ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON EN NICARAGUA
ESTADO ACTUAL
¿UNA PATOLOGIA O SECUELAS DE UN COLON ENVEJECIDO?
Dr. Yader Martínez Alcántara
Cirujano general/Cirugía laparoscopica
Endoscopia gastrointestinal
Servicio de cirugía general/ hospital Su MEDICO
Managua Nicaragua octubre 2017
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular del colon es una
entidad crónica con una variada sintomatología
abdominal que puede cursar con episodios
recurrentes de diverticulitis aguda. Las
manifestaciones clínicas principales son dolor
localizado con mayor frecuencia en cuadrante
inferior izquierdo del abdomen en 93%, fiebre en
57% y datos de irritación peritoneal, así como
leucocitosis de 69 a 83%. Debido a su estrecha
relación con la edad, su prevalencia ha
aumentado de forma muy significativa en los
países de occidente en las últimas décadas,
incrementando sobremanera los gastos
derivados de su tratamiento. Recientemente,
varios trabajos han aportado evidencia a una
serie de medidas que podrían mejorar los
resultados al tiempo que disminuir los gastos
asociados a este proceso. El objetivo de la
presente revisión es exponer una visión, basada
en la mayor evidencia disponible, de las nuevas
tendencias en el manejo de la diverticulitis
aguda y enfermedad diverticular del colon. Es
común que la enfermedad se reconozca como
un hallazgo radiológico o como un hallazgo
incidental en una colonoscopia indicada por la
sospecha de otra patología, aunque puede
presentarse en la forma de diverticulosis
espástica, con dolor, enfermedad complicada
con perforación libre o sellada y hemorragia
(autolimitada en más de 80% de las veces).
Le Clercq y colaboradores expusieron un
estudio prospectivo de un año en el que se
incluyó a 2310 pacientes sometidos a
colonoscopia, 79% de ellos con síntomas de
colon: 37% de los sujetos analizados tuvo
enfermedad diverticular con predominio en el
colon izquierdo. Un hallazgo relevante fue la
relación entre edad, presencia de divertículos en
el colon y lesiones colorrectales adjuntas. La
razón de momios para tener lesiones
colorrectales pasó de 3.0 en personas de 60
años a 6.6 en menores de 40 (IC 95%, 3.8-11.6;
p < 0.001) lo que no se observó en pacientes
mayores de 70 años con enfermedad
diverticular. Los resultados anteriores permiten
considerar a la enfermedad diverticular como un
factor de riesgo independiente para el desarrollo
de lesiones colorrectales en individuos jóvenes.
En relación con el riesgo de hemorragia por
divertículos, Strate presentó un análisis de los
factores de riesgo cardiovasculares habituales,
como obesidad, inactividad física y dieta y su
probable vínculo con el sangrado diverticular
mediante un estudio realizado en una cohorte
de pacientes mayores de 65 años incluidos a
partir de 1990. Durante 16 años de seguimiento
se documentaron 94 casos de hemorragia
diverticular. El análisis reconoció que la edad,
género masculino, índice de masa corporal,
actividad física deficiente y antecedente de
enfermedad isquémica en la familia fueron
factores independientes relacionados con el
riesgo de hemorragia por divertículos., Tsuruoka
y colaboradores analizaron la función de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como
factor de riesgo para incrementar la hemorragia
por divertículos. Se incluyó a 51 pacientes que
acudieron a la Escuela Médica de Saga en
Japón por hemorragia diverticular, 47 por colitis
isquémica y 196 controles en un periodo de
ocho años. De los factores analizados, el
consumo de AINE y la hiperlipidemia fueron
factores de riesgo sólidamente vinculados con la
hemorragia por divertículos. Tomomatsu informó
en su trabajo realizado en 573 pacientes con
hemorragia del tubo digestivo bajo, 60 de ellas
secundarias a enfermedad diverticular, que la
administración de dosis bajas de ácido
acetilsalicílico fue un factor de riesgo asociado
para el desarrollo de hemorragia diverticular
pero no grave. Dumitru y colaboradores
condujeron un protocolo para valorar la utilidad
diagnóstica de la calprotectina fecal (CF) en
individuos con enfermedad diverticular
complicada tras comparar los resultados con
pacientes que sufrían enfermedad diverticular
no complicada y controles sanos. Los niveles
de CF se cuantificaron mediante una prueba
semicuantitativa y compararon con el grado de
inflamación determinado por la intensidad del
infiltrado de linfocitos. Los resultados obtenidos
permitieron observar un incremento significativo
de la CF en comparación con los sujetos sanos
y la enfermedad diverticular no complicada, lo
que podría ser de utilidad como marcador para
diferenciar la enfermedad complicada y en el
seguimiento posterior al tratamiento.
