ASKEP APENDISITIS APLIKASI NANDA NIC NOC

PENGKAJIAN
Adapun pemeriksaan yang dilakukan pada kasus apendisitis berdasarkan
Aplikasi NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), 2015:
a. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan

bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam
kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa
waktu lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus. Keluhan yang menyertai antara
lain rasa mual dan muntah, panas.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien merasa nyeri disekitar perut kanan bawah, nyeri ini dirasakan terus
menerus dan terkadang merasa mual dan muntah, peningkatan suhu tubuh,
peningkatan leukosit

3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Perlu dikaji apakah klien pernah mengalami penyakit yang sama atau penyakit
organ pencernaan lainnya.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang pernah mengalami yang sama
atau penyakit organ pencernaan lainnya.

5) Riwayat Psikososial

Mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengatasi masalah dan

bagaimana besarnya motivasi kesembuhan dan cara klien menerima
keadaannya.

c. Pola Fungsi Kesehatan

1) Aktivitas/ istirahat: Malaise

 2) Sirkulasi : Tachikardi

3) Eliminasi

a) Konstipasi pada awitan awal

b) Diare (kadang-kadang)

c) Distensi abdomen

d) Nyeri tekan/lepas abdomen

e) Penurunan bising usus

4) Cairan/makanan : anoreksia, mual, muntah

5) Kenyamanan

Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus yang meningkat berat dan
terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karena berjalan, bersin, batuk,
atau nafas dalam

6) Keamanan : demam

7) Pernapasan

a) Tachipne

b) Pernapasan dangkal

B. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi: Akan tampak adanya tanda pembengkakan (swelling), rongga perut dimana
dinding perut tampak mengencang (distensi).
Normal: Tidak tampak terjadinya distensi atau penegangan pada abdomen.
2) Palpasi: Dibagian perut kanan bawah akan terasa nyeri (Blumbeng Sign) yang mana
merupakan kunci dari diagnosis apendsitis akut.
Normal: Tidak teraba atau klien tidak memberikan respon nyeri.
3) Dengan tindakan tungkai dan paha kanan ditekuk kuat / tungkai di angkat tingi-
tinggi, maka rasa nyeri akan semakin parah (Psoas Sign).
Normal: Jika dilakukan pemeriksaan ini, klien tidak akan merasa nyeri.
 4) Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin parah apabila pemeriksaan dubur
dan vagina terasa nyeri.
Normal: Jika dilakukan pemeriksaan ini, klien tidak akan merasa nyeri.
5) Suhu dubur atau rectal yang lebih tinggi dari suhu ketiak, lebih menunjang lagi
adanya radang usus buntu.
Normal: Suhu ketiak lebih tinggi dibandng dengan suhu dubur ata vagina.

C. Pemeriksaan Laboratorium
Di lihat dari kenaikan leukosit 10.000-18.000/mm3, bila lebih maka sudah terjadi
perforasi.
Normal: Tidak terjadinya peningkatan leukosit melebihi batas normal.
a. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan USG
Normal: Tidak tampak ada peradangan pada bagian Mc. Burney.
2) Foto polos
Normal: Tidak tampak ada kelainan pada organ.

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

APENDISITIS
Berdasarkan diagnosa Apendiktomi yang menggunakan pendekatan (NANDA,
2015):
a. Nyeri berhubungan dengan peradangan pada apendiks/post apendiks.
b. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret.
c. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma insisi.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.
e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Distensi abdomen.
 f. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya ujung saraf.
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya rasa nyeri post op.
h. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien terhadap tindakan/penyakit.
i. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk kuman melalui luka insisi.
j. Risiko kekurangan cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
k. Risiko ketidakefektifan gastrointestinal berhubungan dengan adanya perforasi

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN APENDISITIS

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI BEDASARKAN NANDA, 2015)

a. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada apendiks/post apendiks.

