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Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico.

Examen físico general:

1. Posición activa, sin alteraciones.


2. Deambulación normal.
3. Facies no característica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla
1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la
espalda, sin características de malignidad.
7. No se palpan adenopatías.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos
disminuidos:
9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen físico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral
rosada. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual
por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos,
arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos
disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales
permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes
en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la
audición.

Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a


expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se
auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.

Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin
adenopatías.

 Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión;


vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección,
palpación, percusión y auscultación; se asume qué técnica se usó en cada hallazgo).
 Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la
línea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por
presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección, grado II/VI, que se
ausculta mejor en el foco aórtico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa
de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos
ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

 Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea


medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm.
 Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones


sin mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones
interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso
de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y
algo resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se
observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurológico:

 Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio.


Anímicamente impresiona algo deprimida.
 Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación
normal. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios
craneanos por separado).
 Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos
normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decúbito dorsal.
Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta
ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
 Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando
con los ojos cerrados.
 Sin signos meníngeos.