En cuanto al tratamiento, Curlo y su grupo de
trabajo presentaron los resultados de largo
plazo en los que suministraron ciclos de
mesalazina (800 mg dos veces al día durante 10
días de cada mes) en personas con enfermedad
diverticular no complicada para reducir el riesgo
de diverticulitis aguda. Los pacientes se
observaron en clínica una vez al año en un
seguimiento de cinco años: 67 pacientes con
enfermedad diverticular no complicada se
incluyeron en el grupo de tratamiento y 82 en el
grupo control. Se logró el seguimiento de 52
sujetos en el grupo de tratamiento y se identificó
que sólo dos presentaron un episodio de
diverticulitis. En el grupo control se logró el
seguimiento de 75 pacientes, de los cuales ocho
tuvieron por lo menos un episodio agudo de
diverticulitis y cuatro tuvieron incluso que
someterse a resección colónica por enfermedad
complicada. Los resultados parecen destacar la
utilidad de este esquema para reducir el riesgo
de enfermedad diverticular aguda.
Bianchi y colaboradores presentan un
metaanálisis para determinar la efectividad de
los antibióticos de pobre absorción como la
rifaximina para el alivio de los síntomas y la
prevención de las complicaciones en personas
con enfermedad diverticular no complicada. Se
analizaron seis estudios aleatorizados y
controlados y se incluyeron cuatro con 1660
pacientes. Se consideraron el número de
individuos a tratar y la diferencia de riesgos al
intervalo de confianza de 95% para medir el
efecto terapéutico. La calidad de los estudios se
determinó con la escala de Jhadad y los
incluidos obtuvieron una calificación de tres. En
todos los pacientes de estudio se administró
dieta con fibra y rifaximina como antibiótico de
bajo grado de absorción. El grupo control se
manejó sólo con dieta. El seguimiento fue de 12
a 24 meses. El metaanálisis concluyó que los
pacientes tratados con ciclos de rifaximina a
largo plazo mostraron una disminución de los
síntomas a un año de valoración y redujeron el
riesgo de complicación de enfermedad
diverticular aguda. Sin embargo, el costo para
evitar una complicación fue elevado, por lo que
debe considerarse su uso en un análisis de
costo-beneficio.
Por último, Usai y col. presentaron un estudio
sobre el efecto de la apendicectomía en
personas con enfermedad diverticular, con y sin
complicación. Determinaron que la
apendicectomía electiva no tiene un efecto
sobre la enfermedad diverticular, a diferencia de
la apendicectomía practicada en forma urgente
que sí tiene un incremento del riesgo de
desarrollar diverticulitis. Se incluyó a 207
pacientes con enfermedad diverticular, pero no
se estableció en el estudio cuántos tuvieron
antecedentes de apendicectomía, urgente o
electiva. No existe información en las
publicaciones que defina el papel de la
apendicitis aguda y la apendicectomía.
Concepto
Divertículo:
• El término ¨divertículo¨ deriva del latín ¨divertere¨
(desviarse) son evaginaciones de la pared intestinal en
forma de saco y pueden encontrarse en todo el tubo
digestivo, siendo su origen congénito o adquirido. O bien
considerarse como una Protrusión sacular de la mucosa
a través de la pared muscular del colon (herniaciones)
• La protrusión ocurre en las áreas débiles de la
pared colonica donde penetran los vasos
sanguíneos.
• Habitualmente 5–10 mm de tamaño pueden
alcanzar hasta 20mm
• Son realmente pseudodivertículos (falsos
divertículos o por pulsión) porque contienen sólo
mucosa y submucosa cubiertas de serosa.
