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Cirugía de reparación nerviosa del

plexo braquial en la infancia
C. Romana, F. Fitoussi

Las técnicas quirúrgicas de reparación nerviosa de las lesiones obstétricas del plexo bra-
quial son numerosas y variadas. Lo ideal es operarlas a los 3 meses de edad; sin embargo,
la intervención de reparación nerviosa puede plantearse hasta el año de edad. La indi-
cación quirúrgica se establece cuando el bíceps no se ha recuperado a los 3 meses en las
lesiones proximales C5-C6-C7. En las lesiones completas C5-T1, la indicación se esta-
blece de entrada, debido a los signos clínicos indicativos de su gravedad (signo de Claude
Bernard-Horner y parálisis frénica). La intervención consiste en un tiempo de explora-
ción para identificar las lesiones, seguido de una reparación con injertos nerviosos tras
seccionar el nervio lesionado en una zona sana. Cuando existe una avulsión de todas
las raíces, está justificado recurrir a las neurotizaciones extraplexuales, utilizando sobre
todo el nervio espinal y los nervios intercostales. En caso de avulsiones limitadas, pue-
den realizarse neurotizaciones distales utilizando ramos de nervios periféricos, como el
nervio del tríceps o el nervio cubital. En las lesiones extensas, la prioridad de reparación
se centra en la función de la mano y después en la recuperación de la flexión del codo;
la estabilización del hombro es el último objetivo.
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Palabras clave: Parálisis obstétrica; Plexo braquial

Plan ■ Estrategias de reconstrucción 8

Parálisis proximales 8
■ Introducción 1 Parálisis totales 8
■ Conclusión 8
■ Anatomía del plexo braquial 2
Raíces 2
Troncos y fascículos 2
Ramos terminales 2
■ Anatomía patológica de las lesiones 2  Introducción
Lesiones nerviosas 2
Mecanismos de las lesiones del plexo braquial 3 A pesar de la medicalización del parto, la frecuencia de
Particularidades anatómicas en el lactante 3 la parálisis del plexo braquial obstétrica no disminuye.
■
En todos los casos, se suele admitir que es un trauma-
Vías de acceso del plexo braquial 4
tismo obstétrico cuyas causas son controvertidas. Aunque
Generalidades 4
las hipótesis que implicaban a las malposiciones intraute-
Vía de acceso supraclavicular 4
rinas del feto o las malformaciones se han abandonado,
Vías de acceso supraclavicular e infraclavicular 5
existe controversia sobre la tracción excesiva y la rota-
■ Vías de acceso de las neurotizaciones extraplexuales 5 ción cervical durante el parto o las contracciones muy
Nervios intercostales hacia el nervio del bíceps 5 fuertes cuando el feto encuentra un obstáculo durante el
Transferencia del fascículo del nervio cubital hacia el nervio parto.
del bíceps 6 Los factores de riesgo maternos son bien conocidos:
Transferencia del nervio de la porción larga del tríceps hacia la primiparidad en caso de presentación de vértice, la
el músculo deltoides 6 diabetes y la obesidad. Los factores fetales también inter-
Transferencia del nervio espinal accesorio hacia el vienen: bebé macrosómico con distocia de los hombros
nervio supraescapular 7 asociada, en ocasiones durante las maniobras obstétricas

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 3 > septiembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)62369-X
E – 44-220  Cirugía de reparación nerviosa del plexo braquial en la infancia
Figura 1. Anatomía del plexo braquial. 1. Nervio escapular
posterior; 2. tronco primario superior; 3. nervio supraescapu-
lar; 4. fascículo posterior; 5. fascículo anterolateral; 6. fascículo
anteromedial; 7. arteria axilar; 8. vena axilar; 9. vértebra C4; 10.
tronco primario medio; 11. tronco primario inferior; 12. vértebra
T1; 13. nervio frénico; 14; primera costilla; 15. nervio torácico
largo.
instrumentales, como los fórceps, pero también bebé de
bajo peso durante un nacimiento en estado de muerte
aparente.
Al contrario que los resultados modestos que se obtie-
nen por una reparación nerviosa del plexo braquial en los
adultos [1] , los resultados son sorprendentemente buenos
en los niños, no sólo en las lesiones proximales, sino tam-
bién en las formas complejas y distales, incluso aunque
las fuentes de neurotización y el material nervioso que
permiten los injertos sean limitados.
 Anatomía del plexo
braquial
Raíces
El plexo braquial está constituido por la unión de los
ramos ventrales de los nervios cervicales 5.◦ , 6.◦ , 7.◦ y 8.◦ ,
así como del 1.er nervio torácico (Fig. 1). No obstante, exis-
ten variantes frecuentes (30%), como la anastomosis del
ramo ventral de C4 (descrita en el 65% de los casos por
Paturet [2] ), o en ocasiones de C3 y de T2. Estas anasto-
mosis definen dos formas anatómicas: el plexo prefijado,
cuando C4 interviene en la constitución del plexo bra-
quial, y posfijado, cuando existe una anastomosis con T2.
