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Trimetoprima........................................................... 80 ó 160 mg
Trimetoprima................................................................... 160 mg
Sulfametoxazol................................................................ 800 mg
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
TRIMETOPRIMA con SULFAMETOXAZOL está indicada como tratamiento de las infecciones de
diversa índole:
CONTRAINDICACIONES:
Son poco frecuentes y generalmente consisten en náusea, vómito, anorexia, cefalea, vértigo,
urticaria y rash. Es posible el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad. De manera ocasional se
han reportado casos de síndrome de Stevens-Johnson, neutropenia y trombocitopenia. La
aplicación intravenosa puede ocasionar irritación e inflamación local.
Puede aumentar los efectos de los anticoagulantes y la deficiencia de folato inducida por
fenitoína. Puede desplazar al metotrexato de las proteínas plasmáticas incrementando sus
concentraciones.
Los estudios en animales indican un posible riesgo teratogénico y los efectos sobre la fertilidad en
humanos se desconocen. En ratas a dosis elevadas no han revelado efectos sobre la fertilidad.
En el tratamiento de neumonía por Pneumocystis carinii la dosis por vía intravenosa se calcula de
15-20 mg/kg/día en 3 ó 4 administraciones.
En pacientes con restricción de líquidos puede diluirse en 125 ml de solución glucosada al 5% bajo
las mismas recomendaciones anteriores. La dosis recomendada para el adulto con base en
TRIMETOPRIMA es de 160 mg cada 12 horas por vía, oral intravenosa o intramuscular.
La sobredosis puede producir síntomas como náusea, vómito, diarrea, confusión, depresión
mental, cefalea, depresión de médula ósea y discretas elevaciones de las transaminasas. Su
tratamiento consiste en el vaciamiento gástrico induciendo el vómito y realizar lavado,
adicionando medidas de soporte o sintomáticas con monitoreo de la biometría hemática y
electrólitos séricos.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños.
No se utilice durante el embarazo. Literatura exclusiva para médicos.
PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES:
GLIBURIDA o GLIBENCLAMIDA
Nota importante
DESCRIPCION
Al igual que la glipizida, la gliburida exhibe un ligero efecto diurético pero sin afectar las
concentraciones de ácido úrico.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
La gliburida está indicada como tratamiento adjunto a la dieta en la diabetes de tipo 2
Nota: algunos pacientes con diabetes de tipo 2 tratados con insulina pueden ser transferidos
con éxito a la gliburida. Si las dosis de insulina son < 20 unidades/día, se debe probar una dosis
inicial de gliburida de 2.5-5 mg una vez al día. En los pacientes que reciben entre 20 y 40 unidades
de insulina al día, la dosis inicial debe ser de 5 mg/día de gluburida. En los pacientes tratados con >
40 unidades de insulina, se recomienda reducir al 50% la dosis de insulina e iniciar el tratamiento
con una dosis de 5 mg de gliburida al día.
Adultos: Inicialmente, 2.5-5 mg una vez al día, bien con el desayuno, bien con la comida. Las
dosis de mantenimiento oscilan entre 1.25 y 20 mg/día, administrados en una sola dosis en en
dosis divididas. Cuando las dosis son > 10 mg/día, se consigue un mejor control si la dosis se
administra en dos veces. Si se administra gliburide micronizada, esyas dosis se deben reducir en
un 40%.
Tercera edad: se iniciará el tratamiento de una forma conservadora para evitar hipoglucemias
incrementan las dosis poco a poco. Se recomienda iniciar el tratamiento con 1.25 mg/día (gliburida
convencional) o 0.75 mg/día /gliburida micronizada)
Mujeres embazadas: se ha realizado un estudio en 404 mujeres con diabetes gestacional que
fueron tratadas con gliburida como alternativa a un tratamiento insulínico desde la semana 11 de
la gestación (pasada la organogenesis). En las 201 mujeres adscritas a la gliburida el tratamiento se
inició con una dosis única de 2.5 mg al día, dosis que fue aumentada en 5 mg/dia cada semana
hasta un máximo de 20 mg/día en caso de no conseguirse un buen control glucémico. Los
resultados fueron idénticos para ambos grupos, tanto en lo que se refiere a las madres como a los
recién nacidos. No se detectó el fármaco en ningún caso en la sangre del cordón umbilical.
Pacientes con insuficiencia hepática: se debe iniciar el tratamiento con dosis de 1.25 mg/dia
(gliburida convencional) o 0.75 mg/dia (gliburida micronizada), aumentando progresivamente las
dosis si fuera necesario.
Pacientes con insuficiencia renal (CrCl < 50 ml/min): se debe evitar el uso de gliburida.
CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES
1. La gliburida está contraindicada en pacientes con una hipersensibilidad conocida a las
sulfonilureas. Se han descrito reacciones alérgicas como angioedema, artralgia, mialgia y
vasculitis.
2. La gliburida no debe ser administrada en monoterapia a pacientes con diabetes de tipo 1,
ni en la cetoacidosis diabética, coma diabético, cirugía mayor, infecciones graves o trauma
importante. Puede ser necesario el uso temporal de la insulina durante períodos de estrés
fisiológico (por ejemplo infección sistémica, trauma o fiebre) en pacientes tratados con
antidiabéticos orales: el estrés induce alteraciones en la regulación de la glucosa que sólo
puede ser controlada con la aportación de insulina exógena.
3. La hormonas tiroideas aumenta la absorción gastrointestinal de la glucosa y también
estimulan la gluconeogenesis y la glucogenolisis. Los pacientes con enfermedades del
tiroides y diabetes mellitus deberán se tratados de ambas patologías.
4. No se recomienda la gliburida en la insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina
< 50 ml/min) debido al riesgo de una acumulación del fármaco que ocasionaría una
severa y prolongada hipoglucemia.
No se conocen los efectos de la gliburida en los niños, entre otras razones porque la diabetes de
tipo 2 rara vez es observada en la infancia o adolescencia. La gliburida no es eficaz para el
tratamiento de la diabetes juvenil que es insulino-dependiente.
Los pacientes de la tercera edad son más suceptibles a los efectos hipoglucemiantes de la
gliburida. Además, la hipoglucemia puede ser más difícil de detectar en estos pacientes. Por esta
razón, se recomienda iniciar el tratamiento de gliburida de forma muy conservadora,
administrando dosis pequeñas del farmaco. Debido a la larga duración del efecto antidiabético de
la gliburida y del riesgo de episodios hipoglucémicos en los ancianos, se deben preferir
antidiabéticos de menor duración.
INTERACCIONES
Las sulfonilureas se pueden combinar con otros antidiabéticos (por ejemplo, los inhibidores de la
a-glucosidasa, la metformina o la insulina) para mejorar el control de la glucemia. Aunque la
combinación de un antidiabético oral con la insulina puede mejorar el control glucémico no
existen estudios controlados en los que esta combinación haya sido comparada con una terapia
intensiva a base de insulina.
Las combinaciones de algunos fármacos antidiabéticos pueden incrementar el riesgo de
hipoglucemia de tal forma que al añadir un nuevo fármaco a un tratamiento pre-existente, el
paciente debe ser monitorizado cuidadosamente.
El desplazamiento de la gliburida de sus puntos de fijación a las proteínas, puede aumentar sus
efectos hipoglucémicos. In vitro, el tipo de fijación de la gliburida a las proteína plasmáticas es de
tipo no iónico. Algunos fármacos como el clofibrato, el fenofibrato, la fenilbutazona, los salicilatos
y las sulfonamidas, desplazan las sulfonilureas con enlaces iónicos a las proteínas (caso de la
clorpropamida, tolbutamida y tolazamida) mucho más de lo que lo hacen con la gliburida. Sin
embargo esta diferencia de comportamiento in vitro no ha mostrado resultar clínicamente en un
menor numero de interacciones de la gliburida en comparación con otras sulfonilureas.
La aspirina ha mostrado reducir tanto la fijación de la gliburida a las proteínas como la AUC.
Además, los salicilatos al inhibir la síntesis de la prostaglandina E2, pueden aumentar
indirectamente la secreción de insulina. Se esta manera los salicilatos pueden disminuir los niveles
de glucosa en sangre. En grandes dosis, los salicilatos desacoplan la fosforilización oxidativa,
ocasionando una depleción de glucógeno hepático y muscular y provocando hiperglucemia y
glucosuria. Después de una sobredosis, la aspirina puede provocar pues hipo o hiperglucemia. Se
debe evitar la administración de grandes dosis de aspirina a pacientes tratados con fármacos
antidiabéticos.
La fenfluramina aumenta el efecto hipoglucémico de los fármacos antidiabéticos aumentan la
captación de la glucosa por las células del músculo esquelético. La fenfluramine y la
dexfenfluramina exhiben una actividad intrínseca hipoglucemiante y son especialmente efectivas
en la reducción de los niveles post-prandiales de glucosa.
Algunos fármacos, por el contrario, aumentan el azúcar en la sangre como es el caso de las
amfetaminas, fenitoína, corticosteroides, corticotropina, ACTH, dextrotiroxina, glucagón,
salicilatos (en grandes dosis), diuréticos tiazídicos incluyendo la clortalidona, los estrógenos,
contraceptivos orales, progestágenos, simpaticomimeticos y la isoniazida. Los pacientes tratados
con gliburida u otros antidiabéticos orales, deberán ser vigilados si se instaura un tratamiento con
cualquiera de estos fármacos.
Los beta-bloqueantes ejercen una compleja serie de efectos sobre la regulación de la glucosa,
muestran interferencias farmacodinámicas con todos los fármacos antidiabéticos. Los beta-
bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia al interferir con la movilización de los depósitos de
glucógeno o hiperglucemia inhibiendo la secreción de insulina y reduciendo la sensibilidad de los
tejidos a la insulina. Como la secreción de insulina esta mediatizada por receptores beta-2, los
beta-bloqueantes, en particular los no selectivos pueden antagonizar los efectos beneficiosos de
las sulfonilureas. Los beta-bloqueantes también pueden enmascarar algunos de los síntomas de la
hipoglucemia como la taquicardia y el tremor. Los pacientes bajo tratamiento concomitante de
beta-bloqueantes y antidiabéticos deberán ser vigilados por si se produce una respuesta
inapropiada. Los beta-bloqueantes cardioselectivos como el acebutolol, el atenolol o el metoprolol
ocasionan menos problemas que otros beta-bloqueantes aunque pueden enmascarar los síntomas
de una hipoglucemia.
Las hormonas tiroídeas juegan un papel muy importante en la regulación del metabolismo de los
carbohidratos, en la gluconeogenesis, movilización de los depósitos de carbohidratos y de la
síntesis de proteínas. Puede ser necesario un reajuste de las dosis de agentes antidiabéticos si se
añade o discontinua un tratamiento a base de hormonas tiroideas-
El cromo, que forma parte de la molécula del factor de tolerancia a la glucosa (GTF) parece facilitar
la unión de la insulina a los receptores insulínicos tisulares y favorecer el metabolismo de la
glucosa. Dado que el uso del cromo puede ocasionar una reducción de la glucosa en sangre, los
pacientes tratados con fármacos antidiabéticos (insulina, metformina, sulfonilureas,
tiazolidinonas, etc) pueden necesitar un reajuste de las dosis. Se recomienda una cuidadosa
vigilancia de los niveles de glucosa en sangre.
Se han observado alteraciones de la glucosa sanguínea. incluyendo hipoglucemia e hiperglucemia
en pacientes tratados concomitantemente con quinolonas y con fármacos antidiabéticos. Se
recomienda un cuidadoso control de la glucemia si se administran quinolonas a pacientes
diabéticos.
La pentamidina puede ser tóxica para las células pancreáticas. El tratamiento con pentamidina
puede conducir en primer lugar a un hipoglucemia seguida de hiperglucemia si se prolonga el
tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento antidiabético podrán necesitar reajustes de dosis si se
inicia un tratamiento con pentamidina.
Dado que la metoclopramida y el cisapride aumentan la velocidad del vaciado gástrico, pueden
afectar la absorción de la glucosa en los pacientes diabéticos, lo cual puede a su vez, afectar la
respuesta clínica a los hipoglucemiantes. Las dosis de antidiabéticos pueden requerir reajustes si
los pacientes reciben simulatáneamente medicación procinética.
El Aesculus hippocastanum (castaño de las Indias) puede interaccionar con los fármacos
antidiabéticos aumentando su efecto hipoglucémico. El mecanismo de esta interacción no es bien
conocido y no existe documentación clínica sobre esta interacción. La Cimicifuga racemosa,
(Cohost negro), una planta utilizada para el tratamiento de la dismenorrea, ha demostrado
potenciar las medicaciones hipoglucémicas en animales. Por lo tanto, se debe usar esta hierba con
precaución si se utiliza en pacientes diabéticos, determinándose frecuentemente los niveles de
glucemia. No existe, por el momento, documentación clínica que avale esta interacción. El ajo
(Allium sativum) aumenta los niveles de insulina en sangre, aumentando el riesgo de hipoglucemia
en pacientes tratados con antidiabéticos orales o insulina. Se requiere una vigilancia adicional si se
utiliza esta planta de forma regular.
REACCIONES ADVERSAS
Las sulfonilureas son fármacos bien tolerados por regla general. Las reacciones adversas a la
gliburida son usualmente pasajeras y relacionadas con la dosis. Las más frecuentes son las
gastrointestinales como la nausea, vómito y pirosis que se observa en el 1.8% de los pacientes.
Estos síntomas suelen ceder al reducir las dosis.
Raras veces han sido descritos episodios de colestasis con ictericia. Si esto ocurre, el fármaco debe
ser discontinuado.
Las reacciones alérgicas descritas incluyen rash maculopapular, urticaria, pruriro y eritema. Estas
reacciones suelen ser por regla general ligeras, pero si persisten o se agravan, se debe discontinuar
el tratamiento. Se han observado ocasionalmente con las sulfonilureas porfiria cutánea y
fotosensibilización, pero estas reacciones no han aparecido con la gliburida. Otras reacciones
alérgicas más raras incluyen leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia
aplástica y hemolisis, que puede ocasisonar una anemia hemolítica. Estos efectos son ligeros y
suelen desaparecer al retirar la medicación.
Durante el tratamiento con gliburida puede aparecer hipoglucemia que puede ser severa, y se
manifiesta por palpitaciones, fatiga, sudoración, hipotermina, debilidad muscular, tremor, visión
borrosa, confusión mental y pérdida de conciencia. La hipoglucemia puede ser el resultados de
una dosis excesivas y requiere una revaluación inmediata con reajuste de las dosis de gliburida y
de la dieta. Como la gliburida atraviesa la barrera placentaria, pueden presentarse hipoglucemias
severas en neonatos que en ocasiones han requerido la infusión de suero glucosado durante
varios días
Como ocurre con otras sulfonilureas, se han descrito casos de visión borrosa con la gliburide. Esto
puede ser debido a los cambios en las concentraciones de glucosa en la sangre y/o humor acuoso.
