Cáncer de cabeza y cuello

**Ca escamoso de cyc  95% de la histología de vía aérea y tejido asociado

Hay otras menos frecuentes: adenoCa, adeneoides quísticos, epidermoides (propios de las
glándulas salivales)
**Las características en común que nos permiten agruparlos son:
 Factores de riesgo
 Comportamiento biológico
 Estudio, etapificación y tratamiento

REGIONES DE CABEZA Y CUELLO

**Hacemos diferencias entre las regiones de cabeza

y cuello
 Cavidad oral, que incluye la lengua
 Cavidad nasal
 Faringe (nasofaringe, orofaringe, hipofaringe)
 Laringe (supraglótica, glótica, subglótica)
 Estas diferencias se hacen porque cada subtipo de
ca tiene características específicas

1.-Laringe
 Ca glótico (afecta las cuerdas vocales) tiene muy bajo drenaje linfático  probabilidad
de que tenga ganglios mtt a nivel cervical es casi nula
 En cambio, la supraglotis y la infraglotis tienen rico drenaje linfático  generalmente
debutan con adenopatías cervicales más que con disfonía (que es o que uno espera en un
ca de laringe)

2.-Cavidad oral
 Labios: los ca de labio tienen un comportamiento muy similar a los ca de piel y se
consideran como tal (no se consideran ca de cyc como tal: si bien tenemos ca escamosos de
labios, también hay basocelulares y tienen un comportamiento diferente)
Mucosa oral
 Encías
Trígono retromolar
Piso de la boca
Paladar duro
Lengua (2/3 anteriores)

3.-Faringe
Nasofaringe: el punto de corte es el paladar duro
Orofaringe: base de la lengua, paladar blando, fosa tonsilar y pilar tonsilar
Hipofaringe: pared posterior de la faringe, zona post-cricotiroidea, senos piriformes

4.- Dentro de estos ca se incluye:

Ca de esófago cervical superior
Ca de glándulas salivales
** Mientras más pequeña es la glándula mayor es la probabilidad de que tenga ca: la
probabilidad de que una parótida tenga ca es menor a que una sublingual o una gl salival
menor pueda presentar un ca

DISTRIBUCIÓN

**Esta distribución no es homogénea  en orden de frecuencia:

1. Ca de cavidad oral es el sitio donde se encuentra más ca
2. Ca de laringe
3. Ca de orofaringe
4. Senos paranasales
5. Primarios desconocidos (se manifiestan por adenopatías cervicales)
6. Ca de glándulas salivales
7. Ca de hipofaringe
8. Ca de nasofaringe

**cuando hablamos de primario desconocido, se manifiesta por adenopatías, no

encontramos el tu primario
La mayoría de las veces corresponde a amígdalas, y posteriormente a lengua posterior
EPIDEMIOLOGÍA
 Ca de cyc  5% de todos los ca
 Incidencia global de 650.000 casos
 Son responsables de 300.000 muertes/año
 Mayor incidencia en hombres (según el país varía de 2:1 a 15:1), aunque
actualmente por el aumento del consumo de tabaco y OH en mujeres la incidencia
en mujeres ha ido aumentando
 La incidencia aumenta con la edad

** En Chile
 Algunos subtipos de ca laringe  1.2/100.000 habitantes
 Labio y cavidad oral  1.3-100.000
 Orofaringe e hipofaringe  0.5/100.000
 Incidencia mayor en hombres

FACTORES DE RIESGO (del ca escamoso)
**Hábitos
1. Tabaco (x10 riesgo de desarrollo de ca)
sólo a los 15-20 años de la suspensión del hábito OH y tabaco: tienen un
tabáquico se alcanza el riesgo de la población no efecto sinérgico
fumadora
2. OH
3. En India está demostrado como FR el mascar nuez de Betel (alucinógeno irritante de
mucosa)
4. La mala higiene dental se asocia al desarrollo de ca escamoso
**Infecciones
1. VIH
2. VEB (nasofaringe)
3. VPH (orofaringe)
La incidencia del VPH ha cambiado el paradigma de cómo se presentaba el ca: antes
los ca de cyc en el mundo se presentaban en ancianos fumadores. Actualmente el
ca de orofaringe ha aumentado en px jóvenes sin exposición a tabaco ni OH, pero
que son VPH (+).
Debutan con adenopatías cervicales, y el carácter biológico de esta enfermedad
sería más benigna que la dependiente de OH y tabaco (en el último TNM se separa
si los px son VPH + o -, porque cambia el pronóstico y el tx que le podemos ofrecer
a estos px)
** Genética
1. Familiares de 1° grado aumenta el RR
2. polimorfismo en una proteína que codifica el metabolismo de los xenobióticos que
aumenta el RR en 1.3