La dirección que adoptan las raíces durante la salida varía
según el nivel del que se originan. Por ejemplo, las raí-
ces altas (C5, C6, C7) tienen una dirección descendente
y anterior, mientras que las raíces bajas (C8 y T1) son
más horizontales y posteriores. El ángulo de salida de la
raíz, según los trabajos de Bonnel [3] , es variable según
su localización, oscilando de 122◦ para C5 a 146◦ para
T1.
Las raíces proximales C5 y C6, que son las más vulne-
rables a los traumatismos (Fig. 2), están protegidas por la
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Anatomía de la salida de las raíces C5-C6 ± C7.
1. Ligamento interior; 2. raíz C5; 3. raíz C6.
existencia del ligamento posterosuperior, que las une a la
apófisis transversa de la vértebra superior, lo que evita su
avulsión. Esta disposición anatómica protege la salida de
las raíces proximales durante los traumatismos por trac-
ción axial: es excepcional que sufran avulsión. En cambio,
las raíces C8 y T1 carecen de fijación ósea y tienen un tra-
yecto casi horizontal, lo que las expone con mucha más
frecuencia a arrancamientos intramedulares. La raíz C7
posee esta disposición de forma variable.
Troncos y fascículos
La unión de las raíces C5 y C6 forma el tronco primario
superior, mientras que la raíz C7 forma por sí sola el tronco
primario medio. Las raíces C8 y T1 se unen para formar el
tronco primario inferior. Cada uno de los troncos prima-
rios se divide en un ramo dorsal y un ramo ventral. De este
modo, los tres ramos dorsales de los troncos primarios se
unen para formar el fascículo (tronco secundario) poste-
rior, salvo excepciones que son relativamente numerosas
según Bonnel [3] .
Los tres ramos ventrales de los troncos primarios se
unen para formar los fascículos anteriores, que se dividen
a su vez en los fascículos anteromedial y anterolateral.
También en este caso existen tres tipos de organización
en función de la forma de división de C7.
Ramos terminales
El fascículo anterolateral da origen al nervio musculo-
cutáneo y a la raíz externa del nervio mediano. El fascículo
anteromedial da origen al nervio cubital y a la raíz medial
del nervio mediano. Por último, el fascículo posterior da
origen al nervio radial y al nervio circunflejo.
 Anatomía patológica de las
lesiones
Lesiones nerviosas
Dependiendo de la fuerza ejercida sobre un nervio, éste
sufre tres tipos de lesiones:
• la elongación sin solución de continuidad de las vai-
nas nerviosas es la lesión más frecuente en las parálisis
del plexo. Se corresponde con la neuroapraxia descrita
por Seddon [4] o con el grado I de Sunderland [5] , su
recuperación clínica carece de secuelas y se produce con
rapidez;
 Cirugía de reparación nerviosa del plexo braquial en la infancia  E – 44-220
Figura 3. Esquema que muestra las distintas lesiones de las raíces del plexo en función de la fuerza de
tracción ejercida en el origen (A-E) (según [6] ).
• la ruptura de la estructura nerviosa corresponde a una
solución de continuidad: axonotmesis o neurotmesis
de Seddon. En el primer caso, el axón se rompe en el
interior de su envoltura y el recrecimiento nervioso se
produce sin error de orientación y sin secuelas clíni-
cas. En el segundo caso, tanto el axón como su vaina
están rotos, lo que corresponde al grado II de Sunder-
land; la regeneración axonal puede producirse con un
error de trayecto, lo que causa errores de orientación
y contracciones simultáneas parásitas, pues los mús-
culos agonistas y antagonistas se contraen a la vez.
Esta lesión puede llegar hasta la ruptura anatómica
completa, lo que conlleva una ausencia total de recu-
peración. A pesar de esta ausencia de recuperación, esta
lesión puede tratarse con reparación nerviosa de neu-
rotización directa utilizando la misma raíz;
• la avulsión es un arrancamiento de las raíces a su salida
de la médula espinal. En este caso, el arrancamiento
se produce en ocasiones en un punto proximal al gan-
glio espinal, que puede encontrarse fuera del agujero
de conjunción. Este tipo de lesión no permite ninguna
recuperación funcional y no es accesible a una repara-
ción nerviosa.
Mecanismos de las lesiones del plexo
braquial
En todos los casos, se trata de un traumatismo de las raí-
ces del plexo braquial debido a la tracción sobre la cabeza
o sobre el hombro, lo que aumenta la distancia entre el
mentón y el hombro. El mecanismo íntimo de este trau-
matismo depende del tipo de presentación.