PRESENTACION
Glibenclamida comp 5 mg
Boyd AE 3d, Aguilar-Bryan L, Nelson DA. Molecular mechanisms of action of glyburide on the
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McGuinness OP. Effect of glyburide on hepatic glucose metabolism. Am J Med 1990 Aug 20
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Med 1990 Aug 20 89:2A 17S-25S;
O'Meara NM, Shapiro ET, Van Cauter E, Polonsky KS. Effect of glyburide on beta cell
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Feldman JM . Review of glyburide after one year on the market. Am J Med 1985 Sep 20 79:3B
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pharmacokinetics of glibenclamide. Br J Clin Pharmacol. 2007 Jun;63(6):732-40
Nombres alternativos
Infección aguda de las vías urinarias; Infección aguda de la vejiga, Infección no complicada de las
vías urinarias
Definición
La cistitis se presenta cuando las vías urinarias inferiores (uretra y vejiga) se infectan con bacterias
y resultan irritadas e inflamadas. Más del 85% de los casos de cistitis son provocados por la
Escherichia coli, una bacteria que se encuentra en el tracto gastrointestinal inferior. Las relaciones
sexuales pueden aumentar el riesgo de cistitis debido a que las bacterias pueden pasar de la
uretra a la vejiga durante la actividad sexual.
Cuando la persona orina, ayuda a eliminar las bacterias de la vejiga, pero si estas bacterias se
multiplican más rápidamente de lo que toma eliminarlas por medio de la micción, se presenta la
infección.
Esta afección es muy común y afecta frecuentemente a mujeres sexualmente activas entre las
edades de 20 a 50 años, pero también puede presentarse en aquellas que no son sexualmente
activas.
La cistitis es poco común en los varones. Las mujeres son mucho más propensas al desarrollo de
cistitis debido a sus uretras relativamente más cortas, por lo que las bacterias no tienen que viajar
tanto para ingresar a la vejiga. La distancia entre la abertura de la uretra y el ano también es más
corta en las mujeres que en los hombres.
Los adultos mayores también presentan un elevado riesgo de desarrollar cistitis, con una
incidencia en los ancianos mucho mayor que en las personas más jóvenes. Esto se debe en parte a
afecciones que causan un vaciado incompleto de la vejiga, como la hiperplasia prostática benigna
(HPB), la prostatitis y las estenosis uretrales. De igual manera, la falta de líquidos adecuados, la
incontinencia intestinal, la inmovilidad o la disminución de ésta, incrementan el riesgo de padecer
cistitis.
Otros factores de riesgo para la cistitis abarcan la obstrucción de la vejiga o la uretra, la inserción
de instrumentos en las vías urinarias (como cateterismo o cistoscopia), el embarazo, la diabetes, el
VIH y antecedentes de nefropatía analgésica o nefropatía por reflujo.
Síntomas
Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:
• Dolor en el costado
• Fatiga
• Fiebre
• Escalofríos
• Náuseas y vómitos
* Con frecuencia, en las personas de edad avanzada, los cambios mentales o la confusión son los
únicos signos de una posible infección urinaria.
Signos y exámenes
Un análisis de orina por lo general revela glóbulos blancos (GB) o glóbulos rojos (GR).
Se puede efectuar un urocultivo (de toma limpia) o una muestra de orina cateterizada para
averiguar qué tipo de bacterias está causando la infección y determinar el antibiótico apropiado
para el tratamiento.
Tratamiento
La cistitis se debe tratar oportunamente y para combatir la infección bacteriana se utilizan los
antibióticos, los cuales deben administrarse en su totalidad durante el curso del tratamiento. Los
antibióticos de uso más común son:
• Nitrofurantoína
• Amoxicilina
• Cefalosporinas
• Ciprofloxacina o levofloxacina
• Doxiciclina
Se puede utilizar otro medicamento denominado Pyridium para reducir el ardor y la urgencia
asociados con la cistitis. Además, se pueden recomendar productos comunes que aumentan el
ácido en la orina, como el ácido ascórbico o el jugo de arándano, para disminuir la concentración
de las bacterias en la orina.
El seguimiento puede abarcar urocultivos para asegurarse de que la infección bacteriana haya
desaparecido.
Expectativas (pronóstico)
La mayoría de los casos de cistitis son incómodos pero desaparecen sin complicaciones después
del tratamiento.
Complicaciones
• Infección urinaria crónica o recurrente
Prevención
El hecho de mantener el área genital limpia y realizar la limpieza de adelante hacia atrás puede
reducir las posibilidades de introducir bacterias desde el área rectal a la uretra.
El aumento del consumo de líquidos puede permitir que la micción frecuente elimine las bacterias
de la vejiga.
La micción inmediatamente después de una relación sexual puede ayudar a eliminar cualquier
bacteria que haya podido introducirse durante la cópula, pero si la persona no orina durante un
período largo, las bacterias tienen tiempo para multiplicarse. La micción frecuente puede reducir
el riesgo de cistitis en las personas propensas a sufrir de infecciones urinarias.
El consumo de jugo de arándano evita que cierto tipo de bacterias se adhieran a la pared de la
vejiga y puede reducir el riesgo de infección.
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FENOBARBITAL
DESCRIPCION
Mecanismo de acción: los barbitúricos, incluyendo al fenobarbital, tienen un efecto depresor del
sistema nervioso central que es dependiente de la dosis. Actúan uniéndose al receptor GABAA
facilitando la neurotransmisión inhibidora.
El canal de GABA es un canal para el cloruro que tiene cinco células en su entrada. Cuando los
barbitúricos se fijan al canal de GABA ocasionan la apertura prolongada del canal, lo que permite
el paso de iones cloruro en las células en el cerebro, aumentando la carga negativa y alterando el
voltaje en las neuronas. Este cambio en el voltaje hace a las neuronas resistentes a los impulsos
nerviosos ocasionando su depresión.
El fenobarbital es capaz de afectar al sistema nervioso central en todos los niveles, que van desde
alteraciones del humor, a la excitación a la sedación leve, la hipnosis y el coma profundo. La
sobredosis puede producir la muerte. A las dosis terapeúticas altas, el fenobarbital induce la
anestesia. El fenobarbital deprime la corteza sensorial, disminuye la actividad motora, altera la
función del cerebelo, y produce somnolencia, sedación, y la hipnosis. El sueño inducido por el
fenobarbital difiere del sueño fisiológico, reduciendo el tiempo de la fase de REM. También las
etapas III y IV del sueño disminuyen. Después de la interrupción brusca del fenobarbital, los
pacientes pueden experimentar un notable aumento de los sueños, pesadillas y/o insomnio. . Por
lo tanto, se recomienda que la retirada del fármaco se lleve a cabo progresivamente, en 5 o 6 días.
El fenobarbital puede perder su eficacia para inducir y mantener el sueño al cabo de 2 semanas.
El fenobarbital no afecta a la función hepática normal, pero induce las enzimas microsomales
hepáticas, aumentando y alterando el metabolismo de numerosos medicamentos.
Farmacocinética: El fenobarbital se absorbe bastante bien por vía oral, parenteral o rectal. Las
sales se absorben más rápidamente que los ácidos. La tasa de absorción se incrementa si la sal
sódica se ingiere como una solución diluida o se ingiere con el estómago vacío.
No hay estudios que han demostrado que las diferentes vías de administración son equivalentes
con respecto a la biodisponibilidad.
El fenobarbital es un ácido débil que se absorbe y distribuye rápidamente a todos los tejidos y
fluidos ocasionando altas concentraciones en el cerebro, el hígado y los riñones.
El fenobarbital es el barbitúrico menos liposoluble, el que menos se une a las proteínas del
plasma, a las proteínas del cerebro, el que tarda más tiempo en ejercer su efecto y el de mayor
duración. El fenobarbital tiene una semi-vida de 53 a 118 horas (media: 79 horas) en el plasma. En
los niños recién nacidos la semi vida plasmática es de 60 a 180 horas (media: 110 horas).
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Como sedante:
Administración oral:
El fenobarbital parece perder su eficacia como inductor del sueño a las dos semanas de
tratamiento
Como pre-anestésico:
Administración oral:
Adultos: 1 a 3 mg/kg
Niños: las dosis recomendadas por la Academia Americana de pediatría son de 1 a 3 mg/kg
Las dosis de fenobarbital deben ser individualizadas de acuerdo con las características particulares
del paciente. La administración parenteral se debe utilizar sólo cuando la administración oral es
imposible o poco práctica.
Los niveles plasmáticos de fenobarbital necesarios para el control de las convulsiones oscilan entre
10 a 25 mcg/ml. En los niños y bebés, el fenobarbital en dosis iniciales de 15 a 20 mg/kg ocasiona
niveles en sangre de aproximadamente 20 mcg/ml poco después de la administración. En estado
de mal epiléptico, es imperativo lograr niveles terapéuticos en sangre de fenobarbital tan
rápidamente como sea posible. Debido a que puede ocurrir una depresión postictal una vez que se
controlan las convulsiones, es importante, utilizar la cantidad mínima requerida, y para esperar a
que el efecto anticonvulsivo a desarrollarse antes de la administración de una segunda dosis.
Administración oral:
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El fenobarbital puede crear hábito: con el uso continuo pueden ocurrir tolerancia, y dependencia
psicológica y física. Para reducir al mínimo la posibilidad de sobredosis o el desarrollo de la
dependencia, la prescripción y dispensación de los barbitúricos sedantes-hipnóticos debe limitarse
a la cantidad necesaria para el intervalo hasta la próxima cita.
Se debe tener precaución cuando se administra fenobarbital a pacientes con infección aguda o
dolor crónico, porque podrían inducir una excitación paradójica o podría enmascar síntomas
importante. Sin embargo, el uso de fenobarbital como sedante en el período quirúrgico
postoperatorio y como un complemento de la quimioterapìa del cancer está bien establecido.
El uso concomitante con alcohol u otros depresores del SNC puede producir efectos depresores
aditivos.
El fenobarbital se debe administrar con precaución, a los pacientes que sufren de depresión
mental, tienen tendencias suicidas o un historial de abuso de drogas. Los pacientes ancianos o
debilitados pueden reaccionar al fenobarbital con marcada excitación, depresión y confusión. En
algunas personas, el fenobarbital produce repetidamente excitación en lugar de sedación.
En los pacientes con la función hepáticas alterada, el fenobarbital se debe administrar con
precaución y las dosis iniciales deben ser reducidas. El fenobarbital no debe administrarse a
pacientes que muestren los signos premonitorios de coma hepático.
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo
El fenobarbital se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo. Los niños que sufren
de la exposición a fenobarbital a largo plazo en el útero pueden mostrar el síndrome de
abstinencia aguda con convulsiones y hiperirritabilidad desde su nacimiento de hasta 14 días
después. Las dosis hipnóticas de fenobarbital no parecen afectar significativamente la actividad
uterina durante el parto. Las dosis anestésicas de fenobarbital disminuyen la fuerza y la frecuencia
de las contracciones uterinas. Adicionalmente, lLa administración de sedantes-hipnóticos como el
fenobarbital a la madre durante el parto puede causar depresión respiratoria en el recién nacido.
Los bebés prematuros son particularmente susceptibles a los efectos depresores del fenobarbital.
Si se usa fenobarbital durante el parto, debe estar disponible un equipo de reanimación.
Se debe tener precaución cuando se administra fenobarbital a mujeres que amamantan ya que las
pequeñas cantidades de fenobarbital se excretan en la leche podrían afectar al lactante
INTERACCIONES
6. Depresores del sistema nervioso central : El uso concomitante de otros depresores del sistema
nervioso central, incluyendo otros sedantes o hipnóticos, antihistaminicos H1, tranquilizantes o
alcohol, puede producir efectos depresivos aditivos.
REACCIONES ADVERSAS
Sistema nervioso: agitación, confusión, hipercinesia, ataxia, depresión del SNC, pesadillas,
nerviosismo, perturbaciones psiquiátricas, alucinaciones, insomnio, ansiedad, mareos y
pensamientos anormales.
Tras el uso prolongado de altas dosis de fenobarbital pueden ocurrir tolerancia, dependencia
psicológica y dependencia física A medida que se desarrolla la tolerancia al fenobarbital son
necesarias dosis mayores para mantener el mismo nivel de eficacia. Sin embargo, la tolerancia a
una dosis mortal no aumenta más de dos veces. Mientras esto ocurre, el margen entre la dosis
terapeútica y la dosis mortal se va haciendo más pequeño
Los síntomas de la intoxicación aguda con fenobarbital incluyen andar vacilante, problemas del
habla, y nistagmo sostenido. Los signos mentales de intoxicación crónica incluyen confusión, falta
de juicio, irritabilidad, insomnio y quejas.
Los síntomas de la dependencia de fenobarbital son similares a los del alcoholismo crónico. Si una
persona parece estar intoxicada con alcohol de una forma que es radicalmente desproporcionada
en relación con la cantidad de alcohol en su sangre, se debe sospechar el uso de barbitúricos. La
dosis letal de un barbitúrico es mucho menos si se consume alcohol al mismo tiempo.
Los síntomas de la retirada del fenobarbital pueden ser graves y causar la muerte. Los síntomas de
abstinencia pueden aparecer entre 8 y 12 horas después de la última dosis de fenobarbital. Estos
síntomas por lo general aparecen en el siguiente orden: ansiedad, espasmos musculares,
temblores de las manos y los dedos, debilidad progresiva, mareos, distorsiones en la percepción
visual, náusea, vómitos, insomnio, e hipotensión ortostatica. Los principales síntomas de
abstinencia (convulsiones y delirio) pueden ocurrir dentro de las primeras 16 horas y durar hasta 5
días. La intensidad de los síntomas de abstinencia disminuye gradualmente durante un período de
aproximadamente 15 días.
A los bebés que dependen físicamente del fenobarbital se les puede administrar una dosis más
baja de fenobarbital, de 3 a 10 mg/kg/día. Después de que se reduzcan los síntomas de
abstinencia (hiperactividad, sueño perturbado temblores, hiperreflexia), la dosis se debe disminuir
gradualmente siendo totalmente retirado el fármaco en un plazo de 2 semanas.
PRESENTACIONES
REFERENCIAS
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FENITOINA
DESCRIPCION
La fenitoína es una hidantoína que se utiliza por vía oral y parenteral como anticonvulsivo. Se
prescribe en el tratamiento profiláctico de las convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y crisis
parciales con sintomatología compleja (crisis psicomotoras). La fenitoína se puede utilizar como
monofármaco o en combinación con otros fármacos anticonvulsivantes como el fenobarbital.
También se puede utilizar para prevenir las convulsiones que se presentan durante la cirugía
pero no se utiliza en las ausencias (pequeño mal).
La fenitoína ha sido empleada en muchas otras condiciones incluyendo el tratamiento del dolor
neuropático y arritmias cardíacas asociadas a un aumento del intervalo QT o producidas por el
digital. El manejo clínico de la fenitoína es mas complicado que el de otros anticonvulsivantes
debido a que posee una farmacocinética no lineal, se une en gran medida a las proteínas del
plasma y muestra una alta variabilidad interindividual en su biodisponibilidad.
Mecanismo de acción: los fármacos anticonvulsivantes elevan el umbral de las convulsiones y/o
reducen la intensidad de la descarga. La fenitoína ejerce su efecto limitando la difusión de las
descargas y su propagación a diferencia del fenobarbital y de la carbamazepina que elevan el
umbral de las convulsiones. Por este motivo, la fenitoína es menos eficaz previniendo las
convulsiones producidas por fármacos o las convulsiones electroinducidas. Los efectos de la
fenitoína están relacionados con su acción sobre los canales de sodio de la membrana de la
célula neuronal. La fenitoína ejerce sus efectos anticonvulsivantes con menos efectos sedantes
que el fenobarbital. En grandes dosis, la fenitoína se muestra excitatoria e induce convulsiones.
