Julián Ruiz Tramazaygues

Pedro Oliva Perales

Armando.Sánchez Andrés
 EN SÍNTESIS

➢ El papel de anestesiólogo es modificar la consciencia, la percepción del dolor, y

la memoria, así como proteger la función de los órganos durante los
procedimientos quirúrgicos y enfermedades críticas. Los niños constituyen una
población de alto riesgo de complicaciones y deben ser monitorizados con
especial atención en sus variables respiratorias y cardiovasculares. Los avances
tecnológicos han propiciado unos grandes avances en la monitorización cerebral
mediante la ScO2 durante la cirugía de alto riesgo.

➢ Numerosas asociaciones profesionales y sociedades científicas han advertido

del uso extendido de soluciones hipotónicas en el periodo perioperatorio de los
niños, con el consiguiente riesgo de desarrollar hiponatremia. Es la alteración
electrolítica más frecuente en niños, afecta aproximadamente al 25% de los
niños hospitalizados y al 30% de los niños postoperados. La mortalidad por
encefalopatía hiponatrémica en niños con una natremia < 129% es de alrededor
del 8 %. Deben utilizarse soluciones isotónicas balanceadas y con un contenido
en glucosa entre el 2 y 5% es suficiente para evitar la hipoglucemia, salvo en el
neonato.

➢ De forma general no se recomienda la transfusión cuando la hemoglobina es

superior a 10 g/dL, pero sí se recomienda si es menor a 6 g/dL. La decisión de
administrar un concentrado de hematíes está condicionada, en primer lugar, por
la edad del niño y, en segundo lugar, por sus signos vitales, la adecuada
oxigenación y perfusión, el grado de pérdida sanguínea y otros factores
fisiológicos y quirúrgicos. Tal es así que el neonato sano puede tener un umbral
de 7 g/dL, y en determinadas situaciones clínicas un umbral de 12 g/dL.

➢ La principal complicación grave relacionada con intubación en los niños con

atresia de esófago es la intubación inadvertida de la fístula o la ventilación
preferente a su través. Se puede evitar realizando una intubación selectiva
pulmonar sobrepasando la fístula y retirando el tubo endotraqueal hasta
confirmar la ventilación bilateral.

➢ Los factores de riesgo de presentar una apnea postoperatoria son: la edad

gestacional al nacimiento (prematuros), la edad postconcepcional (44 semanas
si niño a término y 60 semanas si prematuridad), las apneas preoperatorias y la
anemia (Hto < 30%). Disminuyen el riesgo de apnea las técnicas locorregionales,
y evitar el uso de relajantes musculares y de opiáceos potentes.

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➢ La estenosis hipertrófica de píloro es una urgencia médica, no quirúrgica, y debe
realizarse una correcta restitución hídrica y electrolítica de la alcalosis
metabólica hipoclorémica previamente antes de la cirugía con suero fisiológico
0,9%. Debe realizarse una intubación de secuencia rápida y se puede utilizar un
opioide de acción corta para una rápida recuperación.

➢ En el manejo de los neonatos prematuros con retinopatía, es preciso ajustar una

concentración baja de oxígeno inspirado que permita mantener una saturación
de oxígeno entre 90-95%, sin aumentar el riesgo de retinopatía ni la
morbimortalidad.

➢ Los defectos de la pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele) precisan

inicialmente un tratamiento de soporte evitando hipotermia, hipovolemia y
sepsis. La gastrosquisis, a diferencia del onfalocele, se localiza en la pared
lateral. Generalmente las asas no están contenidas en un saco y tienen un
cordón umbilical integro. Además, son más frecuentes las malformaciones
asociadas en el onfalocele y condicionan el pronóstico. Los cuidados
perioperatorios deben monitorizar y preservar unas presiones intraabdominales
no muy elevadas para evitar el síndrome compartimental abdominal con
hipoperfusión renal y de asas.

➢ El manejo del neonato con enterocolitis necrotizante requiere contemplar la

posibilidad de aparición de una inestabilidad cardiorespiratoria en un neonato,
generalmente prematuro y de bajo peso, con posibles pérdidas hemáticas y
coagulopatía. Se precisan bolus repetidos de soluciones isotónicas balanceadas
10-20 ml/kg, albúmina 5%, productos derivados sanguíneos (concentrados
hematíes, plasma fresco congelado, plaquetas) y, en muchas ocasiones, soporte
inotrópico.

➢ La cirugía mayor ambulatoria en pediatría es un modelo organizativo muy

extendido entre los servicios de cirugía pediátrica porque la mayoría de las
intervenciones quirúrgicas son de corta duración, con escasas pérdidas
hemáticas y bajo riesgo quirúrgico. Además, la mayor parte de los niños no
presentan patologías asociadas.

➢ El anestesiólogo pediátrico realiza un número cada vez mayor de procedimientos

fuera del quirófano. No todos precisan anestesia general, sobre todo los
procedimientos de radiodiagnóstico se pueden realizar con diferentes grados de
sedación. Es primordial disponer del material necesario para afrontar los

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 imprevistos que puedan surgir, como un acceso venoso difícil o una vía aérea
difícil. También es muy importante que el personal sanitario esté familiarizado
con el paciente pediátrico y con estas situaciones imprevistas que pueden surgir.

➢ El equipo necesario para la anestesia pediátrica debe adaptarse a las diferentes

características anatómicas y fisiológicas propias de cada edad. Todo el material
exige una amplia gama de tamaños, no solo de material fungible, sino también
de monitorización. Esta gama debe adaptarse a los diferentes edades y
tamaños, desde el gran prematuro con < 1000 g, hasta el adolescente de > 80
kg.

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 ÍNDICE

1. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA PEDIÁTRICA

2. FLUIDOTERAPIA

3. TRANSFUSIÓN

4. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA FRECUENTE EN NEONATO

5. ANESTESIA PEDIÁTRICA EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

6. ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO

7. EQUIPAMIENTO PEDIÁTRICO

8. BIBLIOGRAFÍA

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 MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA PEDIÁTRICA1

o Introducción

o Monitorización del sistema respiratorio

o Monitorización del sistema cardiovascular

o Monitorización del sistema nervioso

o Monitorización de la temperatura

Introducción

El papel de anestesiólogo es modificar la consciencia, la percepción del dolor, y la

memoria, así como proteger la función de los órganos durante los procedimientos
quirúrgicos y enfermedades críticas. La mayoría de los estudios publicados sobre
paradas cardíacas relacionadas con la anestesia han encontrado que el riesgo en los
niños es de 3 a 5 veces mayor. Los factores relacionados con las paradas cardíacas en
niños anestesiados suelen ser de tipo cardiovascular o respiratorias. La incidencia
publicada tras revisar las paradas cardíacas en la Clínica Mayo en los procedimientos
no cardíacos fue de 2,9:10.000 con una mortalidad de 1,6:10.000. Sin embargo, la
incidencia de parada cardíaca cuando hablamos de cirugía cardíaca fue 127:10.000. La
incidencia de complicaciones graves en el quirófano y en las unidades de cuidados
postoperatorias son mayores en los niños que en los adultos. Con todo ello, los niños
constituyen una población de alto riesgo y deben ser monitorizados con especial
atención en sus variables respiratorias y cardiovasculares.

La complejidad de la monitorización en los pacientes pediátricos debe ir en

consonancia con la severidad de las condiciones clínicas y del procedimiento quirúrgico
planificado.

Varias son las guías publicadas por diferentes sociedades científicas sobre la
monitorización intraoperatoria. El Ministerio de Sanidad publicó en 2010 una Guía de
Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico que recogía las
recomendaciones de diversas reuniones internacionales de asociaciones y sociedades
de anestesiólogos. Estos estándares determinan una monitorización continua de la
oxigenación, del estado electrocardiográfico, de la ventilación y circulación. El estándar
mínimo para monitorizar la oxigenación incluye un analizador de oxígeno en el circuito

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respiratorio de la máquina de anestesia, una iluminación suficiente para evaluar el color
del paciente, y un método cuantitativo como la pulsioximetría. La intubación traqueal
debe ser comprobada mediante examen físico y la detección cuantitativa de CO 2
espirado. También es deseable un control cuantitativo del volumen de gas espirado. Es
recomendable también observar los movimientos respiratorios torácicos y el movimiento
de la bolsa reservorio, así como la auscultación de los ruidos respiratorios. Cuando la
ventilación está controlada por un ventilador mecánico debe poseer un dispositivo que
detecte cualquier desconexión de un componente del circuito respiratorio con una
alarma sonora.

La monitorización circulatoria determina una electrocardiografía continua, y la

determinación de la presión arterial sanguínea al menos cada 5 min. Además, debe
utilizarse al menos uno de los siguientes métodos: palpación del pulso, auscultación de
los sonidos cardíacos, monitorización invasiva arteria y pletismografia de onda de pulso.
Finalmente, debe ser controlada la temperatura del paciente cuando se prevean
cambios importantes en la misma.

No debemos olvidar que la simple observación clínica nos proporciona una gran
información en pediatría. Una anestesia profunda puede interferir con la frecuencia y
patrón de la respiración, una obstrucción de la vía aérea puede detectarse por una
retracción y un movimiento paradójico del tórax. La coloración de la piel y mucosa debe
ser evaluada para confirmar una adecuada oxigenación, porque el pulsioximetro puede
ofrecer datos con cierto retraso en el tiempo o puede tener una señal insuficiente debido
a trastornos en la perfusión tisular.

El relleno capilar puede ofrecer información sobre el volumen intravascular y el

gasto cardíaco Las primeras descripciones señalan que se debe lograr antes de 2
segundos y que representaría la perfusión periférica. Sin embargo, la perfusión
periférica es afectada por múltiples factores (presión arterial, tono arteriolar, viscosidad,
densidad capilar, etc.), que la regulan según los requerimientos metabólicos celulares y
pueden alterar la medición del llenado capilar.

Son muchos los factores que afectan la medición. En primer lugar, la edad. En
neonatos el límite son 3 segundos y en niños 2 segundos. También la temperatura
ambiental, de la piel y central, afecta la medición. El llenado capilar es más rápido en
ambientes más calurosos (1,2% por cada grado Celsius) y más lento en ambientes más
fríos (0,21 segundos más por cada grado Celsius). Esta relación existe en todas las
edades. La luminosidad también influye en la lectura del llenado. El llenado capilar fue
considerado normal en 94% de un grupo de voluntarios con luz día y 32% del mismo

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grupo en la semi-oscuridad (luz de luna). No hay consenso sobre la duración, ubicación
y la cantidad de presión. Presión por 3 segundos produce un llenado más corto que
mayores duraciones. La aplicación de presión débil produce un llenado más corto. La
presión en la frente o el tórax es más reproducible, pero la más utilizada es en la falange
distal. La principal limitación es la baja reproducibilidad intra e interobservador. Existen
resultados similares sólo en el 70% de las mediciones entre diferentes observadores.

La monitorización del neonato posee unas peculiaridades fruto de los rápidos

cambios fisiológicos en los primeros días de vida, de las limitadas medidas de la
consciencia, y las limitaciones físicas del pequeño tamaño en relación al tamaño de los
dispositivos de monitorización.

El facultativo que evalúa la información que se obtiene de los monitores debe ser
consciente de las capacidades y limitaciones de las tecnologías de los monitores para
interpretarlas de forma adecuada. Debe considerar el contexto de la enfermedad o el
procedimiento quirúrgico, para formular un diagnóstico y establecer un plan de actuación
para alcanzar el mejor resultado para el paciente. Por esta razón, no se debe olvidar
nunca la observación del paciente.

Monitorización del sistema respiratorio

Los neonatos tienen menos capacidad para compensar las alteraciones de la

respiración que los adultos. Una monitorización continua de su sistema respiratorio
durante la cirugía y la anestesia es particularmente importante. Los principales
instrumentos para monitorizar el sistema respiratorio incluyen la pulsioximetría,
analizadores de gases, y los monitores de presión, volumen y frecuencia.

La pulsioximetría

La pulsioximetría calcula la saturación de oxígeno en función de la tasa de

absorción de la señal óptica pulsátil y no pulsátil con dos longitudes de onda. La
hemoglobina neonatal y la hemoglobina del adulto tienen el mismo espectro de
absorción. La calibración de la curva se realiza desde saturaciones arteriales de 80-
100%. Los valores menores de 80% se extrapolan de la curva y son menos precisas.
Sin embargo, es posible conseguir una curva de calibración sobre un rango diferente.
Por ejemplo, el Masimo “Sensor Azul” está calibrado para un rango de 60-80 % y
utilizarlo en cardiopatías congénitas.

Es importante distinguir entre la oximetría fraccional y la oximetría funcional. La

oximetría fraccional calcula la fracción de oxígeno en relación a los cuatro tipos de

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hemoblobina. Para ello, emplea al menos cuatro longitudes de onda. La oximetría
funcional es determinada por los pulsioxímetros tradicionales utilizando dos longitudes
de onda.

La pulsioximetria tiene varias limitaciones. En ciertas condiciones como la

hipotermia, la vasoconstricción, la hipotensión, y el movimiento, son menos precisos y
fiables. Durante la metahemoglobinemia la SpO2 alcanza el 85%, a pesar de la
saturación arterial real, por la absorción del espectro por parte de la metahemoglobina.
Durante la exposición al monóxido de carbono, sobrestima la saturación arterial porque
ambas hemoglobinas absorben la luz roja de forma similar.

En neonatos la pulsioximetría es especialmente útil para monitorizar la

saturación arterial pre/post ductal. Un descenso del 10% en la saturación postductal
indica un aumento del cortocircuito hacia la circulación pulmonar y un robo de la
circulación sistémica. También puede ser útil para evitar la ligadura de otros grandes
vasos en el cierre del ductus. También es un método sencillo y barato que puede ser
útil como screening en los cuidados de enfermería para detectar las cardiopatías
congénitas cianosantes (una sensibilidad del 99% y una especificidad del 72%). Sirve
para controlar la posible toxicidad del oxígeno en los prematuros para mantener unas
concentraciones de oxígeno que permitan una SpO 2 entre 90-94 %. También un exceso
de administración de oxígeno puede ser perjudicial durante la reanimación neonatal.

Los analizadores de gases inspirados/espirados

Medir el oxígeno, el dióxido de carbono y los anestésicos inhalatorios, es una

práctica fundamental en la anestesia actual. La medida continua del EtCO 2 es una
medida de cuidado estándar en la práctica de la anestesia y sigue siendo el estándar
de oro del éxito en la intubación endotraqueal. Existen dos sistemas para medir el
EtCO2: el capnógrafo de flujo lateral o de flujo principal. El analizador de flujo lateral se
conecta un tubo al circuito respiratorio que aspira una pequeña muestra de gas para
analizarla. Estas muestras en los neonatos pueden afectar al volumen de ventilación
alveolar o infraestimar el valor si recoge parte del gas inspirado. El capnógrafo de flujo
principal incorpora un analizador al circuito, es un análisis más rápido, ofrece la ventaja
de eliminar el exceso de muestreo de gas y los errores del espacio muerto. Sin embargo,
una de sus grandes desventajas en el peso del dispositivo que puede acodar el tubo, la
condensación en el mismo y las frecuentes recalibraciones.

El capnógrafo proporciona una información clínicamente importante durante la

anestesia neonatal. La forma de la curva se divide en una fase inspiratoria y 3 fases

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espiratorias. La primera fase espiratoria es el resultado del gas en las vías aéreas
grandes (espacio muerto anatómico). La segunda fase espiratoria resulta de la mezcla
de las vías aéreas grandes y el gas alveolar (fase transicional). La tercera fase
espiratoria resulta del gas alveolar (fase plateau). Durante la inspiración el ETCO2
desciende rápidamente a cero. Debido al espacio alveolar muerto fisiológico, existe un
gradiente de 1-5 mm Hg entre la PaCO2 y EtCO2. Este gradiente se incrementa
significativamente en aquellas situaciones en las que se incrementa el espacio muerto
o disminuye el gasto cardíaco, que en los neonatos incluye el shunt pulmonar derecho-
izquierdo asociado a cardiopatías congénitas, aspiración de meconio, síndrome de
distrés respiratorio y shock. También la fase III de la espiración puede cambiar la forma
hacia una curva ascendente en situaciones en las que aumenta el espacio muerto
alveolar.

Monitores de apnea

Los monitores de apnea se clasifican en función de la detección del movimiento

del tórax (impedancia transtorácica), la ventilación (capnografía), oxigenación
(pulsioximetria) o flujo de aire (acústico). Los de pulsioximetria e impedanciometría
transtorácica son los más populares. Los monitores de frecuencia respiratoria acústicos
tienen mejor precisión y menos sesgos que la capnografía o la impedanciometria.

Monitores de ventilación mecánica

La monitorización de la mecánica respiratoria incluye los volúmenes inspiratorios

y espiratorios, la presión pico inspiratoria, la presión media de la vía aérea, la presión
positiva telespiratoria, y el tiempo de ciclo inspiratorio y espiratorio.

Tradicionalmente la forma de ventilación del neonato se ha realizado utilizando

un modo controlado por presión, el cual era independiente de la compliancia del circuito
respiratorio y del flujo de gas fresco. Sin embargo, el volumen tidal actual varía en
dependencia de la compliancia total y de la resistencia de la vía aérea. Los avances en
las máquinas de anestesia actuales hacen que analicen la compliancia del circuito
respiratorio y la compensen ajustando el volumen tidal entregado. Sin embargo, los
mecanismos compensatorios de los modernos ventiladores no son capaces de
compensar grandes fugas del circuito a pesar del modo de ventilación. El uso de tubo
endotraqueales con balón elimina la principal fuente de fugas del circuito en los
neonatos.

Durante una respiración normal, el volumen espirado tidal es menos que el

inspirado, porque hay una mayor captación de oxígeno en la membrana capilar en

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comparación con la salido de dióxido de carbono desde los capilares al alveolo. La
medición del volumen tidal espirado ocurre cerca de la valvular espiratoria, lo cual suele
tender a sobreestimar el actual volumen.

Monitorizar la presión pico y el volumen tidal en los neonatos proporciona

información sobre la compliancia pulmonar y las resistencias de la vía aérea para
detectar situaciones de intubación endobronquial, broncoespasmo, y obstrucción del
tubo traqueal. También ayuda a prevenir el volutrauma o el barotrauma, especialmente
en neonatos con enfermedad pulmonar o pulmones inmaduros, pudiendo realizar una
ventilación protectiva y permitiendo una hipercapnia pemisiva.

Monitorización del sistema cardiovascular

La electrocardiografía

La electrocardiografía es la herramienta más útil para valorar la frecuencia

cardíaca y el diagnóstico intraoperatorio de arritmias, siendo la bradicardia y la
taquicardia supraventricular las dos más frecuentes. En general el ECG tiene menos
artefactos relacionados con el movimiento que la pulsioximetría, aunque los modernos
pulsioxímetros han eliminado la mayoría de los artefactos del movimiento.

Los trastornos electrolíticos pueden detectarse con el análisis del ECG. La

hiperpotasemia produce la característica onda T prominente. La hipocalcemia que
puede aparecer tras la transfusión rápida de sangre prolonga el intervalo QT. Los
cambios isquémicos son muy raros en los pacientes pediátricos normales. Se
recomienda la derivación II puesto que proporciona una buena visión de la actividad
auricular, como la derivación monitorizada de rutina en los pacientes pediátricos. No
debemos olvidar que la frecuencia cardíaca normal varía en función de la edad.

El sustrato más fácil de medir que reparte el aparato cardiovascular es el oxígeno

y el producto de desecho que es más fácil de medir es el dióxido de carbono. El análisis
cuantitativo del transporte de oxígeno precisa medir el gasto cardíaco, la saturación de
oxígeno y la concentración de hemoglobina. El pequeño tamaño de los lactantes de bajo
peso y muy bajo peso al nacer hace que la utilización de monitores invasivos sea difícil
o imposible, y además puede verse complicado aún más en presencia de un
cortocircuito que puede variar en el tiempo.

La presión arterial no invasiva

La presión arterial no invasiva medida mediante la oscilometría se basa en las

fluctuaciones de una señal generada por la variación en la presión en el manguito que

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se traducen en los valores de presión arterial sistólica, diastólica y media. Este método
automatizado ha simplificado enormemente la monitorización del niño en los quirófanos.
Existe controversia sobre la precisión de la presión no invasiva especialmente en los
niños con muy bajo peso al nacer en los niveles bajos de presión arterial, siendo la
población más susceptible de leucomalacia periventricular, bajo flujo cerebral e
inadecuada perfusión periférica. Estudios han mostrado una sobreestimación
sistemática de la presión arterial media de 3-8 mmHg en dependencia del dispositivo
utilizado. La cuestión critica a responder es ¿Cuál es la presión más baja tolerable antes
de que se produzca fallo orgánico? Esta cuestión en el neonato no es fácil de resolver.
En un estudio con neonatos con muy bajo peso al nacer, encuentran disfunción cerebral
con presiones arteriales medias por debajo de 23 mmHg. El límite inferior tolerado se
incrementa con la edad gestacional y postnatal.

La medición de la presión arterial en el niño anestesiado se debe realizar con un

intervalo de 3-5 minutos en dependencia del estado clínico y de la gravedad de la
cirugía. Mediciones más frecuentes pueden producir una isquemia del miembro. La
anchura del manguito utilizado debe cubrir dos tercios de la longitud total de la
extremidad. Un manguito demasiado pequeño o estrecho puede ocluir de forma
incompleta la arteria, dando como resultado un retorno prematuro del flujo y un falso
incremento de la presión medida y, por el contrario, un manguito demasiado ancho
puede dar una medición falsamente inferior.

