Solicitud de Apertura

• Recuerde firmar la Solicitud, la firma registrada debe coincidir

con la firma de la cédula / pasaporte de identidad.
• En caso de declaración de beneficiario, debe anexarse la
fotocopia legible de la cédula de identidad de los beneficiarios
declarados en la solicitud.
• Los beneficiarios solo aplican para firmas individuales y
mancomunadas.
• Si la solicitud tiene beneficiario y el mismo es menor de edad,
el tutor debe ser una persona ajena a los firmantes de la
cuenta.
• Si el cliente declara otros ingresos debe sustentarlos.
• Si la solicitud tiene un solo firmante, el mismo no se debe
colocar sus datos en la solicitud de firmantes adicionales, ya
que esto duplicara la información del cliente.
 Solicitud de Apertura de Cuenta - Persona Natural

No de Cuenta: _____________________________No de Cliente: __________________________

No SOLICITUD: 53039 Fecha de solicitud de apertura: 2015-10-23
Nombre del Oficial: Lilia Tejeira Código del Oficial: 1503
Nombre de Ejecutivo: Eduardo Gallardo Código del Ejecutivo: 0032
Nombre de la Sucursal: CUBO NEGRO (0032) Código de la Sucursal: (BMASIVO)
Nombre del Ejecutivo del Segmento del Cliente: Código del Ejecutivo:
Producto: Cuenta de Cuenta de Ahorro Tipo: 2
INFORMACIÓN DEL CLIENTE O TITULAR PRINCIPAL
Identificación No Cedula: V13519940 No Pasaporte: 119062915
Primer Nombre: Yanet Segundo Nombre: Zulimar

Nombre y Primer Apellido: Colmenarez Segundo Apellido: De Jimenez

Apellidos Sexo: Femenino Estado Civil: Casado
Nacionalidad: Venezuela Fecha Nacimiento: 11-06-1978
Dirección CLL 6 CON VEREDA 8, CASA Nro 4, CASA Nro 4, ARENALES LA CEIBA, QUIBOR, Lara, Venezuela, 3061
Correo Electrónico:
Teléfonos Residencial: +58 2534912929 Celular: +58 4164545691
yanetcolmenarez@gmail.com

Tiene usted otra (s) Nacionalidad: SI ✔ NO En caso afirmativo indique cuál (es) es:
Ciudad: Apartado Postal:
Estado: Teléfono:
Dirección:

OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN

TIN:
En caso de ser residente, complete uno de
SSN (Social Secutity Number):
los campos TIN/SSN ó No. Green Card
No. Green Card (Optional):
¿Esta usted vinculado a algún individuo o
SI ✔ NO
entidad EEUU?
¿Ha permanecido usted en los últimos 3 años
SI ✔ NO
más de 183 días en EEUU?
¿Es usted firmante autorizado en cuentas
bancaria de alguna empresa registrada en SI ✔ NO
EEUU?
INFORMACIÓN DEL EMPLEO
Nombre/Lugar de Empleo: PROCTER&
Cargo Actual: TECNICO Fecha de Ingreso: 13-02-2006
GAMBLE INDUSTRIAL,S .C.A
Fuente de Ingresos: Asalariado Otros Ingresos:
Monto Ingreso Mensual: 448.00
Empresa Privada Fuente de Otros Ingresos:
 CONDIBAR PROLOGACION CLL B-2, P&G, PB Dpto de LIQUIDOS, ZONA INDUSTRIAL II,
Dirección de BARQUISIMETO, Lara, Venezuela, 3001
Empleo
Teléfono de Oficina: +58 2514404221 Teléfono de Fax:
DATOS BÁSICOS DE LA OPERACIÓN
Tipo de Firma: Individual
Nombre de los Titulares adicionales
Titular#2: Titular#3:
Titular#4:
Beneficiarios:
Nombre y Apellido Parentesco Identificacion Teléfono Porcentaje