Por sus efectos sobre los canales de sodio, la fenitoína es ligeramente antiarrítmica, actuando
sobre las fibras de Purkinje.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Adultos: las dosis de fenitoína pueden ser muy variables: en la mayor parte de los pacientes
las dosis de mantenimiento pueden oscilar entre 4 y 7 mg/kg/día, por vía oral o intravenosa,
repartidos entre 2 o 3 administraciones. En el caso de las formulaciones de liberación sostenida,
puede ser suficiente una única administración. Es recomendable la monitorización de los niveles
plasmáticos
Adolescentes, niños y bebés: inicialmente 5 mg/kg/día por vía oral o intravenosa, en dos
administraciones. Estas dosis se deberán reajustar en función de la respuesta clínica y de las
concentraciones plasmáticas. Las dosis usuales oscilan entre 8-10 mg/kg/día por vía oral o i.v.
para los niños de 6 meses a 3 años, entre 7.5-9 mg/kg/día por vía oral o i.v. para los niños de 4 a
6 años y de 6-7 mg/kg/día para niños de 10 a 16 años. La frecuencia de las administraciones
debe ser de 2 a 3 veces al día según los pacientes a intervalos iguales. Monitorizar las
concentraciones plasmáticas
Neonatos: inicialmente 5 mg/kg/día por vía oral o i.v. en dos administraciones. Las dosis
usuales oscilan entre 5 y 8 mg/kg/día en 2 veces. Algunos pacientes necesitan que estas dosis de
administren en tres veces
Administración intravenosa:
Adultos, adolescentes y niños: la dosis inicial debe ser de 10—20 mg/kg mediante infusión
intravenosa que no debe exceder los 50 mg/ml en suero salino normal. Las dosis de
mantenimiento suelen ser de 4-6 mg/kg/día repartidos en 2 o más veces
Administración intravenosa:
Administración intravenosa:
Adultos: 50-100 mg i.v. cada 10-15 minutos de acuerdo con la respuesta clínica y según sean
tolerados. Las dosis máximas son de 15 mg/kg. Sin embargo, la fenitoína no es considerada
como un fármaco de primera elección en las arritmias
Niños: 1.25 mg/kg. i.v cada 5 minutos. Repetir estas dosis hasta un máximo de 15 mg/kg. Las
dosis de mantenimiento oscilan entre 5-10 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones
Administración oral:
Adultos: se han recomendado dosis de 300 mg/día o 5—6 mg/kg/día por vía oral
Profilaxis de la migraña:
Administración oral:
Monitorización de la fenitoína:
En todos los pacientes tratados con fenitoína se deben determinar las concentraciones
plasmáticas, independientemente de la indicación. Los niveles de fenitoína libre pueden ser
útiles en los pacientes con hipoalbuminemia o con niveles elevados del nitrógeno ureico. Se
consideran como concentraciones terapéuticas las situadas entre 10—20 µg/ml (equivalentes a
1—2 µg/ml de fenitoína libre). En algunos pacientes las concentraciones óptimas pueden llegar a
los 25 µg/ml y algunas pocas personas pueden ser controladas con concentraciones de 8—10
µg/ml. Se requieren varios días o varias semanas para llegar a un estado de equilibrio ("steady-
state").
Las manifestaciones de la toxicidad a la fenitoína son muy variables: en algunos pacientes con 20
µg/ml puede aparecer nistagmo lateral, la ataxia con 30 µg/ml, y la disartria y letargia pueden
aparecer cuando los niveles del fármaco son > 40 µg/ml. Sin embargo, en otros pacientes se han
encontrado concentraciones de hasta 50 µg/m sin ningún síntoma de toxicidad.
Pacientes con insuficiencia hepática: dado que la fenitoína es metaboliza por el hígado, los
pacientes con insuficiencia hepática pueden experimentar toxicidad. Adicionalmente, en
muchas enfermedades hepáticas, como por ejemplo la cirrosis, existe hipoalbuminemia con lo
que la concentración de fenitoína libre es mayor. En estos pacientes, las dosis de fenitoína se
deben ajustar de acuerdo con los resultados de la monitorización de los niveles plasmáticos y de
la respuesta clínica
CONTRAINDICACIONES
La fenitoína no es eficaz en las ausencias (pequeño mal). Si se presentan simultáneamente
convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y ausencias (pequeño mal), es necesario un tratamiento
combinado. La fenitoína no es eficaz en las convulsiones debidas a una hipoglucemia u otras
causas metabólicas como por ejemplo, la hiponatremia.
La fenitoína se debe utilizar con precaución en los pacientes con discrasias sanguíneas
producidas por fármacos o por alguna enfermedad hematológica debido al aumento potencial
de toxicidad hemática por parte de la fenitoína, Aunque no demasiado frecuentes, algunas de
las reacciones adversas que puede producir la fenitoína son leucopenia, neutropenia o
trombocitopenia o incluso algunas más graves como la agranulocitosis o la anemia aplásica. El
riesgo de desarrollar estos desórdenes es 5 veces mayor en los pacientes tratados con
anticonvulsivantes en comparación con la población en general. Se recomienda un estudio
hematológico previo a cualquier tratamiento con fenitoína, con frecuentes controles a intervalos
regulares. Se debe considerar la retirada de la fenitoína si se produce la supresión de la función
de la médula ósea.
La fenitoína se debe utiliza con precaución en los pacientes con enfermedades cardiovasculares
tales como arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad coronaria debido
a que los síntomas de estas enfermedades pueden ser exacerbados. La fenitoína está
contraindicada en los pacientes con anomalías de la conducción. La fenitoína intravenosa puede
ocasionar arritmias ventriculares en pacientes con alteraciones de la función cardíaca debido a
sus efectos sobre el automatismo. Por lo tanto, la fenitoína está contraindicada en el síndrome
de Adam-Stokes, en los bloqueos de segundo y tercer grado y en la bradicardia sinusal. Estos
efectos cardíacos de la fenitoína parenteral se deben, al parecer, al propilenglicol que se utiliza
como disolvente. Es importante que la velocidad de la infusión i.v. no supere los 50 mg/min en
los adultos con objeto de minimizar estos efectos. La probabilidad de reacciones cardiacas es
mayor en los pacientes ancianos o debilitados. En estos pacientes se recomienda que la
velocidad de la infusión no supere los 25 mg/min.
La fenitoina puede ocasionar visión borrosa, somnolencia, mareos y fatiga, reduciendo el estado
de alerta del paciente. Se debe advertir de esta posibilidad a los pacientes que deban conducir o
manejar maquinaria que requiera una atención especial. Las concentraciones plasmáticas de
fenitoína superiores a las normales pueden producir alteraciones psíquicas tales como delirio o
psicosis que pueden evolucionar a una encefalopatía o, en muy raras ocasiones, a una disfunción
cerebelar irreversible. Por este motivo, al menor síntoma de toxicidad se deben monitorizar los
niveles plasmáticos reduciendo las dosis. Si a pesar de ello, los síntomas persistiesen, se debe
discontinuar el tratamiento.
En los enfermos con una insuficiencia renal que produzca uremia deben ser también
monitorizados cuidadosamente. Las altas concentraciones de urea en sangre desplazan a la
fenitoína de las proteínas a las que se une aumentando los niveles de fenitoína libre y, por
tanto, la correspondiente toxicidad. Pueden ser necesarios reajustes de las dosis en estos
pacientes
También deben ser estrechamente vigilados los pacientes con hipotiroidismo. La fenitoína
reduce los niveles plasmáticos de las hormonas tiroideas con el correspondiente aumento de la
hormona estimulante del tiroides en los pacientes previamente estabilizados con tiroxina.
Se han descrito casos de síndrome de Stevens-Johnson en pacientes tratados con fenitoína que
fueron irradiados en la cabeza. Se recomienda tomar las debidas precauciones
La fenitoína disminuye la sensibilidad de los receptores colinérgicos por lo que puede agravar el
estado de los pacientes con miastenia grave.
INTERACCIONES
Son muy numerosas las interacciones que pueden tener lugar con la fenitoína. Este fármaco es
un inductor de casi todas las isoenzimas microsomales del citocromo hepático P450, en
particular las CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2C19. Por lo tanto, la fenitoína puede
acelerar el metabolismo de todas las medicaciones que experimentan un metabolismo mediado
por estas isoenzimas. Sin embargo, la susceptibilidad de un paciente a estas interacciones
enzimáticas depende de muchos factores (edad, tabaquismo, afecciones hepáticas, etc) de
manera que no siempre es posible predecir el comportamiento de la fenitoína frente a un
fármaco determinado. Por otra parte la fenitoína es, a su vez, metabolizada por las isoenzimas
CYP2C9 y CYP2C19, de manera que muchos fármacos pueden inhibir o estimular su metabolismo
según que sean inhibidores o inductores del mismo. La inhibición del metabolismo reduce el
aclaramiento de la fenitoína (con el riesgo de un aumento de los niveles plasmáticos y el
consiguiente aumento de la toxicidad), mientras que la inducción del metabolismo acelera la
eliminación (con el correspondiente riesgo de fracaso terapéutico). Para complicar aún más la
situación, la fenitoína es un fármaco que une extensamente a las proteínas del plasma pudiendo
ser desplazada de las mismas por otros fármacos que también se ligan a las proteínas. El
aumento de la fenitoína libre puede estar unido a un aumento de los efectos adversos.
El aclaramiento de la fenitoína puede ser reducido por los fármacos o productos naturales que
inhiben las enzimas microsomales del hígado, en particular las isoenzimas CY2C9 y CYP2C19.
Algunos de los fármacos que inhiben estas enzimas mediante la inhibición de la CYP2C9 son la
amiodarona, el cloramfenicol, la cimetidina, el clopidogrel, el fluconazol, la fluoxetina, la
fluvastatina, la fluvoxamina, la isoniazida, el metabolito activo M1 de la leflunomida, el
ketoconazol, el metronidazol, el miconazol cuando se administra sistémicamente, el modafinilo,
el omeprazol, la ranitidina, el ritonavir, la sertralina, las sulfonamidas, el trimetoprim, y el
zafirlukast. Entre los inhibidores del CYP2C19 se encuentran el fluconazol, la fluoxetina, la
fluvoxamina, la fluvastatina, la isonizada, el ketoconazol, el modafinilo, el omeprazol, la
oxcarbazepina, la sertralina, la lidocaína y el topiramato. En los pacientes que reciban estos
fármacos concomitantemente con la fenitoína puede que sea necesario un reajuste de las dosis.
Obsérvese que por su parte la fenitoína puede incrementar el metabolismo de los fármacos
anteriores
Se han publicado algunos casos raros de una reducción del metabolismo de la fenitoína después
de la administración de la vacuna de la gripe.
Los fármacos o productos naturales que inducen el metabolismo hepático en particular los que
inducen las isoenzimas CYP2C y CYP2C19 pueden acelerar el metabolismo y la eliminación de la
fenitoína. Algunos de los fármacos que tienen este efecto son la rifabutina, la rifampina y la
rifapentina.
A su vez muchos fármacos son afectados por la hidantoína (que es un inductor hepático), con lo
que pueden ver su eficacia reducida cuando se administran concomitantemente. Algunos de los
fármacos que pueden experimentar esta pérdida de eficacia son los inhibidores de la proteasa
anti-retrovírica, la atorvastatina, el bupropion, los glucósidos cardíacos, los corticosteroides, la
delavirdina, la doxiciclina, la guanfacina, la quinidina, el tamoxifen, el toramifen y la
simvastatina. Otros fármacos que posiblemente sean afectados por la fenitoína son el
paracetamol, el alosetrón, el bexaroteno, los antagonistas del calcio, la cevimelina, el
citalopram, la disopiramida, el donepezilo, el estazolam, la galantamina, la levobupivacaina, la
levodopa, la lidocaína, el mebendazol, la mexiletina, la mifepristona, el montelukast, el
praziquantel, las hormonas tiroideas, el sildenafilo y el zaleplon. Dependiendo de la situación
clínica de cada paciente, estas interacciones pueden ser más o menos significativas y no siempre
pueden resultar en un fracaso terapéutico.
Los fármacos inductores de las enzimas hepáticas pueden acelerar el metabolismo de los
contraceptivos hormonales. Se han comunicado casos de embarazos no deseados cuando
mujeres bajo tratamiento estrogénico fueron tratadas con fenitoína. Por lo tanto se recomienda
adoptar otro procedimiento anticonceptivo que se deberá mantener al menos un mes después
de discontinuar el tratamiento con la fenitoína. Obsérvese que la retirada de los estrógenos
puede obligar a una reducción de las dosis de fenitoína
El carbón activo, a veces utilizado para combatir la flatulencia, reduce la absorción digestiva de
muchos fármacos, incluyendo la fenitoína. De igual forma, la alimentación entérica puede
reducir de forma significativa la absorción de la fenitoína (hasta un 80%). Este efecto es
atribuido al hecho de que la alimentación entérica reduce el tiempo de residencia
gastrointestinal de la fenitoína y también al hecho de que el fármaco puede formar complejos
poco absorbibles con el calcio, el magnesio o algunas de las proteínas presentes en el alimento.
Es posible que el mismo tubo de alimentación entérica adsorba parte del fármaco. Se
recomienda en estos casos, administrar el fármaco 1-2 horas después de la alimentación
entérica o retrasar esta 1 a 2 horas después de la dosis de fenitoína. Si la alimentación entérica
es continua, la situación es más complicada por lo que a veces se recurre a la administración
intravenosa del fármaco. Si esto no fuera posible, la fenitoina debe ser diluida en suero salino,
lavando el tubo varias veces con suero salino o con agua, Además, deben monitorizarse los
niveles plasmáticos de fenitoína ajustando las dosis hasta conseguir los efectos terapéuticos
deseados.
Otros factores que pueden reducir la absorción digestiva de la fenitoína son los antiácidos que
contienen magnesio o aluminio y el carbonato cálcico. Las sales de calcio producen complejos
con la fenitoina que no puede ser absorbidos. Igualmente, el sucralfato puede reducir la
absorción oral de la fenitoína si ambos fármacos se administran al mismo tiempo. Estas
interacciones pueden minimizarse dejando pasar un mínimo de 2 horas entre la administración
de ambos tipos de fármacos.
La fenitoína (y la fosfenitoína) pueden inducir las enzimas hepáticas del citocromo P450
reduciendo las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, sirolimus o tacrolimus. Si se añade
la fenitoína a un tratamiento inmunosupresor, se deberán monitorizar y ajustar los niveles
plasmáticos de estos fármacos para evitar un fracaso terapéutico. De igual forma, si se
discontinua a la fenitoina a pacientes inmunodeprimidos, las dosis de los fármacos
inmunosupresores deberán ser reajustadas para evitar su toxicidad. El micofenolato mofetilo,
un inmunosupresor, no es afectado por la fenitoína. Sin embargo, este fármaco reduce
ligeramente la fracción de fenitoína unida a las proteínas del plasma aumentando las
concentraciones de fenitoína libre.
Las interacciones entre la fenitoína y la warfarina son muy complejas: en primer lugar, la
fenitoína puede desplazar a la warfarina de las proteínas a las que se une, aumentando los
niveles de warfarina en sangre y produciendo un rápido aumento del INR. En segundo lugar, la
administración crónica de fenitoína puede reducir la efectividad de la warfarina al inducir su
metabolismo. En tercer lugar puede producirse una inhibición mutua competitivo dado que la
warfarina y la fenitoína son ambos sustratos para el citocromo P450. El dicumarol ocasiona unas
interacciones parecidas a las de la warfarina. En ambos casos, se recomienda una frecuente
monitorización de los niveles plasmáticos de la fenitoína y del INR. Si se discontinua el
tratamiento anticoagulante, las dosis de fenitoína deberá ser reajustadas convenientemente.