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri berhubungan dengan NOC: NIC

peradangan pada apendiks/post a. Pain level a. Pain management
apendiks. b. Pain Control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
c. Comfort level\ komperehensif termasuk lokasi,
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil: karakteristtik, durasi, frekuensi, kualitas dan
a. Perubahan selera makan a. Mampu mengontrol nyeri faktor presipitasi
b. Perubhana tekanan darah (tahu penyebab nyeri, 2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
c. Perubahan frekuensi mampu menggunakan mengetahui pengalaman nyeri pasien,
jantung tekhnik nonfarmakologis, 3. Observasi reaksi nonverbal dari
d. Perubahan frekuensi mencari bantuan), ketidaknyamanan
pernapasan b. Melaporkan nyeri berkurang 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
e. Diaforesis dengan menggunakan 5. Evaluasi respon nyeri masa lampau
f. Perilaku distraksi manajemen nyeri, 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
g. Mengekspresikan perilaku c. Mampu mengenali nyeri dan menemukan dukungan
(merengek, menagis) (skala, intensitas, frekuensi 7. Kontrol lingkungan yang dapat
h. sikap tubuh melindungi dan tanda), mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
i. Gangguan tidur Menyatakan rasa nyaman pencahayaan, dan kebisingan,
j. Melaporkan nyeri secara setelah nyer berkurang 8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
verbal menentukan intervensi
Perubahan posisi 9. Ajarkan tekhnik non farmakologis (relaksasi
genggam jari)
10. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
11. Tingkatkan istirahat
12. Evaluasi keefektifan control nyeri
13. Monitor penerimaan pasien tentang
mmanajemen nyeri.
b. Analgesik Admistration
1. Tentukan karakteristik, lokasi kualitas dan
 derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
3. Pilih analgesic yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari satu
4. Tentukan pilihan anlgesik tergantung tipe
dan berat nyerinya
5. Tentukan anlgesik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal,
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian anlgesik pertama kali
7. Berikan analgesic tepat waktu terutama
ketika nyeri.
Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala.

Tabel 2.1
Diagnosa Nyeri Akut

b. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
2 Ketidakefektifan jalan nafas NOC NIC
berhubungan dengan a. Respiratory status: Ventilation a. Airway Suction
akumulasi secret. b. Respiratory status: Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral dan
Kriteria Hasil: trakeal suctioning
Batasan karakteristik: a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 2. Auskultasi suara nafas
a. Tidak ada batuk suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan sebelum dan sesudah suction
b. Suara nafas tambahan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 3. Informasikan ada pasien dan
c. Perubahan irama nafas mampu bernafas dengan mudah, tidak ada keluarga tentang suctioning
d. Sianosis pursed lips) 4. Minta klien untuk nafas
e. Kesulitan berbicara b. Menunjukan jalan nafas paten (klien dalam sebelum suctioning
f. Penurunan bunyi nafas tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 5. Berikan O2 melalui nasal
g. Dispnea nafas dalam rentag normal, tidak ada suara untuk memfasilitasi suction
h. Sputum dalam jumlah nafas abnormal) nasotrakeal
yang berlebih c. Mampu mengidentifikasi dan mencegah 6. Gunakan alat yang steril
i. Batuk tidak efektif faktor yang dapat menghambatjala nafas. setiap melakukan tindakan
j. Ortopneu 7. Anjuran klien untuk
k. Gelisah istirahat dan nafas dalam setelah
Mata terbuka lebar kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen
pasien
9. Ajarkan keluarga cara
melakukan suction
10. Hentikan suction dan
 berikan oksigen bila pasien
mengalami bradikardi
b. Airway management
1. Buka jalan nafas, gunakan
tekhnik chin lift atau jaw trust
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien bila
perlunya menggunakan alat bantu
nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. lakukan fisioterapi dada bila
perlu
6. Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas
8. Lakukan suction pada mayo
bila perlu
9. Berikan bronkodiator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
menggunakan kassa basah NaCl
11. Monitor status respirasi dan
status O2.

