Consentimiento informado

Yo___________________________________identificado(a) con documento de identidad

N° ________________________ de __________________________, en pleno uso de mis
facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de manera consciente y sin ninguna
clase de presión, faculto y autorizo, a _______________________________ identificado(a)
con documento de identidad N° ________________________ de
__________________________, quien como estudiante de Psicología ha puesto en
conocimiento mi participación a través del ejercicio de ________________________, el
cual se desarrolla con fines estrictamente académicos.

Así mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier momento. Los
límites de la confidencialidad y manejo de información y datos según disposiciones de ley
INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO. Acepto que el ejercicio lo va a desarrollar un
psicólogo en formación (practicante) del programa de Psicología de la Universidad Nacional
Abierta y a Distancia UNAD, quien a su vez estará supervisado por un docente del curso de
Psicofisiología, que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificación requerida para el
ejercicio de dicha función de acompañamiento. Se me informa y acepto, que no se verá
afectada mi intimidad y derecho al anonimato.

Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética de la APA (American
Psychológical Association). Acepto las condiciones que se me presentan, dado en
_________________________, el día _____ del mes de ________________________ del
año _____________.

Para constancia se firma la conformidad.

Nombres y apellidos del participante ____________________________________

Firma_____________________

Identificación _______________________

Fecha (Año Mes Día) ________________