Vous êtes sur la page 1sur 4

Identitas Klien

Nama : Ny. K

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempua

Suku/bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Tidung IX No.138 E Mks

Tanggungan : BPJS Kesehatan

I. Riwayat Keperawatan (Nursing History)


Riwayat Sebelum Sakit
Penyakit yang pernah diderita : Gastritis
Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : Promag & Ranitidine
Kebiasaan berobat :
Alergi : Udang
Kebiasaan merokok/alkohol : Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang
o Keluhan Utama : pada saat pengkajian 29 Januari 2018, klien mengeluh nyeri pada
abdomen atas dan merasa mual.
o Riwayat Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan sekarang ini klien sedang ujian
dikampusnya dan klien ini sering sekali terlambat makan dan ini sudah terjadi dari
minggu yang lalu. Pada saat pulang kampus klien sudah merasakan sakit pada bagian
perutnya, keluarga dan klien beranggapan bahwa gastritis klien yang kambuh lalu klien
meminum obat promag. Pada saat jam 21:03 nyerinya bertambah hebat dan klien
merasa mual. Lalu klien langsung dibawa ke rumah sakit Islam Faisal.
o Upaya yang telah dilakukan : klien sempat diberikan obat promag
o Terapi/Operasi : Tidak ada
o Riwayat kesehatan keluarga : keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah
mengalami hal seperti apa yang dirasakan klien, tapi tidak sampai masuk rumah sakit
dan tidak separah klien.
o Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengaku tempat tinggalnya nyaman dan bersih.
o Riwayat Kesehatan Lainnya
Klien pernah nyeri pada abdomen sebelumnya dan waktu itu klien periksa ke Puskesmas
terdekat dan klien kena penyakit gastritis, namun tidak sampai di rawat inap.

Alat bantu yang dipakai

a. Gigi palsu : □ Ya □ Tidak


b. Kaca mata : □ Ya □ Tidak
c. Pendengaran : □ Ya □ Tidak
d. Lainnya : □ Ya □ Tidak

II. Observasi dan Pemeriksaan Fisik


2.1 Keadaan Umum : Klien nampak lemah dan terbaring di tempat tidur
2.2 Tanda-Tanda Vital,TB, BB :
S : 37,9◦C N : 80 x/I TD : 120/70 mmHg RR : 23 x/i
□ axilla □ teratur □ lengan kiri □ normal
□ rectal □ tidak teratur □ lengan kanan □ cyanosis
□ oral □ kuat □ berbaring □ cheynestoke
□ lemah □ duduk □ kusmaul
TB : 152 cm
BB : 44 kg
2.3 Body System
2.3.1 Pernapasan (B1 : Breathing)
Hidung : struktur hidung nampak simetris, kebersihan hidung baik, tidak ada secret
di dalam hidung, tidak ada peradagan, perdarahan, dan nyeri, fungsi penciuman
baik (dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan alkohol)
Trackea :
□ nyeri □ dyspnea □ orthopnea □ cyanosis □ napas dangkal □ retraksi dada
□ sputum □ tracheostomy □ batuk darah □ respirator □ tidak ada masalah

2.3.2 Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 23x/i, tifdak ada nyeri tekan pada dada, klien
bernafas melalui hidung, tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan seperti
wheezing atau ronci, CRT kembali kurang lebih 3 detik.

2.3.3 persyarafan (B3 : Brain)


□ composmentis □ apatis □ samnolen □ sopor □ gelisah □ delirium
Kepala dan wajah

Mata

Sklera : □ putih □ icterus □ merah □ perdarahan

Conjungtiva : □ pucat □ merah muda

Pupil : □ isokor □ anisokor □ miosis □ midriosis

Persepsi Sensori

 pendengaran
kiri dan kanan : normal, dapat menjawab pertanyaan perawat
 penciuman : baik, terbukti dapat membedakan antara bauk minyak kayu putih
dengan alcohol
 pengecapan : □ manis □ asin □ pahit
 penglihatan :
kiri dan kanan : baik, dapat membaca papan nama perawat pada kurang lebih 3o cm
 perabaan : □ panas □ dingin □ tekan : nyeri tekan pada bagian abdomen

2.3.4 perkemihan –eliminasi urin (B4 : Bledder)


produksi urin : 500-1000 ml, frekuensi 5-6 x/hari
warna : kuning muda
□ oliguri □ poliuri □ dysuri □ hematuri □ nocturi □ nyeri
□ menetes □ panas □ sering □inkotinen □ retensi □ cystotomi
□ dipasang kateter
□ tidak ada masalah

2.3.5 Pencernaan-eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

Mulut dan tenggorokan : struktur mulut Nampak simetris, mukosa bibir Nampak kering,
kebersihan mulut cukup baik, tidak terdapat peradangan dan perdarahan pada gusi, lidah
nampak putih, dank lien tidak menggunakan gigi palsu.

Abdomen : struktur abdomen simetris, abdomen Nampak tidak ada benjolan, saat perkusi
terdengar bunyi hipertimpani. Klien mengatakan perutnya terasa kembung, saat dipalpasi
terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian atas , klien mengatakan skala nyerinya 5 dan
seperti ditusuk-tusuk, serta nyerinya bisa berjam-jam.

Bising usus : □ posistif □ negative

Peristaltic : 12 x/i

Rectum : hemoroid tidak ada, lesi tidak ada


BAB : 1 x/3hari konsistensi : keras

Diet khusus : tidak ada

2.3.6 tulang-otot-integumen (B6 : Bone)


kemampuan pergerakan sendi □ bebas □ terbatas

Parese : □ ya □ tidak

Paralise : □ ya □ tidak

Extremitas

 Atas : □ tidak ada kelainan □ peradangan □ patah tulang □ pigmentasi


 Bawah : □ tidak ada kelainan □ peradangan □ patah tulang □ perlukaan

Kulit

 Warna kulit : □ ikterik □ cyanotik □ pucat □ kemerahan □ pigmentasi


 Akral : □ hangat □ panas □ dingin kering □ dingin basah
 Turgor : □ baik □ cukup □ jelek/menurun

2.3.7 Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, tremor tidak ada.

2.3.8 Sistem Reproduksi

Tidak dikaji