Los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de la CO-oximetría de

pulso, que permite medir según la longitud de onda las diferentes hemoglobinas, la
hemoglobina total y la situación de perfusión y el volumen intravascular mediante el
índice de variabilidad pletismográfica (PVI) y el índice de perfusión (PI). Los estudios en
neonatos sugieren que índice de perfusión puede tener utilidad clínica. Puede detectar
cambios en la concentración de hemoglobina durante la cirugía y disminuir el número
de extracciones sanguíneas. Es preciso aún más avances en el desarrollo de un sensor
de tamaño adecuado para poder ser utilizado en cirugía neonatal.

Medición directa de la presión arterial

La monitorización invasiva de la función cardiovascular precisa de la colocación

de catéteres vasculares arteriales/venosos que nos aportan información hemodinámica
más completa.

La presión arterial invasiva está indicada cuando se precisa una monitorización

latido a latido de la presión arterial, o cuando es preciso analizar los gases sanguíneos

12
arteriales de forma frecuente. Generalmente son pacientes que pueden desarrollar una
inestabilidad hemodinámica grande, bien por su situación clínica o por el procedimiento
quirúrgico. La arteria radial es el sitio preferido para su canulación por su fácil
accesibilidad, teniendo como alternativas la a. cubital, la a. pedia, la a. tibial posterior o
la arteria femoral. La canulación de vasos con buen flujo colateral como en la muñeca o
el pie puede reducir el riesgo de daño tisular isquémico. La arteria femoral es un vaso
grande y superficial que puede ser canulado en situaciones de intensa vasoconstricción
por bajo gasto cardíaco e hipotensión.

En lactantes y neonatos los catéteres intraarteriales recomendados son de 24G.

Los catéteres de 22G son apropiados para la canulación periférica en arterias en niños
menores de 5 años. En niños más mayores son apropiados los catéteres de 20G. Se
debe canular la arteria siempre bajo condiciones de esterilidad, bien mediante
canulación directa o mediante técnica de Seldinger. Una vez canulada la arteria
periférica se debe inmovilizar la extremidad mediante una férula.

Presión Venosa Central

Existen cuatro indicaciones relativas para la colocación de un catéter venoso

central: inadecuado acceso venoso, monitorizar la PVC, administración soluciones
hiperosmolares o esclerosantes e intervenciones quirúrgicas con alto riesgo de
embolismo.

La información que proporciona la medición de la presión venosa central junto

con otros parámetros clínicos, ayuda a planificar determinadas acciones terapéuticas.
Son, por tanto, los procedimientos en los que la pérdida estimada de sangre o de fluidos
sea grande, los que precisan una hipotensión controlada, y la cirugía cardiovascular con
circulación extracorpórea, los que se benefician de la colocación de estos catéteres. Los
valores normales en los niños son similares a los adultos, una media de 2 -6 mm Hg.
Los accesos utilizados son los mismos que en los adultos. En el caso de la resucitación
neonatal la vena umbilical puede ser canalizada, pero con frecuencia penetra el catéter
en las ramas portales pudiendo producir riesgo de lesión hepática permanente si se
infunden soluciones hiperosmolares o esclerosantes. También puede producir
perforaciones en la pared auricular si está la punta del catéter en la aurícula. Se debe,
por lo tanto, comprobar la colocación de la punta mediante radiología.

Las complicaciones se asemejan a las que pueden aparecer en el adulto. La

localización y canalización con la ayuda de la ecografía 2D, ha contribuido a aumentar

13
el éxito en la canalización y la seguridad de la técnica, disminuyendo el número de
punciones y de complicaciones.

Monitorización de la saturación venosa mixta

La saturación venosa mixta se define como la saturación de oxígeno del

contenido de la sangre venosa de la arteria pulmonar. Para ello, es preciso la colocación
de un catéter de arteria pulmonar. Los valores normales varían desde un 65% a un 75%.
Un descenso de SvO2 tiene lugar cuando se produce un aumento del consumo de
oxígeno (estrés, dolor, hipertermia, escalofríos) o un descenso del transporte de oxígeno
(anemia, descenso del gasto cardíaco, descenso de la PaO 2, descenso de la SaO2) y
un incremento de la SvO2 ocurre por un descenso del consumo (hipotermia, anestesia),
o un incremento en el aporte (aumento de la hemoglobina, aumento del gasto cardíaco,
aumento de PaO2, aumento de SaO2). La oxigenación venosa mixta se utiliza para
monitorizar el balance entre el transporte y el consumo de oxígeno.

La limitación fundamental en pediatría es que precisa de la colocación de un

catéter en la arteria pulmonar, sobre todo en los pacientes más pequeños. Estos
catéteres en los pacientes pediátricos tienen mayores dificultades técnicas y
complicaciones asociadas a su colocación y uso. La medición de la presión pulmonar
puede servir de guía en el manejo de aquellos niños con resistencias pulmonares
elevadas. El problema es que la interpretación de los valores obtenidos puede estar
obstaculizada por numerosos factores. Primeramente, los valores de gasto cardíaco
varían en dependencia de la edad y de la enfermedad existente. Esto altera los
requerimientos metabólicos de forma compleja, introduciendo una incertidumbre
significativa en el objetivo de los valores que sirven de referencia. En segundo lugar, la
prevalencia de comunicaciones intracardíacas que permiten un cortocircuito de las
circulaciones sanguíneas causan discrepancias en el flujo pulmonar y sistémico que
varían continuamente. Además, algunos estudios encuentran variabilidad de los datos
obtenidos entre distintas muestras producidas por el método de medición del flujo de
hasta un 25%. Los pacientes con cardiopatía pueden tener errores de medición por los
cortocircuitos, la anatomía compleja y los riesgos de colocación inapropiada del catéter
en la arteria pulmonar. Por el contrario, proporcionan información necesaria referente a
la resistencia vascular pulmonar y los shunt residuales izquierda-derecha, y refleja los
valores de llenado y la función diastólica del ventrículo izquierdo tras la cirugía cardíaca.

Los catéteres de arteria pulmonar pueden ser difíciles de insertar, especialmente

en los niños con bajo gasto cardíaco. Pueden ser colocados a través de cualquier
acceso venoso utilizado para canalización de una vía venosa central, pero las más

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utilizadas suelen ser la yugular interna y la femoral. En los niños menores de 15kg es
difícil colocar el introductor en los vasos del cuello, por esta razón es preferible las venas
femorales. Los catéteres multiperforados de termodilución están disponibles en dos
tamaños de 5 y 7 F. Los catéteres de arteria pulmonar con balón en la punta pueden
tener las numerosas complicaciones que aparecen en los adultos y además pueden
aparecer otras complicaciones más frecuentes en los niños: información errónea,
embolismo paradójico, introducción en la reparación intracardíaca, obstrucción de la
salida del ventrículo derecho por el gran tamaño relativo del balón.

Debido a los riesgos y complicaciones de esta técnica en la población pediátrica

se están desarrollando otras técnicas que de forma indirecta sobre puedan reflejar el
estado de la saturación venosa mixta o del gasto cardíaco.

Existen estudios que reflejan diferencias importantes entre la saturación venosa

central y la saturación venosa mixta, los valores individuales de ScO 2 no pueden ser
sustituidos por SvO2. Aunque no hay correlación entre los valores absolutos de ambos
parámetros, sí que existe correlación entre las tendencias. Pérez y colegas, en 2009,
identificaron una correlación entre ambos parámetros en un estudio retrospectivo
pediátrico.

El sistema Pediasat (Edwards Life Sciences ®) tiene unos equipos (de 4,5 F 5
cm; 4,5 F 8 cm; 5,5 F, 8 cm y 5,5 F, 15 cm) que proporcionan una medida continua de
la saturación venosa central, útiles para cirugía craneofaciales, ortopédicas y cardíacas.
Son numerosos los estudios que demuestran una buena correlación del sistema
Pediasat comparándolo con los valores obtenidos por cooximetría de muestras
sanguíneas del puerto distal del catéter.

La ecocardiografía

La ecocardiografía es un tipo de tecnología que ha mejorado tremendamente en

la última década. La mayor limitación de esta monitorización viene determinada por la
experiencia del ecografista en la uci neonatal o en el quirófano.

Los neonatos con bajo peso al nacer y los que tienen compromiso respiratorio
significativo tienen mayor predisposición a bajo gasto cardíaco en las primeras 24h de
vida. La velocidad pico en la rama pulmonar principal puede ser medida y puede ser una
herramienta de cribado útil. Una velocidad pico en arteria pulmonar ˃ 0.45 m/seg no se
asocia con estados de bajo flujo sistémico, mientras que si la velocidad pico es  0.35
m/seg tiene una correlación significativa con estados de bajo flujo pulmonar.

15
 Las medidas directas de la función cardíaca en el niño y sobre todo en el neonato
son difíciles de realizar, especialmente en el prematuro, por el hecho de que la pared
anterior de la pared del ventrículo se mueve mucho menos que la pared lateral o
posterior. Las fracciones de acortamiento medidas utilizando el diámetro anteroposterior
del ventrículo izquierdo serán inexactas. Por esta razón se utilizan otras medidas para
evaluar la función miocárdica, como la tasas corregida de velocidad de acortamiento de
fibra circunferencial (VCFC) y su relación con el estrés del ventrículo izquierdo.

Ecocardiografía transesofágica

El valor de la ecocardiografía transesofágica (ETE) para la monitorización

hemodinámica y la evaluación pre/post operatorio ha sido apreciado desde su
introducción. La ETE juega un papel importante en la mejora de los resultados en los
pacientes pediátricos con cardiopatía congénita. Típicamente se realiza para confirmar
la anatomía en el estudio preoperatorio, y postoperatoriamente para evaluar las
reparaciones y su función. Puede tener complicaciones como lesiones de la cavidad
oral, el esófago o el estómago, puede comprometer la ventilación, puede extubar al
paciente, producir bloqueo de rama derecha, compresión vascular y arritmias.

Las sondas de adulto pueden ser apropiadas generalmente para niños de más
de 20kg y 8 años de edad. Las sondas pediátricas se utilizan en niños más pequeños,
siendo complicado su uso por debajo de 3kg. En ese caso, si es preciso, se utiliza una
sonda epicárdica con una funda estéril.

Monitorización del sistema nervioso

La monitorización neurológica del neonato presenta numerosas dificultades

derivadas de la inmadurez del sistema nervioso que limita la cantidad de información
funcional obtenida por los monitores. Sin embargo, el desarrollo futuro del sistema
nervioso depende de la protección durante situaciones de enfermedad crítica y en la
detección y corrección de situaciones que pueden incidir en su bienestar. Su
monitorización requiere una aproximación multimodal que incluye la actividad eléctrica,
oxigenación y flujo sanguíneo.

La electroencefalografía

Su utilización en las unidades de neonatología tiene una gran historia. Debido al

pequeño tamaño de la cabeza del neonato, se utilizan unos registros con 9 electrodos
en lugar de 21. Dada su complejidad, la interpretación del EEG neonatal requiere un

16
técnico experimentado y un neurólogo. Puede reflejar trastornos de la perfusión
cerebral, trastornos de hipoxia o isquemia neonatal.

La espectroscopia próxima a infrarrojos. NIRS

Es una tecnología óptica basada en la relativa transparencia de los tejidos

biológicos a la luz infrarroja, donde el oxígeno en los cromoforos, hemoblobina y
citocromo oxidasa tienen distinto espectro de absorción. Con respecto a la
pulsioximetría que refleja la oxigenación arterial, el NIRS determina la oxigenación
vascular mixta de los vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas). Por eso una
saturación cerebral (ScO2) con el NIRS en condiciones normales es de 60-80 % (por la
dominancia de la sangre venosa en la circulación tisular). La pulsioximetría falla con una
pobre perfusión periférica, mientras que el NIRS no presenta esta limitación. La NIRS
ScO2 refleja el balance entre el transporte de oxígeno, el metabolismo y la función del
tejido. Un descenso en ScO2 puede deberse a un descenso en el flujo sanguíneo
cerebral, un descenso en la saturación arterial, un descenso en la concentración de
hemoglobina, o un incremento del metabolismo cerebral de oxígeno, aunque
generalmente se debe a un descenso del flujo sanguíneo cerebral o de la saturación
arterial. La combinación de pulsioximetría con el NIRS permite diferenciar un problema
pulmonar o de flujo sanguíneo cerebral.

La NIRS ha demostrado ser un indicador sensible y especifico de la oxigenación

tisular cerebral. Los estudios realizados en adultos han demostrado que una reducción
del 20% sobre el valor basal o un valor absoluto de 50% puede ser indicador de potencial
lesión cerebral y precisa medidas para intentar corregirlo. Para establecer un valor en
la población pediátrica, se estudiaron niños tratados por hipoplasia del ventrículo
izquierdo y demostraron unas puntuaciones en los test neurológicos a la edad de 4-5
años superiores en aquellos que se les monitorizó la oximetría cerebral durante la
cirugía y se trataron valores anormales (ScO 2< 55 %). El valor crítico ScO2 para el
diagnóstico de hipoxia-isquemia cerebral, y predecir el daño cerebral en un estudio con
cerdos neonatos determinó que si ScO 2  45 % se detectaba un enlentecimiento de
EEG y acumulación de lactato. Cuando descendía  35 % comenzaba a fallar la energía
cerebral. La utilización del NIRS ha generado interés en otras aplicaciones como el
shock, el síndrome compartimental, perfusión regional, etc. La aplicación más extendida
de la NIRS para la anestesia neonatal ha sido en la cirugía congénita cardíaca como
estándar de monitorización cerebral y de oxigenación somática.

17
 Índice Biespectral. BIS

En 1996 la FDA aprobó el uso del índice biespectral basado en un análisis

electroencefalografico para predecir el grado relativo de hipnosis o inconsciencia en los
pacientes anestesiados. Los valores por debajo de 60 aseguran una ausencia de
recuerdos intraoperatorios. En los niños, a una profundidad anestésica dada (MAC) hay
una correlacion inversa significativa entre los valores de BIS y la edad. Los niños de
menor edad tenían unos valores más altos en todos los estudios, incluyendo la TIVA
con propofol. Además de la edad, existe mayor variación interindividual en los índices
del BIS en los niños que en los más pequeños que entre los adultos. Estas diferencias
interindividuales, y sobre todo entre las distintas edades, están producidas por los
estadios de maduración cerebral y la formación de sinapsis a través de la infancia. La
precisión por debajo de un año de edad esta disminuida.

Monitorización de la temperatura

Los pacientes pediátricos, y sobre todo los más pequeños, tienen una escasa
capacidad para mantener su temperatura corporal. A medida que aumenta el cociente
entre el área de superficie corporal y el peso, también aumenta la tendencia a perder
una mayor cantidad de temperatura por radiación, convección, evaporación y
conducción. La hipotermia se traduce en una depresión de la función cerebral y cardíaca
acompañada por acidosis metabólica, aumento de la demanda de oxígeno, hipoxia,
alteración de la coagulación.

Se ha estudiado la monitorización de la temperatura en numerosos lugares

corporales. Cada sitio tiene sus ventajas y sus inconvenientes. De forma ideal, la
monitorización de la temperatura central se debe asociar con mínima o ninguna
morbilidad. Las sondas colocadas en el tercio distal del esófago reflejan muy bien la
temperatura central. En los lactantes no se recomienda la temperatura rectal para no
lesionar la mucosa rectal, además si la sonda entra en contacto con heces se interfiere
con la medición. También debe tenerse en cuenta la presencia de tejido adenoideo a la
hora de colocar una sonda nasofaríngeo porque puede favorecer el sangrado. Además,
si se ventila con un tubo endotraqueal sin balón y presenta fuga aérea, puede dar
valores falsamente disminuidos. La monitorización de la temperatura cutánea puede ser
útil, sobre todo porque no produce iatrogenia. En determinadas situaciones de
hipoperfusión cutáneo puede dar valores erróneos. Aunque se han desarrollado unos
nuevos electrodos cutáneos (SpotOn 3M®) que crean de una zona de aislamiento
perfecto y eliminan la pérdida térmica por disipación, resultan en la formación de un
canal isotérmico. A través de este canal, la temperatura central del paciente asciende

18
hasta la superficie de la piel, donde puede medirse de forma no invasiva, registrarse y
visualizarse de manera continua.

La monitorización continua de la temperatura timpánica puede presentar

dificultades para encontrar termistores de tamaño apropiado, y además se han
publicado casos de perforación de la membrana timpánica en mediciones continuas.

La temperatura monitorizada a través de un catéter pulmonar con un termistor

distal representa el gold estándar de monitorización de la temperatura central en cirugía
no cardíaca. Por su naturaleza invasiva no se utiliza en la población pediátrica, salvo en
niños críticos en los que se considere especialmente útil esta monitorización invasiva.

Otro lugar donde se puede monitorizar la temperatura con gran exactitud es la

temperatura vesical. Cuando la diuresis es menor a la normal, puede reflejar de forma
errónea la temperatura central.

En general los lugares escogidos para la monitorización de la temperatura están

condicionados por el procedimiento quirúrgico. En cirugías de gran duración y gran
riesgo de hipotermia resulta útil el colocar sensores en dos o más lugares.

19
FLUIDOTERAPIA EN PEDIATRÍA

o Introducción

o Ayuno preoperatorio y manejo de líquidos

o Mantenimiento postoperatorio de fluidos

Introducción

La composición corporal del feto varía enormemente a medida que avanza la

gestación. El agua total corporal total, expresado como una proporción del peso
corporal, desciende progresivamente cuando avanza la gestación. En el niño prematuro
representa un 85% del peso, un 75% del peso en el niño a término, y en niños mayores
alcanza el 60% del peso. Tras el nacimiento un exceso de agua corporal total es
movilizado y excretado. Los niños prematuros pasan por varias fases de maduración
antes de adquirir la homeostasis de fluidos. En las primeras 24-48 horas de vida, tiene
lugar la fase prediurética en la que el gasto urinario se encuentra en el rango 0,5-1,5
ml/kg/h. Durante la subsiguiente fase diurética aumenta hasta 3-5 ml/kg/h con un
descenso en la excreción de sodio. Como resultado de ellos en los primeros 5-7 días de
vida se produce una pérdida de peso alrededor del 10-15%, que puede llegar a ser de
un 20% en los niños con un peso  750gr. Los mecanismos por los que se reduce el
contenido corporal de líquidos no son del todo claros, pero parece que en parte se deben
a un péptido, el péptido natriurético atrial, secretado a nivel auricular cuando se
incrementa el flujo pulmonar. Otro factor que puede contribuir a esta diuresis pérdida de
peso durante la primera semana de vida puede ser la insensibilidad tubular a la
aldosterona.

La función renal de neonato es marcadamente inmadura comparado con los niños

de mayor edad, y los niños con edad gestacional pequeña tienen un riesgo de presentar
insuficiencia renal mayor. El número de nefronas del feto alcanza el número adulto hacia
las 34-36 semanas de gestación, pero las nefronas son más pequeñas e inmaduras. La
maduración renal, sin embargo, está más en función de la edad postnatal que de la edad
gestacional, tal es así que un niño prematuro de unas pocas semanas de vida puede
tener una función renal más madura que un neonato a término. Los niños toleran mal la
restricción de líquidos y se deshidratan rápidamente, debido a la mayor pérdida de
líquidos y a la incapacidad renal para concentrar líquidos. La incapacidad renal para

20
concentrar orina se debe a un descenso en el gradiente osmótico medular renal y una
reducción en la permeabilidad del túbulo renal al agua como respuesta a la ADH.

Los requerimientos de fluidos varían en los neonatos a término y en los

prematuros así como a lo largo de la infancia. Esto es debido a las diferencias en las
necesidades de gasto calórico, la tasa de crecimiento, las pérdidas por evaporación y la
maduración progresiva renal. Los neonatos a término requieren el primer día 60
ml/kg/día hasta alcanzar los 150 ml/kg/día en la primera semana. Los neonatos
prematuros con una relativa mayor superficie corporal y unas mayores pérdidas por
evaporación requieren 80 ml/kg/día el primer día para incrementarse hasta los 150-180
ml/kg/día. El consumo de energía, así como los requerimientos de fluidos, se
incrementan significativamente en situaciones de estrés como la cirugía (hasta 30%),
en sepsis severa (hasta un 50%), con fiebre (10% por grado que supere los 37 ºC) y
fallo cardíaco (hasta un 25%).

La administración insuficiente de líquidos en el neonato enfermo candidato a

cirugía puede causar hipovolemia, hiperosmolaridad, anormalidades metabólicas, y fallo
renal, mientras que un exceso de líquidos puede causar un edema generalizado, fallo
congestivo cardíaco y disfunción pulmonar. Los niños con muy bajo peso al nacer son
más sensibles al exceso de líquidos y pueden desarrollar una persistencia del ductus al
aumentar a producción de PGE2. Esta persistencia del ductus reduce el flujo de sangre
a través de la aorta descendente y puede reducir el flujo sanguíneo intestinal
produciendo una enterocolitis necrotizante. También el exceso de líquidos puede
favorecer la hemorragia intraventricular y la displasia broncopulmonar.

En la semana 27 de gestación comienzan los depósitos de glucógeno y se

incrementa lentamente hasta las 36 semanas. El contenido hepático de glucógeno en
un neonato a término alcanza los 50 mg/g de tejido. Esta reserva se consume
rápidamente si se requiere una fuente de energía suplementaria, explicando porqué
tiene más riesgo de hipoglucemia durante los periodos de ayuno. En los neonatos  de
28 semanas de gestación la hipoglucemia es inevitable si no se le aporta glucosa
exógena durante las primeras horas después del nacimiento. No solamente disponen
limitados depósitos de glucógeno sino que disponen de menos aminoácidos para la
gluconeogénesis e inadecuados depósitos grasos para la liberación de ácidos grasos
que puedan contribuir a mantener el balance de glucosa.

Las tasas de infusión de glucosa en los neonatos generalmente se mantienen

entre 3-4 mg/kg/min para asegurar los requerimientos basales de glucosa, en el caso
de los prematuros puede incrementarse a 6-10 mg/kg/min para prevenir la hipoglucemia.

21
Ayuno preoperatorio y manejo de líquidos2

En cirugía programada debe revisarse su situación hidroelectrolítica previa.