El tramadol puede rebajar el umbral convulsivo e interferir con los efectos terapéuticos de los
anticonvulsivantes. No se recomienda la administración de este analgésico en pacientes bajo
tratamiento anticonvulsivante. Adicionalmente, el metabolismo del tramadol es acelerado por
la fenitoína reduciendo su capacidad analgésica.
El tratamiento crónico con fenitoína puede antagonizar los efectos de los bloqueantes
musculares no despolarizantes. Esta interacción hace que el comienzo del bloqueo
neuromuscular sea más lento y que la duración del mismo sea menor.
De igual forma, la acetazolamida puede contribuir a una osteomalacia en pacientes tratados con
fenitoína al aumentar la excreción urinaria de calcio. En estos pacientes también puede ser
necesario un suplemento de vitamina D
Las dosis elevadas de salicilatos (p.ej >2000 mg/día) pueden desplazar a la fenitoína de las
proteínas del plasma a las que se encuentra unida, originando unos niveles de fenitoína libre
mas elevados, con el correspondiente riesgo de toxicidad. Lo mismo puede ocurrir en el caso del
ibuprofen, pero solo cuando las dosis son más elevadas que las que usualmente se utilizan.
Los pacientes estabilizados con dopamina en infusión i.v. pueden experimentar una súbita
hipotensión e incluso una parada cardíaca si se administra fenitoína intravenosa. Se desconoce
si la fenitoína oral puede ocasionar un efecto similar. En cualquier caso se deberán extremar las
precauciones si de administra fenitoína a pacientes bajo dopamina.
El metotrexato se une parcialmente a las proteínas del plasma por lo que los fármacos que
también lo hacen, como la fenitoína o la fosfenitoína, son capaces de desplazarlo produciendo
unas concentraciones plasmáticas más altas de metotrexato libre y un aumento de la toxicidad
de este fármaco. Esta toxicidad puede ser significativa incluso cuando el metotrexato se utiliza
en dosis pequeñas como en las enfermedades reumáticas. Adicionalmente, el metotrexato
puede inducir un aumento del aclaramiento de la fenitoína. Por lo tanto, se recomienda
monitorizar los niveles plasmáticos de fenitoína para asegurarse de que se mantienen unas
concentraciones anticonvulsivantes adecuadas y para limitar la toxicidad del metotrexato.
La nilutamida inhibe la actividad del sistema enzimático dependiente del citocromo P450 y, por
lo tanto reduce el metabolismo de todos los fármacos que son metabolizados por este,
incluyendo la fenitoína. En consecuencia, puede ser necesario reducir las dosis de fenitoína si se
administra concomitantemente la nilutamida.
Los fármacos que inducen las isoenzimas CYP1A2 como la fenitoina aumentan el metabolismo
oxidativo de las xantinas como la cafeína y las teofilinas. Es posible que sea necesario aumentar
las dosis de teofilina en los asmáticos cuando se inicie un tratamiento con fenitoína. Pero, lo que
es más grave, puede aparecer una seria toxicidad teofilínica si se discontinua la fenitoína y no se
reduce adecuadamente la dosis de teofilina. Por otra parte, las xantinas pueden interferir con la
absorción gastrointestinal de la fenitoína.
Se han publicado pocos casos de toxicidad por litio asociada a la administración concomitante
de fenitoína, y en los pocos casos conocidos, se desconoce cual es su mecanismo. Dado el
estrecho margen terapéutico de ambos fármacos se recomienda una estrecha vigilancia de los
pacientes con objeto de detectar cualquier síntoma de toxicidad inducida por litio.
La fenitoína pueden presentar efectos depresores del sistema nervioso central que pueden
adicionarse a los de los otros fármacos con la misma actividad como el alcohol, los ansiolíticos,
los sedantes e hipnóticos y los antagonistas H1 sedantes que se utilizan como inductores del
sueño
Lo mismo puede ocurrir con los fármacos antipsicóticos (clozapina, haloperidol, loxapina,
pimozida, quetiapina, risperidona, tioridazina, y las fenotiazinas) cuyo metabolismo es acelerado
por la fenitoína. Adicionalmente las fenotiazinas y algunos otros antipsicóticos pueden
aumentar la depresión del SNC y rebajar el umbral convulsivo. Es necesaria la monitorización de
los niveles plasmáticos de la fenitoina y, probablemente se deberán aumentar la dosis para
conseguir un adecuado control de las convulsiones.
Aunque no se ha confirmado de una forma definitiva parece ser que el interferón 1b podría
afectar las concentraciones de enzimas del citocromo P450, incluyendo las que metabolizan la
fenitoína. Hasta que se obtengan más informaciones acerca de esta interacción se recomienda
precaución si se administra interferón a los pacientes tratados con fenitoína.
Se ha publicado un caso de un paciente epiléptico con psoriasis que fue tratado con
metoxsaleno + luz UV, en el que la fenitoína indujo una reducción significativa de la AUC del
metoxsaleno y a una pérdida del efecto terapéutico de este fármaco. Al discontinuar la fenitoína
manteniendo la medicación antipsoriásica, el paciente desarrolló eritema y ampollas como
consecuencia del aumento de los niveles plasmáticos del metoxsaleno
El disulfiram puede interferir con el metabolismo de las hidantoínas, aumentando sus niveles
plasmáticos y su toxicidad. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de
fenitoína antes y durante la administración del disulfiram, ajustando las dosis de ambos
fármacos de acuerdo con los valores obtenidos. De igual forma, si el disulfiram es discontinuado
es probable que sea necesario un reajuste de las dosis
Los pacientes tratados con prilocaína y fenitoína presentan un riesgo mayor de desarrollar una
metahemoglobinemia
Las sustancias que actúan sobre el sistema nervioso central, incluyendo los agentes
anticonvulsivantes, pueden interaccionar con el kava-kava. Esta interacciones son de carácter
farmacodinámico o pueden resultar de un mecanismo aditivo. Las pacientes tratados con
anticonvulsivantes deben consultar con el médico el consumo de cualquier hierba o preparado
que contenga kava-kava
REACCIONES ADVERSAS
Aunque la fenitoína es considerada como un fármaco potencialmente tóxico, siguiendo las
pautas de dosificación y las instrucciones recomendadas, su administración es segura y eficaz sin
que aparezcan generalmente efectos secundarios. Los principales signos de toxicidad asociados
con la administración intravenosa de fenitoína son colapso cardiovascular y/o depresión del
sistema nervioso central. Cuando se administra rápidamente puede aparecer hipotensión.
Reacciones adversas sobre el sistema nervioso central: la mayoría de las reacciones adversas
con fenitoína se producen en el sistema nervioso central, y suelen ser dosis dependientes. Se
han descrito casos de nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinación disminuida y
confusión mental. También se han descrito casos de vértigo, insomnio, nerviosismo y cefaleas.
Muy raramente se han descrito casos de disquinesias, incluyendo corea, distonía, temblor y
asterixis. Raras veces se han descrito convulsiones inducidas por la fenitoína, siempre unidas a
niveles plasmáticos del fármaco > 50 µg/ml
Reacciones adversas dermatológicas: los efectos secundarios sobre la piel ocurren en el 5-10%
de los pacientes y se pueden manifestar como un rash maculopapular, rash ampolloso,
dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica
tóxica. Estas reacciones adversas se deben a un aumento de hipersensibilidad a las hidantoínas.
Se debe investigar de inmediato la aparición en las primeras semanas de cualquier reacción
dermatológica. Las reacciones adversas más serias suelen tener lugar hasta las 12 semanas de
tratamiento y pueden requerir una intervención inmediata. Existe una cierta evidencia de que se
puede desarrollar un eritema multiforme en pacientes que han sido sometidos a radioterapia
También se ha observado una hiperpigmentación de piel, más frecuente en las mujeres que en
los hombres debido a un deposición y dispersión de los gránulos de melanina en la capa basal.
Se han comunicado síntomas similares a los del lupus eritematoso sistémico en algunos
pacientes tratados con fenitoína. Por el contrario, no está claro sin la fenitoína puede agravar un
lupus eritematoso idiopático previamente establecido
Efectos renales: raras veces se han reportado complicaciones renales por el uso de la
fenitoína. Sin embargo ocasionalmente se han presentado glomerulonefritis, nefritis intersticial,
proteinuria, y síndrome nefrótico
Presentacions
PRESENTACION
REFERENCIAS
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ntroducción
Esta enfermedad neurológica aumenta su incidencia con la edad, lo que acarrea un problema de
salud en el grupo etario de adultos mayores, ya que estos presentan más comorbilidades, lo que
conlleva mayores interacciones farmacocinéticas; en orden de frecuencia, se encuentran los
antidepresivos, los antipsicóticos, las benzodiacepinas, los suplementos tiroideos, los antiácidos,
los bloqueantes de calcio, la warfarina y, por último, la cimetidina2.
Los parámetros farmacocinéticos que se alteran con los anticonvulsivantes son las tasas de
absorción y de excreción de un medicamento o metabolito. Las interacciones más importantes
cambian la cinética de sistemas enzimáticos que metabolizan los medicamentos por el
citocromo p450, las glucuronil transferasas y las epóxido hidrolasas. Por otro lado, se encuentra
el desplazamiento de un medicamento de su proteína de unión en la sangre impactando los
niveles séricos de la medicacion3.
El citocromo p450 es un sistema que involucra una serie de enzimas oxidativas con un grupo
hem en el sitio activo; este sistema tiene isoenzimas tales como 1A2, 2C9, 2C19 y 3A4, que son
inducidas por la carbamazepina, fenitoína y fenobarbital, provocando aumento de la tasa de
depuración para todos los componentes que utilicen estas vías; lo contrario sucede cuando una
enzima se inhibe, la tasa de depuración de su sustrato se reduce; un ejemplo es la
carbamazepina que induce su propio metabolismo, por lo que es frecuente encontrar en los
pacientes que inician terapia con carbamazepina, niveles sanguíneos de carbamazepina más
elevados en pocos días comparados con aquellos con toma prolongada. Los inductores
enzimáticos p450 toman días a semanas para actuar sobre el blanco enzimático, a diferencia de
las enzimas inhibidoras que tienen un efecto inmediato3.
Sobre la fenitoína, el ácido valproico posee 2 mecanismos por los cuales genera interacciones
farmacocinéticas: uno de ellos es que al inhibir el CYP2C9 inhibe la depuración de fenitoína y el
otro es el desplazamiento de unión a proteínas, incrementando ambos la fracción libre de
fenitoína, que con el tiempo tiende a llegar a los niveles basales6.
Se describirán en este estudio las interacciones medicamentosas reflejadas en los cambios en los
niveles séricos de los anticonvulsivantes de primera línea al ser administrados conjuntamente
con antipsicóticos, antidepresivos y su impacto en el paciente con epilepsia en el Hospital de San
José de Bogotá7.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio descriptivo. Se incluyó a pacientes con diagnóstico de epilepsia según
la definición de la ILAE y atendidos en el Servicio de Neurología del Hospital de San José entre
junio del 2015 y abril del 2016. Se tuvo en cuenta a pacientes mayores de 18 años en
tratamiento con antiepilépticos de primera línea (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico,
fenobarbital) asociados a medicamentos antipsicóticos y/o antidepresivos (inhibidores
selectivos de la receptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos). Se excluyó a aquellos con
antecedentes de alteraciones hepáticas o de enfermedad renal y pacientes embarazadas.
Análisis estadístico
Fueron reclutados 26 pacientes con una mediana de edad de 49 años (RIC 33-57). Del total, 14
(53,8%) fueron mujeres. Todos los participantes tenían diagnóstico de epilepsia focal
sintomática o focal de etiología indeterminada. Los antecedentes personales patológicos de
importancia más frecuentes relacionados con este tipo de epilepsia fueron traumatismo
craneoencefálico e hipoxia perinatal en 5 pacientes cada uno (19,2%), seguido de hipertensión
arterial en 4 (15,3%); también se registraron otros antecedentes, como hipotiroidismo en 5
(19,2%), retardo mental leve-moderado en 2 pacientes (7,7%) y retraso en el desarrollo
psicomotor en 2 (7,7%). Cabe anotar que, a pesar del uso de antidepresivos y/o antipsicóticos en
los participantes, solo 2 de ellos tenían diagnóstico de trastorno depresivo y uno de
esquizofrenia. La mayoría de los pacientes presentaron adecuado control de la enfermedad
(96,1%), es decir, 25, con frecuencia ictal mayor a un año documentada en 20 casos (76,1%).
Estas características pueden observarse en la tabla 1.
Tabla 1.
Variables sociodemográficas
Género
Femenino 14 (53,8)
Masculino 12 (46,2)
Frecuencia ictal
Enfermedad cerebrovascular 0
Neuroinfección 1 (3,8)
Diabetes mellitus 0
Otros antecedentes
Esquizofrenia 1 (3,8)
Gastritis 1 (3,8)
Hipotiroidismo 5 (19,2)
Antecedentes familiares
Epilepsia 3 (11,5)
Enfermedad psiquiátrica 0
(0.13MB).
Figura 2.
(0.16MB).
Tabla 2.
Carbamazepina 4-12
Fenitoína 10-20
Fenobarbital 10-30
Modificado de Schachter7.
Por otro lado, respecto a los niveles séricos de los pacientes con fenitoína, se evidenciaron
valores subterapéuticos en 3 de 5 pacientes, uno de ellos estaba en terapia con fluoxetina, otro
con clozapina y sertralina, y el tercero estaba con haloperidol y fenobarbital.
Por último, en los pacientes en terapia con fenobarbital que fueron la minoría, se documentaron
valores de niveles séricos de fenobarbital por encima del normal en 2 de 4 participantes; uno
recibía fenitoína con haloperidol y otro ácido valproico, carbamazepina y pipotiazina palmitato.
En ninguno apareció un valor subterapéutico (tabla 3).
Tabla 3.
Carbamazepina 12 0 0
Ácido valproico 5 7 0
Fenitoína 2 3 0
Fenobarbital 2 0 2
En cuanto a toxicidad hepática asociada a interacciones medicamentosas definida como
elevación de más de 3 veces el límite superior normal8, no se encontraron alteraciones en las
enzimas hepáticas en ningún caso. Por otro lado, solo 2 que venían recibiendo tratamiento con
carbamazepina presentaron leucopenia.
Discusión
De todos los pacientes del estudio que recibían ya sea terapia con antidepresivos y/o
antipsicóticos, solo 3 de ellos tenían patología psiquiátrica definida lo que hace evidente el uso
de estos medicamentos en patologías de origen no psiquiátrico, como se encuentra descrito en
la literatura, tales como dolor neuropático, migraña y fibromialgia13.
Las anormalidades hematológicas tienden a ocurrir durante los primeros 2 a 3 meses de inicio
del tratamiento y son en la mayoría transitorias, como es el caso de la terapia con
carbamazepina, en donde al inicio se puede documentar leucopenia de forma transitoria en el
10-20% de los pacientes; no obstante, puede persistir en cerca de 2%14. En este estudio la
presencia de leucopenia se vio en 2 de 12 casos que recibían carbamazepina.