Presentación cefálica por vía baja con la
cabeza en primer lugar
Las maniobras obstétricas de liberación, en este tipo de
parto, asocian la rotación de la cabeza y el descenso del
hombro. El trabajo experimental con cadáveres realizado
por Métaizeau [6] permite comprender las consecuencias
clínicas de un parto traumático en presentación cefálica
(Fig. 3). Este autor ha demostrado como, en un cadáver,
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
dependiendo del gradiente de fuerza ejercido, las lesiones
se extienden entre C5 y T1. Debido a sus características
anatómicas, las raíces más altas C5 y C6 e incluso C7 se
rompen a nivel distal del agujero de conjunción en la
mayoría de los casos, mientras que las raíces bajas C8 y
T1 suelen sufrir la avulsión de la médula, sin romperse [7] .
Una variante de la presentación cefálica clásica es la de
la mano en primer lugar, con un mecanismo inverso al
descrito por Métaizeau. La tracción del miembro superior
en abducción puede provocar únicamente el arranca-
miento de las raíces bajas, con un hombro y un codo
perfectamente funcionales, sin que se hayan afectado las
raíces altas. Esta forma, descrita por Augusta Klumpke [8] ,
es excepcional y se suele pasar por alto.
Parto con presentación podálica
La presentación podálica también puede causar un
traumatismo del plexo braquial cuando la cabeza queda
retenida en último lugar, con el cuerpo ya expulsado del
canal del parto. La tracción de los hombros en hiperex-
tensión de la región cervical puede causar en tal caso un
arrancamiento de las raíces proximales C5, C6 y en oca-
siones C7, con conservación de las raíces C8 y T1. Este
tipo de parálisis puede ser bilateral.
Particularidades anatómicas en el
lactante
Hay dos factores que intervienen en la gran exposición
a la que el feto se ve sometido a las lesiones nerviosas.
El primero es la hiperlaxitud ligamentaria fisiológica, la
escasa osificación de las vértebras, así como la orientación
de las superficies articulares, lo que las hace hipermóviles.
La diferencia de elasticidad entre la médula y las raíces por
una parte y la estructuras vertebrales por otra explica los
mecanismos lesionales. La médula es menos elástica que
la columna, que se deja deformar gracias a la viscoelastici-
dad. Por último, siempre en el contexto de esta anatomía
especial, el feto presenta una desproporción cabeza-cuello
muy marcada, que favorece los traumatismos cervicales y
las lesiones nerviosas.
3
E – 44-220  Cirugía de reparación nerviosa del plexo braquial en la infancia

El segundo factor que expone al recién nacido a las

lesiones nerviosas es la hipotonía muscular del cuello,
que aumenta durante el trabajo de parto por la relajación
muscular secundaria a las prostaglandinas secretadas por
la madre, que causan un verdadero estado de reposo del
feto, lo que facilita el parto. Este fenómeno puede equipa-
rarse con la hipotonía muscular, que también se observa
en los partos difíciles y prolongados debido a la anoxia
fetal y que da lugar a nacimientos en estado de muerte
aparente.

 Vías de acceso del plexo

braquial
Generalidades Figura 4. Diseño de la incisión cutánea en la vía de acceso
supraclavicular con la extensión necesaria durante el acceso infra-
Es necesario conocer bien la vía de acceso del plexo bra- clavicular.
quial normal antes de pasar a la cirugía de reconstrucción
en los casos patológicos. El pequeño tamaño de las estruc-
El diseño de la incisión se marca con un rotulador der-
turas en un bebé de 3-12 meses hace que esta cirugía sea
mográfico, tomando como punto de referencia proximal
extremadamente minuciosa y requiere un primer tiempo
el hueco situado por debajo del lóbulo de la oreja y un
de exploración anatomopatológica, difícil de llevar a cabo
punto definido por la unión de los dos tercios laterales y el
sin un conocimiento adecuado de las estructuras norma-
tercio medial de la clavícula, lo que da lugar a una incisión
les.
en L invertida (Fig. 4). Es muy útil marcar la intersec-
En el tratamiento quirúrgico de la parálisis del plexo
ción de los pliegues del cuello sobre el trazo cutáneo, para
braquial en el lactante se emplean varios campos qui-
poder encontrarlos con facilidad enfrentados durante el
rúrgicos. Para el propio plexo, la vía de acceso puede
cierre.
ser supraclavicular en las formas proximales o bien
Tras la inyección subcutánea de lidocaína con adrena-
requerir un acceso infraclavicular en las formas con
lina diluida, la incisión secciona de entrada la piel, la grasa
afectación de todas las raíces. Cuando las lesiones son
y el músculo platisma, que es poco visible a esta edad. La
graves y la exploración no proporciona al cirujano la
localización del plexo cervical superficial bajo el lóbulo
posibilidad de encontrar las fuentes de neurotización sufi-
de la oreja permite encontrar con facilidad el plano entre
cientes para la reparación mínima del plexo, se debe
el músculo esternocleidomastoideo y la grasa del hueco
recurrir a sitios donantes extraplexuales, a distancia (cf
supraclavicular. También permite localizar con facilidad
infra).