Algunos neonatos son tratados con diuréticos para mejorar su situación pulmonar, otros
presentan acidosis crónicas respiratorias compensadas,hiponatremia,
hipo/hiperpotasemia y otros están con nutrición enteral o parenteral. En general, el
ayuno preoperatorio de los neonatos y lactantes previo a la cirugía debe ser de 2h para
líquidos claros, 4h tras la leche materna y 6h para la leche no materna de fórmula. En
niños mayores se recomienda un ayuno de 6h para la leche no humana o una comida
ligera. Ayunar más de 8h puede predisponer a hipoglucemia. Con estos criterios de
ayuno no es preciso corregir ningún déficit previo.

En ocasiones llevan más horas de ayuno o deben ayunar más tiempo previo a la
cirugía, en ese caso se calculan los déficits de líquidos multiplicando las horas de ayuno
por las necesidades horarias de mantenimiento de líquidos. Murat propone reponer el
50% del déficit en la primera hora seguido de un 25% del déficit en la segunda y tercera
hora.

La nutrición parenteral aporta aminoácidos y lípidos que proporcionan un estado

nutricional óptimo ante el catabolismo asociado a una cirugía. Se debe tener en cuenta
que en general los catéteres centrales utilizados en neonatos son de escaso diámetro
(generalmente 1,9 Fr) y ofrecen una gran resistencia. Estos catéteres no son adecuados
para administrar bolus rápidos de líquidos urgentes por el riesgo de ruptura si se utilizan
jeringas de pequeño tamaño por la elevada presión que se genera. Debe considerarse
que determinadas medicaciones no son compatibles con las nutriciones parenterales, si
se administran en y con ellas.

En pediatría el primer paso para el manejo intraoperatorio de los líquidos comienza

por lo más difícil, canalizar un acceso venoso. El mantenimiento3 de los requerimientos
de líquidos durante la cirugía se ha calculado de forma habitual mediante la fórmula de
Holliday y Segar. Ellos describen la relación entre las pérdidas fisiológicas de fluidos y
el consumo calórico. Determinan que los déficits fisiológicos que se producen por la
suma de las pérdidas urinarias y las perdidas insensibles pro vía cutánea y respiratoria
son aproximadamente de 100 ml/100 kcal metabolizada por día. Para niños de 0-10 kg
equivale a 100 ml/kg/día. La regla para el mantenimiento horario sería la bien conocida
4+2+1.

• 0-10 kg: 4ml/kg/h

• 10-20 kg: 40 ml/h + 2 ml/kg/h que exceda de los 10kg

22
 • > 20 kg: 60 ml/h + 1 ml/kg/h que exceda los 20kg

Los requerimientos electrolíticos recomendados son de 2 mEq/100 kcal/día de

potasio y cloro y 3 mEq/100 kcal/día. El consenso general de la mayor parte de los
neonatólogos en el que el mantenimiento de líquidos recomendado a un neonato
debería incluir solución de glucosa 10 % con sodio (3 mmol/kg/día) y K ( 2 mmol/kg/día)
administrados a 100-120 ml/kg/día.

Existe controversia sobre la concentración de glucosa de mantenimiento durante

la cirugía. Es frecuente que el estrés inducido por la propia cirugía produzca
hiperglucemia. Sin embargo, algunos prematuros son incapaces de tener esa respuesta
al estrés en ausencia de aporte de glucosa y tienen el riesgo de presentar hipoglucemia.
Hipoglucemias prolongadas o severas se han asociado a lesión neuronal. En niños más
mayores se deben evitar soluciones de glucosa al 5%, pero soluciones 1-2,5% de
glucosa en Ringer Lactato o suero fisiológico pueden ser apropiadas para mantener la
isotonicidad. En ningún caso las soluciones glucosadas se deben administrar como
soluciones de reposición. Un incremento en el exceso de base debido a la movilización
lipídica y cetosis se ha visto en niños que reciben soluciones de Hartmann sin glucosa,
pero no en aquellos que reciben soluciones con 2-5% de glucosa. Una infusión de
glucosa de 120 mg/kg/h en niños mayores y 120-300 mg/kg/h (2-5 mg/kg/min) en
neonatos es suficiente para mantener un aceptable nivel de glucemia sin riesgo de
hiperglucemia significativa. Cuando se combina con una solución salina resulta una
composición electrolítica y de osmolaridad muy similar a los niveles fisiológicos
extracelulares.

En la reposición y mantenimiento de líquidos intraoperatorios se debe tener en

cuenta el volumen de líquidos del llamado tercer espacio. Este volumen es muy difícil
de cuantificar y varía en función de la edad del niño y del tipo de cirugía. Estas pérdidas
van desde 1 ml/kg/h en procedimientos quirúrgicos menores a 15-20 ml/kg/h para
procedimientos mayores. En cirugía de enterocolitis necrotizante del prematuro puede
llegar a ser de hasta 50 ml/kg/h. En cirugía urgente, sobre todo la abdominal en el que
hay una gran extravasación asociada a un tercer espacio, se deben restaurar las
pérdidas ocasionadas utilizando cristaloides (isotónicos o Ringer lactato), coloides
(albúmina)

Se deben eliminar los sueros hipotónicos del perioperatorio, ya que existe un

elevado riesgo de aumentar la morbimortalidad secundaria a la hiponatremia, salvo en
las situaciones en las que haya una pérdida aumentada de agua libre.

23
 Todas las pérdidas intraoperatorias deben ser repuestas con líquidos isotónicos.
No hay evidencia entre las diferentes soluciones isotónicas de cristaloides, como suero
salino 0,9%, Ringer Lactato, coloides o productos sanguíneos en dependencia de la
hemoglobina del niño. Grandes cantidades de suero salino son responsables de una
acidosis metabólica hiperclorémica. En niños estables críticos se ha establecido como
límite una hemoglobina de 7 g/dl para la trasfusión de glóbulos rojos. No existe tanto
consenso en los niños menores de 3 meses. En general el umbral de hemoblobina para
transfusión en neonatos y prematuros es más elevado. Un porcentaje elevado de los
recién nacidos de muy bajo peso precisan al menos una transfusión. La anemia favorece
el desarrollo de apneas postoperatorias, también aquellos niños que presentan
cardiopatías cianóticas requieren unos valores más elevados de hemoglobina para
mantener los niveles de oxigenación sistémica. En general se trasfunde cualquier a
cualquier niño independiente de la edad gestacional si hay un inmediato incremento de
las necesidades de oxígeno que no puede ser alcanzado aumentando el soporte
respiratorio.

La elección de coloide varía de una institución a otra. La albúmina ha sido el

coloide más utilizado para mantener la presión coloidosmotica en neonatos. Sin
embardo su elevado precio ha promovido la utilización de otros coloides en su lugar.

La albúmina tiene muchas ventajas en la anestesia neonatal. No solo participa de

forma importante en la presión coloidosmotica, sino que además se une muchos
metabolitos. En neonatos prematuros hipotensos, la albumina al 5% ha demostrado ser
más efectiva que al 20%. Esto sugiere que el volumen de albumina administrada es más
importante que la concentración para restablecer la estabilidad cardiovascular. La
albumina se ha asociado con una reducción del edema y de los requerimientos de
concentración de oxígeno en los prematuros hipoalbuminémicos dependientes del
ventilador, comparándolos con aquellos que recibieron igual volumen de cristaloide. Los
efectos secundarios son raros, aunque una hemodilución tras administrar grandes
volumenes de albumina que suponga una hemodilución del 25 % de la volemia puede
conducir a un estado de hipocoagulabilidad por inhibición de la agregación plaquetaria
o efectos similares a la heparina sobre la antitrombina III.

El Hidroxietil almidon es una clase de coloides sintéticos basados en carbohidratos

que expanden el volumen plasmático con unos efectos de 2-6 horas. Existen en
concentraciones diferentes (3,6,10%). La nueva tercera generación están diseñados
con un bajo peso molecular y unas ratios de sustitución molar para minimizar los efectos
secundarios, así como una gran ratio de C2:C6 hidroxietilacion para prolongar su

24
duración de acción. En neonatos sin trastornos cardíacos, renales o hemostáticos, el
HES 6% no incrementó la creatinina sérica ni el sangrado cuando se comparó con
neonatos que recibieron igual volumen de albúmina 5%. Sin embargo, no hubo
diferencias entre el HES, suero salino isotónico y albumina al 5% en la mejora del gasto
cardíaco en neonatos hipotensos con situaciones de bajo gasto. Estudios randomizados
con suero salino normal, albumina, HES 130/0,42/6:1 muestran que parece seguro
cuando se utiliza para expansión de volumen en neonatos, lactantes y niños sin efectos
adversos serios. Se han publicado efectos adversos del HES como la hipocoagulación,
la toxicidad renal y el prurito. Cuando se ha administrado HES 130/0.4 a una dosis de
15 ml/kg los valores observados de tromboelastografía eran peor que la albumina y la
gelatina en neonatos y lactantes de 3-15 kg, lo que harían preferible el uso de albúmina.
Además, el HES puede interferir con la función del factor von Willebrand, el factor VIII y
las plaquetas, lo cual puede suponer un problema en neonatos que requieran cirugía
cardíaca. Este tema está en revisión y la recomendación del Comité de Evaluación de
Riesgos en Farmacovigilancia europeo de la Agencia Europea del Medicamento es la
de no utilizar estas soluciones en pacientes críticos, sepsis y quemados porque
incrementan el riesgo de daño renal y mortalidad. Sin embargo, afirman que se pueden
seguir utilizando para tratar la hipovolemia provocada por una pérdida aguda de sangre
y tomando las medidas adecuadas para reducir el riesgo potencial. Parece prudente
seguir las mismas recomendaciones en la población pediátrica.

Las gelatinas son polipéptidos producidos por la degradación del colágeno bovino.
Tienen una corta duración de acción porque traspasan rápidamente al espacio
intersticial, son filtradas rápidamente por el glomérulo renal y degradadas por proteasa.
Hay pocos estudios que avalen su uso en lactantes.

Mantenimiento postoperatorio de fluidos

Numerosas asociaciones profesionales y sociedades científicas han advertido del

uso extendido de soluciones hipotónicas en el periodo perioperatorio de los niños, con
el consiguiente riesgo de desarrollar hiponatremia en especial en aquellos niños con
condiciones asociadas a un incremento de los niveles de ADH. Numerosos estudios de
morbilidad e incluso mortalidad asociada a hiponatremias iatrogenicas han hecho saltar
la alarmas3.

La hiponatremia en el periodo perioperatorio es el resultado de las perdidas

extrarrenales de electrolitos en presencia de una actividad incrementada de ADH y la
administración de soluciones hipotónicas. La hiponatremia produce un movimiento
osmótico de agua libre a través de la membrana celular desde el compartimento

25
extracelular al intracelular, siendo el cerebro el órgano más seriamente afectado.
Inicialmente el cerebro responde transportando el sodio intracelular al espacio
extracelular utilizando la bomba Na+K+ATPasa. Los niños más jóvenes son más
susceptibles a la encefalopatía hiponatrémica porque poseen una menor capacidad de
adaptación al exceso de agua libre y tienen una mayor relación cerebro/cráneo que los
adultos y, por ello, desarrollan antes el edema cerebral en presencia de hiponatremia.
El neonato que se somete a una cirugía tiene un riesgo incrementado de mayores
niveles de ADH, por el estrés, el dolor, la hipovolemia y/o hemorragia. Otros estímulos
que pueden aumentar la secreción de ADH pueden ser la ventilación con presión
positiva, las náuseas y vómitos, la hipoglucemia, la fiebre, y un descenso del volumen
intravascular.

La hiponatremia (sodio sérico < 135 mEq/l) es la alteración electrolítica más

frecuente en niños, afecta aproximadamente al 25 % de los niños hospitalizados y al 30
% de los niños postoperados. La mortalidad por encefalopatía hiponatrémica en niños
con una natremia < 129 % es de alrededor del 8 % y, aunque no se conoce la incidencia
real, parece que una natremia de < 125 mEq/l se asocia a encefalopatía en el 50 % de
los casos. Sebe sospecharse hiponatremia ante la aparición de cefalea, náuseas,
vómitos, irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, edema pulmonar
y apnea. En tal caso recomiendan determinar la natremia de forma urgente. Se estima
que en Estados Unidos hay más de 600 muertes al año, solucionable tan fácilmente con
un cambio de tipo de fluido.

La hiponatremia aguda dilucional es una emergencia médica. Se recomienda

como tratamiento agudo de la hiponatremia aguda sintomática bolos de 2 ml/kg de NaCl
al 3 % en 10 min o hasta el cese de la sintomatología clínica (máximo 100 ml/bolo)
asociados a una adecuada monitorización y seguimiento clínico.

En cirugía electiva menor, con una reposición intraoperatoria adecuada, no es

necesaria la fluidoterapia postoperatorio durante las primeras 24 h salvo que haya
incapacidad de tolerar líquidos. En el resto de cirugías se recomienda como fluidoterapia
de mantenimiento administrar sueros isotónicos con glucosa al 5% en menores de 6
años. Ante la sospecha de hipovolemia en el postoperatorio se recomienda la reposición
de la volemia con soluciones isotónicas cristaloides isotónicas (10-30 ml/kg) o coloides
(10 ml/kg) evitando las soluciones hipotónicas.

Es recomendable en el postoperatorio monitorizar diariamente el estado

hidroelectrolítico y glucémico en situaciones que requieran una fluidoterapia de

26
mantenimiento por un periodo mayor a 24 h y en situaciones de riesgo de
hipoglucemia/hiperglucemia.

27
 1. TRANSFUSIÓN EN PEDIATRIA

Siempre que se toma la decisión de transfundir a un paciente deben sopesarse

los riesgos conocidos de la transfusión y la necesidad de proveer una adecuada
oxigenación a los tejidos o un correcto aporte hemostático requerido. Los pediatras y
anestesiólogos debemos ser parte de este proceso de toma de decisiones, ya que la
mayor parte de sus pacientes tienen por delante una larga vida. De forma general no se
recomienda la transfusión cuando la hemoglobina es superior a 10 g/dL, pero sí se
recomienda si es menor a 6 g/dL. Con este rango tan amplio, la decisión de administrar
un concentrado de hematíes está condicionada, en primer lugar, por la edad del niño y,
en segundo lugar, por sus signos vitales, la adecuada oxigenación y perfusión, el grado
de pérdida sanguínea y otros factores fisiológicos y quirúrgicos. Tal es así que el
neonato sano puede tener un umbral de 7 g/dL y en determinadas situaciones clínicas
un umbral de 12 g/dL4. Los avances logrados en la atención médica del neonato han
permitido un aumento de la supervivencia de los recién nacidos muy prematuros. Los
bancos de sangre deben ser capaces de preparar componentes adecuados para
satisfacer las necesidades únicas de los recién nacidos de bajo peso ( 1.500 g) y los
de muy bajo peso (1.000 g) cuya reducida volemia y disfunción orgánica ofrecen
escaso margen de seguridad.

En esta etapa de la vida del niño la respuesta al estrés causado por diferentes
eventos, la hipovolemia y la hipoxia son muy diferentes a la de los niños mayores. Por
esta circunstancia en pediatría se divide la medicina transfusional en las etapas
neonatal, la de lactantes de menos de 4 meses, y la de los niños mayores. Las
diferencias fisiológicas marcan el diferente abordaje transfusional desde el diagnóstico
inmunohematológico, hasta la forma en que se realiza la compatibilidad
pretransfusional, basado en la incapacidad de formar anticuerpos contra los glóbulos
rojos en menores de 4 meses.

Durante la vida intrauterina, los niveles de eritropoyetina se incrementan y

regulan adecuadamente la hemopoyesis debido a la baja tensión de oxígeno del
ambiente en que se encuentra el feto. Los glóbulos rojos se adaptan a esta circunstancia
debido al alto contenido en hemoglobina fetal (Hb F), ya que ésta tiene una alta afinidad
por el oxígeno, facilitando el intercambio desde los hematíes maternos a los fetales
durante todo el embarazo. Alrededor de las 32 semanas de gestación se inicia la
conversión al iniciarse la producción de hemoglobina de adulto (Hb A) y al nacer, la Hb
F representa entonces el 60-80% de la hemoglobina total. Por esta razón los niveles de
Hb F de los prematuros es más elevada, ya que no tuvieron tiempo de realizar el viraje

28
completo. La hemoglobina de sangre de cordón umbilical en los recién nacidos a término
es de promedio 16,9 ± 1,6 g/dl y lo prematuros 15,9 ± 2,4 g/dl.

La Hb A mejora la liberación de oxígeno a los tejidos, por lo tanto, en los recién

nacidos enfermos con severa afectación cardiorrespiratoria y/o sépticos, de muy bajo
peso, puede estar indicado la transfusión de concentrados de glóbulos rojos para
mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos por aportar Hb A.

La anemia disminuye la capacidad de transporte de oxígeno; sin embargo, se

debe tener en cuenta que la cantidad de oxígeno entregada a los tejidos excede las
necesidades en dos o tres veces en el individuo normal. En las primeras semanas de
vida la concentración de hemoglobina desciende y constituye la llamada anemia
fisiológica del lactante en los recién nacidos a término y la anemia fisiológica del
prematuro en los pretérmino.

Se le considera fisiológica porque es secundaria a necesidades de oxígeno en

relación a su masa globular y es auto limitada, y en general se tolera generalmente sin
complicaciones ni síntomas de enfermedad. En esta etapa en el recién nacido aumenta
el flujo sanguíneo pulmonar, la pO2 arterial y el contenido eritrocitario de 2,3
difosfoglicerato y la Hb A, cuyo efecto aumenta la oxigenación tisular. Al mismo tiempo
los tejidos oxigenados producen una disminución de la EPO y de la eritropoyesis.

La volemia de los recién nacidos a término es de alrededor de 85 ml/kg y de 100

ml/kg en los prematuros. La pérdida iatrogénica de sangre provocada por la necesidad
de realizar estudios de laboratorio, complejos y reiterados, lleva a estos pequeños
pacientes a la anemia y a la necesidad de recibir transfusiones de glóbulos rojos. En
estos casos solo se transfunde el volumen necesario para mantener las funciones
vitales o un hematocrito definido par diferentes condiciones clínicas. Los niños no
compensan la hipovolemia de forma semejante al adulto hasta los cuatro años de vida.
Cuando el volumen circulante disminuye en un 10%, el recién nacido disminuye el
volumen de bombeo ventricular izquierdo y no se incrementa la frecuencia cardíaca,
produciéndose un aumento de la resistencia vascular periférica y un descenso del
volumen minuto, para mantener la tensión arterial sistémica, lo cual produce un deterioro
de la perfusión y oxigenación tisular, y a la acidosis metabólica. Por ello se debe ser
prudente con la cantidad de estudios de laboratorio solicitado y siempre que sea posible
realizar microtécnicas y estudios no invasivos.

29
 Los prematuros transfundidos de forma repetida, tienen en proporción una mayor
cantidad de Hb A con respecto a la Hb F, lo cual favorece una mayor liberación de
oxígeno a los tejidos y se aprecia unos niveles menores de eritropoyetina circulante.

Es preciso calentar la sangre transfundida al neonato. En el recién nacido, la

hipotermia produce un aumento de las tasas metabólicas, hipoglucemia, acidosis
metabólica y potencial aparición de apneas, que a su vez pueden producir hipoxia,
hipotensión, shock y paro cardíaco. Si la cantidad de sangre transfundida es grande,
incluyendo la exanguinotransfusión, y no se calienta la sangre, puede reducirse la
temperatura rectal en 0,7-2,5ºC si se transfunde a temperatura ambiente. Debe
calentarse la sangre de forma controlada para evitar la hemólisis.

El sistema inmunológico del recién nacido es inmaduro. Los anticuerpos

circulantes derivan casi con exclusividad de la circulación materna, y son transferidos a
través de la placenta y son las 4 subclases de IgG. La IgM materna no llega al feto, y
los niveles de IgA son bajos. El recién nacido no forma anticuerpos, probablemente
podría deberse a una disfunción en los linfocitos T colaboradores, una mayor actividad
de los linfocitos T supresores y la escasa función de las células presentadoras de
antígenos.

La inmunidad celular es la que explica la producción de la enfermedad injerto

contra huésped transfusional en el recién nacido. Es más frecuente en presencia de
inmunodeficiencia congénita. Por ello, si se presume una inmunodeficiencia T de
cualquier etiología deben utilizarse componentes irradiados. Es importante recordar que
el periodo entre la transfusión y la aparición de los síntomas es más largo en el recién
nacido que en el adulto y pueden aparecer hasta 28 días después.

Se recomienda irradiar los componentes a transfundir en neonatos si el peso es

inferior a 1.200g, en pacientes con inmunodeficiencia congénita, donaciones familiares
en cualquier grado, transfusiones intrauterinas, exanguinotransfusion en neonatos que
hubieran recibido transfusión intrauterina, cirugías cardiovasculares con circulación
extracorpórea en pacientes menores de un año. La mayor parte de comunicaciones de
paro cardíaco y muerte por exceso de potasio están asociadas con la irradiación de
esos componentes más de 24 horas antes de su transfusión o el uso de vías centrales
o intracardiacas. El cuidado por la toxicidad por potasio se reduce a las transfusiones
masivas y al uso de unidades de más de 14 días.

Los neonatos con síndrome de dificultad respiratoria o shock séptico presentan

niveles reducidos de 2,3-DPG. En los recién nacidos y sobre todo en los prematuros

30
enfermos, los mecanismos compensadores de la hipoxia, como la aceleración de la
frecuencia cardíaca, son limitados. Por ello, es importante que los niveles de 2,3-DPG
de la sangre transfundida no sean bajos y es así que se recomienda que cuando se
indica una exanguinotransfusión, ésta se efectúe con sangre conservada durante menos
de 14 días.