Enfermedad Diverticular consiste en:
• Diverticulosis – Implica la presencia de uno o más
divertículos dentro del colon sin causar síntomas.
• Diverticulitis – Es el proceso inflamatorio que
resulta de la infección del divertículo con micro
o macroperforación de la pared y que puede
extenderse a las estructuras vecinas.
El algoritmo diagnóstico-terapéutico clásico
de la enfermedad se ha basado en la clasificación
de Hinchey.
Nivel de evidencia 4
En promedio, 20% de los pacientes con enfermedad
diverticular desarrollarán diverticulitis, con un incremento
anual de 0.006% por año.
Enfermedad Diverticular Simple: 75% no tienen
complicaciones
Emfermedad Diverticular Complicada: 25% presentan
abscesos, fístulas, obstrucción, peritonitis, sepsis.
Epidemiología
La diverticulosis del colon es la enfermedad más
frecuente en Occidente y llega a afectar al 10% de la
población. El 50% de la población de más de 50
años presenta divertículos, siendo más frecuente en
el sexo femenino. En menos del 5% se presenta
antes de los 40 años, en cuyo caso es más frecuente
en varones obesos (grafico 1). A diferencia del
mundo occidental donde los divertículos afectan
predominantemente al colon izquierdo (menor del
15% presentan divertículos en el colon derecho), en
Oriente, donde la enfermedad es menos frecuente, la
localización predominante (70%) es el hemicolon
derecho. La prevalencia de diverticulosis no está
influenciada por el género y aumenta con la edad, lo
que de acuerdo con el incremento de la esperanza
de vida, explica el acúmulo de casos en los países
de occidente. El siguiente grafico representa la
prevalencia de diverticulosis por edad en Nicaragua.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR/HOSPITAL
SUMEDICO 2017
100 52
1 7 18
50
0
40-49 50-59 60-69 MAS DE
años años años 70 años
Gráfico 1.
Se ha notificado que la prevalencia en la población
abierta en México es de 4% a 9% y es infrecuente en
individuos menores de 40 años con una afectación
de 5% a 10%.4 No existen evidencias de una
relación entre la aparición de divertículos y el
tabaquismo, el consumo de cafeína y de alcohol. Sin
embargo, un elevado contenido de carne roja y un
alto contenido total de grasa en la dieta están
asociados con un aumento del riesgo de presentar
enfermedad diverticular. Riesgo que se reduce con
un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente
si es de origen celulósico (frutas y verduras).
En Nicaragua la enfermedad predomina en mayores
de 70 años arriba del 75% y más frecuente en el
sexo femenino.
 en dicha pared, a través de las cuales pueden
HOSPITAL SUMEDICO/MANAGUA 2017
herniarse porciones de la mucosa y submucosa
78 colónicas (cubiertas de serosa) Figura No 1. La
80 segmentación ocurre como resultado de un aumento
48
60 de la presión intracolónica en ciertas áreas del colon.
30
40 Dicha segmentación representa fuertes
20 contracciones musculares de la pared colónica que
0 sirven para hacer avanzar el contenido luminal o
Enfermedad Femenino Masculino detener el pasaje del material. Las presiones de las
Diverticular cámaras individuales se elevan transitoriamente por
encima de los valores de presión hallados en la luz
Gráfico 2
del colon no segmentado. En la diverticulosis, la
Prevalencia según la edad segmentación está exagerada, provocando oclusión
< 40 años 5% de ambos ''extremos' de las cámaras, produciendo
40-60 años 30% altas presiones dentro de las mismas.