en profundidad la raíz C4 y, lo que es mucho más rele-
El lactante se coloca en el extremo de la mesa de ope-
vante, el nacimiento del nervio frénico; éste se marca con
raciones, en una superficie estrecha, lo que permite al
un lazo vascular y su disección se continúa sobre el mús-
cirujano y a su ayudante estar cerca del campo quirúrgico.
culo escaleno anterior. El nervio frénico da un ramo a la
El niño se sitúa en decúbito supino con un rodillo bajo los
raíz C5, por lo que es fácil encontrarlo. A continuación,
hombros, en extensión y en rotación cervical, lo que per-
se secciona el ramo del nervio frénico para C5, lo que
mite un acceso adecuado al campo quirúrgico, es decir, a
permite alejarlo del lecho quirúrgico.
los huecos supra e infraclaviculares. Esta posición permite
Debido a que el traumatismo causal de la parálisis del
desplegar los pliegues del cuello, que están muy juntos
plexo se produce en hiperextensión y en rotación late-
en el lactante, así como acceder a los elementos proxi-
ral, el neuroma se forma en rotación medial, ocultando la
males y distales del plexo braquial. El campo quirúrgico
salida de las raíces bajo la proliferación fibrosa. El acceso
engloba los dos miembros inferiores, el brazo paralizado y
a las raíces se realiza entre el borde del músculo escaleno
la región infra y supraclavicular hasta el lóbulo de la oreja.
anterior, de color rojizo, y la parte blanquecina que cons-
El anestesista sólo tiene acceso durante la intervención
tituye el neuroma; el acceso de las raíces altas C6 y C7
al miembro superior contralateral al paralizado; la bús-
se efectúa siguiendo el borde anterior del neuroma, desli-
queda de una vía venosa es más difícil. El niño debe estar
zando un separador bajo el borde del músculo escaleno.
calentado durante todo momento, en especial durante la
A continuación, las raíces se marcan con un lazo vascular
búsqueda de una vía de perfusión, porque se requiere una
de proximal a distal.
temperatura superior a los 36 ◦ C para lograr una buena
La sección del pedículo cervical superficial permite acce-
estimulación nerviosa intraoperatoria.
der a las ramas más distales del plexo (Fig. 5).
Suele aceptare el uso de adhesivo biológico como ele-
Al flexionar el codo y traccionar del neuroma hacia la
mento de sutura nerviosa. Esta técnica permite disminuir
parte proximal, en la región situada justo por encima de
la duración de la intervención y, por tanto, de la anes-
la clavícula, se individualizan en primer lugar, a nivel late-
tesia; proporciona una calidad de sutura más precisa y
ral, el nervio supraescapular y después el tronco primario
mejor que la lograda con el uso de hilos microquirúr-
superior o sur ramos y, a un nivel más medial, el tronco
gicos.
primario medio. Dado que estos elementos están marca-
El número elevado de instrumentos empleados (de
dos con lazos vasculares, la estimulación nerviosa puede
disección, de hueso y de microcirugía) así como la utili-
permitir averiguar el destino de los ramos de los dos tron-
zación de métodos de amplificación óptica, obligan a que
cos primarios.
esté presente un instrumentista.
Después de haber disecado las raíces en sentido pro-
ximal hasta el agujero de conjunción y en sentido distal
Vía de acceso supraclavicular hasta reconocer los distintos ramos de las divisiones de los
dos troncos superiores, hay que establecer la estrategia de
Aunque para las lesiones de las raíces proximales reparación, que dependerá de la calidad de la sección de
(C5-C6-C7) basta con emplear una vía de acceso supra- las distintas raíces. Esta calidad debe apreciarla el cirujano
clavicular, para las lesiones completas con reparación de sin recurrir a otras técnicas. El criterio de una sección ade-
C8, y sobre todo de T1, es necesario utilizar una vía de cuada es la aparición de las vainas perineurales, lo que no
acceso supra e infraclavicular. se observa en todos los casos: la sección de las raíces puede

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía de reparación nerviosa del plexo braquial en la infancia  E – 44-220
Figura 5. Anatomía quirúrgica de la vía de acceso supraclavi-
cular. 1. Raíz C4; 2. nervio espinal; 3. raíz C5; 4. músculo trapecio;
5. raíz C6; 6. músculo omohioideo; 7. clavícula; 8. músculo
pectoral mayor; 9. músculo esternocleidomastoideo; 10. ner-
vio frénico; 11. músculo escaleno anterior; 12. tronco primario
medio; 13. raíz C8.
tener un aspecto grisáceo e incluso vacío. A nivel distal, la
sección también debe realizarse con atención para situarse
en una zona sana.