De las infecciones neonatales, la producida por el citomegalovirus es la infección

perinatal que más puede afectar al recién nacido, particularmente al prematuro
severamente comprometido. Debido a que el citomegalovirus puede transmitirse por
transfusión y que en muchas poblaciones de donantes de sangre la prevalencia de esta
infección es muy alta, se hace necesario tomar medidas para reducir el riesgo de
transmisión de ese virus.

Dentro de las medidas para lograr esto tenemos la obtención de unidades

seronegativas para el citomegalovirus o puesto que el virus se encuentra en el interior
de los glóbulos blancos, se puede disminuir el riesgo mediante la leucorreducción con
filtros de alta eficiencia. Este procedimiento debe realizarse dentro de las 24h de haber
sido preparado el componente debido a que los glóbulos blancos se lesionan
rápidamente durante el almacenamiento y liberan el virus al plasma.

Es importante establecer que los efectos tóxicos potenciales de las soluciones

aditivas son bajos y que no se han comunicado en estudios con ratas cuando las
transfusiones son de bajo volumen (5-15 mL/kg). Las soluciones conservantes
empleadas como anticoagulantes-conservantes contienen adenina y dextrosa, y
algunas también manitol. La adenina y el manitol pueden tener efecto nefrotóxico
cuando se transfunden grandes volúmenes.

Recomendaciones transfusión en menores 4 meses

De forma general la indicación de transfusión en el neonato depende no

solamente de sus valores de hemoglobina sino también de su situación clínica, de las
necesidades aumentadas o no de aporte de oxígeno, de las crisis de apnea etc.
La utilización de guías con umbrales para la transfusión disminuye el número de
éstas. La guía británica5 recomienda:
— Hemoglobina (Hb) < 12-13 g/dl o Hto < 36% en las primeras 24h de vida.
— Pérdida acumulada en una semana superior al 10% de la volemia.
— Neonatos en unidad de cuidados intensivos, Hb < 12 g/dl.
— Pérdida aguda > 10% de la volemia.
— Dependencia crónica de oxígeno, Hb < 11 g/dl.

31
 — Anemia tardía en paciente estable, Hb < 7 g/dl.

La sociedad española de pediatría recomienda:

• Está indicado transfundir hematocrito es <20 % o una Hb  6 g/dL. si el

neonato está asintomático pero con reticulocitos bajos y en la anemia
hemolítica postisoinmunización.

• Está indicado transfundir con un hematocrito  30% y Hb  9 g/dL:

o FiO2 en cabezal es  35%

o FiO2 en cabezal es  30% pero con menos de 24h de vida o menos

de 72h de vida en < 1000g

o CPAP o VM con MAP  6 cm H2O

o Crisis de apnea y bradicardia (˃ 9 en 12 horas o 2 en 24h que

requieren ambú)

o Taquicardia mayor 180 lat/min o taquipnea mayor 80 resp/min

o El incremento de peso es menor 10 g/día

o Intervención quirúrgica.

• Esta indicado transfundir con un hematocrito  35 % y Hb  11 g/dL:

o FiO2 en cabezal es ˃ 35%

o FiO2 en cabezal es  35% pero con menos de 24h de vida o menos

de 72 h de vida en < 1000g

o CPAP o VM con MAP ˃ 6-8 cm H2O

o Sepsis, enterocolitis necrotizante, ductus sintomático, displasia

broncopulmonar.

• Esta indicado transfundir con hematocrito  40 y Hb  13 g/dL:

o FiO2 en cabezal es  40% pero con menos de 24h de vida o menos

de 72h de vida en < 1000g.

32
 Se debe irradiar el concentrado para prevenir la reacción injerto contra huésped
si ha existido una transfusión fetal (intrauterina), neonatos con sospecha de
inmunodeficiencia (DiGeorge, timo ausente..) si la donación procede de un familiar
emparentado consanguíneamente en 1er o 2º grado.

La sangre debe atemperarse a 37 ºC utilizando equipos especiales para sangre,

y se debe proteger en caso de fototerapia por el riesgo de hemólisis. Es recomendable
utilizar vías periféricas, en general cánulas de 24 G, y no transfundir por equipos
epicutáneos de 0,2 mm por su fácil obstrucción.

Todos los hemoderivados (hematíes, plasma, plaquetas y crioprecipitados) se

transfunden con un sistema de filtro (170-200 micras) para evitar que los microcoágulos
y agregados celulares pasen al paciente. Este tipo de filtro no consigue la
leucorreducción. Este tipo de filtros se suelen emplear durante la donación y eliminan el
99,9 % de las células blancas y reduce las reacciones transfusionales y el riesgo de
transmisión de enfermedades sobre todo el CMV.

Una fórmula para calcular el volumen a infundir es el peso en kg multiplicado por

la volemia (80) multiplicado por el Hto deseado menos el observado y dividido todo por
el Hto de la bolsa a transfundir. Lo más habitual es transfundir 10-20 mL/kg. En caso de
riesgo de sobrevolumen se puede hacer de forma escalonada y con apoyo de
inotrópicos y/ furosemida (0,5-1 mg/kg) a mitad de transfusión.

La transfusión de plasma fresco congelado está indicada en situaciones de

coagulación vascular diseminada, sangrado por déficit de vitamina K, coagulopatía
secundaria a hepatopatía, reemplazamiento de Antitrombina III, prot C o S,
reemplazamiento de factores de coagulación, revertir los desórdenes hemostáticos tras
una transfusión masiva (de 1 volemia) y en neonatos con coagulopatía y riesgo de
hemorragia o que vayan a ser sometidos a un procedimiento invasivo. El volumen que
se suele utilizar es de 10-20 ml/kg cada 8-12h según la clínica.

La transfusión de plaquetas está indicada:

o < 20-30.000/mm 3 en el recién nacido a término o prematuro estable y sin
sangrado.
o <50.000/mm3 si es un prematuro de  1500 g durante la primera semana de vida
porque tiene mayor riesgo de hemorragia intracraneal, si ha tenido una
hemorragia intraventricular reciente, en tratamiento con heparina o
indometacina, si tiene otras patologías como sepsis, enterocolitis necrotizante,

33
 si presenta sangrados menores concurrentes, o si se le va a realizar algún
procedimiento invasivo (puncion lumbar, exanguinotransfusión) o cirugía menor.
o <100.000 mm 3 caso de CID, alteración de la coagulación o cirugía mayor.

Si se transfunden plaquetas Rh positivo a un niño Rh negativo se debe administrar

250 UI de gammaglobulina anti-D antes de las 72 horas. Se suelen administrar 20 mL/kg
o una unidad por cada 5 kg de peso.

La Transfusión de granulocitos está indicada en neonatos con sepsis grave y

neutropenia profunda de más de 24 h de evolución que presentan empeoramiento a
pesar del tratamiento antibiótico y en neonatos o niños con neutropenia con infección
de origen fúngico que no responden al tratamiento adecuado.
Los granulocitos deben obtenerse por aféresis de donantes relacionados, tratados
previamente con factor estimulador de colonias granulocíticas y dexametasona. Deben
irradiarse previamente a la administración y el donante debe ser citomegalovirus
negativo. La dosis es de 1-2 × 109/kg (10-15 ml/kg).

Recomendaciones transfusión en mayores 4 meses

Al igual que sucede con los niños menores de 4 meses el umbral de transfusión
viene determinado por su situación clínica.

o Anemia preoperatoria significativa en cirugía urgente o programada, cuando el

tratamiento correspondiente no consigue corregir la anemia.
o Pérdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de la volemia.
o Hb postoperatoria < 8 g/dl con clínica de anemia.
o Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no responden a coloides y
cristaloides.
o Hb < 8 g/dl en pacientes con tratamiento de radioterapia o quimioterapia.
o Anemia crónica congénita o adquirida con repercusión clínica, que tras
tratamiento adecuado no supera una Hb de 8 g/dl.

Transfusión en niños con hemoglobinopatías

La sangre debe ser siempre leucodepleccionada y de menos de 14 días. Los

pacientes deben estar vacunados del virus de la hepatitis B. Se debe realizar el perfil
antigénico completo del paciente, previo o tan pronto como sea posible al inicio de las
transfusiones periódicas. La velocidad de infusión: 5 ml/kg/h.
El volumen de sangre a transfundir se calcula mediante la fórmula siguiente:

34
 Hb deseada (g/dl) – Hb actual × peso (kg) × 3.

En la talasemia mayor el inicio de la transfusión está determinado por el valor de

Hb y la evidencia en el fallo del desarrollo. Se trata de mantener la Hb alrededor de 12
g/dl. La transfusión debe prevenir los cambios en el esqueleto óseo, la hiperplasia
medular y la aparición de visceromegalias. Estos valores se consiguen transfundiendo
10-15ml/kg cada 3-4 semanas. El tratamiento con quelantes de hierro debe
considerarse cuando se ha transfundido 10 veces e iniciarse cuando la ferritina es >
1.000 μg/l, a ser posible después de los 2 años de edad.
En la anemia de células falciformes la transfusión de CH no debe hacerse de
forma sistemática para mantener una determinada cifra de Hb, sino realizarse para
indicaciones específicas. Nunca debe incrementarse de forma aguda la Hb > 10 g/dl
debido a que el incremento de la viscosidad puede empeorar el cuadro. La finalidad de
la transfusión no sólo es corregir la anemia, sino disminuir la proporción de hematíes S
a un valor inferior al 30%. Para evitar la aloinmunización eritrocitaria, se recomienda
transfundir isofenotipo para antígenos del sistema Rh (D, C, E, c, e) y Kell.
Las indicaciones de la transfusión de concentrado de hematíes son: secuestro
esplénico o hepático o en las crisis aplásicas. Las indicaciones para realizar
eritroaféresis o exanguinotransfusión parcial son: síndrome torácico agudo, ictus,
priapismo. El objetivo de este procedimiento es disminuir la proporción de hematíes con
riesgo de falciformación, aumentar el transporte de oxígeno y evitar el incremento de la
viscosidad sanguínea. Se debe realizar un recambio de 1,5-2 veces el volumen
sanguíneo para mantener la Hb entre 8 y 9 g/dl y la Hb S < 25-30%. Los hematíes no
tienen que lavarse y se debe utilizar suero salino para reemplazar el volumen al inicio
del procedimiento.
Las indicaciones de transfusión perioperatoria en pacientes con anemia de células
falciformes y cirugía son los procedimientos de cirugía mayor (recambio de cadera o
rodilla, trasplante, cirugía abdominal), mientras que los procedimientos de cirugía
menores (tonsilectomía, colecistectomía) pueden realizarse sin transfusión.

35
 2. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS FRECUENTES EN NEONATOS

o Atresia de esófago

o Peristencia del ductus arteriosus

o Hernia inguinal

o Estenosis de píloro

o Retinopatía del prematuro

o Anormalidades anorectales

o Defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele

o Enterocolitis necrotizante

o Hidrocefacia

o Mielomeningocele

ATRESIA DE ESÓFAGO

La atresia esofágica y fístula traqueoesofágica ocurre a 1:3000-4000 nacimientos

vivos. Se piensa que el origen se debe a un defecto del desarrollo embrionario que
ocurre sobre las 4 semanas de gestación en el que se separa la tráquea del esófago.
Se clasifican en IV tipos en función del tipo de atresia esofágica y la presencia y
localización de la fístula traqueoesofágica neonatos con este problema nacen a menudo
de forma prematura con bajo peso al nacer ( 2500 gr)6. La malformación que se puede
encontrar asociada con mayor frecuencia es la cardíaca (29%), seguida de la atresia
duodenal y anormalidades anorrectales (14%), anormalidades genitourinarias (14%),
malrotación intestinal (13%), anormalidades cromosómicas (4%) anormalidades
esqueléticas y vertebrales (10%). El defecto cardíaco asociado más frecuente son los
defectos septales auriculares o ventriculares o la tetralogía de Fallot. Un arco aórtico
derecho puede presentarse hasta en un 2,5-5%.

En ocasiones se puede presentar la atresia esofágica dentro de cuadros

sindrómico como el VACTER o el CHARGE, el síndrome de Potter y otros.

Hoy en día, el diagnóstico de sospecha con los controles ecográficos existentes

durante el embarazo es muy alto. Se confirma tras el nacimiento si no progresa la sonda

36
orogástrica y con los estudios radiológico posteriores. Antiguamente se diagnosticaba
cuando el neonato se chocaba o presentaba cianosis intensa tras las primeras tomas
orales, debido la neumonía por aspiración, pero hoy en día es poco frecuente con la
medicina moderna.

Es imperativo realizar una ecocardiografía que descarte no solo patología

asociada sino también que determine la posición del arco aórtico previo a la cirugía.

Estratificación del riesgo de la atresia de esófago

Es útil el estratificar a los neonatos según el riesgo. La estratificación original de

Waterson se basaba en el peso al nacer, las anormalidades asociadas y la presencia
de neumonía. Con los avances actuales en los cuidados neonatales la estratificación
actual se realiza en función del peso y de las anormalidades asociadas. Neonatos con
un peso ˃ 1500 gr y sin anormalidades cardíacas mayores tienen una tasa de
supervivencia por encima del 98%, si presentan un peso  1500 gr o anormalidades
cardíacas, se reduce a un 82%, y si presentan ambas dos es del 50%. A los padres con
niños con agenesia renal bilateral o complicaciones mayores de la prematuridad como
una hemorragia intraventricular grado IV se les debería dar la opción de no tratamiento
quirúrgico.

Tratamiento de la atresia de esófago

El tratamiento médico inicial debe ir dirigido a la prevención de la neumonía por

aspiración. Por ello, es importante colocar una sonda de 10F doble luz para aspiración
continua del bolsón esofágico superior. Debe llevar una vía intravenosa de
mantenimiento y colocarse en decúbito con el tórax incorporado en 30º. Debe tener
sangre cruzada disponible en el momento de la cirugía. Si es preciso la ventilación
preoperatoria, se debe intentar ventilar con las menores presione posibles, y la punta
del tubo traqueal debe quedar distal a la fístula.

El objetivo de la cirugía es restaurar la continuidad del esófago y ligar la fístula

traqueoesofágica en un tiempo quirúrgico. En ocasiones si el neonato presenta severas
comorbilidades como una cardiopatía ductus dependiente es preferible ligar la fístula
traqueoesofágica y colocar una sonda de gastrostomía. en un plazo de 6-12 semanas
tras el tratamiento quirúrgico de su cardiopatía se podría realizar la reparación
esofágica.

Si el niño presenta distrés respiratorio es posible que precise una mayor presión
de ventilación debido a su meno compliancia pulmonar, esto puede favorecer el paso

37
del aire a través de la fístula al estómago, deteriorando su situación respiratoria e incluso
llegar a provocar una rotura gástrica. Se debe estar alerta para que no se produzca una
intubación inadvertida de la fistula, lo cual provocaría rápidamente un gran deterioro
cardiorespiratorio junto con una gran distensión gástrica. La gastrostomía
descompresiva debe evitarse porque se perdería una gran cantidad de volumen de aire
a su través empeorando la ventilación minuto.

A menudo se realiza una esofagoscopia o broncoscopia que confirma el

diagnóstico y la localización y número de fístulas si las hubiera. La ventaja de realizar
una broncoscopia flexible es que nos permite también sobrepasar con el tubo la posición
de la fístula y evitar la sobredistensión gástrica que puede provocar la ventilación
mecánica.

La técnica habitual de reparación quirúrgica se realiza a través de una toracotomía

posterolateral derecha y por acceso extrapleural. Se debe considerar un acceso
izquierdo en el caso de que se confirme un arco aórtico derecho. En algunos centros
muy especializados en manos expertas se realiza por vía toracoscópica con similares
tasas de complicaciones a las técnicas abiertas 7. La mayor preocupación en ambas
técnicas es la identificación de las estructuras anatómicas y la inestabilidad
cardiorespiratoria debido a la ventilación a un solo pulmón y la distorsión de la tráquea.
Si no tolera la ventilación a un solo plumón se debe recuperar mediante ventilaciones
bipulmonares intermitentes. Esto requiere una buena comunicación entre cirujano y el
anestesiólogo. Si tras la anastomosis del esófago existe una gran tensión de la sutura,
del neonato debe mantenerse relajado con ventilación mecánica durante unos 5 días.

Consideraciones anestésicas de la atresia de esófago

Deben tenerse en cuenta los factores relativos a la toracotomía/toracoscopia del

neonato y la alta incidencia de comorbilidad. Es importante el manejo de la vía aérea y
la colocación del tubo traqueal en presencia de una fístula traqueal. Por lo general, no
es necesaria una intubación selectiva puesto que el cirujano comprime fácilmente el
pulmón durante la cirugía. La ecocardiografía previa es de vital importancia para
descartar cardiopatía concomitante, de lo contrario durante la ventilación unipulmonar
se podría producir una situación catastrófica de hipoxia, hipotensión y parada cardíaca.

La principal complicación anestésica está relacionada con la intubación

inadvertida de la fístula o la ventilación preferente a través de ella, provocando gran
distensión gástrica y desaturación. En 2/3 partes de los casos la fístula se encuentra en

38
la mitad de la tráquea y solo en 1/3 en la proximidad de la carina siendo estas últimas
las que presentan mayores complicaciones.

Tradicionalmente para asegurar la vía aérea se realizaba la intubación con el

paciente despierto y se mantenía la ventilación en espontánea hasta el cierre de la
fístula. Sin embargo, esto ya no se recomienda. Se han descrito numerosas técnicas de
manejo de la vía aérea. En general tras una inducción endovenosa o inhalatoria con
relajación muscular se realiza la intubación de la tráquea. Una técnica muy popular para
la colocación del tubo es avanzarlo hasta retirar una intubación selectiva del pulmón
derecho y posteriormente retirarlo lentamente hasta confirmar la ventilación bilateral.
Esta técnica nos puede asegurar que el tubo está por debajo de la fístula y en la carina.
Alternativamente se puede realizar una broncoscopia rígida antes de intubar o flexible
después de intubar para localizar el nivel de la fístula. Las fistulas en general se originan
en la pared posterior de la tráquea, resulta útil colocar el bisel del tubo mirando hacia la
cara anterior para evitar ventilar a través de ella.

En el caso de fístulas grandes a nivel de carina, algunos autores sugieren

introducir con el broncoscopio rígido un fogarty de 2-3 Fr a su través para ocluirla tras
inflar el balón. El tubo traqueal se posiciona a lo largo del fogarty en la tráquea. Esta
técnica no es posible en el caso de niños muy pequeños o inestables. En tal caso obliga
al cirujano a ligar la fístula lo antes posible. Si el estómago se distiende enormemente
se puede descomprimir a través de la vía aérea mediante desconexiones del tubo
traqueal de forma intermitente8,9.

La analgesia puede ser realizada con técnicas basadas en opioides como fentanilo
o remifentanilo intraoperatoriamente y morfina en el postoperatorio particularmente en
aquellos que precisan ventilación postoperatoria. También se han descrito técnicas
locoregionales utilizando catéteres caudales en aquellos niños de bajo riesgo que se
extuban de forma precoz.

En general las pérdidas de sangre son mínimas, por lo que se requieren

generalmente cristaloides balanceados a 10-20 ml/kg, aunque se debe disponer de
sangre cruzada. Se debe tener un acceso intravenoso seguro, aunque son preferibles
durante la cirugía dos accesos venosos. Algunos prefieren un acceso arterial para
monitorización continua de la presión arterial y el control de gases, particularmente en
niños con comorbilidad importante. Aquellos con cardiopatía precisan apoyo inotrópico
por la mayor incidencia de eventos críticos, y se debe valorar colocar un acceso venoso
central.

39
 PERSISTENCIA DEL DUCTUS ARTERIOSUS (PDA)

El ductus arteriosus en una comunicación vascular entre la arteria pulmonar y la

aorta descendente. Esta estructura es un componente esencial de la vida fetal, siendo
un conducto para la salida del ventrículo derecho hacia la aorta descendente. En
algunas ocasiones no se cierra de forma natural tras el nacimiento. La prematuridad y
el distrés respiratorio son factores de riesgo para el desarrollo de un ductus persistente.
Afecta hasta en un 33 % de los niños con un peso < 1.500 gr al nacimiento. Ocurre
también con mayor frecuencia ante determinados síndromes genéticos o asociados a
infecciones virales intrautero como la rubeola y en el caso de la ingesta de valproato.
Esta afectación cardíaca puede aparecer también asociada a otras formas de
enfermedad cardíaca congénita10.

Esta comunicación vascular permite un cortocircuito entre la circulación pulmonar

y la sistémica. La dirección y la magnitud del cortocircuito dependen de las relación entre
las resistencias vasculares pulmonares y las resistencias vasculares sistémicas. Como
las resistencias pulmonares descienden en el periodo postnatal, típicamente el
cortocircuito tiene un sentido izquierda-derecha produciendo un aumento del flujo
sanguíneo pulmonar y una sobrecarga del corazón. El neonato pretérmino es
particularmente vulnerable a los efectos hemodinámicos de este cortocircuito y pueden
desarrollar edema pulmonar. Con frecuencia se asocia a insuficiencia respiratoria que
precisa soporte ventilatorio. En el prematuro es un factor de riesgo para desarrollar una
displasia broncopulmonar y una hemorragia intracraneal. Además, ese llamado “robo
pulmonart” producido por el cortocircuito izquierda-derecha se puede traducir en una
hipoperfusión vascular sistémica con otras complicaciones posibles como trastornos de
la perfusión miocárdica, enterocolitis necrotizante. Este hiperaflujo pulmonar puede
producir también una hipertensión pulmonar que produzca una mayor postcarga del
ventrículo derecho.