La monoterapia anticonvulsivante con carbamazepina se documentó con mayor frecuencia; esto
está relacionado con que todos los pacientes del estudio tenían epilepsia focal sintomática o de
origen indeterminado. Un paciente venía en manejo con carbamazepina y quetiapina,
presentando niveles de carbamazepina en rango terapéutico. Se conoce que la carbamazepina
disminuye la concentración máxima al 80%, reduce el área bajo la curva en un 87% de la
quetiapina e incrementa la depuración oral en 7,5 veces de la misma. Estos datos fueron
documentados en un estudio de farmacocinética en 18 pacientes con patología psiquiátrica15.
Por ello se debe tener en cuenta que ante una enfermedad psiquiátrica concomitante no debe
administrarse quetiapina de manera conjunta con inductores potentes, como lo es la
carbamazepina, ya que daría como resultado una pérdida de la actividad de este medicamento
antipsicótico16,17.
La combinación de ácido valproico con fenobarbital causa una elevación de los niveles séricos de
fenobarbital secundaria a la inhibición de CYP2C9 y/o CYP2C19 que genera el ácido valproico; se
recomienda disminuir la dosis de fenobarbital por encima del 30% para este tipo de terapia
combinada5,18. En el estudio solo un paciente presentaba esta combinación de
anticonvulsivante asociado con sertralina, que es también inhibidor de isoenzimas CYP, en quien
se encontraron niveles de fenobarbital normales, teniendo en cuenta que la dosis en este caso
era de 100mg (baja). Otro paciente, aparte de la terapia con ácido valproico y fenobarbital,
recibía carbamazepina asociada a pipotiazina palmitato (sustrato CYP2D6-CYP3A4), en donde se
documentaron también niveles séricos de ácido valproico bajos, como en el paciente descrito
antes, pero con niveles de fenobarbital alto; cabe anotar que venía recibiendo una dosis mayor
de fenobarbital de 300mg.
En la monoterapia con fenitoína asociada con fluoxetina se han reportado casos que indican que
puede aumentar los niveles de la primera causando toxicidad, atribuyéndole esto a la
fluoxetina, ya que esta tiene un efecto inhibitorio CYP2C920. En el estudio se documentó un
paciente con esta combinación de medicamentos pero los niveles de fenitoína se encontraron
con valor subterapéutico.
Se ha descrito también que la adición de fluoxetina en pacientes que venían recibiendo ácido
valproico puede aumentar los niveles séricos de ácido valproico causando toxicidad; esto
también se atribuye a la fluoxetina por poseer un efecto inhibitorio CYP2C920. Por el contrario,
en el estudio había 5 pacientes recibiendo esta terapia, 3 de ellos con niveles en valor
subterapéutico y 2 dentro del rango de normalidad.
En el presente estudio existieron varias limitaciones, una de ellas está en relación con los niveles
séricos de los medicamentos anticonvulsivantes, los cuales fueron realizados en diferentes
laboratorios clínicos de la ciudad, debido a que las entidades promotoras de salud (EPS) son
diferentes y envían a sus pacientes a centros distintos. Por otro lado, los pacientes en la consulta
externa son trasladados en varias oportunidades a causa de la asignación cambiante que las EPS
realizan a los hospitales, dificultando la recolección de los datos. Todos los participantes
incluidos en el estudio venían en manejo con medicamentos anticonvulsivantes de primera
línea, pero el advenimiento de nuevos anticonvulsivantes con menos efectos adversos ha hecho
posible el cambio de terapia; por tal razón, el número de participantes en el estudio es reducido.
En cuanto a la recolección de los datos cabe anotar que el desconocimiento del paciente y del
cuidador acerca de la patología y también de la terapia actual, además del déficit o deterioro
cognitivo como comorbilidad de los pacientes con epilepsia, lleva a que se generen más barreras
para la recolección de la información.
Conclusiones
En la consulta externa de neurología es frecuente encontrar polimedicación dadas las múltiples
comorbilidades con las que puede cursar el paciente con epilepsia y muchas de ellas tienen
potencial riesgo de interacciones, las cuales en algunas oportunidades son tenidas en cuenta a la
hora de analizar el control clínico de su enfermedad. Por otro lado, el difícil control de varios de
estos pacientes enmarca la administración de varios medicamentos anticonvulsivantes
olvidando que esto puede generar toxicidad, perdiendo incluso la actividad antiepiléptica al no
hacerlo en forma adecuada.
El medicamento anticonvulsivante que con mayor frecuencia cursaba con niveles séricos
subterapéuticos fue el ácido valproico, debido a su combinación con inductores enzimáticos
potentes, como la carbamazepina y el fenobarbital. Pero en general, la mayor parte de los
niveles anticonvulsivantes se hallaron dentro del rango terapéutico.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres
humanos ni en animales.
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Bibliografía
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http://slideplayer.es/slide/3233209/
DESCRIPCION
El acenocumarol o acenocumarina, derivado de la cumarina, es un anticoagulante que
actúa inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la g-carboxilación de ciertas moléculas de ácido
glutámico, localizadas en los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la proteína
C, y sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea. El acenocumarol prolonga el
tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, según la dosificación inicial. El
tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el medicamento.
Farmacocinética: el acenocumarol se absorbe vía oral, con rapidez, con una biodisponibilidad
sistémica de un 60% como mínimo. La Cmax se alcanza al cabo de 1-3 horas y las AUC de
concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis administrada en un rango de 8-16 mg.
Debido a las variaciones interindividuales no puede establecerse ninguna correlación entre la
concentración plasmática de acenocumarol y el nivel de protrombina aparente.
Los pacientes mayores de 70 años suelen tener concentraciones plasmáticas mayores que los
jóvenes con la misma dosis diaria. La mayor parte del acenocumarol se halla en plasma, unido
en un 98,7% a proteínas plasmáticas, especialmente a albúmina. El acenocumarol pasa a la leche
materna en cantidades prácticamente no detectables y atraviesa la barrera placentaria. Se
metaboliza intensamente dando lugar a metabolitos, al parecer farmacológicamente inactivos
en el ser humano. Su vida media de eliminación plasmática es de 8-11 horas: sólo el 0,12-0,18%
de la dosis se excreta inalterado en la orina. La excreción acumulativa de metabolitos y de
sustancia activa inalterada durante ocho días se eleva al 60% de la dosis en la orina y al 29% de
la dosis en las heces.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
La sensibilidad a los anticoagulantes varía según los individuos y puede variar también a lo largo
del tratamiento. Por ello se hace imprescindible la realización de pruebas de coagulación para
adaptar constantemente la dosificación según los resultados obtenidos. En caso de no poderse
efectuar estas pruebas, deberá renunciarse a la utilización del acenocumarol. La dosis diaria se
tomará siempre de una vez y a la misma hora del día.
Dosis inicial: si el resultado de las pruebas de coagulación (p. ej., el valor de Quick) antes de
instituir el tratamiento se halla dentro del margen normal, se aconseja generalmente: 8 (-12) mg
el primer día. 4 (-8) mg el segundo día. Si el resultado es anormal al principio, la medicación se
iniciará con suma cautela.
Terapéutica de mantenimiento y controles de la coagulación: la dosis de mantenimiento,
ajustada individualmente, varía en general entre 1 y 8 mg al día, en función del valor de Quick
del paciente en concreto y de la enfermedad:
Valor de Quick* Dosis diaria = Más de 50% * 2 comprimidos = 8 mg; 30%-50% * 1 comprimido
= 4 mg; 15%-29% * ¼-1 comprimido = 1-4 mg * (Valores obtenidos con tromboquinasa Geigy)
CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS
Si la función hepática está limitada, se tendrá mucha precaución por el posible menoscabo en la
formación de los factores de coagulación. Los trastornos que afectan la absorción
gastrointestinal pueden alterar el efecto anticoagulante de acenocumarol. Se dosificará con
suma cautela a los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave, ya que es posible que la
activación o g-carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de
congestión hepática. En cambio, puede ser necesario aumentar la dosificación en la fase de
compensación. En pacientes de edad avanzada se vigilará estrechamente la medicación
anticoagulante.
Algunos preparados con acenocumarol contienen lactosa y aunque se han descrito casos de
intolerancia en niños y adolescentes, la cantidad presente en estas especialidades no es
probablemente suficiente para provocarla.
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo
Puesto que acenocumarol, al igual que otros derivados de la cumarina, puede estar relacionado
con malformaciones congénitas del embrión, no se administrará durante la gravidez. Las
mujeres en edad reproductiva deberán tomar medidas contraceptivas durante el tratamiento.
La sustancia activa pasa a la leche materna en cantidades tan pequeñas que no son de temer
efectos indeseados en el lactante, sin embargo, se recomienda como precaución administrarle 1
mg de vitamina K1 a la semana, a título profiláctico.
INTERACCIONES
De las numerosas interacciones entre las cumarinas y otros fármacos, se describirán sólo las de
relevancia clínica. Los mecanismos importantes relacionados con estas interacciones son los
trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante y una
disponibilidad reducida de la vitamina K. Aunque sólo un número limitado de tales interacciones
es significativo, todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción. Por tanto, es preciso
vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (p. ej., dos veces por semana)
cuando se prescriba un medicamento en combinación con acenocumarol o se interrumpa la
administración simultánea.
Aunque no hay estudios específicos que demuestren interacciones con anticoagulantes, las
siguientes plantas contienen sustancias similares a las cumarinas que pueden interaccionar con
el acenocumarol ocasionando hemorragias: castaño de las indias, dong quai (Angelica sinensis),
alholva, asperilla, trebol rojo (Trifolium pratense). La quinina que se encuentra en la corteza de
la quina ha mostrado aumentar la actividad de la warfarina. Se desconoce si este efecto se
produce también con otros anticoagulantes.
La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) activa las enzimas hepáticas y puede reducir las
concentraciones plasmáticas de acenocumarol. En un estudio clínico en voluntarios, la
administración de 900 mg al día de extracto de la hierba de San Juan seguida de una dosis de
fenprocumon (un fármaco similar al acenocumarol) ocasionó una reducción significativa de los
niveles del anticoagulante. Por lo tanto, se deben tomar precauciones en pacientes tratados con
acenocumarol si consume al mismo tiempo la hierba de San Juan.
REACCIONES ADVERSAS
Si sobreviene una hemorragia con peligro mortal, puede abolirse inmediatamente el efecto del
tratamiento con acenocumarol mediante la infusión intravenosa de concentrados de plasma
congelados o de sangre completa fresca para reemplazar los factores de coagulación II, VII, IX y X
que falten.
PRESENTACION
SINTROM Comp. 4 mg SINTROM UNO Comp.
REFERENCIAS
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CIPROFLOXACINA
DESCRIPCION
Farmacocinética: la ciprofloxacina se administra por vía oral e intravenosa. Después de una dosis
oral, la ciprofloxacina se absorbe rápidamente en el tracto digestivo, experimentando un mínimo
metabolismo de primer paso. En voluntarios en ayunas se absorbe el 70% de la dosis,
alcanzándose las concentraciones plasmáticas máximas en 0.5 a 2.5 horas. Cuando el fármaco se
administra con la comida, se retrasan las concentraciones máximas, pero la absorción global no
queda afectada. Después de una dosis oral de 500 mg, las concentraciones plasmáticas son de 1.6-
2.9 mg/ml. Después de una dosis intravenosa de 400 mg, las concentraciones son de 4.6 mg/ml.
Las concentraciones plasmáticas se mantienen durante 12 horas por encima de las
concentraciones mínimas inhibitorias para la mayoría de las bacterias.
La ciprofloxacina se distribuye ampliamente por todo el organismo, siendo mínima su unión a las
proteínas del plasma. La penetración en el líquido cefalorraquídeo es mínima cuando las meninges
no están inflamadas. Se alcanzan concentraciones superiores a las plasmáticas en la bilis, los
pulmones, los riñones, el hígado, la vejiga, el útero, el tejido prostático, el endometrio, las trompas
de Falopio y los ovarios. El 50% de la dosis oral de ciprofloxacina es excretada por vía renal como
fármaco sin alterar. En los pacientes con la función renal la normal la semi-vida de eliminación es
de 3-5 horas, pero puede aumentar a 12 horas en sujetos con insuficiencia renal. La excreción
fecal alcanza el 20-40% de la dosis.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Administración oral:
Administración intravenosa:
Administración oral:
Administración oral:
Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior (bronquitis, neumonía, absceso
pulmonar, etc), infecciones de la piel (celulitis, etc) e infecciones de los huesos y de las
articulaciones (osteomielitis, artritis infecciosa, etc):
Administración intravenosa:
Adultos 400 mg cada 12 horas. El tratamiento usual es de 7 a 14 días para las infecciones
respiratorias y de la piel y puede ser de hasta 4-6 semanas en las infecciones óseas.
Niños: 15-20 mg /kg/día dos dosis separadas por 12 horas, según la gravedad de la infección. En
los pacientes con fibrosis quística, se han utilizado dosis de 15-30 mg/kg/día divididos en 2 o 3
dosis cada ocho o 12 horas.
Administración oral:
Adultos: 500-750 mg cada 12 horas. El tratamiento usual es de 7-14 días para las infecciones
respiratorias y de la piel y puede ser hasta 4-6 semanas o más en el caso de las infecciones óseas
En caso de infecciones muy graves las mismas dosis pueden administrarse cada 8 horas.
Administración oral:
Administración oral:
Adultos: el CDC recomienda una dosis de 500 mg dos veces al día durante 10 días. En los
portadores tifoideos crónicos se recomiendan 750 mg 2 veces al día
Administración oral:
Adultos: 500 mg cada 12 horas durante tres días. Alternativamente, una dosis única de 500 mg
ha demostrado ser más eficaz que el placebo. Para la profilaxis de la diarrea, se recomiendan dosis
de 500 mg una vez al día durante el período de riesgo (no más de tres semanas) y luego durante 2
días más al llegar a casa.
Administración oral:
Adultos: 500 mg cada 8-12 horas durante 6-12 semanas o 750 mg cada 8-12 horas durante 6-8
semanas
Administración oral:
Tratamiento de la gonorrea:
Administración oral:
Administración oral:
Administración intravenosa:
Administración intravenosa:
Administración oral:
Administración oral:
Adultos: la dosis recomendada es de 500 mg dos veces al día durante 60 días después de la
exposicion al ántrax
Niños: 20-30 mg/kg/día en dos dosis cada 12 horas durante 60 días después de la exposicion al
ántrax. La dosis máxima es de 1.5 g/día
La administración i.v. se recomienda cuando se han inhalado esporas de ántrax. Las dosis
recomendadas son de 400 mg i.v. cada 12 horas
Pacientes con insuficiencia renal:
para la administración oral: las dosis recomendadas son de 250-500 mg cada 12 horas
Aclaramiento de creatinina: CrCl 5-29 ml/min: 250-500 mg por vía oral cada 18 horas o 200-400
mg IV cada 18-24 horas.
Hemodiálisis continua: no se han definido pautas de tratamiento. Sin embargo, no parece que la
ciprofloxacina sea eliminada por la diálisis, por lo que se recomiendan dosis similares a las
utilizadas en la diálisis intermitente (250-500 mg cada 24 horas).