En este momento, y dependiendo de la longitud de la
pérdida de sustancia, el cirujano puede apreciar la canti-
dad de injerto necesaria para reconstruir las raíces rotas
y decidir si se extrae uno o los dos nervios surales. Éstos
pueden extraerse por unas incisiones longitudinales que
abarquen toda la parte posterior de la pierna o por tres
pequeñas incisiones en el hueco poplíteo, el tercio medio
y posterior de la pierna y, por último, el surco retromaleo-
lar lateral.
Vías de acceso supraclavicular e
infraclavicular
La incisión se traza en zigzag, con la rama interme-
dia horizontal situada sobre la clavícula. La vía de acceso
supraclavicular se lleva a cabo como se ha explicado antes.
Las otras dos incisiones engloban el tejido celular subcu-
táneo hasta la clavícula para la vía horizontal y oblicua
distal, siguiendo el surco deltopectoral. La incisión lon-
gitudinal del periostio permite acceder a la clavícula de
forma subperióstica; se preparan dos túneles a ambos
lados del sitio de osteotomía de la clavícula y se pasa un
hilo no reabsorbible por los túneles óseos, lo que permite
abrirlos como las hojas de un libro tras seccionar la claví-
cula (Fig. 6). El músculo subclavio se secciona tras realizar
la hemostasia de la red anastomótica infraclavicular. La
arteria y vena subclavias se separan en sentido medial
tras haber ligado la vena cefálica. La sección del pecto-
ral menor a nivel de su inserción distal en la coracoides,
que se marca con un hilo, permite acceder a la parte baja
del plexo.
El tronco primario inferior es el más fácil de localizar. Se
sigue en sentido proximal para disecar las raíces C8 y T1.
La lesión pocas veces es un neuroma, sino que suele ser
una avulsión a nivel de la médula espinal. Estas dos raíces
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 6. Vías de acceso supra e infraclavicular que permiten
la reparación de las raíces bajas C8 y/o T1. 1. Músculo trapecio;
2. nervio supraescapular; 3. clavícula distal cortada; 4. nervio
axilar; 5. raíz C5; 6. nervio frénico; 7. raíz C6; 8. raíz C7; 9. raíz C8;
10. raíz T1; 11. zona medial de la clavícula cortada; 12. músculo
pectoral menor.
se presentan en ocasiones en «cola de rábano» cuando el
ganglio espinal ha sufrido una avulsión fuera del agujero
de conjunción.
Después de haber disecado todas las salidas de las raí-
ces y los troncos primarios superiores, la estimulación
permite distinguir a veces los elementos nerviosos para
orientar los injertos hacia los músculos deseados en fun-
ción de las prioridades.
En los bebés de 3 meses, los cuidados postoperatorios
consisten en la realización de una férula posterior que
solidarice la cabeza y el tórax, para impedir la caída de
la cabeza hacia atrás. Esta inmovilización se asocia a la
colocación de un cabestrillo que impida cualquier caída
intempestiva del miembro superior en sentido lateral,
durante el aseo. Algunos autores recomiendan la inmo-
vilización con un collarín de gomaespuma asociado a
un vendaje de Dujarrier. Esta inmovilización se mantiene
durante 3 semanas. Una hospitalización de varios días per-
mite a los progenitores aprender los principios del aseo
que debe emplearse con el niño durante el período e inmo-
vilización.
Después de este período, se lleva a cabo una rehabilita-
ción para mantener las movilidades articulares, sobre todo
en rotación lateral del hombro, pero también de la mano,
de la muñeca y del codo.
 Vías de acceso de las
neurotizaciones
extraplexuales
Nervios intercostales hacia el nervio del
bíceps
La neurotización del plexo braquial mediante los inter-
costales puede estar indicada en los recién nacidos hasta
los 12 meses, pues la distancia entre la transferencia
5
E – 44-220  Cirugía de reparación nerviosa del plexo braquial en la infancia
Figura 7. Vía de acceso de los intercostales. Trazo continuo:
vía de acceso de los intercostales; trazo de puntos: vía de acceso
del plexo braquial.
nerviosa y el efector es muy corta. La técnica es super-
ponible a la del adulto, con algunas peculiaridades
pediátricas específicas. La contraindicación teórica es la
existencia de una parálisis diafragmática, lo que reque-
riría previamente la realización de una plicatura diafrag-
mática.
El niño se coloca con el miembro superior en abduc-
ción sobre un apoyabrazos, mientras el cirujano se sitúa a
nivel de la axila. La incisión sigue la línea axilar posterior
y se curva hacia delante en la parte posterior del hueco
axilar (Fig. 7). Tras la abertura del tejido celuloadiposo
subcutáneo, se accede a la reja costal entre el dorsal ancho
por detrás y el serrato anterior por delante. El nervio del
serrato anterior situado a nivel medial debe conservarse.
La reja costal se expone con los músculos intercostales
y los arcos de las costillas 3.a , 4.a , 5.a y 6.a en su parte
posterior.