60-80 años 65%
❱ ❱ Prevalencia según el género Figura No 1
< 50 años Más frecuente en el sexo
masculino
50–70 años Ligeramente más frecuente en
el sexo femenino
> 70 años Más frecuente en el sexo femenino

Hospital Sumédico/Managua 2017

285
300 TOTAL
COLONOSCOPIAS AL
250 207 AÑO
200 CON ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
150
78
100 SIN ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
50
Recientemente se ha propuesto una hipótesis
0
alternativa en la que se postula que los divertículos
se forman como consecuencia de una denervación
Gráfico 3
vagal, trastorno que se ha relacionado con el

ETIOPATOGENIA
Los divertículos se forman en los puntos débiles de
la musculatura circular del colon Hay cuatro puntos
bien definidos alrededor de la circunferencia del
intestino, donde los vasos rectos penetran la capa
muscular circula Los vasos ingresan a la pared de
cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las
2 tenias antimesentéricas Al penetrar en la pared
intestinal, los Vasos Rectos crean áreas de debilidad
envejecimiento. Como efecto compensatorio se
produciría una hipersensibilidad colinérgica y una
disfunción de la musculatura lisa del colon,
facilitando la formación de los divertículos. Se ha
sugerido que los síntomas persistentes tras la
resolución de una diverticulitis pueden ser
secundarios a una hipersensibilidad visceral,
probablemente debida a lesión neural e
hiperinervación tras regeneración neural. El hecho
de que la enfermedad diverticular del colon afecte
con mayor frecuencia a las sociedades
industrializadas del mundo occidental ha hecho
considerar que un bajo consumo de fibra constituye
un factor de riesgo. Los consumos de dietas
refinadas con bajo contenido en fibra se asocian a un
tránsito lento (≈ 80 horas) y a un escaso volumen de
heces (≈ 110 g/día). Una hipótesis atractiva es
considerar que el aumento de la presión intracólica
favorecida por estos mecanismos aumentaría el
riesgo de herniación de la mucosa. Algunos estudios
experimentales llevados a cabo en ratas sugieren
efectivamente que una dieta con bajo contenido en
fibra comporta un mayor riesgo de desarrollo de
divertículos (50% vs 9%). Por otro lado, se ha
observado que las alteraciones motoras descritas en
pacientes con diverticulosis se normalizan con la
ingesta de fibra.
Poco contenido de fibras en la alimentación
La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez
como un agente etiológico posible para el desarrollo
de ED por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si bien
inicialmente la teoría fue recibida con resistencia, el
seguimiento confirmó su papel en la afección, siendo
demostrado por publicaciones como el Estudio de
Seguimiento de los Profesionales de la Salud.
El riesgo relativo de presentar ED es 0.58 para los
hombres que ingieren poca fibra en su dieta, la ED
es menos común en los vegetarianos.
La actual teoría que plantea a la fibra como un
agente protector contra los divertículos y
posteriormente contra la diverticulitis sostiene que:La
fibra insoluble provoca la formación de heces más
voluminosas, disminuyendo así la efectividad en la
segmentación colónica. El resultado general es que
la presión intracolónica se mantiene próxima al rango
normal durante la peristalsis colónica .
Localización de la Enfermedad Diverticular
No hay formación de divertículos distalmente a la
unión recto-sigmoidea por debajo de la cual la tenia
coalesce para formar una capa muscular longitudinal
Distribución:
Colon izquierdo 95%
Sólo sigmoideo 65%
Todo el colon 7%
El Sigmoides se ve comúnmente afectado,
probablemente debido a su diámetro pequeño.
La ley de Laplace explica su desarrollo a
través de la ecuación P=kT/R. Eso explica por
qué la mayoría de las complicaciones están
también ubicadas en esta área. Figura No 2. En
la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros
segmentos del intestino pierden la complacencia
por varios mecanismos:
- Miocosis - engrosamiento de la capa muscular
circular, acortamiento de la tenia y
estrechamiento luminal.
- Elastina - aumento del depósito de elastina
entre las células musculares y la tenia coli. La
elastina también se dispone de manera
contraida, lo que produce acortamiento de la
tenia y formación de racimos del músculo
circular.
- Colágeno - Las enfermedades del colágeno
como el síndrome de Ehlers-Danlos, el
síndrome de Marfan y la enfermedad
autosómica dominante de riñón poliquístico
llevan a cambios en la estructura de la pared
intestinal que producen una disminución de la
resistencia de la pared a las presiones
intraluminales y por consiguiente permiten la
protrusión de los divertículos.
Figura No 2
La diverticulosis: 70%
Asintomática
Evoluciona a diverticulitis 15–25%
Se asocia a sangrado 5–15%
Diverticulitis no complicada
Clínica
Aproximadamente el 75-80% de los pacientes
con divertículos en el colon permanecen
asintomáticos. Un porcentaje indeterminado de
pacientes con diverticulosis no complicada
presentan síntomas inespecíficos como dolor
abdominal de localización predominante en el
hipogastrio y en hemiabdomen izquierdo,
flatulencia o cambios del hábito intestinal,
preferentemente estreñimiento5. El dolor suele
exacerbarse con las comidas y mejorar tras la
defecación.