Tratamiento del PDA

Inicialmente el objetivo es controlar el hiperaflujo pulmonar y la sobrecarga de

volumen ventricular mediante la restricción de líquidos y la administración de diuréticos.
La administración de AINES como la indometacina o el ibuprofeno tratan de promover
el cierre ductal en los prematuros. Esta terapia médica puede estar contraindicada por
sus efectos secundarios que afectan a la perfusión renal, gastrointestinal y cerebral. El
tratamiento quirúrgico consiste en la colocación de un clip en la comunicación ductal a
través de una toracotomía izquierda posterior. En ocasiones también se puede realizar
mediante videotoracoscopia, aunque este abordaje se considera más indicado en niños

40
más mayores11. También en niños a término se puede realizar el cierre ductal mediante
cateterismo.

Consideraciones anestésicas del PDA

El neonato a término en general no suele llegar a presentar un ductus con

repercusión hemodinámica significativa, es más probable que ocurra si presenta otras
enfermedades coexistentes. Los pacientes sometidos a tratamiento mediante
cateterismo pueden presentar lesiones vasculares, trastornos del ritmo e inestabilidad
vascular. Aquellos sometidos a cierre quirúrgico mediante toracotomía pueden
beneficiarse del uso de técnicas anestésica locoregionales para control del dolor
perioperatorio. La administración de opioides epidurales con o sin anestésicos locales
por vía epidural son efectivos. Generalmente se administran a través de un catéter
epidural caudal que se trata de avanzar hasta el tórax. En muchos centros estas
toracotomías izquierdas se realizan en las unidades de cuidados intensivos evitando la
necesidad de trasportarlo hasta el área quirúrgica y minorizando los riesgos del traslado
como la extubación accidental, la hipotermia etc. Realizarlo en la misma unidad de
cuidados intensivos es imprescindible en situaciones en el que el neonato precisa
ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Una técnica intravenosa basada en opioide
junto con relajante muscular es la técnica anestésica más común.

Por regla general los neonatos presentan una depleción del volumen
extravascular debido a la restricción de líquidos y el uso de diuréticos. Es preciso en
muchas ocasiones una expansión de volumen con sueros isotónicos para evitar la
hipotensión tras la inducción. La manipulación quirúrgica de las estructuras torácicas y
la retracción del pulmón no dependiente para obtener una exposición quirúrgica óptima
con frecuencia dificulta la ventilación pulmonar. Es útil colocar dos sensores de
oximetría para vigilancia de la saturación arterial. Debe ajustarse el aporte adecuado de
oxígeno para asegurar una correcta oxigenación sistémica a pesar del riesgo de
presentar retinopatía. Se debe evitar la utilización de óxido nitroso. Debe asegurarse un
acceso vascular apropiado que permita administras derivados sanguíneos de forma
correcta. La hemorragia intraoperatoria por regla general es mínima, pero una
hemorragia desastrosa puede ocurrir.

Muchos prematuros presenta anemia y con ello se incrementa el riesgo de

insuficiencia cardíaca congestiva. Muchos niños la transfusión de glóbulos rojos mejoran
de forma significativa la situación cardíaca.

41
 Durante el cierre quirúrgico del ductus se pueden ligar de forma inadvertida otras
estructuras adyacentes torácicas como la arteria pulmonar izquierda, el bronquio
principal izquierdo o la aorta descendente. La monitorización de la pulsioximetría
pre/post ductal puede en algunos casos detectar de forma precoz esta complicación. El
cierre ductal se asocia con un estrechamiento de la presión de pulso por un incremento
en la presión diastólica y con frecuencia en la presión sistólica. La lesión del nervio
recurrente puede provocar complicaciones en el postoperatorio tras la extubación.
También puede aparecer una parálisis diafragmática secundaria a lesión del nervio
frénico que produzca una mayor dependencia del ventilador 12. La aparición de un
quilotórax por lesión del conducto torácico es una complicación rara.

HERNIA INGUINAL

La hernia inguinal ocurre afecta a un 0,8-4,4% de los niños. Afecta habitualmente

8-10 veces más a los niños que a las niñas. Los niños prematuros tienen un riesgo
incrementado de padecer hernia inguinal con una incidencia de un 13% en los neonatos
nacidos menores de 32 semanas de gestación, y hasta un 30 % de los menores de 1kg
de peso al nacer. Este grupo también tiene un riesgo mayor de obstrucción y de
incarceración. La hernia inguinal se produce por un defecto en el cierre del conducto
vaginal tras el descenso testicular. Hasta un 50-80% de los neonatos puede tener una
persistencia del conducto vaginal asintomático hasta que el intestino delgado u otro
contenido intra abdominal se introduce en el saco.

Tratamiento de la hernia inguinal

El tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal requiere el cierre de la persistencia

del conducto vaginal. Generalmente se realiza por un procedimiento abierto a través de
una incisión inguinal o también se puede cerrar la persistencia por vía laparoscópica
mediante una ligadura del anillo interno. La vía laparoscópica presenta como
inconveniente la peor tolerancia del neumoperitoneo con insuflación de CO2 sobre todo
en neonatos muy pequeños. Por el contrario, esta técnica permite el tratamiento del lado
contralateral si es preciso y la menor manipulación de las estructuras del cordón se
traduce en un menor riesgo de traumatismo de los mismos.

El momento de intervenir quirúrgicamente a estos pacientes resulta controvertido,

y particularmente en el caso del neonato prematuro. A menor edad mayor riesgo de
complicaciones quirúrgicas y de apneas postoperatorias13. Debe evaluarse el
riesgo/beneficio del neonato frente a la posibilidad de incarceración si se retrasa el
momento de la cirugía.

42
 Consideraciones anestésicas de la hernia inguinal

Los factores de riesgo de presentar una apnea postoperatoria son la edad

gestacional al nacimiento, edad postconcepcional (mayor sin menos de 60 semanas),
la presencia de apneas preoperatorias y la anemia (Hto  30 %). Los factores que
reducen la frecuencia de apneas tras la anestesia general incluyen el bloqueo espinal
sin sedación, el bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogastrico, la administración iv de
cafeína 10 mg/kg, evitar el uso de relajante muscular o de opiáceos potentes. Las guías
de práctica clínica actuales recomiendan monitorizar la apnea postoperatoria a aquellos
neonatos o niños a término pero con menos de 44 semanas postconcepcionales y
aquellos que fueron prematuros al nacimiento y menos de 60 semanas
postconcepcionales. La anestesia espinal o caudal sola se asocia a menores
complicaciones respiratorias que la anestesia general, pero con una tasa de fracaso
significativa. Estudios como el estudio GAS14 (anestesia general vs anestesia espinal en
la reparación de hernia inguinal) precisa que es necesaria una mayor evidencia para
recomendar un tipo de anestesia para la reparación de la hernia inguinal en este grupo
vulnerable de niños15.

ESTENOSIS PILORO

Afecta a 1-3:1000 nacimientos y es cuatro veces más frecuente en varones que

en mujeres y más común en los varones primogénitos. Generalmente se presenta a las
2-5 semanas de vida. Casi siempre se presenta como una patología aislada, pero en
algunas ocasione puede ir asociada a síndromes como el Cornelia de Lange y el
síndrome de Smith-Lemli-Opitz, trisomia 9.

El diagnóstico clásico incluía la presencia de vómitos repetidos proyectivos no

biliosos, el examen clínico incluye el peristaltismo gástrico y tumor pilórico palpable. El
análisis bioquímico clásico es una deshidratación con alcalosis metabólica
hipoclorémica debido a la pérdida de ácido gástrico con los vómitos. Existe una
depleción corporal de potasio debido a la reabsorción renal de iones de hidrógeno y
sodio junto con agua y la eliminación de potasio. En la actualidad la prueba diagnóstica
fundamental que confirma la sospecha clínica es el diagnóstico ecográfico que
determina la longitud y grosor del píloro con una sensibilidad del 100% y una
especificidad de 98%16.

Tratamiento de la estenosis hipertrófica de píloro

Este trastorno es una urgencia médica, no quirúrgica. El manejo previo consiste

en la rehidratación y corrección del trastorno electrolítico. En ocasiones la preparación

43
previa puede llevar 24-48h. No debe ser operado hasta que el bicarbonato plasmático
es  28mmol/l y el Cl plasmático  100 mmol/l. los niños con deshidratación severa
pueden requerir inicialmente bolos de 20 ml/kg SF 0,9%, seguido de un mantenimiento
con dextrosa 5-10% y salino 0,45% si los niveles de sodio plasmático. Debe colocarse
una sonda nasogastrica de aspiración para poder descomprimir el estómago. Las
pérdidas gástricas deben ser repuestas 1:1 ml con SF 0.9 % y 10 mmol KCL por cada
500 ml.

El tratamiento quirúrgico tradicional es la pilorotomia extramucosa de Ramstedt.

Fue originariamente realizado mediante una incisión alta en la linea media, pero en
muchos centros se realiza la apertura supraumbilical por ser más cosmética. La
pilorotomia laparoscópica se realiza también en muchos centros. Un estudio
randomizado reciente y un metaanálisis han demostrado que el tratamiento
laparoscópico tiene beneficios como acortar la reintroducción de la tolerancia oral y una
menor estancia hospitalaria, sin incrementar las complicaciones. Aunque el debate
continua sobre la superioridad de la cirugia laparoscopica versus la cirugía abierta17.

Consideraciones anestésicas de la estenosis hipertrófica de píloro

El manejo anestésico de este tipo de pacientes debe contemplar la restitución

tanto hídrica como electrolítica de los niños como paso previo a la cirugia. De otro modo
se incrementa el riesgo de apnea postoperatoria, arritmias e inestabilidad circulatoria.
Previa a la inducción se debe colocarse una sonda de aspiración nasogastrica. Tras
administrar una dosis de atropina 0,02 mg/kg, se debe nuevamente realizar una
aspiración del contenido gástrico. La tecnica tradicional de inducción para la pilorotomia
es una tecnica de secuencia rápida modificada, en el que se evita la presión cricoidea
hasta perder la consciencia, pero se realiza la ventilación con mascarilla y oxígeno 100
% hasta que comienza la laringoscopia. Solo un 50 % de anestesiologos infantiles
experimentados realizan presión cricoidea a niños con estenosis hipertrofica de píloro 18.
Por otro lado, es una técnica dificil de realizar correctamente en los niños y puede
distorsionar la vía aérea complicando la laringoscopia y la intubación. El manejo
anestésico de estos pacientes presenta dos condiciones claves. En primer lugar debe
facilitar una intubación rápida y en segundo lugar una recuperación anestésica
trascurridos los 30 minutos que dura la cirugía. En general si se administra una dosis de
succinilcolina (2 mg/kg) tras la atropina, es suficiente con una dosis de propofol de 2
mg/kg. La FDA recomienda no utilizar succinilcolina en niños pequeños y por esta razón
se puede administrar un relajante no despolarizante como el rocuronio, con posibilidad
de revertir su efecto mediante el sugammadex.

44
 Otras alternativas en el que se excluyan la administración de un relajante muscular
puede ser administrar un opioide iv de acción corta como el remifentanilo junto con dosis
más elevadas de propofol 3-5 mg/kg para asegurar la vía aérea. Alternativamente se
puede realizar una inducción preoxigenando con oxígeno 100 % junto con sevoflurano,
seguido de una dosis de propofol (2-4 mg/kg) con o sin opioide de acción corta.

Con respecto al tubo traqueal un tubo 3,5 s/n o un 3 c/n (Microcuff®) moldeado
con un fiador facilita la intubación rápida. Una vez se asegura de nuevo la vía aérea se
recoloca nuevamente la sonda de aspiración gástrica, que ademas permite la insuflación
de bolos de 20 ml de aire si se desea comprobar la integridad de la mucosa una vez
realizada la pilorotomía.

Muchas son las causas que pueden favorecer un despertar lento, entre ellas la
utilización de opioides. Existen alternativas para evitar el uso intraoperatorio de opiodes.
La infiltración de la heridas con anestésico local (lidocaina 1% 3 mg/kg) generalmente
son suficientes para controlar el dolor postoperatorio. Otros prefieren asociar un bloqueo
regional como un bloqueo epidural o de la vaina de los rectos en dependencia del
abordaje quirúrgico19,20. El paracetamol iv o rectal puede proporcionar un alivio del dolor
intraoperatorio y postoperatorio que no produzaca un retraso en el despertar.

La insuflación del abdomen en neonatos y niños no precisa de una relajación

muscular adicional, por lo que si no se utilizan relajante musculares durante la intubación
se debe mantener un nivel más profundo de anestesia, en general con mayores
concentraciones de anestésicos inhalatorios que pueden retrasar el despertar. Para
reducir la concentración de anestésicos inhalatorios requeridos, puede añadirse
remifentanilo.

No esta indicados los antiemeticos en neonatos puesto que la incidencia de

vomitos postoperatorios en este grupo de edad es muy baja y los cirujanos prefieren
controlar la aparición de vómitos como signo indirecto de reparación incompleta o
complicación.

RETINOPATIA DEL PREMATURO ROP

La retinopatía del prematuro se debe a una vascularización anormal de la retina

que está en fase de desarrollo. Tras el fin de la segunda guerra mundial, una epidemia
de ROP aparición en los países desarrollados. Esto fue debido en parte a los avances
en el ámbito tecnológico y farmacológico que aumento la supervivencia de los
prematuros extremos y permitió un aporte mayor de oxígeno a este grupo de pacientes.
Tras relacionar en los años 50 las altas concentraciones de oxígeno con la aparición de

45
este problema retiniano, en los siguientes 15 años se redujo la concentración de oxígeno
administrado y la prevalencia de ROP disminuyó de un 50% a un 4% en los prematuros,
pero se incrementaron de forma dramática las muertes neonatales y la parálisis
cerebral. Actualmente un 65 % de los prematuros  1.250 gr desarrollan ROP. La dosis
y la administración de oxígeno administrada a los prematuros han sido debatidas
ampliamente y de una forma consensuada se admite que la saturación de oxígeno de
mantenerse entre 90-95%, y que ˃ 95% se relaciona con un incremento en el riesgo de
ROP, mientras que una saturación  90% se asocia a incremento en la
morbimortalidad21.

La edad gestacional, el peso al nacimiento y los niveles excesivos de oxígeno no

son los únicos condicionantes en el desarrollo y gravedad de ROP. Son muchos los
factores que interactúan sobre la vascularización retiniana. De forma resumida existen
dos periodos, el primero es un periodo avascular que se produce por una parada en la
vascularización retiniana favorecida por la hiperoxia y posteriormente un periodo
proliferativo de neovascularización. En estas fases intervienen numerosos factores
como factor 1, el factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento insulin-
like, eritropoyetina y un factor genético que condiciona la respuesta a otros factores
como el óxido nítrico o ladenosina22.

Tratamiento de la ROP

Los procesos de exploración preventiva y el tratamiento de la retinopatía requieren

de una dilatación pupilar previa. Deben calcularse meticulosamente las dosis de los
fármacos midriáticos utilizados para evitar la toxicidad. Además, hay que tener en
cuenta que solamente la maniobra de exploración puede resultar muy doloroso en
determinadas ocasiones como por ejemplo en presencia de un edema periorbitario.

Consideraciones anestésicas de la ROP

El tratamiento durante los años 90, ha ido cambiando de la crioterapia al

tratamiento con láser. El láser es mucho menos doloroso y la terapia es más rápida. El
tipo de anestesia que precisa para el tratamiento con láser depende del oftalmólogo y
de la estabilidad del niño. Muchos oftalmólogos prefieren al niño paralizado, esto permite
un tratamiento más rápido. Pero los disparos de laser se pueden aplicar con una
sedación. Una posibilidad puede ser mediante la aplicación de unas cánulas de cpap
nasales con una mezcla de oxígeno y anestésico inhalatorio. Las concentraciones de
oxígeno se ajustarán para mantener una saturación entre 90-95%. Debe monitorizarse

46
la frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria por la posibilidad de aparición de
bradicardia y apneas. Debe prevenirse la aparición de hipotermia.

ANORMALIDADES ANORECTALES

Las anormalidades anorectales ocurren en 1:4000-5000 neonatos con ligera

preferencia por los niños. En un 30-60 % se asocian a otras anormalidades como las
genitourinarias, espinosacras, cardíacas, gastrointestinales o cromosómicas. En niños
los defectos más comunes son la imperforación anal con fistula rectoureteral seguido
de la fistula rectoperitoneal. En niñas lo más común es el ano imperforado con fístula
rectovestibular.

Tratamiento de las malformaciones anorectales

El manejo inicial es el soporte con fluidoterapia endovenosa junto con una sonda
nasogástrica de descompresión. Debe excluirse otras anormalidades asociadas, y
descartar la presencia de fístula. Se debe realizar una descompresión quirúrgica y una
reconstrucción dependiendo de la anatomía y de las anormalidades asociadas.

Consideraciones anestésicas de las malformaciones anorectales

Es importante conocer las anormalidades asociadas en especial las cardíacas y

las espinales. En ausencia de anormalidades sacras, una dosis única de epidural caudal
proporciona una excelente analgesia perioperatoria para la realización de una
anoplastia primaria. La cirugía reconstructiva se realiza generalmente en posición de
decúbito prono, aunque en ocasiones se realiza combinada con un procedimiento
abdominoperitoneal o asistido por laparoscopia. El acceso intravenoso debe ser
colocado en las extremidades superiores para asegurarse que los fluidos son infundidos
a la circulación, no al campo quirúrgico. La trasfusión de sangre es poco frecuente. Estas
cirugías reconstructivas duran generalmente varias horas, con el neonato en posición
de Trendelemburg. Los medicamentes utilizados deben permitir la extubación al final de
la cirugía. La analgesia perioperatoria se puede conseguir mediante la analgesia
epidural caudal o mórficos intravenosos 23.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

GASTROSQUISIS

Ocurre a 1:4000 nacimientos vivos. La incidencia aumenta en madres  20 años,

tabaco, consumo de drogas, bajo peso maternal, infección genitourinaria y estatus
socieconómico bajo. Casi siempre es pequeña y el defecto se sitúa en el lado derecho

47
de la pared abdominal junto a un cordón umbilical intacto. A través de este defecto de
la pared abdominal se exteriorizan sin protección las asas intestinales. Dentro del útero
se encuentran esas asas intestinales flotando en el líquido amniótico. Este hecho
contribuye a que el intestino sea delgado y recubierto por una piel de fibrina. Este
defecto de la pared abdominal puede estrecharse al final del embarazo provocando una
obstrucción e isquemia del intestino. Son infrecuentes otras anormalidades asociadas,
pero en un 10-15% pueden coexistir con atresias intestinales. El hígado raramente se
hernia.

La mayoría se diagnostican prenatalmente mediante ecocardiografía. Los análisis

de sangre maternos muestran un incremento sérico de la alfa feto proteína en ausencia
de mielomeningocele. Después del nacimiento la localización lateral del defecto, junto
con la ausencia de saco y la integridad del cordón umbilical diferencian la gastrosquisis
del onfalocele.

Tratamiento de la gastrosquisis

El tratamiento inicial tras el nacimiento incluye un tratamiento de soporte, evitando

la hipotermia, la hipovolemia y la sepsis. Se recubrirá el intestino exteriorizado en un
plástico trasparente sujetándolo a la línea media e impidiendo la dilatación venosa. Las
pérdidas de líquidos por evaporación son elevadas, por lo que se deben aportar grandes
volúmenes de líquidos junto con una amplia cobertura antibiótica. Debe colocarse
también una sonda de descompresión nasogástrica.

La mayoría de las muertes se asocian a resecciones intestinales masivas o a

necrosis intestinales. Requieren un amplio periodo con nutrición parenteral hasta que
recuperan la función intestinal. El síndrome de intestino corto quirúrgico se define como
la necesidad de nutrición parenteral durante más de 3 meses.

El objetivo primario de la cirugía es cubrir y proteger el intestino. El objetivo

secundario es retornar las asas al interior del abdomen sin producir un síndrome
compartimental, que suele traducirse en un distrés respiratorio, isquemia o necrosis
intestinal e insuficiencia renal. Si el cierre primario no se puede realizar, se introducen
las asas en un saco de hecho a mano por el propio cirujano o con sacos preformados
especiales. Posteriormente se comprime de forma gradual las asas hasta su reducción.
Esta técnica favorece la extubación precoz en la UCI.

48
 Manejo anestésico de la gastrosquisis

En algunos centros que se utilizan silos preformados para reintroducir las asas se
realizan sin anestesia. En otros centros se realizan con anestesia y parálisis para
disminuir las presiones y facilitar la reducción 24. Una anestesia general combinada con
epidural proporciona una buena analgesia postoperatoria y puede reducir la necesidad
de ventilación postoperatoria. Debe mantenerse a niño caliente y bien hidratado con
bolos de 20 ml/kg de Ringer Lactato o albúmina. Puede resultar útil un acceso arterial
para monitorizar complejos procesos.

La mayor preocupación es el desarrollo del síndrome compartimental. Se debe

evitar el uso de óxido nitroso, y ser cuidadosos con la ventilación con mascarilla para
evitar el paso de aire al tracto gastrointestinal. Se deben mantener unas presiones intra
abdominales  20 mmHg, durante el cierre primario del defecto. Algunos centros
proponen monitorizar la presión intragástrica o intravesical mediante sondas con balón,
o la presión venosa central, o el Pet CO 2 para detectar los cambios en la presión intra
abdominal. Deben revisarse los parámetros de presiones y volumen del respirador para
detectar esos cambios de presiones debidos al ascenso del diafragma. Deben vigilarse
las asas intestinales para detectar signos de congestión venosa. Asimismo, se debe
monitorizar la diuresis para detectar cambios en la perfusión renal y vigilar los pulsos y
perfusión de las extremidades inferiores.

ONFALOCELE

Ocurre en 1:4000 nacimientos vivos, afectando a los niños 1,5 veces más que a
las niñas. Se puede clasificar en menor, mayor o gigante en función del tamaño del
defecto y de la herniación del hígado. Son mayores si el defecto es ˃ 4 cm de diámetro
o contiene el hígado, y gigantes si son ˃ 6 cm de diámetro o contiene el hígado. En más
del 50 % se asocian a anormalidades como cromosomopatías, defectos de la línea
media, alteraciones cardíacas y musculoesqueléticas. El síndrome de Beckwith-
Wiedemann se asocia con gigantismo, macroglosia, hiperplasia pancreática con
hiperinsulinismo, organomegalia y hemihipertrofia.

