PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

Fasilitas Yankes : No. Register :

Nama Perawat : Tanggal Pengkajian :
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :

b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Keseha

Hub
Status Pendapatan Pengeluaran Penyakit 6 bula
JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan ( per KK) (per KK)
Inisial Anggota NO Kawin k
No KK KK
Keluarga Wir
a 1-
Lai Lain Non PNS/TNI/ Peg. Pet Brh Nela Tdk Lain < 1 3 jt < 1 1 -
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs H B Khc Jawa Mdr TS TK SD SMP SMA PT <3 3 jt > ISPA TBC HT
n2 2 Formal Polri Swst swa ani Tani yan Bkj. 2 jt > jt <3 jt
jt
sta
 form 1a

us Kesehatan (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Bufas/Bute
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita A
yakit 6 bulan terakhir (tiap anggota ki
keluarga) Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand MP
KB ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Dsr
Vit. A Gizi
an KB Kelamin KIA n KMS Eks u ASI
Gata Ggn Lain Kd Sp Lain Ane Lain <6 >6
Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare IUD Pil Stk Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B
l Jiwa 2 m h 2 mi 2 bl bl
 form 1b

Anak Sekolah Remaja Lansia

Imuni Sakit TN Keg.

Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas
Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu Px. Kesh Sosial
Ro Seks
Nap Geng Tdk Ak Tdk T
C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP ko za Mrs Beba Mtr ada R TR TP R TR TP R TR
k s tif Aktif P
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per
Saluran Kandang Konsumsi
Status Jenis L Rmh: Tempat pengelolaa Pemanfaatan Jaminan Kebiasaa
No. KK Lantai Ventilasi Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Jentik Limbah + Binatang+jenis Ternak+kondi
Fasyankes n CTPS
Lauk /
Rumah Rumah 8m2/org BAB n sampah kondisi si Kesehatan hari
< >20 Air Air Tdk Lehar Cemp Tidak Sung Lada Ada Tdk Ditim Diba TPA Got Sun Tdk Piara Penge Sera Ber Kot Tdk RS PKM Klinik Alter BPJS Man Lain Ya
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA 20% Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 Masak Mineral dimasak angsa lung Punya WC ai Tdk Ya Tdk
% ng bun kar gai ada an rat ngga sih or ada natif diri 2

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 2

II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)

Makan Sayur Tdk Merokok Olah Raga/
& buah /hari dlm Rmh hari

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang 1 Radio
3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman
5 Keliling

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 ............, ........ ................. 20.......
Mengetahui Perawat
Koordinator

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014