Tabel 2.2
Diagnosa Ketidakefektifan Jalan Nafas

c. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma insisi.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3 Hipertermi berhubungan NOC : NIC
dengan penyakit atau trauma Thermoregulation a. Fever Treattment
insisi. 1. Monitor suhu sesering
Kriteria Hasil : mungkin
Batasan karakteristik : a. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Monitor IWL
a. Konvulsi b. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
b. Kulit kemerahan Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada 4. Monitor tekanan darah, RR
c. Peningkatan suhu tubuh pusing dan nadi
diatas kisaran normal 5. Monitor penurunan tingkat
d. Kejang kesadaran
e. Takikardi 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
f. Takipnea 7. Monitor intake dan output
Kulit terasa hangat 8. Berikan anti piretik
9. Berikan pengobatan untuk
mengatasi demam
 10. Selimuti pasien
11. Berikan tapid sponge
12. Kolaborasi dalam
pemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk
terjadinya menggigil
b. Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal 2 jam
2. Rencanakan monitor suhu
secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
7. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan kepada pasien untuk
cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
11. Berikan anti piretik jika
perlu
c. Vital sign monitor
1. Monitor TD, nadi, RR dan
suhu
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Auskultasi TD pada kedua
lengan lalu bandingkan

Tabel 2.3
Diagnosa Hipertermi
 d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status a. Nutrition management
berhubungan dengan b. Nutritional status : food and 1. Kaji adanya alergi makanan
anoreksia. fluid intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
c. Nutritional status : nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Batasan karakteristik : intake weight control. dibutuhkan pasien
a. Kram abdomen 3. Anjurkan pasien untuk
b. Nyeri abdomen Kriteria hasil : meningkatkanprotein dan vitamin C
c. Menghindari makanan a. Adanya peningkatan berat badan 4. Berikan substansi gula
d. Berat badan 20% atau sesuai dengan tujuan 5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
lebih dibawah berat badan b. Berat badan sesuai dengan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
ideal tinggi badan 6. Berikan makanan yang terpilih (sudah
e. Kerapuhan kapiler c. Mampu mengidentifikasi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
f. Diare kebutuhan nutrisi 7. Ajarkan pasien bagaimana membuat
g. Kehilangan rambut d. Tidak ada tanda-tanda mal catatan makanan harian
berlebihan nutrisi 8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
h. Bising usus hiperaktif e. Menunjukkan peningkatan kalori
i. Kurang makanan fungsi pengecapan dari menelan 9. Kaji kemampuan pasien untuk
j. Kurang informasi Tidak terjadi penurunan berat mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
k. Kurang minat pada badan yang berarti b. Nutrition monitoring
makanan 1. BB pasien dalam batas normal
l. Penurunan berat badan 2. Monitor adanya penurunan berat badan
dengan asupan makanan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
adekuat biasa dilakukan
m. Tonus otot menurun 4. Monitor turgor kulit
n. Cepat kenyang setelah 5. Monitor kulit kering dan perubahan
makan pigmentasi
Sariawan rongga mulut 6. Jadwalkan pengobatan dan dan tindakan
tidak dilakukan pada saat jam makan
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
9. Monitor kemerahan, pucat dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi

Tabel 2.4
Diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi
 e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Distensi abdomen.
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

5 Gangguan rasa nyaman NOC NIC

berhubungan dengan Distensi a. Sleep deprivation a. Anxiety reduction
abdomen. b. Comort, readlines or enchanced. 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : pelaku pasien
a. Ansietas a. Mampu mengontrol kecemasan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
b. Menangis b. Status lingkungan yang nyaman dirasakan selama prosedur
c. Gangguan pola tidur c. Mengontrol nyeri 4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi
d. Takut d. Kualitas tidur dan istirahat stres
e. Ketidakmampuan untuk adekuat 5. Temani pasien untuk memberikan
rileks e. Agresi pengendalian diri keamanan dan mengurangi takut
f. Iritabilitas f. Respon terhadap pengobatan 6. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
g. Merintih g. Kontrol gejala
h. Melaporkan merasa dingin h. Status kenyamanan meningkat
i. Melaprkan merasa panas i. Support sosial
j. Melaporkan perasaan tidak j. Keinginan untuk hidup
nyaman
k. Melaporkan geja distress
l. Melaporkan rasa gatal

Tabel 2.5
Gangguan Rasa Nyaman
 f. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya ujung saraf.