CONTRAINDICACIONES
La ciprofloxacina no debe ser utilizada en pacientes con hipersensibilidad a las quinolonas. Las
fluoroquinolonas producen artropatías cuando se administran a animales inmaduros, lo que hace
necesario tomar precauciones cuando se administra en pediatría, aunque la incidencia de
artralgias es inferior a 1,5% y éstas desaparecen cuando se discontinua tratamiento. Las
fluoroquinolonas han sido asociadas a rupturas de tendones, por lo que se debe discontinuar el
tratamiento con ciprofloxacina tan pronto como aparezca dolor tendinoso.
Todas las quinolonas, incluyendo la ciprofloxacina deben de ser utilizadas con precaución en
pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o enfermedades cerebrovasculares, ya
que son un factor de riesgo para el desarrollo de convulsiones, rebajando el umbral de aparición
de estas. La ciprofloxacina es excretada en su mayoría por vía renal y debe ser utilizada con
precaución en pacientes con insuficiencia renal. En estos sujetos las dosis deben ser reducidas. No
es necesaria un reajuste de la dosis en los pacientes de la tercera edad (> 65 años) cuya función
renal sea normal. La ciprofloxacina debe ser utilizada con precaución en sujetos con enfermedades
hepáticas tales como cirrosis.
La absorción oral de la ciprofloxacina es afectada por las sales de aluminio, calcio, hierro y cinc, en
particular si estas se administran en una hora antes de la ciprofloxacina. En particular, la
ciprofloxacina forma complejos muy estables con las sales de aluminio que reducen
sustancialmente su biodisponibilidad. Aunque se desconoce si el subsalicilato de bismuto
interfiere con la absorción de la ciprofloxacina, se recomienda espaciar en 4-5 horas la
administración de ambos fármacos. El sucralfato también puede reducir la biodisponibilidad de la
ciprofloxacina aunque se desconoce, por el momento, el mecanismo de esta interacción.
Se ha comunicado un aumento del tiempo de protrombina y del INR en pacientes tratados con
warfarina y ciprofloxacina, apareciendo la interacción 2 a 16 días después de iniciar el tratamiento
con el antibiótico en pacientes anticoagulados estabilizados. Sin embargo, las dosis de 500 mg 2
veces al día de ciprofloxacina no parecen afectar de forma significativa el tratamiento
anticoagulante.
REACCIONES ADVERSAS
En general la ciprofloxacina es bien tolerada siendo la incidencia de las reacciones adversas graves
inferior al 5%. La ciprofloxacina se debe utilizar con precaución en niños de menos dieciséis años
debido a las artralgias que pueden desarrollar, en particular cuando éstas están asociadas a
fibrosis quística.
Se han comunicado efectos gastrointestinales hasta en el 10% de los pacientes tratados con
ciprofloxacina. Estos consisten en náuseas y vómitos, diarrea y dolor abdominal, siendo más
frecuentes en la tercera edad y con las dosis más elevadas.
Se han comunicado convulsiones, aumento de la presión intracraneal y psicosis tóxica con todas
las quinolonas incluyendo la ciprofloxacina. También puede ésta ocasionar confusión, depresión,
mareos, alucinaciones, temblores y muy raramente, ideas de suicidio, reacciones que pueden
aparecer ya después de la primera dosis. En este caso, se debe discontinuar el tratamiento,
tomando las medidas adecuadas.
Se han documentado varios casos de ruptura del tendón de Aquiles después del tratamiento con
ciprofloxacina.
PRESENTACION
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CIMETIDINA
Nota importante
DESCRIPCION
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento de las úlceras gástricas o duodenales
a) Tratamiento agudo:
Administración oral:
Adultos y adolescentes: 800 mg una vez al día, a la hora de acostarse o 400 mg dos veces al día
o 300 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de acostarse durante 8-12 semanas. No
se recomiendan tratamientos de una duración superior a las 12 semanas
Administración intramuscular
b) Tratamiento de mantenimiento:
Administración oral
Adultos y adolescentes: 400 mg una vez al día a la hora de acostarse. La Asociación Americana
de Gastroenterologia sugiere un tratamiento de mantenimiento hasta 3 años o más si la
enfermedad subyacente no puede ser reducida (por ejemplo, los AINES suprimidos). No
obstante se recomiendan tratamientos mas cortos en el caso de recurrencias sintomáticas de
úlceras no complicadas
Adultos: 300 mg cuatro veces al día o 800 mg una vez al día a la hora de acostarse con los
fármacos anteriores a sus dosis recomendadas durante 14 días. Para asegurar una adecuada
cicatrización de la úlcera, la cimetidina debe ser mantenida a las mismas dosis durante 1 o 2
semanas más. Esta combinación de fármacos consigue la curación de la úlcera en el 80-90% de
los pacientes
Administración oral:
Adultos y adolescentes: 800 mg dos veces al día o 400 mg cuatro veces al día durante 12
semanas
Administración oral:
Adultos y niños > 12 años: 200 mg 30 a 60 minutos antes de los alimentos causantes de los
síntomas. La dosis máxima diaria es de 400 mg. No tomar más de 2 semanas sin consultar al
médico
Administración oral
Adultos: 300 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de acostarse. No sobrepasar
los 2400 mg/día
Adultos y adolescentes: 37,5 mg/hora (es decir, 900 mg/día) por infusión continua.
NOTA: Varios estudios han comprobado que la cimetidina 37,5 mg / hora (es decir, 900 mg /
día) mantiene adecuadamente el pH intragástrico por encima de 4,0
Adultos y adolescentes: 50 mg / hora (1200 mg / día) por infusión intravenosa continua. Por
otra parte, dar 150 mg como dosis única en bolo IV inicial, seguido de una infusión de cimetidina
37,5 mg / hora (es decir, 900 mg / día). Esta dosis se mantiene adecuadamente el pH
intragástrico por encima de 4,0 [43] Si el paciente tiene un aclaramiento de creatinina <
30ml/min, la velocidad de la infusión continua se debe reducir en un 50%
Administración oral:
Adultos: Una variedad de dosis se han utilizado para esta situación. En general, 300-400 mg
por vía oral administrados varias horas antes de la intubación han sido eficaces en reducir la
acidez gástrica y para reducir el volumen gástrico
Administración oral:
Adultos: Varias dosis orales de la cimetidina se han utilizado para prevenir la hemorragia de la
mucosa gástrica inducida por una dosis única oral de aspirina. Una única dosis oral de 200 mg o
400 mg de cimetidina administrada en el momento de la dosis de aspirina previene el daño
visible endoscópicamente de la mucosa gástrica.
Tratamiento de la urticaria aguda o, severa o del angioedema asociada con síntomas sistémicos
en combinación con un bloqueador H1:
Niños nueve de los 12 niños con molusco contagioso refractarios a la terapia tradicional
respondieron al tratamiento con cimetidina 40 mg / kg por vía oral / día administrados durante
2 meses [ 1445]
Administración oral:
Niños: tres informes de casos han descrito el uso exitoso de la cimetidina en el tratamiento de
las verrugas comunes en los niños. La dosis de 300 mg o 400 mg por vía oral tres veces al día (30-
40 mg / kg / día en estos pacientes) y se administra generalmente por 2 meses consecutivos.
Adultos: 1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones. Hasta 2400 mg / día para
las condiciones patológicas hipersecretoras
Ancianos: 1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones, 1600 mg / día para la
enfermedad por reflujo esofágico, y hasta 2400 mg / día para condiciones patológicas
hipersecretoras
Adolescentes:1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones, 1600 mg / día para
la enfermedad por reflujo esofágico, y hasta 2400 mg / día para condiciones patológicas
hipersecretoras
Los pacientes con insuficiencia hepática: Las recomendaciones varían según el grado de
insuficiencia hepática que presente el paciente, pero no existen directrices cuantitativas
disponibles. En general, debe ser administrada una dosis menor a los pacientes con enfermedad
hepática grave (por ejemplo, de Child-Pugh grado de cirrosis C).
Pacientes con renal: aclaramiento de creatinina > 30 ml / min:no es necesario ningún reajuste;
aclaramiento de creatinina 15-30 m /min: reducir la dosis recomendada en un 50% (o ampliar el
intervalo de dosificación); aclaramiento de creatinina <15 ml / min: reducir la dosis
recomendada en un 75% (o ampliar el intervalo de dosificación).
CONTRAINDICACIONES
La respuesta sintomática a la terapia con cimetidina puede enmascarar un cáncer gástrico. En los
pacientes automedicados, la continuación de la acidez, la indigestión o dispepsia después de 2
semanas señala la necesidad de consultar a un médico para su evaluación.
La cimetidina debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática, como cirrosis,
insuficiencia renal o insuficiencia renal, porque el aclaramiento de la cimetidina puede estar
reducido.
Varios tipos de estados de confusión reversibles han sido atribuido a la cimetidina. Si bien la
disminución del aclaramiento parece predisponer a los pacientes a estas reacciones adversas, no
se han demostrado de manera concluyente que aumente el riesgo de reacciones sobre el
sistema nervioso central. Las personas mayores no parecen tener un mayor riesgo de
experimentar eventos adversos sobre el SNC. Sin embargo, se deben utilizar dosis más bajas en
cualquier paciente con insuficiencia hepática y/o insuficiencia renal.
La cimetidina se excreta en la leche materna, por lo general en concentraciones que exceden las
concentraciones plasmáticas maternas. Sin embargo, en ausencia de eventos adversos en los
recién nacidos, la Academia Americana de Pediatría considera la cimetidina, compatible con la
lactancia materna. Aunque también se excretan en la leche materna, otros bloqueadores H2
pueden ser considerados como alternativas debido al hecho de que por lo general no tienen
efectos anti-androgénicos acciones, y al no inhibir la actividad de la enzima hepática infantil se
evitan posibles interacciones medicamentosas.
La seguridad y eficacia de la cimetidina en niños menores de 16 años de edad no ha sido
establecida. Existe una experiencia limitada en esta población, por lo que el uso de la cimetidina
debe limitarse a cuando los beneficios superan el riesgo potencial.
INTERACCIONES
La inhibición del metabolismo hepático producido por la cimetidina puede ser especialmente
significativo para los antiarrítmicos con estrecho margen terapéutico como encainida, flecainida,
lidocaína y la quinidina
La cimetidina también puede reducir el aclaramiento de los fármacos que se eliminan a través
de una secreción tubular renal, como la procainamida. La biodisponibilidad oral de la tocainida
puede verse afectada por el uso de cimetidina.
El sildenafilo se metaboliza principalmente por isoenzimas del citocromo P450, CYP3A4 (vía
principal) y CYP2C9 (vía menor). La cimetidina (800 mg) produjo un aumento del 56% en las
concentraciones plasmáticas de sildenafilo cuando se administró 50 mg de sildenafilo a
voluntarios sanos. Si es posible, el uso de cimetidina debe evitarse en pacientes que toman
sildenafilo.
La cimetidina puede inhibir el aclaramiento hepático de algunas benzodiazepinas que
experimentan un metabolismo oxidativo. Estas incluyen: alprazolam, clordiazepóxido,
clonazepam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, halazepam, prazepam, y triazolam.
La cimetidina puede afectar la absorción oral de fármacos que son susceptibles a los cambios en
el pH intragástrico como didanosina. La ranitidina, un fármaco con acciones similares a la
cimetidina, ha demostrado aumentar la biodisponibilidad oral de didanosina. Es poco probable
que esta interacción sea clínicamente significativo.
La administración concomitante de delavirdina con agentes que aumentan el pH gástrico,
incluyendo los bloqueadores H2, puede resultar en la disminución de la absorción de
delavirdina. Debido a la acción sostenida de los bloqueantes H2, una interacción farmacológica
clínicamente significativa con delavirdina todavía puede ocurrir incluso después de la retirada de
la cimetidina.
Los antagonistas H2 reducen la AUC de la cefpodoxima y cefuroxima administradas por vía oral.
Estas interacciones son probablemente debidas a la elevación del pH gástrico. Los médicos
deben estar atentos al fracaso anti-infeccioso si estos antibióticos en los pacientes que reciban
la cefpodoxima o cefuroxima y que estén recibiendo al mismo tiempo los bloqueantes H2.
Algunos estudios han sugerido que los antagonistas del receptor H2 inhiben la alcohol
deshidrogenasa gástrica, y por lo tanto. disminuyen el metabolismo de primer paso de etanol.
Se han reportado casos de intoxicación etílica en sujetos tratados con estos fármacos. Sin
embargo, debido a que el proceso de intoxicación por etanol se debe a muchas variables,
incluyendo los factores psicológicos y fisiológicos, la selección de la bebida, la velocidad y la
cronicidad de la ingestión de etanol, la presencia de alimentos, entre otros, la determinación de
las interacciones reales entre los bloqueadores H2 y el uso social del etanol es difícil.
El tacrolimus y el sirolimus se metabolizan tanto a través del citocromo P-450. Los fármacos que
inhiben este sistema enzimático, incluyendo la cimetidina, pueden disminuir su metabolismo
con el correspondiente aumento de los niveles plasmáticos que pueden llevar a la
nefrotoxicidad.
El cilostazol es metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática y parece interactuar con los
medicamentos que son potentes inhibidores de esta enzima, incluyendo la cimetidina. En
algunos estudios, la administración conjunta de estos fármacos con el cilostazol produjo un
aumento de efectos adversos, tales como dolor de cabeza. Se recomienda reducir en un 50% la
dosis de cilostazol.
El alosetrón es metabolizado por las isoenzimas hepáticas CYP3A, CYP1A2, CYP2C9. Dado que la
cimetidina inhibe las tres enzimas, el aclaramiento hepático del alosetrón puede disminuir
cuando se administra junto con cimetidina.
Los datos sugieren que la administración crónica de cimetidina con fluorouracilo, 5-FU, puede
aumentar las concentraciones de 5-FU en suero, si bien se desconoce si esta interacción se
traduce en un aumento de la eficacia del 5-FU o de la toxicidad. La cimetidina inhibe la
deshidrogenasa dihidropirimidina (DPD), una enzima importante en el metabolismo del
fluorouracilo, dando lugar a una disminución de su aclaramiento. Los pacientes a los que se
prescriba 5-FU o floxuridina deben ser monitorizados para detectar una posible respuesta
mayor, si la cimetidina se utiliza al mismo tiempo.
REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas durante el tratamiento con cimetidina son muy poco frecuentes y
suelen ser leves y transitorias. Sin embargo, se han observado dolores de cabeza moderados a
fuertes en 2.1-3.5% de los pacientes que reciben cimetidina
También se han descrito alteraciones reversibles del estado mental, incluyendo agitación,
ansiedad, confusión, delirio, mareos, alucinaciones, hostilidad, paranoia, depresión y
desorientación, por lo general en pacientes críticamente enfermos. Estos cambios generalmente
se resuelven en 3-4 días al retirar el fármaco. Una reciente revisión de las reacciones sobre el
sistema nervioso central producidas por los bloqueantes H2 reveló que la tasa de incidencias
varía ampliamente dependiendo del informe específico, y que ningún agente único tiene más
probabilidades de inducir reacciones del sistema nervioso central que otro. La incidencia de
eventos relacionados con el sistema nervioso central para todos los bloqueantes H2 se estima
en 0,2% para los pacientes ambulatorios y hasta el 1,9% de los pacientes hospitalizados.
Aunque existen comunicaciones asociando cimetidina con varios tipos de citopenias en sangre,
la incidencia global de estas reacciones es baja (2,3 por cada 100.000 pacientes). La neutropenia
(1 caso por cada 100.000 pacientes) y agranulocitosis (3 casos por 1 millón de pacientes), y
trombocitopenia (3 casos por 1 millón de pacientes) son las discrasias sanguíneas más
frecuentes.
