FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA BETON NASIONAL

PESC (PNB ENGINEERING SCIENTIFIC COMPETITION)
2017

No.* :
Nama Tim :
Nama Perguruan tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
Telepon :

Dosen Pembina
NIP
TTL
No. HP Photo
1
(3x4)
……….,……………….2017
Tanda tangan
(………………………………)

Nama Ketua
NIM
TTL
No. HP Photo
2
……….,……………….2017 (3x4)

Tanda tangan

(………………………………)
 Nama Anggota 1
NIM
TTL
No. HP Photo
3
……….,……………….2017 (3x4)

Tanda tangan

(………………………………)

Nama Anggota 2
NIM
TTL
No. HP Photo
4
……….,……………….2017 (3x4)

Tanda tangan

(………………………………)

…………..,…………………..2017
Ketua Tim

( )
NIM.

NB :
 No.* diisi oleh Panitia
 Fomulir diisi dengan huruf kapital
 Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan