ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) N°000-0000000-00

DATOS DE CONTROL
EJECUTANTE: FECHA:
CLIENTE: HORA:
LUGAR: ÁREA

TRABAJO A REALIZAR

MARCAR SEGÚN CORRESPONDA

¿LAS HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y CONEXIONES
EL PERSONAL ¿CONOCIA EL PROCEDIMIENTO DE
SI NO N/A ELÉCTRICAS ESTAN EN CONDICIONES DE SER SI NO N/A
TRABAJO?
USADAS?
¿EVALUÓ LAS CONDICIONES DEL ENTORNO DEL
¿EVALUÓ EL RIESGO DE INCENDIO Y VÍAS DE
TRABAJO? (EJ. NIVELES DE RUIDO, SI NO N/A SI NO N/A
ESCAPE DISPONIBLE?
TEMPERATURA POLVO, ETC).
¿SE HA PROPORCIONADO COMUNICACIÓN
¿EL ÁREA DE TRABAJO SE ENCUENTRA LIMPIA Y
ADECUADA A INSTRUCCIONES NECESARIAS SI NO N/A SI NO N/A
ORDENADA?
PARA REALIZAR EL TRABAJO?
¿SE IDENTIFICO EPP ADECUADO PARA LA
¿SE ENCUENTRA IDENTIFICADO Y AISLADO POR
TAREA? (EJ. CASCO, ZAPATOS, ANTEOJOS, SI NO N/A SI NO N/A
BARRERAS Y/O SEÑALES EL ÁREA DE TRABAJO?
GUANTES, RESPIRADOR, ETC).
¿PARA TRABAJOS EN ALTURA A EVALUADO,
¿EL PERSONAL ESTA CAPACITADO Y ENTERADO
SI NO ESCALERAS, LINEAS DE VIDA, ANCLJES Y
N/A SI NO N/A
PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD?
ARNÉS?
REQUISITOS PARA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS Y/O CTIVIDADES
PERMISO DE PROCEDIMIENTO ESCRITO DE CAPACITACIÓN EQUIPOS DE
OTROS:______________
TRABAJO TRABAJO SEGURO (PETS) ESPECIFICA PROTECCIÓN

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO

CASCO DE SEGURIDAD RESPIRADOR CON FILTRO DE GASES GUANTES DE CUERO
LENTES DE SEGURIDAD BOTINES DE SEGURIDAD GUANTES DE NEOPRENO
OJERAS O TAPONES AUDITIVOS TRAJE TYWEK ARNES DE SEGURIDAD
BARBIQUEJO BOTIQUIN CINBAL DE SEGURIDAD
BOTAS DE JEBE EXPLOSIMETRO ILUINACIÓN
RESPIRADOR CON FILTRO DE POLVO GUANTES DIELÉCTRICOS SILBATO
RESPIRADOR CON FILTRO DE HUMO BOTAS DIELÉCTRICOS OTROS:_____________________________
DETERMINACIÓN DE PELIGROS O ASPECTOS EN EL TRABAJO A REALIZAR
N° TAREAS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL

3
4

5
6

9
10
PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

1
2

3
4
5
6

7
8

9
10

11

12
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

SUPERVISOR EJECUTANTE DOCTOR DEL AGUA CLIENTE SUPERVISOR SSO DOCTOR DEL AGUA
* EL SUPERVISOR O REPRESENTANTE ES EL RESPONSABLE DE VERIFICAR LA ELABORACIÓN Y ASEGURAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE

Avenida Metropolitana 300, Comas, Lima

Teléfono: (+51)1-704-0656 | Correo: contactos@enfoquecliente.com
Autorizados por el ministerio de salud