Se ha reportado diarrea durante el tratamiento con cimetidina, pero es por lo general leve y
transitoria. La hepatitis con ictericia y elevación de las enzimas hepáticas suele ser bastante
raras comunicado con la cimetidina. Se conoce un caso de fibrosis hepática demostrada por
biopsia.
La cimetidina es una de las causas de pancreatitis inducida por fármacos con una buena
asociación causa/efecto. Sin embargo, la aparición de pancreatitis con la cimetidina es poco
frecuente, y generalmente se resuelve con la discontinuación de la droga.
Las reacciones dermatológicas son muy raras, pero pueden consistir en erupción maculopapular,
erupción acneiforme, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y
dermatitis exfoliativa.
Como ocurre con otros bloqueantes H2, se han producido durante el tratamiento con cimetidina
casos raros de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular (BAV) y
contracciones ventriculares prematuras (PVC). En algunos casos, estas reacciones adversas se
han asociado con la inyección intravenosa rápida de inyección cimetidina sin diluir.
En casos aislados, se han descrito nefritis intersticial y retención urinaria que se han resuelto con
la discontinuación del fármaco. Igualmente, algunos raros efectos musculoesqueléticos
incluyendo artralgias y mialgias desaparecen con la interrupción del tratamiento. Algunos
pacientes han reportado aumento de los síntomas de la artritis que se han aliviado con la
reducción de la dosis de cimetidina. Se han reportado raros casos de polimiositis, pero la
causalidad no ha sido establecida.
PRESENTACIONES
Tagamet, comp 300, 400 y 800 mg; solución oral, 300 mg/mL; amp. 300 mg/2mL
Ulcerfen, comp 50 mg
REFERENCIAS
Soll AH, for the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
Medical Treatment of Peptic Ulcer Disease: Practice Guidelines. JAMA 1996;275:622—9.
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primed infusions. Gastroenterol 1985;89:532—7
Kowalsky SF. Cimetidine in anethesia: does it minimize the complications of acid aspiration?
Drug Intel Clin Pharm 1984:18:382—8.
Kimmey MB, Silverstein FE, Saunders DR et al. Reduction of endoscopically assessed acute
aspirin-induced gastric mucosal injury with cimetidine. Dig Dis Sci 1987;32:851—6.
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Dermatol 1996;13:310—2.
Orlow SJ, Paller A. Cimetidine therapy for multiple viral warts in children. J Am Acad Dermatol
1993;28:794—6.
Ciprofloxacina MK®
Tabletas
Antibiótico sistémico
Fluoroquinolona
(Ciprofloxacina)
CIPROFLOXACINA MK®, caja por 6 tabletas de 500 mg (Reg. San. No. INVIMA 2012 M-012855-R2).
Los pacientes en tratamiento con fluoroquinolonas deben ser hidratados adecuadamente para
evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Adminístrese con precaución en pacientes con trastornos
cerebrales. Las fluoroquinolonas están asociadas a un incremento del riesgo de tendinitis y ruptura
de tendón en todas las edades. Este riesgo se incrementa en pacientes usualmente mayores de 60
años, en pacientes que están tomando corticosteroides y en pacientes con trasplantes de riñón,
corazón o pulmón. En caso de presentarse dolor o inflamación del tendón de Aquiles debe
suspenderse la terapia. Las fluoroquinolonas pueden exacerbar la debilidad muscular en personas
con miastenia gravis. Hay riesgo de presentar síntomas de neuropatía periférica poco tiempo
después de iniciar el tratamiento, los cuales, en algunos casos, pueden ser irreversibles. No está
recomendado en menores de 18 años debido a que ha causado artropatía transitoria en niños; las
quinolonas pueden disminuir el umbral convulsivo debido al potencial que tienen para estimular el
sistema nervioso central, se debe estar atento a las manifestaciones de este fenómeno como son
temblor, inquietud, confusión y raramente alucinaciones o convulsiones en si mismas. Se ha
reportado decoloración verdosa de los dientes en neonatos. El uso prolongado puede llevar a
superinfección.
Se han descrito algunos eventos adversos como náuseas, diarrea pasajera, vómito, dolor
abdominal, mareos, cefalea, cansancio, pérdida del sueño, irritabilidad, sudoración, inseguridad en
la marcha, crisis convulsiva, estados de angustia, pesadillas, depresión, trastornos visuales, del
gusto y del olfato, prurito, fiebre, edema facial, taquicardia paroxística, sofocación, migraña,
sensación de debilidad general, eosinofilia, leucopenia, leucocitosis, anemia, trombocitopenia,
trombocitosis. La colitis pseudomembranosa ha sido reportada con casi todos los agentes
antibacterianos, incluyendo Ciprofloxacina. Por lo tanto, es importante considerar este diagnóstico
en pacientes que presentan diarrea posterior a la administración de agentes antibacterianos,
incluyendo Ciprofloxacina.
Disminución del efecto: La alimentación enteral puede reducir en más de un 30% la absorción y las
concentraciones plasmáticas de ciprofloxacina. Productos que contienen aluminio/magnesio,
didanosina, quinapril y sucralfato pueden disminuir la absorción en más del 90% al ser
administrados concomitantemente (administrar por lo menos seis horas después de estos
fármacos). Productos con calcio, hierro, zinc, y multivitamínicos y minerales pueden disminuir la
absorción en forma significativa (administrar dos horas antes o seis horas después). Los
antineoplásicos también pueden disminuir la absorción.
Categoría C: Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no
se ha podido demostrar su inocuidad. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos.
Los fármacos incluidos en esta categoría sólo deben utilizarse cuando los beneficios potenciales
justifican los posibles riesgos para el feto.
En algunos casos de sobredosis aguda se ha reportado toxicidad renal reversible. Puede lograrse
vaciamiento gástrico mediante inducción de vómito o por lavado. El paciente debe ser observado
cuidadosamente y se le debe administrar tratamiento de soporte que incluya monitorización de la
función renal y administración de antiácidos que contengan magnesio, aluminio o calcio, los cuales
pueden reducir la absorción de la Ciprofloxacina. Se debe mantener una hidratación adecuada.
Después de hemodiálisis o diálisis peritoneal solamente se remueve pequeña cantidad de
Ciprofloxacina (<10%) es removida del cuerpo.
CIMETIDINA
inhiben la secreción de ácido gástrico provocada por la histamina y otros antagonistas H2 de una
manera competitiva que depende de la dosis; el grado de inhibición es proporcional a la
concentración del fármaco en el plasma, dentro de una amplia gama de valores.
Los antagonistas H2 inhiben también la secreción de ácido provocada por la gastrina y, en menor
grado, por los agonistas muscarínicos. Es importante observar que los antagonistas del receptor
H2 inhiben la secreción basal (en ayunas) y nocturna de ácido, y que este efecto contribuye en
mayor grado a su eficacia clínica. Reducen la secreción de ácido estimulada por los alimentos, la
distensión fúndica y los diversos agentes farmacológicos. Los antagonistas H2 reducen tanto el
volumen del jugo gástrico secretado como su concentración H+.
Imagen
Forma farmacéutica
Tableta
Composición cada tableta contiene cimetidina 200 mg, lactosa 41,33 mg, excipiente c.s.
Categoría farmacológica
Indicaciones úlcera gástrica y duodenal benigna, úlcera gástrica por AINE, úlceras recurrentes,
complicaciones de la úlcera en ancianos, prevención del sangramiento de las erosiones
gastroduodenales del coma hepático, dispepsia no ulcerosa, reflujo gastroesofágico, síndrome
de Zollinger-Ellison, prevención de la úlcera por estrés, profilaxis de aspiración ácida durante el
parto, y otras condiciones donde la reducción de la secreción ácida sea beneficiosa.
Precauciones LM: evitar si es posible, además no se disponen de datos de los efectos por uso a
largo plazo.
DR: reducir dosis, 0 a 15 L/min, 200 mg 2 veces al día. De 15 a 30 mL/min, 200 mg 3 veces al día.
De 30 a 50 mL/min, 200 mg 4 veces al día y de 50 mL/min o más, dosis normal. Antes de
prescribirla se debe descartar posible malignidad de úlcera gástrica, ya que el fármaco puede
enmascarar los síntomas, particularmente en mayores de 50 años.
Raras: pancreatitis aguda, lesión hepática, bradicardia, bloqueo AV, confusión mental, agitación,
alucinaciones (sobre todo en ancianos y pacientes muy enfermos), reacciones de
hipersensibilidad (fiebre, artralgia, mialgia, anafilaxia), nefritis intersticial o elevación de la
creatinina, taquicardia, agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, reacciones
cutáneas que incluyen la necrólisis epidérmica y el eritema multiforme y casos aislados de
anemia aplástica.
Clasificacion VEN
Medicamento vital
Laboratorio productor
No
Farmacocinética: el acenocumarol se absorbe vía oral, con rapidez, con una biodisponibilidad
sistémica de un 60% como mínimo. La Cmax se alcanza al cabo de 1-3 horas y las AUC de
concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis administrada en un rango de 8-16 mg.
Debido a las variaciones interindividuales no puede establecerse ninguna correlación entre la
concentración plasmática de acenocumarol y el nivel de protrombina aparente.
Los pacientes mayores de 70 años suelen tener concentraciones plasmáticas mayores que los
jóvenes con la misma dosis diaria. La mayor parte del acenocumarol se halla en plasma, unido en
un 98,7% a proteínas plasmáticas, especialmente a albúmina. El acenocumarol pasa a la leche
materna en cantidades prácticamente no detectables y atraviesa la barrera placentaria. Se
metaboliza intensamente dando lugar a metabolitos, al parecer farmacológicamente inactivos en
el ser humano. Su vida media de eliminación plasmática es de 8-11 horas: sólo el 0,12-0,18% de la
dosis se excreta inalterado en la orina. La excreción acumulativa de metabolitos y de sustancia
activa inalterada durante ocho días se eleva al 60% de la dosis en la orina y al 29% de la dosis en
las heces.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
La sensibilidad a los anticoagulantes varía según los individuos y puede variar también a lo largo
del tratamiento. Por ello se hace imprescindible la realización de pruebas de coagulación para
adaptar constantemente la dosificación según los resultados obtenidos. En caso de no poderse
efectuar estas pruebas, deberá renunciarse a la utilización del acenocumarol. La dosis diaria se
tomará siempre de una vez y a la misma hora del día.
Dosis inicial: si el resultado de las pruebas de coagulación (p. ej., el valor de Quick) antes de
instituir el tratamiento se halla dentro del margen normal, se aconseja generalmente: 8 (-12) mg el
primer día. 4 (-8) mg el segundo día. Si el resultado es anormal al principio, la medicación se
iniciará con suma cautela.
Valor de Quick* Dosis diaria = Más de 50% * 2 comprimidos = 8 mg; 30%-50% * 1 comprimido =
4 mg; 15%-29% * ¼-1 comprimido = 1-4 mg * (Valores obtenidos con tromboquinasa Geigy)
Las pruebas de coagulación deberán realizarse antes de instituir el tratamiento y luego a diario
hasta que se estabilice la coagulación entre los límites deseados. Más adelante pueden
prolongarse los intervalos entre los controles. Se recomienda efectuar las extracciones de sangre
para las pruebas de laboratorio siempre a la misma hora del día.
Si la función hepática está limitada, se tendrá mucha precaución por el posible menoscabo en la
formación de los factores de coagulación. Los trastornos que afectan la absorción gastrointestinal
pueden alterar el efecto anticoagulante de acenocumarol. Se dosificará con suma cautela a los
pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave, ya que es posible que la activación o g-
carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de congestión hepática. En
cambio, puede ser necesario aumentar la dosificación en la fase de compensación. En pacientes de
edad avanzada se vigilará estrechamente la medicación anticoagulante.
Algunos preparados con acenocumarol contienen lactosa y aunque se han descrito casos de
intolerancia en niños y adolescentes, la cantidad presente en estas especialidades no es
probablemente suficiente para provocarla.
Puesto que acenocumarol, al igual que otros derivados de la cumarina, puede estar relacionado
con malformaciones congénitas del embrión, no se administrará durante la gravidez. Las mujeres
en edad reproductiva deberán tomar medidas contraceptivas durante el tratamiento. La sustancia
activa pasa a la leche materna en cantidades tan pequeñas que no son de temer efectos
indeseados en el lactante, sin embargo, se recomienda como precaución administrarle 1 mg de
vitamina K1 a la semana, a título profiláctico.
INTERACCIONES
De las numerosas interacciones entre las cumarinas y otros fármacos, se describirán sólo las de
relevancia clínica. Los mecanismos importantes relacionados con estas interacciones son los
trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante y una
disponibilidad reducida de la vitamina K. Aunque sólo un número limitado de tales interacciones
es significativo, todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción. Por tanto, es preciso
vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (p. ej., dos veces por semana) cuando
se prescriba un medicamento en combinación con acenocumarol o se interrumpa la
administración simultánea.
Aunque no hay estudios específicos que demuestren interacciones con anticoagulantes, las
siguientes plantas contienen sustancias similares a las cumarinas que pueden interaccionar con el
acenocumarol ocasionando hemorragias: castaño de las indias, dong quai (Angelica sinensis),
alholva, asperilla, trebol rojo (Trifolium pratense). La quinina que se encuentra en la corteza de la
quina ha mostrado aumentar la actividad de la warfarina. Se desconoce si este efecto se produce
también con otros anticoagulantes.
La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) activa las enzimas hepáticas y puede reducir las
concentraciones plasmáticas de acenocumarol. En un estudio clínico en voluntarios, la
administración de 900 mg al día de extracto de la hierba de San Juan seguida de una dosis de
fenprocumon (un fármaco similar al acenocumarol) ocasionó una reducción significativa de los
niveles del anticoagulante. Por lo tanto, se deben tomar precauciones en pacientes tratados con
acenocumarol si consume al mismo tiempo la hierba de San Juan.
REACCIONES ADVERSAS
Mientras que las dosis únicas, aunque sean muy altas, no suelen ser peligrosas, el empleo
continuado de dosis diarias mayores que las requeridas para la terapéutica, puede dar lugar a
manifestaciones clínicas de sobredosificación. La sensibilidad individual a los anticoagulantes
orales, la cuantía de la sobredosis y el periodo de tratamiento constituyen factores decisivos para
la aparición y la gravedad del cuadro de intoxicación. El cuadro clínico se caracteriza
principalmente por la aparición a los 1-5 días de hemorragias en diversos órganos. Otros síntomas
son taquicardia, hipotensión y trastornos de la circulación periférica a consecuencia de la pérdida
de sangre, así como náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales espasmódicos. En las
pruebas de laboratorio puede comprobarse un valor de Quick extremadamente bajo (o un valor
INR alto), prolongación considerable del tiempo de recalcificación o de tromboplastina y
trastornos de la g-carboxilación de los factores II, VII, IX y X. La vitamina K1 es capaz de
contrarrestar, generalmente a las 3-5 horas, la inhibición causada por acenocumarol de la g-
carboxilación hepática de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K. Si el tiempo
de tromboplastina era normal cuando se tomó la sobredosis, la sustancia activa puede eliminarse
parcialmente induciendo vómitos o efectuando un lavado de estómago y administrando carbón
activado o un laxante de efecto rápido o administrando colestiramina la cual aumenta
significativamente su eliminación por interrupción del ciclo enterohepático.
