BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien dan penanggung jawab
a. Data Demografi
1) Biodata
Nama :
Usia :
Alamat :
Agama :
Status Pernikahan :
Pekerjaan :
2) Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan klien :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluhmerasakannyeriskala 1-10.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klienmengalamiabsesdiwajahdantangansehinggaklienmerasanyeridanberwajahp
ucat.
c. Riwayat Kesehatan / Perawatan Dahulu
Klien belum pernah mengalami sakit seperti yang dialami pada saat ini dan
klien mempunyai riwayat alergi pada obat-obatan tertentu.( kaji riwayat alergi
klien, dan penyakit yang pernah ia derita, seperti yang dialami sekarang).
d. Riwayat Kesehatan / Perawatan Keluarga
 Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang
dialami klien saat ini.(kaji riwayat kesehatan keluarga,apakah keluarga klien
ada yang menderita sakit seperti yang dialami oleh klien).

B. PemeriksaanFisik
1. Head to toe
a. Kepala
1) Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, serta terdapat nyeri
pada wajahkarenaterdapatabses
2) Rambut
Kondisi rambut bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam, rambut lurus.
3) Mata
Warna sklera putih, konjungtiva ada kemerah-merahan, pupil klien isokor,
pergerakan mata kurang normal, adanya perdarahan, simblefarop, ulkus
kornea, iritis, dan iridosiklitis.
4) Hidung
Bentuk simetris kiri dan kanan, pilek, ada secret, cuping hidung normal, tidak
ada nyeri tekan, dan klien sukar bernafas.
5) Mulut
Kelainan di selaput lendir pada mukosa mulut, terjadi stomatitis, kemampuan
menelan klien kurang baik, bibir tampak krusta berwarna hitam yang tebal.
6) Telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran jelas, dan tidak ada nyeri
tekan.

7) Leher
Adanya nyeri tenggorokan, adanya kelainan mukosa (pseudo membran)
di faring dapat menimbulkan keluhaan nyerikarenaterdapatbenjolan-
benjolanberupaabses.
b. Dada
1) Paru
Bentuk paru normal, ukuran anterior dan posterior seimbang, frekuensi
pernafasan 20 x/mnt, terjadi gangguan pola nafas.
2) Jantung
Inspeksi :
Denyutan jantung normal, tidak ada clubbing finger.
Palpasi :
Ictus cordis normal di ICS ke 5.
Auskultasi :
Bunyi jantung teratur, ada pembesaran jantung ringan.
c. Abdomen
Inspeksi :
Warna kulit abdomen normal seperti warna kulit disekitarnya, tidak ada
distensi, tidak adanya bekas operasi, tidak terdapat kolostomi.
Auskultasi :
Peristaltik usus normal 18x/menit.
Perkusi: timpani.
Palpasi :
Tidak adanya nyeri tekan, tidak ada hematomegali, tidak ada pembesaran
lien, ginjal normal.
d. Otot dan rangka integumen
Inspeksi:
Klien mengalami gatal-gatal, di ikuti dengan kulit odem, ruam di sekitar
kulit, serta kemerahan di seluruh anggota tubuh, terjadi luka-luka pada kulit,
pergerakan kurang baik/nyeri saat bergerak, sendi lengan dan tungkai normal,
tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, warna kulit pucat, tulang belakang
normal, dan terjadi body image.
Palpasi:
Turgor menurun, sering didapatkan adanya kekuatan otot kurang, dan ada
nyeri tekan.
 2. ADL (Activity Daily Living)
a. Pola Nutrisi
Selama sakit klien bisa mengalami intake nutrisi kurang adekuat di sebabkan
karena kesulitan menelan akibat kelainan selaput lendir (esophagus) sehingga
menyebabkan gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.
b. Pola Hygine
Penurunan kemampuan / peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktifitas
sehari-hari, kebersihan buruk, bau badan.
c. Integritas ego
Perubahan pola hidup, ansietas, ketakutan, peka rangsang.
d. Pernafasan
Jalan nafas terganggu karena adanya kelainan mukosa di faring.
e. Keamanan
Riwayat reaksi alergi / sensitif terhadap zat atau faktor lingkungan.
f. Interaksi sosial
Hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung, keterbatasan mobilitas
fisik.
g. Pola Istirahat dan tidur
Selama sakit klien mengalami gangguan pola tidur karena badannya terasa
gatal-gatal dan kesulitan untuk bernafas.

h. Pola aktivitas
Biasanya sakitnya mengganggu aktivitasnya, serta dalam melakukan kegiatan
sehari-hari klien membutuhkan bantuan orang lain.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berdasarkan inflamasi dan kerusakan jaringan.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan kurang informasi.