La disección se lleva a cabo con lupas de aumento. La
técnica es idéntica para cada nervio. Suelen utilizarse los
nervios intercostales 3.◦ , 4.◦ y 5.◦ . El periostio se incide
en sentido longitudinal en la cara anterior de cada costi-
lla, en paralelo a su eje mayor. Éste es muy grueso en los
niños y se puede despegar con facilidad, salvo a nivel de
la sincondrosis costal, donde está más adherido. El des-
pegamiento periostio de la cara profunda de la costilla se
realiza con un perióstomo curvo o con una espátula roma,
lo que permite un efecto de descenso del pedículo inter-
costal en el espacio. En el borde inferior de la costilla, se
coloca un separador de tipo gancho de Gillis y se tracciona
con él hacia arriba, lo que abre el espacio intercostal. El
periostio se abre con prudencia en su cara profunda, lo
que permite acceder al nervio intercostal (que es muy fino
a esta edad), que se deja marcado con un lazo vascular.
La disección se prosigue hacia delante, hasta los cartíla-
gos costales, lo que se ve facilitado por la flexibilidad de
los tejidos, y hacia atrás para mejorar el arco de movili-
dad del nervio. El objetivo es lograr la longitud suficiente
para realizar una sutura directa de los intercostales con el
nervio musculocutáneo. Hay que evitar lesionar los vasos
intercostales, porque la hemostasia es difícil de realizar sin
lesionar el nervio. En caso de hemorragia, hay que colo-
car una compresa húmeda y esperar unos minutos para
reanudar la disección. La disección del nervio musculocu-
táneo se realiza siguiendo una segunda incisión efectuada
en la cara interna del brazo, en su tercio superior. El nervio
musculocutáneo se localiza en el espacio entre el bíceps
y el coracobraquial. El ramo destinado al bíceps se loca-
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
liza en el borde lateral del nervio con un estimulador. Una
disección interfascicular permite aumentar la longitud del
nervio del bíceps.
Los nervios intercostales se pasan a nivel subcutá-
neo y se suturan directamente al nervio del bíceps
sin injerto. La sutura puede realizarse con adhesivo
biológico o con hilos, según la técnica descrita por
Nagano [9] .
El cierre se realiza por planos, por lo general sin dejar
drenaje. En el postoperatorio se mantiene una inmo-
vilización mediante un vendaje de Dujarrier durante 3
semanas.
Transferencia del fascículo del nervio
cubital hacia el nervio del bíceps [10, 11]
En las parálisis de C5-C6 por avulsión radicular uno de
los métodos de reanimar la flexión del codo consiste en
transferir un fascículo motor del nervio cubital sobre el
nervio del bíceps.
El origen del ramo del nervio musculocutáneo desti-
nado al bíceps se sitúa, como promedio, en el 45% de
la distancia entre el acromion y el epicóndilo lateral [12] .
Se realiza una incisión cutánea de 2-3 cm centrada en
este punto de referencia. La fascia del bíceps se incide
y el músculo se rechaza en sentido lateral. El nervio
musculocutáneo se localiza en el espacio que separa
los músculos bíceps y coracobraquial. Hay que cono-
cer las variaciones anatómicas: en el 10% de los casos,
existe un tronco común mediano-musculocutáneo volu-
minoso. El ramo destinado al bíceps se identifica con
un estimulador en la cara lateral del nervio. En ocasio-
nes, existen dos ramos. El nervio del bíceps se separa del
tronco del nervio musculocutáneo ascendiendo la disec-
ción para aumentar la longitud del nervio, tras lo que se
secciona.
El nervio cubital se localiza al mismo nivel. Su epi-
neuro se incide en sentido longitudinal y la disección de
un fascículo motor, controlada por neuroestimulación, se
prosigue en sentido distal. El fascículo motor seleccionado
se destina preferentemente a los flexores de la muñeca o
a los flexores extrínsecos de los dedos. En la mayoría de
las ocasiones, se sitúa sobre la parte anterolateral o ante-
romedial del nervio cubital. La sección distal del fascículo
permite su basculación en sentido lateral, para que con-
tacte con el nervio del bíceps, de modo que pueda hacerse
su sutura directa sin tensión. Se puede utilizar uno o dos
fascículos del nervio cubital, dependiendo del tamaño del
nervio del bíceps. La sutura nerviosa se efectúa por delante
del paquete vascular braquial.
Transferencia del nervio de la porción
larga del tríceps hacia el músculo
deltoides
La parálisis del hombro es frecuente en las lesiones
de C5-C6. La técnica de reanimación del deltoides con
el nervio de la porción larga del tríceps fue descrita por
Witoonchart [13, 14] . La fuerza del tríceps debe alcanzar un
grado 4 de forma preoperatoria. Por lo general, esta trans-
ferencia nerviosa se emplea asociada con la transferencia
del nervio espinal accesorio hacia el nervio supraescapu-
lar.