Nombre del Tutor Identificación

DATOS BÁSICOS DE LA OPERACIÓN

Especificación: AHORROS OBTENIDOS EN EL TIEMPO
Origen de Fondos: Bancos Extranjeros BAJO MI ACTIVIDAD LABORAL COMO TECNICO
OPERADOR
Monto Apertura: 700.00 Uso que dará a la Cuenta: Ahorro
Modo de Apertura: Transferencia Otros:
No Operaciones al Mes: 4 Monto: 400.00
Numero Monto Permite Transferencias de:
Transferencias Emitidas 1 100.00 País de Transferencia 1 Venezuela Recibo
Transferencias Recibidas 1 100.00 País de Transferencia 2 Panama Envío y Recibo
Estados Unidos De
Retiros en Efectivo 1 100.00 País de Transferencia 3 Envío y Recibo
America
Depositos en Efectivo 1 100.00 País de Transferencia 4
Depositos Otros
Persona Expuesta Públicamente: No
Actúa como Intermediario de otra persona que es el verdadero
dueño de los fondos: No
Nombre Dueño de los Fondos:
Tipo ID: No. ID :
 SOLICITUD DE SERVICIOS
Dirección de correo electrónico al que recibirá su usuario y contraseña BanescOnline:
Banca en Línea: Si yanetcolmenarez@gmail.com
** Para envío de información confidencial de BanescOnline**
Visa Debito: Si Dirección de Entrega: Trabajo
Seguro de Fraude: Si

No Tarjeta Principal: __________________________________

Solicitud de tarjeta adicional
Nombre del Cliente Cedula/Pasaporte No de Cliente

Cuentas que desea relacionar a su tarjeta de debito / BanescoOnline:

Cuenta de Ahorro
# Con la firma de esta solicitud, acepto las condiciones generales y particulares de estos servicios bancarios, y que todos los
datos arriba descritos son totalmente ciertos y correctos.
# Acepto por este medio que EL BANCO cargue a mi cuenta en BANESCO, S.A. el costo por el servicio de envío por courier, de
mi tarjeta Visa débito y su correspondiente pin a la dirección arriba detallada. Sólo aplica para la entrega fuera del territorio de la
República de Panamá.
# Por este medio autorizo a EL BANCO a enviar a través de correo electrónico mi usuario y contraseña de acceso al servicio
de BanescOnline, a la dirección de correo electrónica arriba detallada, por lo que expresamente libero a EL BANCO y su
personal de toda responsabilidad civil, penal o administrativa derivada de la ejecución de esta notificación si de esta se deriven
perjuicios en mi contra, incluyendo sin limitar fraude, estafa, suplantación de identidad, falsedad, delitos financieros, delitos
contra la seguridad jurídica de los medios electrónicos y delitos contra la fe pública. De igual forma me comprometo a notificar a
EL BANCO por escrito y de forma oportuna, cualquier sospecha o certeza que la dirección de correo electrónico arriba descrita,
ha sido en cualquier forma vulnerada o conocida por un tercero.
# # Por este medio declaro que EL BANCO podrá proporcionarme mi usuario y contraseña de acceso al servicio de
BanescOnline, a través de correo electrónico a la dirección de correo electrónica arriba detallada o personalmente en
alguna de sus oficinas o a través del proceso de auto afiliación a BanescOnline, al enviar al cliente el mensaje de texto de
validación para la generación del usuario y la contraseña, por lo que expresamente libero a EL BANCO y su personal de toda
responsabilidad civil, penal o administrativa derivada de la ejecución de esta notificación si de esta se deriven perjuicios en mi
contra, incluyendo sin limitar fraude, estafa, suplantación de identidad, falsedad, delitos financieros, delitos contra la seguridad
jurídica de los medios electrónicos y delitos contra la fe pública. De igual forma me comprometo a notificar a EL BANCO por
escrito y de forma oportuna, cualquier sospecha o certeza que la dirección de correo electrónico arriba descrita, ha sido en
cualquier forma vulnerada o conocida por un tercero.
# Autorizo a Banesco, S.A., para que consulte, solicite, recopile, transmita e intercambie la información relacionada con las
obligaciones, transacciones o servicios contratados o que pudiera contratar, para su utilización en la prestación de servicios
con otras empresas del grupo, incluyendo sin limitar: Banesco Banco Universal, C.A., Banesco USA, empresas filiales,
subsidiarias, afiliadas o relacionadas de éstas; y les exonero de cualquier consecuencia o responsabilidad resultante del
ejercicio de estas acciones.
FIRMANTES DE LA CUENTA
Declaro (amos) bajo gravedad de juramento y libre de toda coacción física y / moral que la información aquí suministrada es
verdadera. Asumimos toda responsabilidad que pueda generar cualquier falsedad. Autorizo (amos) al Banco para que verifique
la información aquí detallada y declaro (amos) que la totalidad de los fondos para depositar en esta cuenta, proviene de fuentes
legítimas.

Firma: _____________________________ Firma:_______________________________

Firma: _____________________________ Firma:_______________________________

Firma: _____________________________ Firma:_______________________________

Para Uso Exclusivo de Banesco S.A.