Si sobreviene una hemorragia con peligro mortal, puede abolirse inmediatamente el efecto del
tratamiento con acenocumarol mediante la infusión intravenosa de concentrados de plasma
congelados o de sangre completa fresca para reemplazar los factores de coagulación II, VII, IX y X
que falten.
PRESENTACION
REFERENCIAS
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weight heparin-DHE and conventional heparin-DHE (with acenocoumarol) in patients undergoing
gynaecological surgery. Arch Gynecol Obstet 1989 244:3 141-50
Nota importante
DESCRIPCION
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento de las úlceras gástricas o duodenales
a) Tratamiento agudo:
Administración oral:
Adultos y adolescentes: 800 mg una vez al día, a la hora de acostarse o 400 mg dos veces al día o
300 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de acostarse durante 8-12 semanas. No se
recomiendan tratamientos de una duración superior a las 12 semanas
Administración intramuscular
b) Tratamiento de mantenimiento:
Administración oral
Adultos y adolescentes: 400 mg una vez al día a la hora de acostarse. La Asociación Americana
de Gastroenterologia sugiere un tratamiento de mantenimiento hasta 3 años o más si la
enfermedad subyacente no puede ser reducida (por ejemplo, los AINES suprimidos). No obstante
se recomiendan tratamientos mas cortos en el caso de recurrencias sintomáticas de úlceras no
complicadas
Adultos: 300 mg cuatro veces al día o 800 mg una vez al día a la hora de acostarse con los
fármacos anteriores a sus dosis recomendadas durante 14 días. Para asegurar una adecuada
cicatrización de la úlcera, la cimetidina debe ser mantenida a las mismas dosis durante 1 o 2
semanas más. Esta combinación de fármacos consigue la curación de la úlcera en el 80-90% de los
pacientes
Administración oral:
Adultos y adolescentes: 800 mg dos veces al día o 400 mg cuatro veces al día durante 12
semanas
Adultos y niños > 12 años: 200 mg 30 a 60 minutos antes de los alimentos causantes de los
síntomas. La dosis máxima diaria es de 400 mg. No tomar más de 2 semanas sin consultar al
médico
Administración oral
Adultos: 300 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de acostarse. No sobrepasar los
2400 mg/día
Adultos: 300 mg IV, apropiadamente diluidos administrados en no menos de 5 min cada 6 horas.
Si fuera necesario aumentar las dosis, administrar 300 mg con mayor frecuencia hasta un máximo
de 2400 mg día
Adultos y adolescentes: 37,5 mg/hora (es decir, 900 mg/día) por infusión continua.
NOTA: Varios estudios han comprobado que la cimetidina 37,5 mg / hora (es decir, 900 mg / día)
mantiene adecuadamente el pH intragástrico por encima de 4,0
Adultos y adolescentes: 50 mg / hora (1200 mg / día) por infusión intravenosa continua. Por otra
parte, dar 150 mg como dosis única en bolo IV inicial, seguido de una infusión de cimetidina 37,5
mg / hora (es decir, 900 mg / día). Esta dosis se mantiene adecuadamente el pH intragástrico por
encima de 4,0 [43] Si el paciente tiene un aclaramiento de creatinina < 30ml/min, la velocidad de
la infusión continua se debe reducir en un 50%
Administración oral:
Adultos: Una variedad de dosis se han utilizado para esta situación. En general, 300-400 mg por
vía oral administrados varias horas antes de la intubación han sido eficaces en reducir la acidez
gástrica y para reducir el volumen gástrico
Administración oral:
Adultos: Varias dosis orales de la cimetidina se han utilizado para prevenir la hemorragia de la
mucosa gástrica inducida por una dosis única oral de aspirina. Una única dosis oral de 200 mg o
400 mg de cimetidina administrada en el momento de la dosis de aspirina previene el daño visible
endoscópicamente de la mucosa gástrica.
Tratamiento de la urticaria aguda o, severa o del angioedema asociada con síntomas sistémicos en
combinación con un bloqueador H1:
Administración oral:
Niños nueve de los 12 niños con molusco contagioso refractarios a la terapia tradicional
respondieron al tratamiento con cimetidina 40 mg / kg por vía oral / día administrados durante 2
meses [ 1445]
Administración oral:
Niños: tres informes de casos han descrito el uso exitoso de la cimetidina en el tratamiento de
las verrugas comunes en los niños. La dosis de 300 mg o 400 mg por vía oral tres veces al día (30-
40 mg / kg / día en estos pacientes) y se administra generalmente por 2 meses consecutivos.
Adultos: 1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones. Hasta 2400 mg / día para
las condiciones patológicas hipersecretoras
Ancianos: 1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones, 1600 mg / día para la
enfermedad por reflujo esofágico, y hasta 2400 mg / día para condiciones patológicas
hipersecretoras
Adolescentes:1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones, 1600 mg / día para la
enfermedad por reflujo esofágico, y hasta 2400 mg / día para condiciones patológicas
hipersecretoras
Los pacientes con insuficiencia hepática: Las recomendaciones varían según el grado de
insuficiencia hepática que presente el paciente, pero no existen directrices cuantitativas
disponibles. En general, debe ser administrada una dosis menor a los pacientes con enfermedad
hepática grave (por ejemplo, de Child-Pugh grado de cirrosis C).
Pacientes con renal: aclaramiento de creatinina > 30 ml / min:no es necesario ningún reajuste;
aclaramiento de creatinina 15-30 m /min: reducir la dosis recomendada en un 50% (o ampliar el
intervalo de dosificación); aclaramiento de creatinina <15 ml / min: reducir la dosis recomendada
en un 75% (o ampliar el intervalo de dosificación).
CONTRAINDICACIONES
La respuesta sintomática a la terapia con cimetidina puede enmascarar un cáncer gástrico. En los
pacientes automedicados, la continuación de la acidez, la indigestión o dispepsia después de 2
semanas señala la necesidad de consultar a un médico para su evaluación.
Igualmente, la respuesta sintomática a la terapia con cimetidina pueden enmascarar una infección
por H. pylori. La cimetidina no parece interferir con la sensibilidad de biopsia gástrica, el test de la
ureasa o las pruebas de respiración para la detección de H. pylori en la mayoría de los pacientes.
Los bloqueantes H2, como agentes únicos, no son capaces de erradicar la infección por H. pylori, si
está presente.
La cimetidina debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática, como cirrosis,
insuficiencia renal o insuficiencia renal, porque el aclaramiento de la cimetidina puede estar
reducido.
Varios tipos de estados de confusión reversibles han sido atribuido a la cimetidina. Si bien la
disminución del aclaramiento parece predisponer a los pacientes a estas reacciones adversas, no
se han demostrado de manera concluyente que aumente el riesgo de reacciones sobre el sistema
nervioso central. Las personas mayores no parecen tener un mayor riesgo de experimentar
eventos adversos sobre el SNC. Sin embargo, se deben utilizar dosis más bajas en cualquier
paciente con insuficiencia hepática y/o insuficiencia renal.
La cimetidina se excreta en la leche materna, por lo general en concentraciones que exceden las
concentraciones plasmáticas maternas. Sin embargo, en ausencia de eventos adversos en los
recién nacidos, la Academia Americana de Pediatría considera la cimetidina, compatible con la
lactancia materna. Aunque también se excretan en la leche materna, otros bloqueadores H2
pueden ser considerados como alternativas debido al hecho de que por lo general no tienen
efectos anti-androgénicos acciones, y al no inhibir la actividad de la enzima hepática infantil se
evitan posibles interacciones medicamentosas.
La seguridad y eficacia de la cimetidina en niños menores de 16 años de edad no ha sido
establecida. Existe una experiencia limitada en esta población, por lo que el uso de la cimetidina
debe limitarse a cuando los beneficios superan el riesgo potencial.
El consumo de tabaco parece contribuir a un mayor riesgo de desarrollar úlcera péptica y también
puede afectar la cicatrización de la úlcera o aumentar el riesgo de recurrencia de la úlcera. P
INTERACCIONES
El uso concomitante de la cimetidina con con astemizol, cisaprida, pimozida, o terfenadina, está
contraindicado, debido a la inhibición de su metabolismo con los correspondiente efectos sobre el
intervalo QT y arritmias ventriculares, incluyendo torsade de pointes y muerte
La inhibición del metabolismo hepático producido por la cimetidina puede ser especialmente
significativo para los antiarrítmicos con estrecho margen terapéutico como encainida, flecainida,
lidocaína y la quinidina
La cimetidina también puede reducir el aclaramiento de los fármacos que se eliminan a través de
una secreción tubular renal, como la procainamida. La biodisponibilidad oral de la tocainida puede
verse afectada por el uso de cimetidina.
El sildenafilo se metaboliza principalmente por isoenzimas del citocromo P450, CYP3A4 (vía
principal) y CYP2C9 (vía menor). La cimetidina (800 mg) produjo un aumento del 56% en las
concentraciones plasmáticas de sildenafilo cuando se administró 50 mg de sildenafilo a voluntarios
sanos. Si es posible, el uso de cimetidina debe evitarse en pacientes que toman sildenafilo.
La cimetidina puede inhibir el aclaramiento hepático de algunos antidepresivos tricíclicos entre los
que se incluyen: amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina y protriptilina. El
metabolismo de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina y los fármacos relacionados (por ejemplo, venlafaxina) también
puede ser inhibida hasta cierto punto por la cimetidina.
La cimetidina puede afectar la absorción oral de fármacos que son susceptibles a los cambios en el
pH intragástrico como didanosina. La ranitidina, un fármaco con acciones similares a la cimetidina,
ha demostrado aumentar la biodisponibilidad oral de didanosina. Es poco probable que esta
interacción sea clínicamente significativo.
Los antagonistas H2 reducen la AUC de la cefpodoxima y cefuroxima administradas por vía oral.
Estas interacciones son probablemente debidas a la elevación del pH gástrico. Los médicos deben
estar atentos al fracaso anti-infeccioso si estos antibióticos en los pacientes que reciban la
cefpodoxima o cefuroxima y que estén recibiendo al mismo tiempo los bloqueantes H2.
Algunos estudios han sugerido que los antagonistas del receptor H2 inhiben la alcohol
deshidrogenasa gástrica, y por lo tanto. disminuyen el metabolismo de primer paso de etanol. Se
han reportado casos de intoxicación etílica en sujetos tratados con estos fármacos. Sin embargo,
debido a que el proceso de intoxicación por etanol se debe a muchas variables, incluyendo los
factores psicológicos y fisiológicos, la selección de la bebida, la velocidad y la cronicidad de la
ingestión de etanol, la presencia de alimentos, entre otros, la determinación de las interacciones
reales entre los bloqueadores H2 y el uso social del etanol es difícil.
El cilostazol es metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática y parece interactuar con los
medicamentos que son potentes inhibidores de esta enzima, incluyendo la cimetidina. En algunos
estudios, la administración conjunta de estos fármacos con el cilostazol produjo un aumento de
efectos adversos, tales como dolor de cabeza. Se recomienda reducir en un 50% la dosis de
cilostazol.
El alosetrón es metabolizado por las isoenzimas hepáticas CYP3A, CYP1A2, CYP2C9. Dado que la
cimetidina inhibe las tres enzimas, el aclaramiento hepático del alosetrón puede disminuir cuando
se administra junto con cimetidina.
Los datos sugieren que la administración crónica de cimetidina con fluorouracilo, 5-FU, puede
aumentar las concentraciones de 5-FU en suero, si bien se desconoce si esta interacción se traduce
en un aumento de la eficacia del 5-FU o de la toxicidad. La cimetidina inhibe la deshidrogenasa
dihidropirimidina (DPD), una enzima importante en el metabolismo del fluorouracilo, dando lugar
a una disminución de su aclaramiento. Los pacientes a los que se prescriba 5-FU o floxuridina
deben ser monitorizados para detectar una posible respuesta mayor, si la cimetidina se utiliza al
mismo tiempo.
REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas durante el tratamiento con cimetidina son muy poco frecuentes y suelen
ser leves y transitorias. Sin embargo, se han observado dolores de cabeza moderados a fuertes en
2.1-3.5% de los pacientes que reciben cimetidina
También se han descrito alteraciones reversibles del estado mental, incluyendo agitación,
ansiedad, confusión, delirio, mareos, alucinaciones, hostilidad, paranoia, depresión y
desorientación, por lo general en pacientes críticamente enfermos. Estos cambios generalmente
se resuelven en 3-4 días al retirar el fármaco. Una reciente revisión de las reacciones sobre el
sistema nervioso central producidas por los bloqueantes H2 reveló que la tasa de incidencias varía
ampliamente dependiendo del informe específico, y que ningún agente único tiene más
probabilidades de inducir reacciones del sistema nervioso central que otro. La incidencia de
eventos relacionados con el sistema nervioso central para todos los bloqueantes H2 se estima en
0,2% para los pacientes ambulatorios y hasta el 1,9% de los pacientes hospitalizados.
Aunque existen comunicaciones asociando cimetidina con varios tipos de citopenias en sangre, la
incidencia global de estas reacciones es baja (2,3 por cada 100.000 pacientes). La neutropenia (1
caso por cada 100.000 pacientes) y agranulocitosis (3 casos por 1 millón de pacientes), y
trombocitopenia (3 casos por 1 millón de pacientes) son las discrasias sanguíneas más frecuentes.
Algunos casos se han repetido con la reexposición. La recuperación es usualmente rápida después
de la interrupción de la cimetidina.
Se ha reportado diarrea durante el tratamiento con cimetidina, pero es por lo general leve y
transitoria. La hepatitis con ictericia y elevación de las enzimas hepáticas suele ser bastante raras
comunicado con la cimetidina. Se conoce un caso de fibrosis hepática demostrada por biopsia.
La cimetidina es una de las causas de pancreatitis inducida por fármacos con una buena asociación
causa/efecto. Sin embargo, la aparición de pancreatitis con la cimetidina es poco frecuente, y
generalmente se resuelve con la discontinuación de la droga.
Las reacciones dermatológicas son muy raras, pero pueden consistir en erupción maculopapular,
erupción acneiforme, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y
dermatitis exfoliativa.
Como ocurre con otros bloqueantes H2, se han producido durante el tratamiento con cimetidina
casos raros de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular (BAV) y
contracciones ventriculares prematuras (PVC). En algunos casos, estas reacciones adversas se han
asociado con la inyección intravenosa rápida de inyección cimetidina sin diluir.
Puede ocurrir un pequeño aumento de la creatinina sérica, posiblemente relacionado con la dosis
durante el tratamiento con cimetidina, pero este aumento no refleja una disminución de la
función renal. La cimetidina puede competir con la creatinina en la secreción tubular proximal.
Esta alteración de la concentración plasmática de creatinina es bastante común durante el
tratamiento con cimetidina.
En casos aislados, se han descrito nefritis intersticial y retención urinaria que se han resuelto con
la discontinuación del fármaco. Igualmente, algunos raros efectos musculoesqueléticos incluyendo
artralgias y mialgias desaparecen con la interrupción del tratamiento. Algunos pacientes han
reportado aumento de los síntomas de la artritis que se han aliviado con la reducción de la dosis
de cimetidina. Se han reportado raros casos de polimiositis, pero la causalidad no ha sido
establecida.
PRESENTACIONES
Tagamet, comp 300, 400 y 800 mg; solución oral, 300 mg/mL; amp. 300 mg/2mL
Ulcerfen, comp 50 mg
REFERENCIAS
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