El paciente se coloca en decúbito supino, con un cojín
entre los hombros. El hombro del paciente se sitúa en fle-
xión y rotación medial y se realiza una incisión cutánea a
lo largo del borde posterior del deltoides. A continuación,
la parte posterior del deltoides se libera y se rechaza hacia
delante. El espacio situado entre las cabezas larga y lateral
del tríceps se diseca para exponer los espacios cuadrilátero
y triangular.
 Cirugía de reparación nerviosa del plexo braquial en la infancia  E – 44-220
Figura 8. Espacio triangular humerotricipital y espacio cua-
drilátero. 1. Fascículo posterior; 2. músculo redondo menor;
3. porción larga del tríceps; 4. músculo redondo mayor; 5.
músculo deltoides; 6. ramo anterior del nervio axilar; 7. ramo
posterior del nervio axilar; 8. ramo nervioso destinado a la por-
ción larga del tríceps y al vasto medial; 9. vasto lateral del tríceps;
10. ramo nervioso destinado al vasto lateral.
Una liberación parcial del borde inferior del músculo
redondo mayor permite mejorar la exposición del ramo
destinado a la porción larga del tríceps. El nervio racial
se identifica en el espacio triangular humerotricipital y el
nervio axilar en el espacio cuadrilátero (Fig. 8).
Después de pasar por el espacio cuadrilátero, el nervio
axilar se divide en dos ramos: uno posterior, que da un
ramo para el músculo redondo menor, un ramo cutáneo y
en ocasiones un ramo para la parte posterior del deltoides;
el ramo anterior del nervio axilar, que proporciona la parte
esencial de la inervación del músculo deltoides, se identi-
fica y se libera mediante una disección intraneural, tras lo
que se secciona en un punto lo más proximal posible. A
continuación, se identifica el ramo destinado a la porción
larga del tríceps: es el primer ramo que nace del nervio
radial, a 1 cm en sentido proximal respecto al borde infe-
rior del músculo redondo mayor. Se secciona en un punto
lo más distal posible antes de su entrada en el músculo.
A continuación, se realiza la sutura directa entre el nervio
donante y el ramo anterior del nervio axilar (Fig. 9).
Después, se elabora una ortesis toracobraquial, que se
mantiene durante 3 semanas. No se aplica ningún pro-
grama específico de rehabilitación.
Transferencia del nervio espinal
accesorio hacia el nervio supraescapular
Esta transferencia suele utilizarse durante la explora-
ción del plexo braquial. La vía de acceso usada es la del
plexo braquial supraclavicular.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 9. Sutura entre el nervio donante y el ramo anterior
del nervio axilar. 1. Fascículo posterior; 2. músculo redondo
menor; 3. porción larga del tríceps; 4. músculo redondo mayor;
5. músculo deltoides; 6. ramo anterior del nervio axilar; 7. ramo
posterior del nervio axilar; 8. ramo nervioso destinado a la por-
ción larga del tríceps y al vasto medial; 9. vasto lateral del tríceps.
Tras haber identificado el nervio frénico y, después, el
origen de las raíces C5 y C6, el nervio supraescapular es el
primer ramo que se origina del tronco primario superior,
con una dirección oblicua en sentido inferior, lateral y
posterior.
La sección del nervio supraescapular se realiza en su
parte proximal cerca del tronco primario superior. Debido
a que su origen puede estar englobado en el neuroma,
en ocasiones es necesario seccionar el tronco del nervio
supraescapular hasta encontrar una sección en la que se
visualice un número adecuado de fascículos.
A continuación, hay que dirigirse en sentido posterola-
teral siguiendo el relieve del músculo trapecio para buscar
el nervio espinal accesorio. La parte distal del ramo lateral
del nervio espinal, que desciende en oblicuo en sentido
inferior, posterior y lateral en el hueco supraclavicular,
es la que debe extraerse. Para localizarlo, se debe dise-
car el ángulo diedro situado en la parte lateral del hueco
supraclavicular, entre la clavícula por delante y la cara pro-
funda del trapecio por detrás. Con mucha frecuencia, el
nervio discurre en un espacio celuloadiposo para dirigirse
en sentido posterolateral en la cara profunda del trapecio.
Puede utilizarse un estimulador neural. A continuación,
el nervio se aísla, dejándolo marcado con lazos vasculares
y se diseca hasta el punto más distal posible para res-
petar los ramos motores destinados a la zona media del
trapecio.
En la mayoría de los casos, puede realizarse una sutura
neural directa con ampliación óptica, tras una prepara-
ción minuciosa de los extremos del nervio para obtener
la mejor congruencia posible entre los nervios donante y
receptor.
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E – 44-220  Cirugía de reparación nerviosa del plexo braquial en la infancia
 Estrategias de
reconstrucción
Parálisis proximales
La indicación de una reparación quirúrgica se establece
cuando no existe una recuperación de la movilidad del
bíceps frente a la gravedad. La edad de intervención varía
según los autores: antes de los 3 meses para Gilbert [15] ,
de los 4 meses para Al-Qattan [16] y de los 5 meses para
Waters [17] . Estos dos últimos autores se basan en estudios
prospectivos que muestran que, en caso de recuperación
del bíceps contra la gravedad a los 4-5 meses, el resul-
tado es equivalente entre la evolución espontánea y la
reconstrucción microquirúrgica.