Figura 3
Severa Diverticulitis en Secreción purulenta en un divertículo
Colon ascendente en colon sigmoides
Este término representa un espectro de los
cambios inflamatorios que van desde una
inflamación local subclínica hasta una peritonitis
generalizada con perforación libre figura 7. El
mecanismo de aparición de diverticulitis gira
alrededor de una perforación de un divertículo,
ya sea microscópica o macroscópica. El
antiguo concepto de obstrucción luminal
probablemente represente un hecho raro. El
aumento de la presión intraluminal o las
partículas espesadas de alimentos pueden
erosionar la pared diverticular, con la
inflamación y necrosis focal resultante, llevando
a la perforación (micro/macro). La manifestación
clínica de la perforación depende del tamaño de
la misma y de lo vigorosamente que responda el
organismo Las perforaciones que están bien
controladas llevan a la formación de un
absceso, mientras que. Puede presentarse una
localización incompleta con perforación libre.
Clasificación de HINCHEY (1978)
Grado I Absceso Pericolonico
Grado II Absceso Pélvico
Grado III Peritonitis purulenta
Grado IV Peritonitis Fecal
Clasificación de HINCHEY modificada por wasvary
Grado Ia flemón
Ib diverticulitis con absceso pericolico o
mesentérico.
Grado II Absceso pélvico tabicado
Grado IIa Abscesos distantes. Posible
drenaje por punción
Grado IIb Abscesos complejos con fístula
Grado III Peritonitis purulenta generalizada
Grado IV Peritonitis fecal
Se han desarrollado varios Scores para el
diagnostico de diverticulitis aguda el primero fue
publicado en 2010 por Lameris y cols. quienes
analizaron prospectivamente 1.021 pacientes con
dolor abdominal, identificando mediante regresión
logística tres ítems asociados al diagnóstico de DA
(dolor con defensa en cuadrante inferior izquierdo,
ausencia de vómitos y PCR ˃ 50 mg/dl)
Andeweg y cols. Identificaron siete variables (edad >
50 años, episodio previo de DA, aumento del dolor
con el movimiento, defensa en abdomen inferior
izquierdo, ausencia de vómitos y PCR > 50 mg/dl)
Ambos scores diagnósticos fueron validados
externamente de forma cruzada y mediante una
cohorte independiente por Kiewiet y cols.,
obteniendo valores de sensibilidad (S), especificidad
(E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN)
como se muestran a continuación: a) Lameris y cols.
(VPP: 81 %-100 %;
VPN: 47 %-66 %; S: 24 %-37 %; E: 93 %-100 %); b)
Andaweg y cols. (5) (VPP: 89 %-92 %; VPN: 47 %-76
%;S: 14 %-48 %; E: 98 %-99 %).

Clasificación Minnesota (Clínica )
• 0 = No inflamación
• I = Inflamación crónica
• II = Inflamación aguda con microabscesos
• III = Absceso pericolítico o mesentérico
• IV = Absceso pélvico
• V = Peritonitis fecal o purulenta
Clasificación de AMBROSETTI SEGÚN TAC
Grado 0 diverticulitis moderada
Grado Ia Engrosamiento menor de 5mm de la
pared del sigmoides
Grado Ib compromiso de la grasa pericolica
Grado II diverticulis grave
Grado III Absceso aire externo a la luz
intestinal Contraste externo a la luz
intestinal
a 28% y posresección es poco frecuente cuando la
anastomosis es rectal. Si ésta se realiza al colon-sigmoides
se presenta de 20 a 30%.3
Hemorragia: principal causa de sangrado digestivo bajo
30-50%. Su frecuencia como complicación de la
enfermedad diverticular es de 15% (3-27%) y su
manifestación macroscópica es de 3 a 5% y puede
presentarse como hematoquezia masiva. La hemorragia
por divertículos representa de 30 a 50% de las causas de
hematoquezia. 70 a 80% de los casos se autolimitan y la
mortalidad es cercana a 2%. El riesgo de recurrencia de un
segundo episodio es de 25% y de un tercero es de 50%.