PRESENETACIÓN CLÍNICA
1. Masa en el cuello
2. Lesión a nivel de la boca
3. Dolor de oido persistente (compromiso de alguna estructura nerviosa)
4. Disfagia
5. Hemoptisis
6. Epistaxis

** Sospechar
 nódulos cervicales aumentados de tamaños en un px joven (30-50 años)

 otalgia unilateral sin infección de oído en px >30 años  ca de senos piriformes

 disfonía de inicio reciente en px > 40 años  ca de laringe
 antecedente de tabaco  ca de orofaringe

** Presentaciones variables según sitio afectado

Nasofaringe
1. Obstrucción nasal unilateral es la queja más frecuente de los px
2. Tinitus
3. Pérdida de la audición

Cavidad oral
(es importante sacarle la placa a los px: las encías pueden estar comprometidas, hay que ir
a buscar las úlceras orales)
1. Pérdidas de dientes
2. Disfagia
3. Odinofagia
4. Pérdida de peso
5. Sangrado
 Orofaringe
aquí el ca más frecuente es el de amígdalas
1. Disfagia
2. Odinofagia
3. Sangrado escaso

 Hipofaringe
1. es asintomático hasta etapas tardías: es de mal pronóstico por el dg tardío
2. son px muy averiados
3. desnutridos
4. grandes masas cervicales

Laringe
1. Sólo cuando es glótica  disfonía
2. Supraglótica o subglótica  sólo tenemos sx cuando el tu empieza a invadir
estructuras vecinas

Senos paranasales
1. obstrucción nasal
2. epistaxis

DIAGNÓSTICO

**La confirmación dg siempre es con histología

En ca de cyc la histología puede estar dada por una biopsia primaria o de adenopatías
 Biopsia 1°: se usa la nasofibroscopía con toma de biopsia, o la endoscopía directa
que se realiza en pabellón y permite explorar la orofaringe, hipofaringe y región
laríngea

 Biopsia de adenopatías: se puede hacer con punción de aguja gruesa (lo habitual) o
una biopsia directa
ETAPIFICACIÓN
1. Examen físico completo
 evaluar la cavidad oral
 al px se le dice que saque y movilice su lengua
 que se saca las prótesis
 después de hacer una adecuada inspección se deben palpar las mejillas, el
piso de la boca, la base de lengua
 revisar oídos
 revisar cavidad nasal
 palpar cadenas ganglionares cervicales

2. Nasofibroscopía:
 estos ca tienen un 2-5% de generar el segundo primario, es decir, que dentro del
epitelio aéreo-digestivo superior podemos encontrar otros ca  aunque ya
tengamos reconocido el primario (por ejemplo, por una laringoscopía), igual es
importante evaluar esta vía

3. Endoscopía directa:
 en pabellón para tomar muestra

4. Exámenes bajo anestesia:

 cuando sospechamos ca de amígdala
 tocar las amígdalas es complicado por el reflejo nauseoso, así que a estos px se les
puede hacer exámenes bajo anestesia para palpar el tu y evaluar fijación a
estructuras cercanas. Lo mismo en los tu de base de lengua

5. TAC de cabeza, cuello y tórax:

 para evaluar grado de diseminación

6. Panendoscopía

7. PET-TC:
 evaluación de mtt, en caso de primario desconocido o de segundo primario

8. PAAF de adenopatías cervicales:

 no es lo que se usa más habitualmente

9. Biopsia de adenopatías cervicales:

 generalmente se usa B. core para tener mayor cantidad de tejido. En general las
adenopatías en este tipo de ca son adenopatías >3 cm (fácil puncionarlas bajo ECO)

10. Biopsia de linfonodo centinela:

 en caso de que el px no presente adenopatías palpables
LESIONES PRECURSORAS
**Leucoplaquia
 se asocia a grandes fumadores
 riesgo de malignidad de 1-2% anual
 en estos px la idea es suspender el hábito y controlarlos
 de persistir, uno le toma una biopsia
 habitualmente pueden ser resecados

**Eritroplaquia (placa roja)

 Riesgo de malignización entre 14-50%
 ... por lo tanto ¡se sacan!

