KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN KEDIRI
TAHUN 2014/2015
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website :http://www.poltekkes-malang.ac.id

Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas (PNC)

I. Pengkajian

Tanggal : 24-04-2016 Jam : 07.00

No. RM : 005680
Nama : Ny. F Nama Suami : Tn. M
Umur : 23 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pojok-Wates Alamat : Pojok-Wates

Cara masuk :

Datang Sendiri Rujukan dari :

Diagnose :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri bekas operasi SC
2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 12 tahun
 Jumlah darah haid : 2-3 softek/hari
 HPHT : 17-7-2015
 Lama haid : 6 hari
 Flour albus : tidak
 TP : 24-4-2015
 Keluhan haid : tidak ada

Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome

Dll..............

3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

P1A0Hidup1
NO. Tgl, Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Keadaan
Th partus kehamilan Kelamin persalinan anak
partus sekarang
Nifas
ini

4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
  TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain (tidak dikaji)
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : 24-04-2016 Dimana : RS
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : 25-04-2016 Dimana : RS
Lain-lain
5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti DM, hipertensi dan asma
6. Status perkawinan : ya/tidak
Kawin 1 kali, kawin usia 21 tahun, lama menikah 1 tahun
7. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Dukungan keluarga
Keluarga mendukung nifas ini dengan membantu merawat bayi ibu.
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Pengambilan keputusan suami.
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Makan 3x sehari porsi sedang dengan lauk tempe, tahu telur dan lele
- Kebiasaan hidup sehat
Mandi 2x sehari dan berganti baju setiap hari
- Beban kerja sehari
Melakukan aktivitas di RS, berjalan-jalan.
- Penghasilan keluarga
Rp. 2.500.000,00

8. Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai : belum pernah, Lama : - bulan/tahun
Komplikasi dari KB : - , Rencana KB selanjutnya: akan direncanakan dengan
suaminya

9. Riwayat Ginekologi :
Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan √Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................

10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola minum : 8-9 gelas/hari - alkohol - Jamu - Kopi
- Pola eliminasi :
BAK 2-3x/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir jam :
masih terpasang DC
BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : -
- Pola istirahat : 7-8 jam/hari, tidur terakhir jam : 21.00
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : composmentis
BB/TB : Tekanan Darah: 110/70mmHg
Nadi : 76x/menit Suhu : 37°C
Pernafasan : 20x/menit
 2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva : anemis/tidak Selera : Ikterik/tidak
Pandangan Kabur - Adanya pemandangan dua -
- Rahang, gigi, gusi : normal/tidak, gusi berdaarah/tidak
- Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran kelenjar
thyroid/tidak.
- Dada : √ aerola hiperpigmentasi Tumor √ Kolostrum
Puting susu menonjol/masuk ke dalam
√
- Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Sistem respiratori : dispneu tachipneu wheezing batuk
- Sistem kardio : Nyeri dada murmur palpitasi
- Pinggang :nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu)
- Ekstrimitas atas dan bawah : tungkai simetris/asimetris oedema
Reflek patella varises
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Terdapat bekas luka operasi SC yang tertutup kasa steril, tidak berbau aataupun
rembesan
b. TFU : 2 jari bawah pusat , Kontraksi Uterus : Baik/lembek
Kandung kemih : Kosong/ penuh
Vulva Vagina : Lochea rubra, Bau +/-
Tanda-tanda Reeda (Red, Echimosis, Edema, Discharge, Aproximal)
Ekstremitas : Tromboflebitis (ada/tidak, berapa lama....................)

4. Pemeriksaan laboratorium :Tidak dikaji

C. ANALISIS / INTEPRETASI DATA

P1001 Post SC hari ke 1

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 24 April 2016 Jam : 08.00WIB

1. Informasikan hasil pemeriksaan, hasil TD: 90/60mmHg, UC: baik, TFU: 2 jari
bawah pusat, fluksus: lokia rubra. Ibu menetahui hasil pemeriksaan
2. Memberi konseling bahwa nyeri bekas operasi adalah merupakan hal yang fisiologis,
dan memotivasi ibu untuk tidak tarak supaya luka cepat sembuh. Ibu memahami dan
mengatakan tidak akan tarak
3. Memotivasi ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya dan menjelaskan manfaat
dari menyusui dan guna ASI bagi bayinya. Ibu mengerti dan mencoba menyusui
bayinya sesering mungkin
4. Kolaborasi dengan dr. Agung Saptono, SpOG untuk pemberian terapi injeksi
antibiotik :
Injeksi Amoxan 1gr/IV. Obat telah diinjeksikan
5. Kolaborasi dengan dr. Agung Saptono, SpOG untuk pemberian terapi oral :
Oral Laktafit 2x1. Obat telah diberikan dan diminum.
Analtran 3x1. Obat telah diberikan dan diminum.

Kediri,............................
Pembimbing Praktik Mahasiswa
 .................................................... ......................................................
NIP. NIM.
NIP. NI
Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.