Nivel de evidencia 3
Las indicaciones para intervención quirúrgica urgente
incluyen:
❖ Inestabilidad hemodinámica que no
responde a las técnicas convencionales de
reanimación
❖ transfusión sanguínea > 2000 mL
(aproximadamente 6 unidades)
❖ hemorragia recurrente masiva

Figura 4
Signos Endoscópicos de Diverticulitis

Signos tempranos - Edema de los pliegues

- Estrechamiento de la luz
- Contracciones musculares
Espásticas
-Eritema mucosal

Estrechamiento de la luz, con Proximidad de un divertículo a

Miocosis, colon sigmoides. vaso sanguíneo Signos severos de
Inflamación - Severa inflamación de los pliegues

Complicaciones de la diverticulitis: - Incremento en el estrechamiento de

la luz
La frecuencia de las complicaciones es variable y esto
- Enrojecimiento irregular de mucosa
depende del tiempo en el que el paciente recibe atención
- Pérdida del patrón vascular
médica e incluye a los pacientes que presentan
obstrucción, perforación y fístula.
Muy severa - Efusión purulenta
La aparición de fístula varía de 2 a 12%, siendo las más
Inflamación - Formación de abscesos
comunes: la fístula colovesical(68%), colovaginal (25%), intramurales
colocutáneay coloentérica (6%). La obstrucción es
- Alto grado de constricción
pocofrecuente y suele ser parcial. Se describe en10%; la
-Sustancial signos de inflamación de
obstrucción total es excepcional.La frecuencia de
la mucosa
abscesos asociados es de28% promedio y la de la
perforación libre va de 14 a 16%. Aunque no existen
informes específicos, se conoce que 23% de los abscesos
abdominales son secundarios a diverticulitis complicadas. La mortalidad por perforación libre es de 35%. La
La recurrencia de los cuadros de diverticulitis aguda mortalidad por hemorragia es cercana al 2%. Nivel de
después de tratamiento médico con antibióticos es de 10 evidencia 1
Diagnóstico
El mejor método de diagnóstico para la
enfermedad diverticular no complicada o
diverticulosis, es el colon por enema, Este
procedimiento proporciona información sobre el
número de divertículos y su localización, los
divertículos también se pueden ver en la
colonoscopia o la colonografía CT como
hallazgo incidental y no son un método que se
indique para averiguar su existencia.
Nivel de evidencia 1. Recomendación A
Figura 5
Otro Divertículo en la proximidad Diverticulosis moderada en
De un vaso sanguíneo colon sigmoides
La tomografía computada es el método
de elección para el diagnóstico de diverticulitis
aguda con una sensibilidad de 99%,
especificidad de 95%, valor de predicción del
resultado positivo de 99%, valor de predicción
del resultado negativo de 99% y eficacia global
de 99%.
Nivel de evidencia 1. Recomendación A
Los signos son:
Divertículos: Imágenes vistas en cortes axiales
como estructuras en forma de saco llenas de
aire, bario o materia fecal, que se proyectan
fuera de la pared del colon. Son visibles en más
del 80%.
Diverticulitis: Inflamación de la grasa pericólica
hasta en 98%; se identifica por densidad del
tejido blando pericólico en forma de estrías o
densidades difusas, rodeando al sitio afectado
del colon. Representa edema e inflamación.
Frecuentemente, se observa un divertículo en el
seno de estas imágenes.
❖ Engrosamiento de la pared del colon: la
pared mide más de 4 mm, perpendicular
al eje mayor del colon, su frecuencia es
de 70%.
❖ Absceso pericolónico: Acúmulo de
líquido generalmente vecina al sitio de la
perforación, puede contener burbujas de
gas y materia fecal.
Su frecuencia va de 35 a 50%.
❖ Absceso a distancia: Acúmulo de líquido
circunscrito localizado en cualquier parte
de la cavidad.
❖ Peritonitis:Cambios inflamatorios difusos
en el peritoneo con o sin acúmulos de
líquido dispersas en la cavidad. Fístula
entre la pared del colon y otro elemento
anatómico del abdomen que puede ser
vejiga, vagina o pared abdominal.