(imagen)
- acá hay un ca in situ que se biopsió, y básicamente se hace una resección local con
márgenes mínimos y el px se olvida de su problema

**Liquen plano
 No se sabe bien su origen (impresiona que es autoinmune)
 La idea es biopsiarlo
 Mantener al px en control si son asx

ETAPIFICACIÓN

** T varía según el sitio anatómico, pero el tamaño es uniforme (<2 cm, 2-4 cm, >4cm), y
luego hablamos de compromiso de algunas estructuras adyacentes.
--> Para labio, cavidad oral y orofaringe es igual
--> Varía o se describe como un compromiso anatómico distinto para nasofarine,
hipofaringe y laringe

Actualmente en el T se agregó si eran VPH + o -

** N es uniforme, salvo para los ca de nasofaringe
--> se divide si son ipsilaterales o contralaterales, si son <3cm, entre 3-6cm y >6cm

En el TNM 2018 se agregó el compromiso extranodal como uno de los factores a considerar
en el N

**M es uniforme para todos

Estadio 1 y 2 --> tu pequeños sin compromiso nodal

Estadio 3 --> de mayor tamaño, localmente avanzado con compromiso nodal
Estadio 4 --> a: moderadamente avanzado
b: muy avanzado
c: mtt a distancia

FACTORES PRONÓSTICOS
Eran los clásicos, que ahora en TNM agregó a estas clasificaciones
A mayor tamaño tumoral, mayor probabilidad de recurrencia, compromiso nodal y peor
pronóstico
A mayor espesor de compromiso tumoral (por ejemplo, en lengua) sabemos que hay maor
compromiso nodal
La presencia de ca fuera de los nódulos (extranodal) ocurre en un 60% de los px con ca de
cyc
y se asocia a una recurrencia loca, a nivel cervical y a distancia
Los márgenes de resección (+) le otorga peor pronóstico,porque hay mayor probabilidad de
recurrencia local
VPH (-) tienen peor pronóstico (VPH está asociado a px jóvenes, con ca de mejor pronóstico
biológico, que se presentan con adenopatías cervicales palpables: el dg es precoz)

TRATAMIENTO
multimodal
varía según el tipo anatómico
las cx de cyc son muy mórbidas y de recuperación lenta

Importa mucho el uso de RT y QMT, que pueden ser adyuvante o terapia única dependiendo
del ca
Importa mucho como vamos a reconstruir a estos px (cyc es parte de la presentación de las
personas)

Etapa 1 y 2 (30-40% de los px) --> cx o RT definitiva

sobrevida a 5 años entre 70-90%
la elección del tx depende del sitio afectado, outcomes funcionales y morbilidad del tx
Depende del sitio afectado
- ca laringe etapa 1 y 2 que no ha traspasado el cartílago tiroides: RT definitiva permite que
el px preserve sus cuerdas vocales (La otra opción es una laringectomía radical y el px queda
con un traqueostoma definitivo y debe aprender la fonación de nuevo con otros métodos,
como laringe electrónica)
- en cavidad oral se prefiere la cx, porque tiene menor toxicidad que la RT: RT en cyc genera
mucha mococitis, los px no pueden tragar y están con mucho dolor
-Siempre se debe suspender tabaco y OH, porque disminuyen la eficacia del tx

Etapa 3 y 4 (60% de los px) --> tx combinadas --> cx + RT ; QMT-RT definitiva ; QMT de
inducción y cx posterior ; QMT de inducción y después QMT-RT
Depende de los subtipos, localización, histología
Se hacen fundamentales los equipos multidisciplinarios (grandes cx)
Suspender tabaco y OH
Evaluación nutricional
Control de comorbilidades conocidas
Evaluación de la cavidad de vida
Evaluación dental: el px siempre necesita posteriormente RT, y la spiezas que están en
malas condiciones deben ser sacadas antes de la RT porque pueden generar
osteoradionecrosis (destrucción ósea por la RT y la extracción de piezas dentales no es
factible)

RESECCIONES ONCOLÓGICAS CON INTENCIÓN CURATIVA

tiene algunos principios

La resección debe ser planteada para tener márgenes libres: si sabes que va sa dejar tu
residual debes ofrecer otras modalidades de tx
El tu debe ser resecado en bloque: debe incluir el tu que se está sacando y los grupos
ganglionares a los que está drenando
La resección debe incluir el territorio linfático drenado
Se debe pensar en la resección y después en la reconstrucción: si bien la mayoría de las
veces se hace en el mismo tiempo qx, el dejar un defecto muy grande no nos debe limitar
el tener márgenes libres
Los px quedan con gastrostomía y traqueostomía por aproximadamente 2 meses
-la gastrostomía es lo que mpas se mantiene
-la traqueostomía se intenta sacar entre 2-3 semanas y se deja por protección de edema
leringeo al hacer los vaciamiento cervicales bilateales

Debemos sospechar los ca para poder hacer el tx en etapas precoces: la cx es grande,

deformante y larga, y la rehabilitación es lenta

Se hacen grandes incisiones en la zona afectada y en otras para ir a cubrir esa zona
Debo tener una buena exposición porque hay lugares con accesos que no son muy sencillos
y necesito extraer las piezas en bloque y con márgenes (-)

Luego de la resección se ve como reconstruir:

se puede levantar un colgajo temporal, se pasa a través de la piel de la zona cigomática y se
lleva a la cúpula de la cavidad oral para cerrar el defecto