LAMPIRAN I

Laporan Bulanan

No NamaKegiatan Indikator Pencapaian

Rata-rata pasien yang kembali
 72 jam
1. keperawatan intensif dengan
 3%
kasus yang sama
Pemberi pelayanan pada unit
2. 100%
intensif sesuai kasus
Hak pasien dan keluarga
3. 100%
tersosialisasikan
4. Asesmen pasien dilaksanakan 100%
5. Kesalahan diagnose 0%
6. Infeksi nosocomial 0%
7. Edukasi dilaksanakan 100%
8. Pasien cidera akibat fasilitas 0%
9. Kepuasan pelanggan 100 %

LAMPIRAN II
 INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari kode angka sesuai jawaban Diisi Oleh
masyarakat/responden) Petugas
Nomor Responden .....................
Umur ....................Tahun
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keAtas
4.
1. PNS/TNI/Polri Pelajar/Mahasis
wa
Pekerjaan utama 2. PegawaiSwasta 5. Lainnya
3.
Wiraswasta/Usaha
wan

II. DATA PENCACAH/ PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/DATA LAIN