El onfalocele es un defecto central del anillo umbilical. Los órganos herniados

están cubiertos por un saco continuo con el cordón umbilical. La tasa de mortalidad del
onfalocele es del 10-30 %, sustantivamente mayor a la gastrosquisis. Ésta viene
determinada sobre todo por la severidad de las anomalías asociadas.

49
 Tratamiento del onfalocele

El tratamiento debe ser inicialmente de soporte si el saco está intacto para ser
operado de forma programada. Por el contrario, si el saco está roto debe protegerse el
intestino y realizarse una corrección quirúrgica urgente. Si el defecto es pequeño puede
conseguirse una reducción completa del contenido, pero si el defecto es mayor se
realizará una reducción gradual, colocando igualmente un saco protector. Estas
maniobras seriadas de reducción pueden realizarse en la unidad neonatal. Una vez
finalizada la reducción, se retira en quirófano el saco protector y se cierra el defecto en
quirófano. Cuando es extirpado el saco que recubre el intestino, se debe tener
precaución en no dañar las venas hepáticas que se encuentran en la parte superior,
porque podrían provocar una hemorragia significativa. Si el onfalocele es gigante, el
tratamiento puede llegar a ser conservador permitiendo la epitelización del saco con
antibióticos y agentes esclerosantes tópicos25.

Manejo anestésico del onfalocele

El manejo anestésico debe incluir un estudio preoperatorio incluyendo

ecocardiografía que determine otras anormalidades presentes. Al igual que la
gastrosquisis tienen el riesgo de desarrollar un síndrome compartimental abdominal
provocado por la compresión de la vena cava inferior con caída de la precarga y gasto
cardíaco.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

La enterocolitis necrotizante es la urgencia neonatal más frecuente. Afecta hasta

un 0,5 % de los nacidos vivos y hasta un 10 % de los prematuros de bajo peso ( 1.500
mg)26.

La causa no está muy clara, aunque los factores de riesgo incluyen prematuridad,
alimentación con leche de formula precoz, enfermedad cardíaca, bajo peso al nacer,
transfusión 48h antes, y sepsis. Parece ser que la lactancia materna puede ser
protectora debido a la transferencia de inmunoglobulinas maternas. Múltiples factores
intestinales predisponen a l desarrollo de la enterocolitis necrotizante en los neonatos
prematuros: dismotilidad, flora intestinal anormal, trastornos en la barrera mucosa,
incremento de la permeabilidad intestinal, riesgo de isquemia, descenso de las
inmunoglobulinas y la inmunidad intestinal, vaciamiento gástrico enlentecido. Todos
estos factores facilitan la traslocación bacteriana y activa la cascada inflamatoria de la
pared intestinal. A menudo los agentes patógenos son de la propia flora bacteriana
intestinal lo cual sugiere un trastorno de los mecanismos de defensa.

50
 El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Signos precoces pueden ser
intolerancia alimentaria, vómitos biliosos, incremento débito de sonda gástrica de
aspiración, distensión abdominal, inestabilidad hemodinámica, hemorragia digestiva.
Son comunes también la trombocitopenia, los trastornos de la coagulación y los
incrementos en los marcadores inflamatorios como la prot C reactiva. Los signos
radiológicos patognomónicos incluyen distensión de asas intestinales, neumatosis
intestinal, gas venoso portal con o sin perforación.

La mortalidad puede variar de un 30 hasta un 90% en casos de enfermedad

panintestinal. En un estudio prospectivo la mortalidad global perioperatoria de todos los
neonatos con enterocolitis necrotizante era de un 30% en comparación con un 6% de
aquellos tratados medicamente. La tasa de mortalidad en aquellos tratados
exclusivamente con drenaje peritoneal era de 50%. Hasta en un 25% de los tratados
quirúrgicamente presentan morbilidad significativa, incluyendo formación de estenosis,
retraso del desarrollo, y aquellos que requieren resecciones amplias de intestino
desarrollan un síndrome de intestino corto que conlleva nutrición parenteral por largo
tiempo y riesgo de fracaso hepático y sepsis. Los neonatos con enterocolitis
necrotizante también pueden presentar peores resultados neurológicos.

Tratamiento de la enterocolitis necrotizante

Lo primero es adoptar medidas de prevención. Estas medidas incluyen

alimentación estandarizada enteral, leche materna o leche con fortificantes, mínima
exposición antibiótica, mínima terapia bloqueantes ácidos gástricos, uso de probioticos.
Una vez se sospecha, y tras consenso se debe iniciar tratamiento médico dirigido a
prevenir la sepsis y mayor daño intestinal. El neonato se debe dejar a dieta absoluta,
sonda nasogástrica de descompresión, nutrición parenteral, antibióticos intravenosos
de amplio espectro y soporte hematológico.

Es importante conocer el riesgo de desarrollar una hemólisis cuando se trasfunde

plasma o productos sanguíneos con plasma. Los glóbulos rojos presentan un antígeno
llamado antígeno Thomsen-Friedenreich (T) que se activa en presencia de ciertas
bacterias como el estreptococo, neumococo, clostridium perfringens. La transfusión de
plasma que contiene IgM anti T se une a este antígeno activado provocando aglutinación
y hemólisis. Este antígeno activado se presenta en un 11-17% de neonatos con NEC27.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es el control de la sepsis, resecar el intestino

necrosado, y preservar la mayor longitud de intestino posible. El acceso por laparotomía
continúa siendo el acceso principal. En neonatos con muy bajo peso al nacer ( 1000gr)

51
con evidencia de perforación, se ha propuesto el drenaje peritoneal como alternativa a
la cirugía, aunque una revisión reciente ha sugerido que se asocia con un incremento
en la morbilidad. La opciones quirúrgicas son variadas, resección intestinal con
enterostomía, resección y anastomosis primaria, yeyunostomia, abrir y cerrar para luego
realizar un second look. De forma general el intestino puede ser capaz de tolerar la
alimentación enteral en presencia de 30 cm de intestino con válvula ileocecal
conservada o 50 cm sin ella. En casos extremos de necrosis de todo el intestino, se
debe considerar el restringir los cuidados.

Consideraciones anestésicas de la enterocolitis necrotizante

Una laparotomía a un neonato prematuro de  1000gr supone un desafío para el

anestesiólogo. La posibilidad de producirse una perdida potencial rápida de sangre en
un neonato con inestabilidad cardiorespiratoria, la aparición de coagulopatía y la sepsis
requieren una meticulosa preparación. La inducción en quirófano puede realizarse con
un opioide como el fentanilo con dosis que van de 5-10 mcg/kg hasta 25-50 mcg/kg y/o
ketamina 2-4 mg/kg y rocuronio. Una solución salina balanceada (10-20 ml/kg) puede
ser administrada preoperatoriamente para prevenir la hipotensión de la inducción. Los
estudios recientes del remifentanilo en neonatos pretérmino no encuentran diferencias
en la duración de acción a los neonatos a término siendo de 5-10 minutos. Esto es
debido a la similar actividad de la esterasa tisulares no específicas durante la
gestación28,29. Es posible que se necesite soporte inotrópico (dopamina, dobutamina,
adrenalina, noradrenalina). Accesos venosos suficiente para la administración de
productos sanguíneos debe canalizarse. Albumina al 5 % sangre, plaquetas y factores
de coagulación pueden ser requeridos durante la cirugía. Bolus de líquido calientes de
10-20 ml/kg pueden requerirse en dependencia de la situación clínica del niño. Los
niveles de albumina al nacimiento de estos prematuros suelen estar disminuidos. La
administración de cristaloides puede aumentar la hipoalbuminemia por hemodilución y
favorecer una coagulopatía dilucional. Si se requieren grandes volúmenes de
cristaloides es prudente plantearse la administración precoz de albumina y de productos
sanguíneos para mantener los parámetros hematológicos y la coagulación.

HIDROCEFALIA

La hidrocefalia se produce por un desequilibrio entre la producción y absorción de

líquido cefalorraquídeo lo cual se traduce en un aumento del volumen de líquido
intracraneal. En pocas ocasiones se debe a un exceso de producción como los
papilomas de plexos coroideos. En la mayoría de las ocasiones se produce de forma
secundaria a algún tipo de obstrucción o incapacidad de reabsorción. Generalmente es

52
el resultado de una hemorragia (subaracnoidea o intraventricular neonatal), problemas
congénitos (estenosis del acueducto de Silvio), traumatismo, infección o tumor
(especialmente de fosa posterior)30.

Los síntomas de la hidrocefalia están en dependencia de la compliancia

intracraneal y de rapidez de instauración. En los niños pequeños que no tienen las
suturas craneales cerradas, si la hidrocefalia se desarrolla lentamente, el cráneo se
expandirá y se la corteza cerebral se extenderá hasta una macrocefalia masiva con
daños neurológicos irreversibles. Cuando los síntomas se hacen aparecen de forma
rápida el niño progresivamente va disminuyendo el nivel de conciencia y desarrolla
vómitos, disfunción de los nervios craneales (signo del sol poniente), bradicardia, y
finalmente herniación cerebral y muerte.

Tratamiento de la hidrocefalia

Salvo que se pueda hacer un tratamiento etiológico, generalmente el tratamiento

va dirigido a colocar una derivación extracraneal. La mayoría de ellos se realizan con
un catéter en los ventrículos laterales hasta la cavidad peritoneal. Ocasionalmente
cuando existe patología abdominoperitoneal que altere la capacidad peritoneal de
absorción de líquido cefalorraquídeo se colocan en la aurícula derecha o cavidad
pleural. Las nuevas válvulas de presión programables son útiles para evitar nuevas
cirugías de revisión.

El desarrollo de técnicas alternativas endoscópicas a través de un trepano y que

tratan de aumentar la comunicación de entre las diversas áreas de circulación de líquido
cefalorraquídeo han permitido evitar los catéteres de derivación ventriculares. Estas
técnicas de ventriculostomia endoscópicas son unas técnicas poco agresivas, pero que
pueden presentar complicaciones de extrema urgencia como la rotura de una arteria
basilar o una de sus ramas que obliguen a una craniotomia de urgencia.

Manejo anestésico de la hidrocefalia

El anestesiólogo debe controlar y evitar los aumentos en la presión intracraneal.

A menudo estos niños presentan riesgo de vómitos y de aspiración pulmonar, por lo que
puede ser recomendable una intubación de secuencia rápida. Entre los fármacos
inductores la ketamina se debe evitar por el aumento de la presión intracraneal que
produce. Los niños pequeños con hidrocefalia a menudo presentan unas venas
epicraneales dilatadas que pueden ser útiles para canalizar un acceso venoso de forma
rápida y proceder a la inducción intravenosa. Si no se puede canalizar via venosa la
inducción inhalatoria se puede realizar, pero es menos recomendable como método de

53
inducción. Se debe prestar atención a la velocidad de evacuación del LCR si se coloca
un catéter externo porque en el caso de una evacuación rápida se puede producir un
colapso del sistema ventricular con una rotura de las venas corticales. Hay que prestar
atención durante el traslado o al cambiarlo de la camilla a la cama para evitar este
colapso ventricular, por ello es mejor cerrarlo de forma breve para evitarlo. Los
anestesiólogos deben conocer también la posibilidad de aparición de una situación
conocida como el síndrome del ventrículo en hendidura (“slit ventricle syndrome”). Este
aparece en un 5-10 % de los niños portadores de una derivación y se debe a un excesivo
drenaje del LCR con unos ventriculos laterales pequeños. Tienen una compliancia
cerebral disminuida y hay que ser cuidadosos a la hora de administrar líquidos
hipotónicos puesto que pueden favorecer el edema cerebral.

MIELOMENINGOCELE

Este tipo de malformación congénita consiste defecto de cierre del tubo neural
resultando en un amplio espectro de anormalidades, desde una espina bífida oculta
hasta un mielomeningocele que afecta a los cuerpos vertebrales, la médula espinal y el
tronco cerebral. La malformación de Arnold-Chiari se encuentra hasta en un 90%, y
puede asociarse a otros defectos neurológicos como hidrocefalia, o siringomielia. Esta
malformación ha reducido mucho su frecuencia por la administración de suplementos
de ácido fólico durante las primeras semanas de embarazo y los controles diagnósticos
prenatales.

Manejo anestésico del mielomeningocele

Antes se recomendaba realizar la intubación orotraqueal en decúbito lateral para

evitar el daño resultante de la presión de la zona espinal expuesta sobre la camilla, lo
cual incrementaba la dificultad de la maniobra enormemente tratándose además de un
neonato. En la actualidad se debe proteger la zona espinal con unos geles, y compresas
estériles que disminuyan el riesgo de infección por contaminación externa y se debe
colocar un paño a modo de donut que proteja de la presión a esa zona mientras se
realiza la intubación orotraqueal en decúbito supino. La inducción anestésica se puede
realizar inhalatoria o intravenosa. Se debe emplear un tubo traqueal reforzado, y
proteger la zona ocular de los apoyos una vez colocado en decúbito prono 31. Es
importante un acceso venoso adecuado para reponer las pérdidas de líquidos que
incluyen el volumen perdido de LCR con sueros isotónicos y se debe disponer de sangre
cruzada y reservada. Se ha utilizado también una anestesia espinal asociada a la
anestesia general para facilitar la extubación precoz. Una vez comienza la cirugía el
cirujano vierte directamente en el saco abierto unas gotas de tetracaina hiperbárica

54
0,5% a 0,5-0,7 mg/kg. Con los mórficos actuales de vida media corta (remifentanilo) se
puede evitar esta técnica y extubar al niño de también de forma precoz. En ocasiones
pueden tener asociados trastornos de los pares craneales con estridor inspiratorio. No
hay que olvidar que estos niños por sus trastornos musculoesqueléticos y urodinámicos
van a requerir muchas cirugías y múltiples instrumentaciones como el sondaje vesical,
por lo hay que hacer profilaxis de contacto con el látex en cada ocasión para evitar la
sensibilización.

55
 3. ANESTESIA PEDIÁTRICA EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (CMA)

o Introducción

o Selección de los pacientes

o Valoración preoperatoria

o Pacientes prematuros y exprematuros

o Asma

o Diabetes Mellitus

o Síndrome de Down

o Infección de vía aérea superior

o Contraindicaciones para la CMA en niños

o Manejo anestésico perioperatorio

o Criterios de alta hospitalaria en CMA

o Causas de reingreso más frecuente tras CMA

Introducción

La cirugía mayor ambulatoria es un modelo organizativo de atención a los

pacientes que precisan asistencia quirúrgica, ya sea realizada con anestesia general,
local, regional o sedación, y requieren cuidados postoperatorios de corta duración y
escasa complejidad, por lo cual no precisan ingreso hospitalario y pueden ser dados de
alta pocas horas después de ser intervenidos quirúrgicamente. La patología quirúrgica
en la infancia precisa en un 60-70% de los casos, de intervenciones de corta duración,
con escasas pérdidas hemáticas y bajo riesgo quirúrgico. La aplicación de los criterios
generales de cirugía mayor ambulatoria (CMA) en el niño se cumplen con relativa
facilidad, ya que el 80% de los pacientes no presentan patologías asociadas.
Los objetivos de la CMA se pueden definir en sociales, sanitarios y económicos.
Al disminuir el tiempo de hospitalización el entorno familiar se ve menos alterado y hay
un mayor confort psicosocial; con una adecuada información disminuye la ansiedad
familiar y mejora su colaboración. Desde el punto de vista sanitario se ha demostrado
una disminución de la infección nosocomial, recuperación precoz del paciente en los
aspectos somático y psicológico, así como un acortamiento de las listas de espera.
Desde el punto de vista económico al disminuir la estancia hospitalaria disminuyen los
costes económicos y hay un mayor aprovechamiento de los recursos32.
La implantación de la CMA en nuestro país se inició en 1974, desde entonces
muchos hospitales se han incorporado a este modelo quirúrgico en las diferentes

56
especialidades, siendo en el campo de la Pediatría uno de los más desarrollados. Para
desarrollar un programa de CMA es preciso establecer de forma clara los criterios de
selección de pacientes, información preoperatoria, programación quirúrgica, criterios de
alta y control postoperatorio. Antes de incluir a un niño en un programa de CMA es
importante tener en cuenta su entorno familiar, porque es preciso que los padres o
cuidadores comprendan y acepten las instrucciones pre y postoperatorias, ya que son
uno de los pilares básicos en el desarrollo de un programa de CMA. Una adecuada
información, disminuye la ansiedad de los padres y mejora su colaboración. Si se
transmite el nivel de seguridad y calidad necesarias será muy bien acogida socialmente.
Es preciso establecer un circuito adecuado que de forma general consta de una
admisión al paciente, una sala de adaptación a medio, un quirófano, una unidad de
despertar, y de nuevo la sala de adaptación al medio, para finalmente producirse el alta
al domicilio

En la tabla siguiente se exponen las cirugías más frecuentes que se realizan en

CMA, por especialidad.

Procedimientos más frecuentes en CMA por especialidad

Traumatología y cirugía Artroscopia de rodilla y hombro, retirada de material de osteosíntesis, biopsias óseas y
ortopédica articulares

Otorrinolaringología Amigdalectomía y adenoidectomía, drenajes timpánicos, biopsias, septoplastias,

extirpación de pólipos nasales, miringotomía y miringoplastias, turbinoplastias

Oftalmología Cirugía de cataratas, estrabismo, conducto lagrimal, párpados, patología retiniana

Urología Cirugía del testículo, hidrocele, varicocele, fimosis, cirugía de la incurvación peneana,
corrección de estenosis uretrales, uretrocistoscopia, orquidopexia, hipospadias, quistes de
epidídimo

Cirugía plástica Blefaroplastia, dermoabrasión, otoplastia, rinoplastia, extirpación de lesiones cutáneas,

sindactilia

Cirugía maxilofacial Senos maxilares, extracción de cordales y cirugía periodontal

Cirugía general Hernias inguinales, umbilicales y epigástricas

Tabla 1: Procedimientos más frecuentes en CMA por especialidad

Selección de los pacientes

Es uno de los puntos más importantes del proceso. Los puntos que debemos tener
en cuenta son los siguientes:

• Adaptabilidad y nivel sociocultural de la familia suficientes para entender las

instrucciones pre y postoperatorias que se entregan por escrito

57
 • Proximidad del domicilio habitual al centro hospitalario, con posibilidad de
acudir a él durante las primeras 24h postoperatorias

• Valoración preoperatoria del niño

• Experiencia del equipo quirúrgico, anestésico y de enfermería en estas

técnicas y pacientes

• Estructura hospitalaria capaz de asumir cualquier complicación

postoperatoria

Valoración preoperatoria

El primero que valora la inclusión del niño en un programa de CMA será el equipo
quirúrgico y luego nos lo derivan para la valoración preoperatoria. Es preciso que se le
administre al paciente un documento donde queden reflejadas de forma clara y concisa
la ordenes de ayuno preoperatorio y se debe tomar o no alguna medicación, así como
una forma de contactar con la unidad para aclarar dudas o comunicar cambios en el
estado del niño. Los criterios de selección basados en patologías están en continua
revisión, pero en general se aceptan pacientes ASA I, ASA II y ASA III con patología
estable. La última palabra respecto a la inclusión o no de un paciente para CMA la tiene
el anestesiólogo, quien debe valorar individualmente a cada paciente. A continuación,
se exponen algunos casos particulares por su implicación perioperatoria o por su
frecuencia en esta población.

Pacientes prematuros y exprematuros

La mayoría de los niños prematuros y exprematuros de menos de 60 semanas

postconceptuales no se consideran aptos para CMA por el alto riesgo de apnea
postoperatoria, laringoespasmo y alteraciones de la termorregulación. Sin embargo,
debemos individualizar cada caso y valorar riesgos y beneficios. La intervención más
frecuente en este grupo de edad es la reparación de la hernia inguinal.

En el riesgo de desarrollar apnea postoperatoria que puede presentarse en las 12

a 18 horas siguientes a la intervención quirúrgica se han implicado múltiples factores:
* Diafragma y músculos intercostales inmaduros con tendencia aumentada a la fatiga.
* Desarrollo neurológico inmaduro, fundamentalmente del centro respiratorio, a nivel del
tallo encefálico.
* Inmadurez termorreguladora y de los reflejos protectores.

58
 El lactante en apnea sufre hipoventilación alveolar durante el sueño, con respuestas
anormales a la hipoxia y a la hipercapnia. Los fármacos halogenados deprimen el
mecanismo de control del tallo encefálico y disminuyen la respuesta de los
quimiorreceptores periféricos a la hipoxia, afectando la resistencia del diafragma. En
resumen, todos los lactantes prematuros con igual o menos de 60 semanas
postconcepcionales, incluyendo a los pacientes que no han presentado trastornos
respiratorios previos a la intervención, precisan de 24 horas de vigilancia postoperatoria
intrahospitalaria, debido al riesgo de apnea tras el procedimiento quirúrgico.
Asma
Es la enfermedad crónica de la infancia más frecuente. La elección de estos
pacientes depende de la severidad y frecuencia de los síntomas, así como del correcto
control farmacológico.

Los niños con asma leve que presentan síntomas de manera infrecuente y que no
precisan medicación continua son candidatos para cirugía ambulatoria. Los que
padecen asma moderada con necesidad de medicación diaria para el control de los
síntomas deben recibir la medicación hasta el mismo día de la cirugía y si no presentan
reagudizaciones podrán ser incluidos en CMA. Por último, los niños con asma severa
que precisan de un tratamiento agresivo para el control de los síntomas no son
candidatos a CMA. En cualquier caso, si el niño presenta disnea, infección de vías altas
o taquipnea el día de la intervención, debemos aplazar la cirugía. En el asma bronquial,
se pospone la cirugía programada hasta 2 semanas después de una crisis de
broncoespasmo, dada la hiperreactividad temporal de las vías aéreas

Diabetes mellitus

Se programan para primera hora de la mañana para evitar hipoglucemias. En estos

niños se permite la ingesta de líquidos azucarados hasta 2 o 3 horas antes de la cirugía
y si están en tratamiento con insulina, deben administrarse un 50 o 60% de la dosis
matinal de insulina. La fluidoterapia es mejor realizarla con suero glucosado, intentando
mantener unas cifras de glucemia entre 80 y 200 mg.