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

6 Kerusakan integritas NOC NIC

jaringan berhubungan a. Tissue integrity: skin and a. Pressure ulcer prevention wound care
dengan terputusnya ujung muccous
saraf. b. Wound healing: Primary and
secondary intention.
Batasan Karakteristik:
a. Kerusakan jaringan Kriteria Hasil:
(Misal: kornea, membrane a. Perfusi jaringan normal
mukosa, integument, dan b. Tidak ada tanda-tanda infeksi
subkutan) c. Ketebalan dan tekstur jaringan
b. Kerusakan jaringan normal
d. Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedere
e. Menunjukan proses
penyembuhan luka
1. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian
longgar
2. Jaga kulit agar tetap kering dan bersih
3. Mobilisasi pasien setap 2 jam sekali
4. leskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
5. Monitor kulit adanya kemerahan atau tidak
6. Monitor status nutrisi pasien
7. Observasi luka
8. Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
9. Cegah kontaminasi feses dan urin
10. Lakukan tekhik perawatan luka dengan
prinsip steril
11. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
12. Hindari kerutan pada tempat
tidurMandikan pasien dengan air hangat.

Tabel 2.6
Diagnosa Kerusakan Integritas Jaringan
 g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya rasa nyeri post op.
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteri Hasil Intervensi

7 Defisit perawatan diri NOC NIC

berhubungan dengan adanya a. Activity tolerenrancy a. Self Care Assistence: Bathing/Hygiene
rasa nyeri post op. b. mobility: physical impaired 1. Pertimbangkan budaya ketika
c. Self care deficit hygiene mempromosikan perawatan diri
Batasan Karakterisik: d. Sensory perception: auditory 2. Tempat handuk, deodorant dan kebutuhan
a. Ketidakmampuan dalam disturbed. mandi ditaruh disamping tempat tidur atau
mengakses kamar mandi Kriteria hasil kamar mandi.
b. Ketidakmampuan a. Perawatan diri ostomi: 3. Pertimbangkan usia pasien ketika
mengeringkan tubuh tindakan pribadi dalam memromisan perawatan diri
c. Ketidakmampuan dalam mempertahan ostomi untuk 4. Menyediakan lngkungan yang terapeutik
merasakan bagian tubuh eliminasi dengan memastikan hangat, santai, dan
d. Ketidakmampuan dalam b. Perawatan diri: aktivitas personal
merasakan hubungan perawatan fisik dan pribadi 5. Memfasilitasi alat untuk menyikat gigi klien
spasial secara mandiri 6. Memfasilitasi alat yang dibutuhkan untuk
e. Ketidakmampuan dalam c. Peawatan diri mandi: mampu mandi
menjangkau sumber air untuk membersihkan diri 7. Memfasilitasi pemeliharaan rutin yang biasa
f. Ketidakampuan dalam sendiri secara mandiri pasien tidur, isyarat sebelum tidur
mengatur air mandi d. Perawatan diri hygiene 8. Memberikan bantuan sampai pasien
g. Ketidkmampuan dalam e. Perawatan diri oral hygiene sepenuhnya dapat mengansumsikan
membasuh tubuh f. kebersihan. perawatan diri.