Verificado en Listas de Vigilancia:________________ Procesado Por:________________

Revisado Por:____________________________ Aprobado por:________________________
 Titulares / Firmantes Adicionales

• Aplica sólo en el caso que el cliente solicite incluir firmantes

adicionales en la cuenta.
• Recuerde firmar la Solicitud, la firma registrada debe coincidir
con la firma de la cédula / pasaporte de identidad.
 Contrato único

• Recuerde firmar la Solicitud, la firma registrada debe

coincidir con la firma de la cédula / pasaporte de
identidad.Debe estar firmado por todos los firmantes
de la cuenta (no firmar en el espacio del banco).
 Aceptación de Cargos por Seguro para tarjetas
de Crédito/Débito Banesco S.A.

• Aplica sólo en el caso que el cliente desee el Seguro de

Robo y Fraude para la tarjeta Visa débito.Recuerde firmar la
Solicitud, la firma registrada debe coincidir con la firma de la
cédula / pasaporte de identidad.
 Yanet Zulimar Colmenarez De
Jimenez
V13519940 Venezuela
Venezuela

Yanet Zulimar Colmenarez De Jimenez

V13519940
 Tarjetas de Firma.

• Dos (2) Tarjetas de Firma por cada firmante.La firma

registrada debe coincidir con la firma de la cédula /
pasaporte de identidad.

Nota: Si los firmantes poseen Pasaporte, la firma que deben

colocar en todos los formatos es la registrada en el pasaporte,
porque éste es el documento que ampara su firma para
realizar retiros en efectivo en el país de la República de
Panamá.
 Individual

Yanet Colmenarez
V13519940
JULIO CESAR SANCHEZ
CANAS
 Individual

Yanet Colmenarez
V13519940
JULIO CESAR SANCHEZ
CANAS
 Figura Política de Alto Nivel (Formulario PEPS).

• Es obligatorio en caso de ser Figura Expuesta Públicamente.

También aplica para familiares y personas allegadas expuestas
públicamente.
JULIO CESAR SANCHEZ
CANAS
 Solicitud para recibir confirmaciones
de transferencias internacionales

• Recuerde firmar la Solicitud, la firma registrada debe

coincidir con la firma de la cédula / pasaporte de identidad.
Es obligatorio en caso de requerir confirmaciones directas
de SWIFT del envío de transferencias internacionales.
 Yanet Zulimar Colmenarez De Jimenez
V13519940

yanetcolmenarez@gmail.com
 Declaración Persona Natural

• Recuerde firmar este formulario, la firma registrada

debe coincidir con la firma de la cédula / pasaporte de
identidad. Recuerde completar los datos solicitados.
 JULIO CESAR SANCHEZ
CANAS

Yanet Zulimar Colmenarez De Jimenez

119062915
 Copia de la cédula de Identidad y/o copia
del pasaporte.

• La fotocopia de la cédula debe estar vigente,

legible, la fotografía y datos del cliente deben
verse claramente.
 Referencias Bancarias.

Si el cliente tiene una relación bancaria con Banesco Banco Universal,

mayor a seis (6) meses, sólo debe consignar la referencia de Banesco.
Si es menor a seis (6) meses la relación, debe consignar la referencia de
Banesco más una referencia de otra entidad bancaria o una referencia
comercial.

Las referencias deberán mantener las siguientes características:

• Original y por escrito.
• Emitida en papel con membrete del Banco, con dirección y números
de teléfonos de la persona contacto en el Banco que emitió dicha
referencia.
• La fecha de emisión debe ser menor a noventa (90) días.

Nota: Será considerada una (1) sola referencia cuando contenga información
de pasivos y créditos, si se trata de la misma entidad bancaria.
 Original Carta de Trabajo

• Emitidas en papel con membrete de la empresa y con sello

húmedo, indicando dirección y números de teléfonos (no deben ser
celulares).
• Antigüedad de emisión no mayor a tres (3) meses.
• Debe indicar el ingreso mensual o anual, cargo y antigüedad en el
mismo.
 Original de la Certificación de Ingresos

• Aplica para el titular y cotitular cuando son independientes

(comerciantes o profesionales).
 Copia del Registro Mercantil o Copia de la
Patente de Industria y Comercio.

• Aplica para el titular y cotitular cuando son independientes

(comerciantes o profesionales) y tienen registrada una
empresa o firma personal.
 Copia del RIF Personal

• Aplica para el titular y cotitular Independiente, que

no tienen registrada una empresa o firma personal.