Síndrome de Down

Se incluyen para CMA los mayores de 1 año, sin enfermedad cardiaca activa y los
que no presentan inestabilidad de la columna cervical.

59
 Infección de vía aérea superior

Es un cuadro muy frecuente en los niños y debemos valorar cada caso en particular,
teniendo en cuenta la existencia de fiebre, obstrucción nasal, laringitis, bronquitis,
roncus o sibilancias. Los catarros aumentan el riesgo de complicaciones respiratorias
perioperatorias y por ello se recomienda que tengan que pasar como mínimo 2 semanas
libres de síntomas para disminuir ese riesgo. La rinitis alérgica, no conlleva mayores
complicaciones respiratorias.

Contraindicaciones para la CMA en niños

• Intervenciones con pérdida de sangre importante o dolor postoperatorio

intenso

• Enfermedad concurrente aguda

• Enfermedad sistémica grave que requiere monitorización cruenta y cuidados

intensivos postoperatorios

• Lactantes prematuros de menos de 44 a 60 semanas postconceptuales

• Lactantes con displasia broncopulmonar importante, historia de apnea o que

requieren suplemento de oxígeno

• Niños de menos de 1 año con historia familiar de síndrome de muerte súbita

del lactante

• Ausencia de apoyo y comprensión familiar

Manejo anestésico perioperatorio

Los niños con tratamiento habitual para el control de enfermedades crónicas

(asma, epilepsia) tomarán su medicación, con un poco de agua, la mañana de la cirugía.
La administración de líquidos claros (zumo de manzana, agua azucarada) 3 horas antes
de la inducción, no conlleva mayor riesgo de broncoaspiración y disminuye la posibilidad
de deshidratación e hipoglucemia, especialmente en lactantes < de 6 meses. Los niños
en edad preescolar, con dificultad de colaboración o muy ansiosos, se benefician de la
premedicación con benzodiazepinas (midazolam, oral o nasal).
En cuanto al tipo de anestesia, tanto la general como la locorregional son buenas
opciones y ambas se complementan bien. La técnica que utilicemos debe cumplir los
siguientes criterios:

60
 • Segura y confortable para el niño

• Despertar rápido y tiempo de recuperación corto en la URPA, para permitir

un alta precoz

• Analgesia efectiva, con mínimo riesgo de producir náuseas y vómitos

postoperatorios

Siempre que podamos debemos recurrir al bloqueo periférico o central, sobre todo
para disminuir la administración de analgésicos intra y postoperatorios que pueden
prolongar el alta hospitalaria o aumentar el riesgo de ingresos por mal control del dolor
o por la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios.

En el contexto de una anestesia general en CMA, se utilizan con mucha frecuencia

dispositivos supraglóticos para el control de la vía aérea, evitando así la manipulación
de la glotis y la utilización de relajantes neuromusculares en la mayoría de los casos.

Tras la cirugía, los niños pasarán a la URPA 1, donde se controlan sus constantes,
realizando una especial vigilancia de la vía aérea. Cuando el niño esté más despierto
se pasa a la URPA 2, donde empiezan con la deambulación y la tolerancia oral a
líquidos. En esta etapa, se presta especial atención al control del dolor postoperatorio y
de las náuseas y vómitos.

La analgesia intravenosa se realiza con los siguientes fármacos, intentando evitar

la administración de opiáceos mayores:

• Dolor leve: paracetamol 10-15 mg/kg

• Dolor intermedio: metamizol 25 mg/kg o ketorolaco 0’5 -1 mg/kg

• Dolor intenso: tramadol 2 mg/kg

El control de las náuseas y vómitos se realizará siguiendo las pautas ya

mencionadas en este capítulo.

Criterios de alta hospitalaria en CMA

• Signos vitales estables y reflejos recuperados

• Ausencia de dolor o buen control con medicación

• Ausencia de mareo, náuseas o vómitos

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• Actividad y estado de conciencia adecuado según edad (deambula, habla,
etc)

• Entrega de instrucciones por escrito y presencia de un familiar responsable que

cuide del niño

• Posibilidad de un centro hospitalario cercano y control telefónico las

primeras 24-48h del postoperatorio, pudiendo reingresar si surgieran
complicaciones

• Para algunos autores, la diuresis y la tolerancia no son de obligado

cumplimiento, bastaría con una adecuada hidratación postoperatoria, tragar
y toser con normalidad.

Causas de reingreso más frecuentes tras CMA

• Náuseas y vómitos postoperatorios: es quizá la causa de reingreso más

frecuente

• Mal control del dolor postoperatorio

• Sangrado relacionado con la cirugía

• Otras menos frecuentes: alteraciones respiratorias, del estado mental,

cefalea, complicaciones derivadas de las anestesias regionales, etc.

62
 4. ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO

o Introducción

o Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales

o TAC y RNM

o Radiología intervencionista

o Exploraciones Digestivas

o Laboratorio de cardiologia-sala de hemodinámica

o Radioterapia

Introducción

Es cada vez más habitual que el anestesiólogo pediátrico sea requerido para
realizar diferentes procedimientos fuera del quirófano. No todos los procedimientos
precisan una anestesia general, un gran volumen sobre todo de los procedimientos
radiodiagnósticos se pueden realizar con diferentes grados de sedación. Es preciso una
correcta evaluación previa que nos permita la planificación correcta según el tipo de
procedimiento y según la situación clínica de niño.

Es importante no solo disponer de los medios materiales adecuados para hacer

frente a cualquier complicación que pueda aparecer, sino también de personal sanitario
familiarizado con el manejo de los niños. Es preciso crear un equipo de profesionales
sanitarios que puedan enfrentarse a cualquier incidencia que pueda surgir en los
distintos escenarios fuera del quirófano. Los materiales van desde una mesa de
anestesia adecuada al lugar donde se utiliza (por ejemplo RNM) con la monitorización
recomendada (igual que en el quirófano) hasta un carro dotado con medicación de
urgencia y material adecuado para las distintas edades (cánulas venosas, mascarillas
faciales, laringoscopios, tubos de intubación, cánulas de guedel, fiadores, mascarillas
laríngeas, ambú, sondas de aspiración…). Estas salas fuera de quirófano
frecuentemente se encuentran a baja temperatura y, sobre todo los niños de menor
edad, presentan riesgo de desarrollar hipotermia, por lo que es preciso tener
equipamiento para calentar y/o conservar la temperatura corporal del niño.

Una situación de vía aérea difícil inesperada en un escenario alternativo fuera de

quirófano puede presentar una dificultad añadida mayor puesto en general no se
dispone en estas salas de todo el material posible para el manejo de la vía aérea difícil

63
y el personal no está tan familiarizado con esta situación. Por esta razón es preciso
disponer de material alternativo de vía aérea como las mascarillas laríngeas que pueden
solventar una situación de no puede ser ventilado ni intubado 33.

Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales

De igual manera que los niños no son adultos pequeños, los neonatos no son
niños pequeños. Hay numerosos rasgos fisiológicos únicos del neonato a término y
pretérmino que no debe olvidar el anestesiólogo. Entre ellos no se debe olvidar la
toxicidad del oxígeno (retinopatía del prematuro y displasia broncopulmonar), mayor
tendencia al colapso pulmonar (inmadurez pulmonar, compliancia torácica), riesgo de
atrapamiento pulmonar si presenta displasia broncopulmonar, inmadurez centro
respiratorio (apneas), respiradores nasales, tubos sin balón y dificultad de mantener
volúmenes tidal, resistencias pulmonares vasculares incrementadas, riesgo de
hemorragia intraventricular, inmadurez de los sistemas enzimáticos hepáticos( riesgo
de toxicidad farmacológica), altas necesidades de calcio y fosforo (osteopenia),
inmadurez renal, mayor afinidad por el oxígeno de la hemoglobina fetal, piel fina y
permeable, mayor superficie corporal total en relación al peso (hipotermia).

En muchos centros se realizan determinados procesos quirúrgicos en las mismas

unidades de cuidados intensivos neonatales. En general la razón para realizarla allí es
evitar las comorbilidades que pueden aparecer en el traslado del neonato crítico a otras
unidades como el quirófano. El transporte neonatal implica muchos riesgos potenciales.
En primer lugar el transporte puede requerir un cambio en el modo de ventilación,
aquellos con ventilación a alta frecuencia difícilmente son ventilados de forma
adecuada. La incubadora de transporte debe estar diseñada para conservar la
temperatura. Los monitores con frecuencia sufren interferencias durante el traslado y
las frecuentes alarmas pueden enmascarar eventos críticos. Además, es más difícil
asistir al neonato en las incubadoras cerradas en caso de complicaciones como hipoxia,
hemorragia, neumotórax y parada cardíaca.

Existen diferentes indicaciones para realizar la cirugía en la unidad de cuidados

intensivos neonatales. La principal es aquellos neonatos a término o prematuros cuya
inestabilidad no permitan el traslado a otra unidad. Los prematuros de muy bajo peso 
1500 g han sido operados en las uci neonatales con menores alteraciones de sus
parámetros fisiológicos. En estas unidades de cuidados intensivos neonatales se debe
disponer de todo el material quirúrgico necesario incluyendo luces adecuadas, equipos
de aspiración. El anestesiólogo generalmente no dispone de mesas de anestesia por lo
que no dispone de anestesia inhalatoria. Por regla general se realiza una anestesia total

64
intravenosa basada en opiáceos y relajantes musculares. Tradicionalmente estas
unidades no han contado con monitorización continua del Et CO2 en sus monitores.
Calentadores de sueros son recomendados si se van a administrar grandes volúmenes
de líquidos o de productos sanguíneos.

TAC y RNM

En numerosas ocasiones se requiere una sedación para poder realizar un estudio

radiológico bien sea un escáner o una resonancia magnética. Los modernos aparatos
de escáner son cada vez más rápidos y pueden realizar la toma de imágenes en
secuencias de 5-50 segundos. Por ello en muchas ocasiones se consigue realizar la
exploración en muchos niños sin necesidad de sedación, a diferencia de la sala de
resonancia magnética que exige en muchas ocasiones la intervención del
anestesiólogo. La sala de resonancia magnética precisa unas mesas de anestesia con
unos monitores aptos para el campo magnético. Muchos de los niños menores de 3
meses de edad sin compromiso cardiorrespiratorio pueden ser alimentados y una vez
envueltos ajustadamente se les puede realizar las pruebas sin precisar sedación. Se ha
utilizado como sedantes el hidrato de cloral, el midazolam, o la dexmedetomidina. Los
neonatos a término pueden ser sedados con una anestesia inhalatoria con sevoflurano
seguido de unas gafas nasales para realizar la técnica de imagen. Resultan muy útiles
las cánulas nasales que llevan un muestreo continuo de capnografía y con ello poder
apreciar las curvas de CO2 durante la respiración espontánea. Las técnicas de escáner
son tan rápidas que en general con una dosis de inducción del anestésico inhalatorio es
suficiente para realizarla sin que se recupere antes de finalizarla. Las exploraciones de
resonancia magnética son más largas y obligan a una administración continua de
anestésico inhalatorio, o bien a una perfusión continua de propofol. Niños con
malformaciones craneofaciales pueden tener mayor dificultad para mantener la
respiración espontánea por lo que debe contemplarse la posibilidad de asegurar la vía
aérea mediante la intubación u otro dispositivo supraglótico. Las salas de exploración
suelen estar a una temperatura ambiental demasiado baja para este tipo de pacientes
por lo que deben ser protegidos para evitar la hipotermia sobre todo en la sala de
resonancia cuyas exploraciones son más duraderas.

Cada vez se está extendiendo la resonancia magnética cardíaca para el

diagnóstico de patología cardíaca en los lactantes. La resonancia cardíaca no solo es
capaz de obtener imágenes de los órganos torácicos sino también de la función
cardíaca. Aunque requiere anestesias prolongadas, la duración es similar a la de los
cateterismos diagnósticos. Los monitores compatibles con resonancias a menudo no

65
están optimizados para pacientes muy pequeños, por lo que es frecuente tener
dificultades en una monitorización adecuada.

La RMN tiene unas particularidades que hacen de ella una sala de exploraciones
especial. Es preciso tener precaución con los materiales con componente ferroso que
se pueden comportar como verdaderos proyectiles y poner en riesgo la integridad física
del personal y del niño. Los monitores disponibles en esta sala no siempre proporcionan
la misma precisión que los monitores de quirófano. La luz en ocasiones es demasiada
tenue y no puede interferir con la evaluación de la situación clínica del niño. Los
desfibriladores no son seguros y se han descrito malfuncionamiento dentro de la sala.
En caso de parada cardíaca es preciso sacar al niño de la sala para realizar la
reanimación cardiopulmonar avanzada.

Tanto en la RNM, como en el TAC es preciso en muchas ocasiones el utilizar

medios de contraste intravenoso. Aunque las reacciones alérgicas y anafilácticas son
muy escasas se debe tener la medicación adecuada de urgencia para poder resolverlas.

Radiología intervencionista

Incluso procedimientos tan simples como una simple angiografía precisan en el

paciente pediátrico de una anestesia general para asegurar las condiciones de
inmovilidad. Muchos procedimientos requieren pausas breves de apnea para adquirir
mejores imágenes.

Debe evitarse el uso de óxido nitroso puesto que la posibilidad de difusión a las
asas intestinales puede interferir en la calidad de las imágenes abdominales o pélvicas.
Los radiólogos intervencionistas pueden requerir para disminuir el peristaltismo
abdominal la administración intravenosa de glucagon y facilitar la adquisición de
imágenes. El glucagón tiene efectos secundarios que incluye las náuseas, los vómitos,
hiperglucemia, trastornos electrolíticos y trastornos de coagulación. Es recomendable
administrar en ese caso un antiemético previamente.

El manejo anestésico de niños con malformaciones vasculares que precisan

embolización pueden constituir un verdadero desafío al anestesiólogo. Requieren de
una planificación cuidadosa entre el radiólogo y el anestesiólogo para prevenir y afrontar
los riesgos del procedimiento, para asegurar el manejo de la vía aérea, y los cuidados
pre/postprocedimiento. El anestesiólogo debe conocer los riesgos de los agentes y
dispositivos que se van a utilizar para la embolización o escleroterapia. Los agentes
esclerosantes pueden producir hemolisis con el riesgo de sufrir trastornos renales por

66
lo que es preciso controlar la diuresis y tratar de forma agresiva la hematuria para
minimizar el riesgo de lesión renal.

Exploraciones endoscópicas

Las endoscopias gastrointestinales se han convertido en una exploración muy

frecuente para el pediatra gastroenterólogo. Debido al potencial compromiso de la vía
aérea en la endoscopia digestiva alta, la anestesia general se ha convertido en un
estándar para los niños. Los niños con menos de 10 kg de peso tienen un compromiso
de espacio con el endoscopio por lo que en general se realiza la exploración con
intubación orotraqueal. La elección de sedación profunda versus anestesia general
con/sin intubación dependerá de la situación clínica del niño, los riesgos asociados al
procedimiento, y su duración previsible.

Los niños mayores se pueden realizar con una sedación profunda, utilizando una
combinación de benzodiacepina (midazolam), con opioide (fentanilo, remifentanilo), un
hipnotico (propofol) y también con ketamina.

Laboratorio de cardiologia-sala de hemodinámica

Una de las áreas fuera de la unidad de cuidados intensivos neonatales en las que
el neonato requiere sedación y anestesia es la sala de hemodinámica. A pesar del
diagnóstico mediante ecocardiografia transtorácica muchos de los lactantes con
cardiopatías requieren un cateterismo diagnóstico que determine la naturaleza de la
anatomía, función y fisiología y en otras ocasiones un cateterismo terapéutico que por
regla general va dirigido a aumentar el flujo pulmonar o aórtico. Otras actuaciones en
esta sala que pueden requerir la presencia del anestesiólogo con conocimientos de
anestesia cardíaca en niños, pueden incluir tanto estudios electrofisiológicos como
ablaciones por radiofrecuencia de vías aberrantes, o implantación de marcapasos.

La sedación o anestesia de los neonatos en este tipo de procedimientos requiere

que las variables fisiológicas lo más normales para el neonato y con ello poder realizar
un diagnóstico correcto del problema cardíaco. Se debe evitar una anestesia muy
profunda que favorezca la depresión del miocardio, o los cambios en las resistencias
vasculares tanto sistémicas como pulmonares que condicionen un cambio los
gradientes valvulares o en la dirección del cortocircuito. Esto puede provocar que los
valores hemodinámicos obtenidos difieran de los estimados mediante ecocardiografía.
También puede interferirse en la oxigenación que luego se utiliza para la estimación de
diversos valores hemodinámicos. La pérdida sanguínea es infrecuente durante la
cateterización cardíaca, pero en algunos procedimientos en el caso de producirse puede

67
llegar a ser catastrófica, por lo que ante determinados procedimientos como dilataciones
con balón se debe disponer de 1-2 unidades de concentrados de hematíes.

El estudio de valoración preanestésica en estos niños que van a ser sometidos a

un procedimiento diagnóstico o terapéutico en la sala de hemodinámica es muy
importante. Se debe centrar en conocer e identificar los defectos cardíacos que presenta
y su situación clínica, sobre todo si hay signos de insuficiencia cardíaca (taquipnea,
rechazo de la alimentación, ...). Si el hematocrito supera el 65 % puede requerir
previamente una flebotomía previa para evitar complicaciones derivadas de la
hiperviscosidad.

Hay una amplia variedad de regímenes de anestesia y sedación que han sido
utilizados en la sala de hemodinámica en neonatos. La sedación profunda por vía oral
no se recomienda por la variación en el inicio, la duración y la eficacia. Se ha utilizado
durante mucho tiempo una sedación por vía intramuscular con el cocktail formado por
meperidina, prometazina y clorpromazina. Sin embargo, hoy en día también está en
desuso por la impredicibilidad de la sedación obtenida, la posibilidad de provocar un
absceso estéril, y lo que es más importante la posibilidad de descompensación cardiaca
y compromiso respiratorio.

Los neonatos intubados son mantenidos a menudo en la UCIN utilizando

midazolam y fentanilo y en ocasiones bolus de relajantes neuromusculares. Aunque
mantener la respiración espontanea puede ofrecer ciertas ventajas teóricas durante un
cateterismo diagnóstico poco evitar la depresión circulatoria y las consecuencias de la
ventilación con presión positiva. Sin embargo los riesgos de hipoventilación, atelectasias
y desaturación, hipoxia,y parada cardíaca en los neonatos críticos son tan elevadas que
no se recomienda esta técnica. La técnica más utilizada en la mayoría de los neonatos
es la anestesia general inhalatoria con intubación traqueal. La incidencia de
complicaciones cardiacas o respiratorias secundarias a la sedación iv que no están
intubados es del 5 %. Los eventos adversos durante el cateterismo son más frecuentes
en aquellos niños con cardiopatías complejas o con cardiopatía cianosantes, y también
con menor edad y peso.

La sedación intravenosa con propofol se ha utilizado, pero puede favorecer la

aparición de hipotensión sobre todo en aquellos casos que están hipovolémicos. La
ketamina es un anestésico muy popular que mantiene la función cardíaca y cuyos
efectos secundarios que afectan al comportamiento no ocurren en los neonatos. Se
asocia a menudo con midazolam.

68
 Una anestesia basada en altas dosis de opiáceos está considerada como la
anestesia más segura para los neonatos con enfermedad cardíacas, pero tiene el
inconveniente que puede impedir la extubación al finalizar el procedimiento si se utilizan
mórficos de vida media prolongada. Esto puede evitarse utilizando el remifentanilo cuya
vida media en el neonato es menor de 5 min.

Otro fármaco utilizado en otras ocasiones es un alfa-2 agonista, la

dexmedetomidina, como sedante único o en combinación con anestesia inhalatoria o
intravenosa. Como efecto indeseable puede incrementar de forma transitoria la presión
arterial sistémica y las resistencias vasculares sistémicas.

Algunos han propuesto realizar una anestesia espinal con bupivacaina hiperbárica
0,5 % a 1 mg/kg como técnica anestésica para realizar un cateterismo cardiaco y
prevenir la posibilidad de apneas en el postoperatorio de niños prematuros. La tasa de
fallos ronda el 25 %, y la necesidad de sedación adicional el 50 %. Entre los potenciales
beneficios se incluyen la estabilidad hemodinámica, evitar la intubación en aquellos
niños con mayor riesgo de fallo en la extubación y ventilación prolongada post-
procedimiento. Sin embargo, en la práctica la necesidad de administrar sedantes en
niños exprematuros dan como resultado una incidencia de apneas similar a los que se
realiza anestesia general.

Los estudios electrofisiológicos en los neonatos son muy poco frecuentes. Por
regla general se realizan a aquellos neonatos que presentan taquiarritmias
farmacológicamente resistentes. Debido a la complejidad de estos procedimientos y la
necesidad de una sedación prolongada, es la anestesia general la técnica más
recomendada. Es importante no inhibir el sistema simpático para no interferir en la
detección de arritmias. Por ello se debe evitar la dexmedetomidina. Se ha utilizado una
anestesia general inhalatoria con sevoflurano, o anestesia total intravenosa con propofol
y remifentanilo de forma efectiva en estas situaciones. Los anestésicos inhalatorios
pueden prolongar el intervalo QT e incrementar el riesgo de aparición de una torsade
de pointes.