Se utiliza una vía de acceso supraclavicular. Después de
la exploración, los injertos se realizan usando ampliación
óptica; en la mayoría de los casos, se interponen entre
las raíces y el tronco primario superior o la raíz lateral
del nervio mediano y el nervio musculocutáneo (bíceps).
Los injertos nerviosos son lo bastante abundantes para
reconstruir todo el plexo.
En menos ocasiones en estas formas proximales, sólo
hay una raíz utilizable, a menudo C5. En este caso, la
neurotización del nervio cubital con el nervio muscu-
locutáneo reanima la flexión del codo. Los resultados
sobre la flexión del codo son mejores en cuanto al
período necesario para la recuperación o a la fuerza. La
única raíz utilizable se transfiere sobre el nervio axilar
y/o el nervio supraescapular para conferir estabilidad al
hombro. Por último, algunos autores proponen una trans-
ferencia del ramo anterior del nervio espinal hacia el
nervio supraescapular para reanimar la rotación lateral del
hombro.
En caso de avulsión de C6 y de presencia de
un neuroma sobre C7, es posible realizar una sutura
directa de C6 sobre C7 a nivel proximal respecto al
neuroma.
En los casos infrecuentes de las avulsiones de las raí-
ces C5-C6 (parto de nalgas con retención de la cabeza
en último lugar), el cuadro clínico consiste básicamente
en una parálisis de la abducción y de la rotación externa
del hombro, así como una parálisis de la flexión del
codo. Las pruebas complementarias (electromiograma
[EMG] y resonancia magnética [RM]), pero sobre todo la
exploración quirúrgica, confirman en la mayoría de los
casos la avulsión de las raíces altas. Se trata de la mejor
indicación de las transferencias nerviosas que pueden
combinarse del siguiente modo: el nervio espinal acce-
sorio hacia el nervio supraclavicular, una parte del nervio
cubital hacia el nervio del bíceps y el nervio de la por-
ción larga del tríceps hacia el ramo anterior del nervio
axilar.
Parálisis totales
La mayoría de los autores [18] coincide en aceptar que
el objetivo principal de las neurotizaciones es la recupe-
ración de una mano sensible y con motricidad, mientras
que el segundo objetivo es la flexión del codo; por último,
la estabilidad del hombro es el tercer objetivo que debe
lograrse.
La vía de acceso en estas parálisis completas es supra e
infraclavicular, con sección o no de la clavícula. Cuando
existen tres e incluso cuatro raíces de buena calidad, se
emplean en función de su aspecto. La situación es más
difícil cuando sólo hay una raíz para poder reanimar
todo el plexo, en general C5, que suele ser de pequeño
tamaño. A pesar de que las raíces suelen tener una cali-
dad mediocre, es preferible utilizarlas como fuentes de
neurotización debido al número significativo de fibras
motoras que contienen, a diferencia de los elementos de
neurotización extraplexual, como los nervios intercosta-
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
les, que tienen un gran contingente de axones sensitivos.
Por ejemplo, si C5 se ha utilizado para la neurotización
de la mano y C6 es de peor calidad, esta última permi-
tirá la neurotización de los fascículos anterolaterales y
posteriores
Cuando no existe ninguna posibilidad de neurotización
intraplexual, es necesario recurrir a las neurotizaciones
extraplexuales, que son poco numerosas y que sólo apor-
tan una cantidad escasa de axones. La estabilidad del
hombro puede adquirirse, aunque sólo de forma par-
cial, por la transferencia del nervio espinal accesorio
sobre el nervio supraescapular. Las otras fuentes habi-
tuales de neurotización extraplexual son los nervios
intercostales.
 Conclusión
El resultado de la cirugía nerviosa sólo se obtiene hacia
los 3 años para las formas proximales y hacia los 5-6 años
para las parálisis totales. La cirugía de las actitudes vicio-
sas puede realizarse durante el período de recuperación;
en cambio, la cirugía de reanimación o de refuerzo de una
función debe llevarse a cabo al final del período de recu-
peración. El seguimiento del niño requiere un enfoque
multidisciplinario en el que intervienen el ergoterapeuta,
el médico rehabilitador, los kinesiterapeutas y el cirujano
en consultas comunes.
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C. Romana (c.romana@trs.aphp.fr).
Service de chirurgie orthopédique et réparatrice, Hôpital Armand Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12,
France.
F. Fitoussi.
Service de chirurgie orthopédique pédiatrique, Hôpital Robert Debré, 48, boulevard Serrurier, 75019 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Romana C, Fitoussi F. Cirugía de reparación nerviosa del plexo
braquial en la infancia. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(3):1-9 [Artículo E – 44-220].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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