Tabel 2.7
Diagnosa Defisit Perawatan Diri
 h.Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien terhadap tindakan/penyakit.
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ansietas berhubungan dengan NOC NIC

ketidaktahuan pasien a. Ansiety self-control a. Anxiety Reduction
terhadap tindakan/penyakit. b. Coping. 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Batasan karalteristik : Kriteria hasil : pelaku pasien
a. Perilaku : a. Klien mampu 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
1. Penurunan mengidentifikasi dan dirasakan selama prosedur
produktivitas mengungkapkan gejala cemas 4. Temani pasien untuk memberikan
2. Gerakan yang ireleven b. Mengidentifikasi, ketenangan, keamanan dan mengurangi rasa
3. Gelisah mengungkapkan dan takut
4. Melihat sepintas menunjukkan teknik untuk Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.
5. Insomnia mengontrol cemas
6. Kontak mata yang c. Vital sign dalam batas normal
buruk Postur tubuh, ekspresi wajah,
7. Mengekspresikan bahasa tubuh dan aktivitas
kekhawatir menunjukkan
8. Tampak waspada

b. Affektif :
1. Gelisah
2. Kesedihan yang
mendalam
3. Ketakutan
4. Perasaan tidak adekuat
5. Berfokus pada diri
sendiri
6. Peningkatan
kewaspadaan
7. Iritabilitas
8. Khawatir

c. Fisiologi :
1. Wajah tegang, tangan
tremor
2. Peningkatan keringat
3. Peningkatan
ketegangan
4. Gemetar, tremor
5. Suara bergetar

d. Simpatik
1. Anoreksia
2. Diare, mulut kering
 3. Wajah merah
4. Jantung berdebar-debar
Peningkatan TD
i. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk kuman melalui luka insisi.
No. Diagnosa Keperawatan
9 Risiko infeksi berhubungan
dengan adanya jalan masuk
kuman melalui luka insisi.
Faktor-faktor resiko :
1. Penyakit kronis
2. Diabetes mellitus
3. Obesitas
4. Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemanjanan patogen
5. Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat
6. Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
7. Imunosepresi (imunitas
yang didapat tidak
adekuat)
Penurunan haemoglobin
Tabel 2.8
Diagnosa Ansietas
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
a. Imune status a. Infection control(kontrol infeksi)
b. Knowledge : infection 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
control lain
c. Risk control. 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria hasil : 4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
a. Klien bebas dari tanda dan tangan
gejala infeksi 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
b. Mendeskripsikan proses tindakan keperawatan
penularan penyakit, faktor 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
yang mempengaruhi pelindung
penularan serta 7. Pertahankan lingkungan aseptik selama
penatalaksanaannya pemasangan alat.
c. Menunjukkan kemampuan 8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
untuk mencegah timbulnya dan lokal
infeksi 9. Monitor terhadap kerentanan infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas 10. Batasi pengunjung
normal 11. Dorong klien untuk mengonsumsi
Menunjukkan perilakku hidup antibiotic sesuai resep
sehat 12. Ajarkan pasein dan keluarga akan tanda
dan gejala infeksi
13. Ajarkan cara menghndari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi.
Tabel 2.9
Diagnosa Risiko Infeksi
 j. Risiko kekurangan cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
No. Diagnosa Keperawatan
10 Risiko kekurangan cairan
berhubungan dengan mual
dan muntah.
Batasan Karakteristik:
a. Perubahan status mental
b. Penurunan tekanan darah
c. Penurunan tekanan nadi
d. Penurunan volume nadi
e. Penurunan turgor kulit
f. Penurunan turgor lidah
g. Penurunan haluaran urin
h. Penurunan pengisian vena
i. Membran mukosa kering
j. Kulit kering
k. Peningkatan hematokrit
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
a. Fluid balance
b. Hydration
c. Nutritional status : food and
fluid intake
Kriteria hasil :
a. Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa lembab, b. Hypovolemia Management
tidak ada rasa haus yang
berlebihan.
Tabel 2.10
Diagnosa Risiko Kekurangan Cairan
Intervensi
NIC
a. Fluid management
1. Timbang popok atau pembalut jika memungki
2. Pertahankan catatan intake atau output yang ak
3. Monitor status hidrasi (kelembaban, membra
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika di
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan makanan/cairan dan hitu
kalori harian
6. Kolaborasi cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian nasogastrik sesuai outpu
1. Monitor status cairan termasuk intake dan outp
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap penambahan c
6. Monitor berat badan
 k. Risiko ketidakefektifan gastrointestinal berhubungan dengan adanya perforasi.
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

