post op systématique
Surveillance clinique de la ventilation des 2 poumons à chaque changement de position
En post opératoire, inhibition de la toux et Hypoventilation antalgique
risque de surinfection
Risque d'effraction pleurale en per opératoire => vérifier les constantes respiratoires
CAT si effraction pleurale :
En per opératoire, suture de la brèche pleurale, exsufflation +/- drainage
Rx poumons en post opératoire immédiat +++
Retentissement circulatoire :
Altération de l'équilibre hémodynamique par :
vasoplégie induite par l'AG
stase veineuse au niveau des MI
compression possible de la VCI avec baisse du retour veineux ++ => DLD
d'où :
baisse DC
baisse TA
Si le sujet est fragile, surveillance des pressions de remplissage par PVC, Swan Ganz , ETO.
Prévention des compressions nerveuses :
risque d'étirement du plexus brachial du MS non déclive
gène au drainage veineux céphalique lors des flexions cervicales extrêmes

IV.2.C) Risque hémorragique :


Le risque hémorragique est d'autant plus important qu'il existe un envahissement locorégional.
Parfois le contrôle du pédicule rénal peut s'avérer difficile, surtout en lombotomie.
Risque possible de migration d'embols tumoraux dans la VCI, réalisant de véritables tableaux d'embolies pulmonaires sur
table.
Toujours prévoir la transfusion massive.

IV.2.D) Retentissement rénal :

En fonction de la fonction rénal pré opératoire et de l'altération éventuelle du rein malade et du rein controlatéral.
Phénomène d'hypertrophie compensatrice (augmentation du DSR et augmentation de la filtration glomérulaire) peut prendre
plusieurs mois .

IV.2.E) Stratégie anesthésique :


AG pour obtenir :
bon relâchement musculaire (curares)
confort du patient et du chirurgien .
stabilité hémodynamique chez le patient normovolémique (bilan entrées/sorties)
réveil rapide
bonne analgésie post opératoire

V - Drainages urinaires :
Sondes de néphrostomie
Sondes de dérivations urétérales cutanées

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Sondes de KT sus pubien


Sondes urétérales trans-vésico-pariétales
Sondes urétérales (sortie par les voies naturelles)
Sondes vésicales simple ou double courant
Sondes double J (drainage interne, draine les reins séparément, dans la vessie)

VI - Chirurgie testiculaire :
Soit pour malformations congénitales, cancers, impuissance :
=> non urgent
Soit réduction de torsion :
=> urgent car risque d'ischémie

VI.1) Position :

DD ou Gynéco

VI.2 Stratégie anesthésique :

AG ou ALR ( D10 au moins )


Possibilité d'AL avec sédation
Possibilité de bloc de nerf => procure une analgésie post opératoire .
Analgésie post opératoire nécessaire : Diantalvic ®

AINS

VII - La Lithotritie extra-corporelle (LEC):


Fragmentation par ondes de choc de calculs du haut appareil urinaire, créant des vibrations aux interfaces des tissus et des
calculs.
Litho électrohydraulique (Dornier) : création d'une onde de choc par vaporisation d'eau sous l'effet d'une décharge électrique
entre deux électrodes immergées. Position chaise longue, protection cathéters par pansements occlusifs.
Litho piézo-électrique : production d'ondes ultrasoniques par activation de cristaux piézoélectriques, pas d'immersion. Position
DD.

VII.1) Stratégie anesthésique :

Sédation ou DZA
Anesthésie péridurale possible au niveau suffisant d'analgésie (D6)
AG avec IOT chez les enfants systématique

VII.2) Complications :

Coliques néphrétiques
Hématurie
Hématomes pariétaux
Bactériémies

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Choc septique
Il est important que les urines soient stériles +++ ou sinon ATB à H - 48

Nouveautés :

Thermothérapie prostatique (traitement par micro ondes) :


Prostatron : sédation DZA
Ablatherm : température élevée => AG
Traitement endoscopique de l'hyperthrophie prostatique par LASER, liquide d'irrigation = sérum physiologique

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