CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTE CRONICO C.V.

Fecha: ___________________ Profesional:_________________________________ Ficha: ____________________

Nombre: ______________________________________________________________ Edad: ____________________
Rellenar todos los casilleros con + o - , según corresponda. NO utilizar x , √ u otros.
ANTECEDENTES RELEVANTES:

EXAMEN FÍSICO
Peso: _______ Talla: _______ CC: ______ OB central: si___ no___ IMC: _______ D. Nut: ________ Peso Ideal: _______
Act. Física: Si_____ No_____ Tipo act. Física: __________________ Cigarrillos: ____________ Alcohol:___________
Presión arterial Presión arterial 30 minutos despues:
Sent: ________/________mm /Hg Sent.: ________/________mm /Hg Pulso: ____________________
De pie: ________/_______mm /Hg De pie: ________/_______mm /Hg Frec. Cardiaca: _____________
Tomo medicamentos Hipotensores en la mañana SI NO
OTROS ANTECEDENTES PERSONALES: ___________________________________________________________________
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ANAMNESIS CLÍNICA
Cefalea X x Mareos xx Tinnitus xx Fotopsia xx Angina xx Disnea xx Náuseas Xx
Polifagia Polidipsia Poliurea Edema Bochornos Diuresis Deposiciones
Observaciones:______________________________________________________________________________________
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ADHERENCIA A TTO. FARMACOLÓGICO Buena Regular Mala __________________________________
ESTADO ANIMICO Bueno Regular Malo __________________________________
ALT. DE SUEÑO Si No ______________________________

Comidas Desayuno X x Almuerzo Xx Once xx Cena Xx Colación 1 xx Colación 2 xx Post-Insulina X x

Horarios
ANAMNESIS ALIMENTARIA

Observaciones:_______________________________
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Sal Frutas Legumbres ___________________________________________
Azúcar Verduras Masas ___________________________________________
Endulzante Carnes rojas Lácteos ___________________________________________
Agua Carnes blancas ___________________________________________
Bebida Embutidos ___________________________________________
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CUMPLIMIENTO DE RÉGIMEN: Si No
CAMBIOS ALIMENTARIOS REVELEVANTES: Si No
PESO Mantuvo Incrementó Disminuyó
INFORME DE EXÁMENES CARDIOVASCULAR Fecha: ________________
Hematocrito VFG ECG Otros Exámenes
Hemoglobina Creatinina F. de ojo PAP
Colesterol T RAC DIABCARE EFM
Col. HDL Glicemia Ev. ERC APE
Col. LDL Hb Glic. (HbA1c) Ev. Pie DM TSH
TGC HOMA T4L
P. Hepatico PCR
Orina: Glucosuria Hematuria Proteinuria Cilindros Electrolitos: K: NA: CL:
INDICACIONES Y PLAN
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Metformina Atorvastatina Insulina Otros Medicamentos
Glibenclamida Lovastatina
Enalapril Gemfibrozilo
Losartán Terbinafina
Nitrendipino Griseofulvina
Atenolol Omeprazol
Propanolol Levotiroxina
Hidroclorotiazida Paracetamol
Furosemida Aspirina
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
RÉGIMEN: Hiposódico Hipograso Hipoglúcidico Hipocalórico
ACTIVIDAD FÍSICA Caminata Bicicleta Gimnasia cardiovascular

SOLICITUD DE EXÁMENES
HbA1c (solo DM) Orina completa ECG Otros exámenes:
Glicemia Electrolitos Fondo de ojo
Hto. Y Hb. Creatinina TSH / T4L
RAC(anotar a mano)
P. Lipídico BUN Interconsultas:
P. Hepático VFG(anotar a mano) APE
PLAN E INDICACIONES
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COMPROMISOS DEL PACIENTE
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PRÓXIMO CONTROL_____________________ CON_________________ FIRMA RESPONSABLE___________________