Los procedimientos terapéuticos tienen más riesgo que los diagnósticos. Los niños
de menor peso, y aquellos con cardiopatías congénitas complejas o cianóticas están
más expuestos. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento van desde la
posibilidad de arritmias (extrasistolias, taquiarritmias, bloqueos parciales o completos),
hipertensión pulmonar, parada cardíaca. En raras ocasiones se puede producir una
perforación en la pared cardiaca que produzca una hemorragia con taponamiento
cardíaco, o una rotura valvular o vascular que obligue a una cirugía de urgencia.

69
La radioterapia

La radioterapia en niños se utiliza como tratamiento oncológico primario o

complementario (linfomas, leucemias, tumor Wilms, retinoblatomas, …). Habitualmente
son sesiones repetidas que precisan de una inmovilidad extrema para aplicarla en la
zona deseada. Típicamente comienza con una sesión de simulación en el que se mapea
la zona y se toman las medidas precisas en el caso de realizar moldes anatómicos.

La técnica anestésica repetida diariamente en general se realiza mediante una

infusión de propofol en ventilación espontánea con aporte de oxígeno suplementario. Es
muy útil disponer de un acceso venoso central tipo reservorio para evitar la venopunción
repetida. Una vez el niño está anestesiado y colocado en la posición adecuada se
queda solo en la sala de radioterapia para iniciar la sesión. En ocasiones el tratamiento
se debe realizar en decúbito prono, lo cual obliga a asegurar la vía aérea mediante la
intubación orotraqueal. Por regla general, se controla el monitor de constantes y al niño
a través de un circuito de televisión o un segundo monitor conectado fuera de la sala de
radioterapia. Estos niños reciben también tratamiento quimioterápico por lo que están
expuestos a sus numerosos efectos secundarios (náuseas, vómitos, mucositis,…).

70
 5. EQUIPO PEDIATRICO

El paciente pediátrico precisa por las características anatómicas y fisiológicas

propias de cada edad un material adecuado en todo momento a su tamaño y peso para
someterse a cualquier intervención diagnóstica o terapéutica. El anestesiólogo
pediátrico tiene que disponer de material adecuado para asistir desde pacientes
prematuros de 500 g hasta pacientes adolescentes de 100 kg. En lo que respecta al
quirófano es preciso que se disponga de la misma monitorización que en el adulto, pero
adaptando los tamaños del material a los diferentes tamaños de pacientes. Por lo tanto,
los requerimientos en cuanto a equipamiento necesitan ser diferentes y han de ser
especialmente diseñados para los niños 34.

Los pulsioximetros pediatricos se diferencian de los normales para niños y

adultos en el tamaño del mismo, más concretamente en el canal donde se introduce el
dedo, que en estos modelos es muy pequeño evitando que entre luz por los laterales.
Para que la lectura sea precisa el dedo debe cubrir el canal, es por los de los niños son
mucho más pequeños. Sobre todo, los de los neonatos.

Se debe disponer de diferentes tamaños de manguitos de presión no invasiva

(3 cm de ancho para neonatos, circunferencia de brazo: 5-7,5 cm;5 cm para niños de 1-
4 años, circunferencia de brazo: 7,5-13 cm; 9 cm para niños de hasta 8 años
circunferencia de brazo: 13-20 cm).

Los electrodos para la monitorización continua electrocardiográfica del neonato

difieren sobre todo en tamaño, además debido a las características de la piel necesitan
ser específicos porque de otra manera se despegan con facilidad.

Los monitores que de la mesa de anestesia deben disponer de una

configuración pediátrica que aumenta la sensibilidad de muchos de los parámetros
analizados.
Los equipos de manejo de vía aérea comúnmente usados en niños incluyen los
siguientes: mascarilla facial, cánula oral, tubos endotraqueales (TET), mascarillas
laríngeas (ML), palas de laringoscopios, fiadores y estiletes, circuitos/sistemas de
ventilación.
Los equipos pediátricos deben tener mínima resistencia al flujo de gases, poco
espacio muerto, ser ligeros, fáciles de usar, seguros, y deben poder conservar el calor
y la humedad

71
 Sistemas de respiración de anestesia
Los circuitos, comúnmente usados son el circuito de Jackson-Rees modificado
del Tubo en T de Ayres, el circuito de Bain y el circuito cerrado o circular. El circuito de
Jacson-Rees modificado del tubo en T de Ayre´s es similar al Mapleson F, es un sistema
de ventilación sin válvulas para niños hasta los 20 kg. El Circuito coaxial de Bain es una
modificación del sistema de Mapleson D. Fue descrito originalmente por Bain y Spoerel
en 1972. Puede ser usado para tanto la respiración espontánea como la controlada. Los
componentes del sistema de Bain: un tubo externo corrugado (1.8 metros de longitud),
un tubo interno para el flujo de gas fresco (diámetro externo de 7 mm), una válvula
ajustable limitante de presión (APL) y una bolsa reservoria.
Hay que adecuar la proporción de flujo en la respiración espontánea. En niños
pequeños es necesario tres veces el volumen minuto. En niños más grandes es
necesario 100 ml/kg para evitar la reinhalación. Para la ventilación controlada. Existen
varias recomendaciones para el FGF durante la ventilación controlada: 70 ml/ kg se
necesita para mantener la normocapnia, 100 ml/kg para mantener la hipocarbia.
Mesas de anestesia.
El mayor desafío de las maquinas modernas de anestesia es la capacidad de
proporcionar de forma eficaz pequeños volumentes tidal compensando la compliancia
del circuito respiratorio y los cambios en el flujo de gas fresco. Las modernas mesas de
anestesia disponen de ventiladores capaces de compensar la compliancia del circuito y
pueden realizar varias modalidades de ventilación tanto controlada (VCV, PCV) com o
asistida espontánea (VCVSP, PCVSP, PSV). Tradicionalmente se ventilaba a los niños
más pequeños con ventilación controlada por presión, en la actualidad precisamente
por la capacidad de compensar esa compliancia es posible ventilar en modo volumen a
niños pequeños de forma efectiva.
Humidificadores

La humidificación nasotraqueal es anulada por la mayoría de dispositivos de la

vía aérea. Los beneficios del calentamiento y humidificación de los gases anestésicos
incluyen la prevención de hipotermia intraoperatoria, disminuir las atelectasias y
mejorara el aclaramiento mucociliar. No debemos olvidar que pueden aumentar el
espacio muerto del circuito respiratorio ocasionando dificultades de ventilación en los
niños más pequeños.

Mascarilla faciales
Una máscara ideal debe adaptar bien a la cara sin obstruir las alas nasales y
poder acomodar a las vías aéreas naso y orofaríngeas durante la ventilación. El espacio
muerto debe ser mínimo. El tamaño varía según la edad (tabla 2). Es recomendable que

72
sea transparente para detectar la humedad, cianosis y vómitos. Debe ser confortable
para el paciente y el anestesiólogo.
Las más comúnmente utilizadas son las mascarillas anatómicas con almohadilla
inflable. Una alternativa son las mascarillas de Rendell-Baker y Soucek diseñadas sobre
moldes anatómicos de un gran número de niños que son de silicona o goma maleable
que permiten un sellado adecuado minimizando el espacio muerto. Tiene un cuerpo
hecho de goma que puede ser ensanchada o estrechada para que coincida con la cara
con una almohadilla inflable que asegure el acople.

R.N. y
EDAD <6 6-12 1-2 2-5 5-8
Prematuro >8años
meses meses años años años

Redonda Triangular Triangular

Redonda
Mascarilla Modelo o redonda
Modelo Triangular Modelo
Facial Modelo adulto
Recién
prematuro lactante Modelo niños pequeño
nacido

Bolsa
250 ml 500 ml 1600-2000 ml
Autoinflable

Tabla 2: Mascarilla Facial y Bolsa autoinflable según edad.

La cánula orofaringea o cánula de Guedel es un dispositivo oral

probablemente el más usado en los en niños pequeños y lactantes. El tamaño se
calcula aproximando el dispositivo desde la esquina bucal hasta el ángulo mandibular
(tabla 3). Se introduce con la convexidad hacia arriba, es decir, haciéndola coincidir con
el paladar, y deslizándola hasta el final de la lengua. En niños mayores se introduce
igual que en adultos. Un tamaño excesivo puede obstruir la vía aéra por lesión de las
estructuras laríngeas, y un tamaño pequeño puede desplazar posteriormente la lengua
y aumentar la obstrucción.

Las cánulas nasofaríngeas se introducen a través de las coanas hasta la

orofaringe. Suelen estar hechas de un material blando para facilitar la inserción y
disminuir el traumatismo al introducirla. Pueden ser de utilidad para administrar oxígeno
y anestesia inhalatoria a un niño con vía aérea difícil mientras se realiza la intubación.

73
 R.N. y

<6 6-12 1-2 2-5 5-8

Prematuro >8años
EDAD meses meses años años años

Cánula
4-5
Orofaringea 00 0 1 2 3 4

Pala recta Pala

Laringoscopio Pala recta
o curva curva

Nº 1-
Nº 0 Nº 1 Nº 2 Nº 2-3
2

Tabla 3: Cánulas orofaríngeas.

La pala de laringoscopia recta de Miller ha sido la preferida en el neonato debido

a las particularidades anatómicas como la situación más cefálica y anterior de la laringe.
Esta pala ofrece un mayor control y desplazamiento de la base de la lengua. Además,
su menor tamaño deja mayor espacio para introducir el tubo traqueal a través de la boca
y faringe hasta a tráquea. Generalmente la pala se introduce por la línea media de la
boca desplazando la lengua hacia la izquierda. Sin embargo, en el caso de intubaciones
difíciles, es preferible introducirla por la comisura derecha de los labios y hacer una
aproximación paraglosal, se introduce por el espacio alveolar derecho hasta visualizar
la epiglotis, para después elevarla para exponer la glotis. Esta aproximación proporciona
un acceso mejor acceso a la glotis porque el ángulo de la pala y la distancia a la glotis
son menores en comparación con el acceso de la pala por línea media.

Tradicionalmente la pala de Miller se avanza hasta elevar la epiglotis para exponer

la glotis. Muchos especialistas utilizan la pala de Miller de forma análoga a las palas
curvas avanzándola hasta la vallécula para elevar la lengua. Si la exposición glótica es
subóptima se puede manipular la laringe externamente presionando en sentido lateral y
posterior para exponer la glotis. En los neonatos este desplazamiento de la laringe se
puede realizar fácilmente mediante el 5º dedo de la mano que sostiene el laringoscopio.

Se ha de elegir el tamaño ideal del tubo endotraqueal de acuerdo con el peso y

la edad del niño. (Tabla 4)

74
 EDAD Y/O PESO Nº Tubo Endotraqueal Cms a introducir por boca

<1kg 2-2,5 6,5-7

1-2 kg 3 7-8

2-3 kg 3,5 8-9

>3kg 9-10
3,5-4
R.N y < 6 meses 10-12

6-12 meses 4 12
Nº tubo x 3
1-2 años 4-4,5 13-14

2-5 años 14-16

4 +(edad / 4)(años)
5-8 años 16-18

Tabla 4: Tamaño del tubo endotraqueal según edad y/o peso.

Tabla 5 Tamaño de la vía aérea

Selección del tamaño del tubo

Existen numerosos métodos para calcular el tamaño de tubo endotraqueal sin

neumotapon en función de la edad. Sin embargo, en los neonatos se selecciona el
tamaño del tubo endotraqueal en función del peso (tabla 4 y 5). En neonatos  1,5kg se
utiliza un 2.5mm ID, entre 1,6-3,5kg se utiliza un tubo del 3.0mm ID, y aquellos ˃ 3,5kg
un tubo del 3.5mm ID. Al final del primer año de nacimiento aquello niños con un peso

75
de 5kg o más se utiliza un tubo de 4. mm ID. Siempre se debe individualizar en función
de las condiciones médicas preexistentes (estenosis subglótica…).

Tubo con balón o sin balón

Tradicionalmente se han utilizado tubos sin balón en los neonatos por el temor a
producir lesiones subglóticas. Sin embargo, los modernos tubos con alto volumen y baja
presión no se han asociado a un incremento en las lesiones subglóticas o una incidencia
mayor de estridor postextubación durante la anestesia general. Los tubos con balón
reducen la contaminación ambiental del quirófano y el consumo de gas anestésico en
comparación con los tubos sin balón.

EL desarrollo de unos tubos endotraqueales con microbalón ( Kimberly-Clark ®)

puede aportar ventajas adicionales sobre el manejo de la vía aérea. Tienen una marca
anatómica para colocarla a nivel de las cuerdas vocales y dar un margen de seguridad
al desplazamiento del tubo con los movimientos de flexoextensión de la cabeza, además
el diseño del balón con un balón de pared más fina. Debe tenerse en cuenta que los
tubos con microbalón del número 3.0 mmID se recomiendan para neonatos  3 kg hasta
los 8 meses de edad. Además, es prudente monitorizar la presión del microbalón para
evitar un exceso de presión sobre la mucosa. La presión crítica que interrumpe el flujo
sanguíneo de la mucosa en el neonato es desconocida. Los tubos con microbalon sellan
la vía aérea con menores presiones que el resto de tubos con balón. Es recomendable
monitorizar de forma intermitente la presión del balón para detectar sobre presiones que
puedan isquemizar la mucosa. La lesión subglótica tras la intubación se ha atribuido en
la mayoría de las ocasiones a intubaciones con tubos de excesivo tamaño, intubaciones
prolongadas, el uso de tubos con balón, y el movimiento de la cabeza. Existen otras
ventajas de los tubos con balón, facilitan la ventilación en aquellos pulmones con una
compliancia reducida como en la enfermedad pulmonar crónica, además limitan el
escape de gases enriquecidos con oxígeno y minimizan en algunas cirugías la
posibilidad de combustión.

Los tubos sin balón tienen la ventaja de conseguir un diámetro interno máximo de
la vía aérea y con ello facilitar por ejemplo la ventilación espontánea. Facilitan por la
misma razón la realización de toilets pulmonares por aspiración.

Es importante seleccionar un diámetro adecuado del tubo endotraqueal para evitar

que entre demasiado ajustado al cartílago cricoides y ejerza una presión excesiva sobre
la mucosa subglótica o traqueal, produciendo a corto plazo una isquemia que

76
desencadene un edema y un estridor tras la extubación y a largo plazo una cicatrización
y una estenosis subglótica.

Para valorar el diámetro del tubo sin balón en el neonato Se puede realizar el test
de fuga de aire o según la resistencia de su paso a través de la subglotis. El test de
fugas se realiza colocando la punta del tubo a nivel traqueal y tras cerrar la válvula APL
se coloca un estetoscopio sobre la laringe para detectar por auscultación la fuga de aire.
La fuga de aire debe estar limitad en los adultos a partir de 15-20 cm H2O para minimizar
el riesgo de edema de la mucosa. En los neonatos no existe todavía una evidencia
comparable. Se debe evitar un test de fuga lento y prolongado puesto que se puede
comprometer la circulación al igual que sucede con una maniobra de Valsalva
prolongada.

Para predecir la posición óptima del nivel traqueal del tubo existen también una
variedad de fórmulas. Una fórmula utilizada comúnmente es “123-789”, en donde un
neonato de 1 kg el tubo debe estar aproximadamente a 7 cm de la arcada alveolar, un
neonato de 2 kg a8 cm y un neonato de 3 kg a 9 cm de distancia. La distancia en los
neonatos a término entre la carina y la glotis es aproximadamente de 4-5 cm.

Existen otras variedades de tubos preformados que son muy útiles para la cirugía
facial o del cuello. Tienen la ventaja de que se fija el tubo a nivel del punto de flexión del
mismo, limitando el desplazamiento del tubo.

La intubación nasotraqueal al igual que en niños de mayor edad puede presentar

mayor número de complicaciones como la epistaxis, perforaciones retrofaríngeas,
sinusitis, bacteriemia, avulsión del cornete. Este acceso se prefiere en situaciones como
la cirugía cardíaca, neurocirugía de fosa posterior, y para intubaciones prolongadas.
Una alternativa para evitar el sangrado y minimizar el traumatismo nasal es introducir
una sonda lubricada de consistencia blanda tipo silicona, por ejemplo, una sonda
vesical, que tutorice el paso del tubo a través de la nariz.

Otros tipos de tubos

Los tubos de doble luz permiten la exclusión pulmonar y facilitan la realización

de cirugía en el tórax. El tubo de menor tamaño corresponde a un 26 F que puede ser
utilizado en niños de 8-10 años con un peso a partir de 30-35 kg (tabla 6 y 8). Precisan
de un fibrobroncoscopio fino para confirmar la adecuada colocación bronquial.

77
 Tabla 6: Diámetro de Doble Luz

Los tubos con bloqueador bronquial (Univent®) son otra alternativa para la
exclusión pulmonar (tabla 7). También existen bloqueadores bronquiales que permiten
bloquear el pulmón utilizando un tubo endotraqueal normal.

Tabla 7: Diámetro de Tubos Univent

78
 Tabla 8: Selección de tubo para ventilación unipulmonar en niños

La mascarilla laríngea en pediatría

La mascarilla laríngea permite un control de la vía aérea que puede evitar la

intubación endotraqueal y que, en ocasiones de intubación difícil, puede facilitar la
ventilación Es considerado un método fácil de aprender y rápido de colocar, con un
porcentaje de éxito en su colocación del 94-99%. Son varios los modelos que disponen
de tamaño pediátrico. Los modelos difieren según posean canal de aspiración o no,
otras son reforzadas, algunos modelos permiten la intubación a su través. En la tabla 9
podemos ver los tamaños en función de la edad que recomiendan para los distintos
modelos en el mercado los fabricantes. Las mascarillas reforzadas, útiles para cirugía
facial o faríngea (adenoides, amígdalas...) solo están disponibles a partir del número 2.
Existen también tamaños pediátricos en las mascarillas que no poseen balón de
hinchado como las iGel (tabla 10)

79
 TAMAÑO MASCARILLA VOLUMEN MÁXIMO DE
PESO (Kg) LARÍNGEA HINCHADO (ml)

<5 1 4

5-10 1,5 7

10-20 2 10

20-30 2,5 15

30-70 (adolescentes) 3 20

70-90 (adultos) 4 30

>90 5 40

Tabla 9: Tamaño de mascarilla laríngea según peso

TAMAÑO MASCARILLA
PESO (Kg) EDAD iGEL

2-5 kg Recién nacido 1

5-12 kg Lactante 1,5

10-25 kg Niño pequeño 2

25-30 kg Niño grande 2,5

30-60 kg Adulto pequeño 3

50-90 kg Adulto mediano 4

Tabla 10: Tamaño i-Gel según paciente y peso (kg)

Sistemas de calentamiento:

Los niños y en especial el neonato requiere una sala de quirófano más caliente
que el adulto para evitar la pérdida de calor. Aproximadamente pierde un 40% de calos
por radiación y un 35% por convección. Simplemente con la cobertura rutinaria del niño
se reduce estas pérdidas de calor, sobre todo cuanto más pequeño es el niño.

Existen otros dispositivos que ayudan a mantener la temperatura del niño. Las
mantas calentadoras de agua son útiles para niños con una superficie corporal de 0,5
m2 (10kg). Para niños más mayores la perdida de calor por conducción es apenas del

80
5%, ya que desciende la ratio de superficie corporal en relación a la masa corporal. La
temperatura del fluido no debe exceder de 39ºC para evitar quemaduras, y no debe
contactar con la piel de forma directa. Las mantas calentadoras de aire son los
dispositivos más útiles para calentar al niño porque pueden arropar al niño alrededor de
la cabeza y el tronco. Estos dispositivos combinan la administración de calor por
convección a través del aire caliente y la reducción de la perdida de calor por
evaporación al cubrir al niño con un plástico. Puede ser efectivo el administrar el aire
caliente a través de los paños de cobertura del niño, pero esta técnica tiene un elevado
riesgo de lesiones térmicas cutáneas.

Los filtros conservadores de calor y humedad del circuito anestésico son

efectivos para conservar la temperatura corporal, pero no para incrementar la
temperatura corporal del niño. Estos filtros también actúan como filtros anti-infecciosos.

Calentadores de fluidos y sangre. La efectividad de estos dispositivos depende

fundamentalmente del tiempo que están en contacto los distintos fluidos con el
calentador. Además, si la velocidad de administración de la fluidoterapia es lenta, el
calentador pierde su efectividad porque se pierde la temperatura a través del sistema
de infusión antes de penetrar al aparato circulatorio. Son muy variados los sistemas en
el mercado. Los más efectivos son aquellos que están situados próximos al acceso
venoso del paciente. Hay también dispositivos especiales de calentamiento para
administrar grandes volúmenes a gran velocidad de infusión y calientes. Estos
dispositivos pueden ser útiles en centros con cirugía mayores o con pacientes
traumatológicos.

El carro de anestesia fuera de quirófano

Los anestesiólogos deben estar preparados para situaciones inesperadas como

una intubación difícil o una situación no diagnosticada como una malformación
cardiovascular. Se recomienda el disponer de un carro de material de anestesia
pediátrica que se pueda desplazar a los numerosos lugares donde se realizan técnicas
anestésicas a los niños fuera del quirófano. Estos carros deben disponer:

a) Material específico canulación intravenosa pediátrico

b) Electrodos ECG pediátricos

c) Manguitos NIBP de varios tamaños

d) Férulas de inmovilización para fijación vías venosas

81
e) Material intubación pediátrico: mango y palas pediátricas, tubos
intubación (2,5-6 mm ID sin balón, 3,0-7,0 mm ID con balón), fiadores

f) Mascarillas faciales pediátricas, cánulas de O2

g) Mascarillas laríngeas número 1-5

h) Drogas de resucitación

i) Jeringas varios tamaños, en especial de insulina

j) Set de acceso intraóseo

k) Material manejo via aérea difícil: fiadores, videolaringoscopio

l) Circuitos de respirador tamaño pediátrico

82
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