11 Risiko ketidakefektifan NOC NIC

gastrointestinal
berhubungan dengan adanya
perforasi.
Faktor resiko :
a. Anemia
b. Usia >60 tahun
c. Diabetes melitus
d. Jenis kelamin wanita
Varises gastroesofagus.
a. Circulation status
b. Electrolite and acid base
balance
c. Fluid balance
d. Hidration
e. Tissue perfusion : abdominal
organs
Kriteria hasil :
a. Jumlah, warna, konsistensi, dan
bau feses dalam batas normal
b. Tidak ada nyeri perut
c. Bising usus normal
d. Tekanan systole dan dyastole
dalam rentang normal
e. Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
f. Na, K, Cl, Ca, Mg, dan biknat
dalam batas normal
g. Tidak ada bunyi naas tambahan
h. Intake output seimbang
Membran mukosa lembab
a. Tube care gastrointestinal
1. Monitor TTV
2. Monitor cairan dan elektrolit
3. Monitor bising usus
4. Monitor irama jantung
5. Catat intake dan output secara akurat
6. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit sesuai instruksi dokter
7. Monitor diare
b. Bledding reduction gastrointestinal
1. Pantau tanda-tanda shock
2. Ukur lngkar perut
3. Memantau status cairan, termasuk inpu dan
output
4. Hindari pemberian antikoagulan
5. Memantau studi koagulan, termasuk waktu
protrombin
6. Berikan obat (missal: vasopressin)
7. Menilai status gizi pasien
8. Anjurkan pada keluarga atau klien
menghindari penggunaan obat anti inflamasi
(missal: aspirin, ibuprofen)
9. Mengkoordinasikan konseling untuk pasien
dan keluarga (pendetaa, pecandu alcohol)
c. Bowel irrigation
d. Medication administration

Tabel 2.11
Risiko Ketidakefektifan Gastrointestnal

3.5 EVALUASI
Evaluasi

Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana perawatan dapat
dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
(Tarwoto & Wartonah, 2011).
 Untuk menentukan masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi atau muncul
masalah baru adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan, kriteria
hasil yang telah di tetapkan. Format evaluasi mengguanakan :
S : subjective adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah
tindakan diperbaiki
O : objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan tindakan
A : analisa adalah membandingkan antara inormasi subjektif dan objektif dengan tujuan
dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, masalah belum
teratasi, masalah teratasi sebagian, atau muncul masalah baru.
P : planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa, baik itu rencana diteruskan, dimodifikasi, dibatalkan ada masalah baru, selesai
(tujuan tercapai).

Intervensi Evaluasi
Resiko Infeksi Jam:
S: Pasien mengatakan tidak ada tanda infeksi
O: Menunjukan tidak ada tanda infeksi: Luka
sembuh tanpa tanda infeksi, Cairan yang keluar
dari luka tidak purulen
A: Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
Resiko Jam:
Kekurangan S: Pasien mengatakan tidak merasa haus lagi
Cairan O: Cairan tubuh seimbang: Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal, Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas, turgor kulit, membran mukosa lembab.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan
Nutrisi kurang Jam:
dari kebutuhan S: Pasien mengatakan tidak merasa lapar
tubuh O: Nutrisi terpenuhi: Mempertahankan berat
badan, Toleransi terhadap diet yang dianjurkan,
Menunjukan tingkat keadekuatan tingkat energi
dan Turgor kulit baik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan
Nyri akut Jam:
S: Pasien mengatakan tidak nyeri lagi
O: Melaporkan berkurangnya nyeri: Melaporkan
nyeri hilang atau terkontrol dan Klien tampak
rileks, mampu tidur/istirahat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Sumber:

Tarwoto & Wartonah. 2011, Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan: Jakarta:
Salemba Medika.
Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC: Jogja: Mediaction Publishing.
Buku NANDA, NIC & NOC 2015