D. Intervensi Keperawatan
 No. DIAGNOSA INTERVENSI KRITERIA HASIL
1. Nyeri Gangguan nyeri 1. Kaji keluhan
berhubungan berkurang atau nyeri : Pencetus,
dengan inflamasi hilang dan catat lokasi,
dan kerusakan perbaikan dalam karateristik, dan
jaringan. tingkat intensitas skala
kenyamanan. nyeri 1-10.
2. Tutup luka
sesegera
mungkin.
3. Pertahankan
suhu lingkungan
agar tetap
nyaman.
4. Kolaborasi
dengan tim
medis untuk
pemberian
analgetik.

2. Kerusakan Pemeliharaan dan 1. Kaji kulit setiap

integritas kulit perawatan integritas hari. Catat
berhubungan kulit. warna, turgor,
dengan proses sirkulasi dan
penyakit. sensasi.
Gambarkan lesi
dan amati
perubahan.
2. Pertahankan/
intruksikan
 dalam hygiene
kulit, misalnya
membasuh
kemudian
mengerikannya
dengan berhati-
hati dan
melakukan
masase dengan
menggunakan
lotion atau krim.
3. Gunting kuku
secara teratur
3. Kurang Memberikan 1. Tinjau ulang
pengetahuan informasi tentang proses penyakit
berdasarkan penyakit dan dan apa yang
kurangnya prosesnya kepada menjadi harpan
sumber klien dan keluarga di masa depan.
informasi. klien / orang 2. Tinjau ulang
terdekat (bila tidak cara penularan
ada keluarga). penyakit.
3. Dorong
aktivitas/ latihan
pada tingkat
yang dapat di
toleransi pasien.

E. Implementasi
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan kerusakan jaringan
a. Mengkaji keluhan nyeri yang dirasakan pasien
b. Menutup luka
 c. Mempertahankan suhu lingkungan agar pasien tetap nyaman
d. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit
a. Mengkaji kulit pasien setiap hari,seperti melihat warna kulit,sensasi, dan
tugor.
b. Pertahankan hygiene kulit, misalnya membasuh kemudian mengeringkannya
dengan berhati-hati dan melakukan masase dengan menggunakan lotion atau
krim
c. Menggunting kuku pasien secara teratur
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi
a. Meninjau ulang proses penyakit
b. Menininjau ulang bagaimana cara penularan penyakit
c. Mendorong aktivitas/latihan pada tingkat yang dapat di toleransi pasien

F. Evaluasi
Evaluasi adalah merupakan salah satu alat untuk mengukur suatu perlakuan atau
tindakan keperawatan terhadap pasien. Dimana evaluasi ini meliputi evaluasi formatif /
evaluasi proses yang dilihat dari setiap selesai melakukan implementasi yang dibuat
setiap hari sedangkan evaluasi sumatif / evaluasi hasil dibuat sesuai dengan tujuan yang
dibuat mengacu pada kriteria hasil yang diharapkan. Adapun evaluasi yang di harapkan
pada klien dengan kasus Chronic Granulomatous Disease ialah :
1. Skala nyeri normal dan nyeri berkurang.
2. Aktivitas sehari – hari teratur sesuai kebutuhan dan di sesuaikan dengan
kondisi klien.
3. Klien dapat melakukan imobilisasi dalam memenuhi kegiatan sehari – harinya.
4. Integritas kulit kembali normal.
5. Klien mengerti dan menerima terhadap penyakitnya.
6. f.Pasien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.