Las tres imágenes más frecuentes son:
inflamación pericólica (95 a 100%)
engrosamiento de la pared pericólica (70%) y
absceso pericólico (hasta en 35%).
Nivel de evidencia 2. Recomendación B
El ultrasonido abdominal puede mostrar signos
de diverticulitis, particularmente del sigmoides y
del ciego, y éstos son: imagen de “seudoriñón”,
producida por el engrosamiento de la pared de
más
de 4 mm y la presencia de gas en el colon.
Puede ser útil para identificar abscesos
perisigmoideos o pélvicos. En algunos informes
se ha señalado que puede tener una eficacia
similar a la de la TAC Sin embargo, su uso está
limitado para explorar otras áreas de colon y por
su carácter dependiente del operador.
Nivel de evidencia 1. Recomendación A
Los estudios radiográficos convencionales: La
placa simple del abdomen puede tener utilidad
en algunos pacientes con cuadros agudos
cuando no se dispone de tomografía computada
y el colon por enema no está indicado,6,7
excepto en los casos en los que se sospecha
obstrucción. En éstos se recomienda realizarlo
con medio de contraste hidrosoluble y a baja
presión.13%. El diatrizoato de meglumina es un
medio de contraste hiperosmolar que puede
ayudar a aliviar una obstrucción parcial en caso
de estar presente.
Nivel de evidencia 2. Recomendación B
El diagnóstico de hemorragia puede realizarse
por arteriografía selectiva o angiotomografía
computada, se requiere un índice de hemorragia
de 0.5 mL por minuto. La gammagrafía con
eritrocitos marcados también es útil y logra el
diagnóstico con menor índice de hemorragia
(0.05 a 0.1 mL por minuto).14
Nivel de evidencia 2. Recomendación B
Figura 6
Diverticulosis severa en divertículosis pronunciada con
Colon sigmoides estrechamiento de la luz del colon
La colonoscopia no está indicada en el
diagnóstico de diverticulosis, puesto que el
colon por enema es mucho más eficiente y sin
riesgos; sin embargo, los divertículos son un
hallazgo frecuente en la colonoscopia efectuada
por otras indicaciones.
Nivel de evidencia 5. Recomendación D
Sin embargo, el enema opaco es una prueba
poco precisa y con una alta tasa de falsos
negativos y positivos para el diagnóstico de
pólipos o neoplasia cólica, tumores cuya
incidencia aumenta también a partir de la quinta
década de la vida. Por ello, actualmente se
recomienda la realización de una colonoscopia
a todos los pacientes con diverticulosis
sintomática, con la intención de descartar la
presencia de una neoplasia. Aunque hace años
se consideraba que la colonoscopia podía
incrementar el riesgo de perforación en
pacientes con divertículosis no complicada, no
existe ninguna prueba que permita sustentar
esta afirmación.
Figura 7
Fase de Diverticulitis temprana Diverticulitis Temprana, patrón
Pliegues están edematizados vascular oscurecido parcial
En la diverticulitis complicada la colonoscopia
no es un procedimiento recomendado por el
riesgo de perforación por la presión del
endoscopio y del aire insuflado, además de que
la enfermedad no permite una preparación
intestinal adecuada, y por otro lado, la dificultad
para distender el órgano lo hace un
procedimiento difícil. En un pequeño grupo de
pacientes es necesario el diagnóstico diferencial
con otros tipos de colitis, en cuyo caso es
preferible la rectosigmoidoscopia sin insuflación
o el uso del colonoscopio pediátrico. En cambio,
en la enfermedad diverticular complicada con
hemorragia, la colonoscopia es muy útil porque
puede determinar la causa, magnitud y
localización, además, permite la aplicación de
algún procedimiento terapéutico. El colon por
enema no tiene ninguna indicación en el
diagnóstico ni tratamiento de la hemorragia de
origen diverticular.
Nivel de evidencia 2. Recomendación B
La colonografía por CT (colonoscopia virtual) no
tiene indicación en la diverticulitis complicada.
Nivel de evidencia 3. Recomendación B
Colonoscopía:
Es mejor reservar la colonoscopía para el
sangrado autolimitado. En los pacientes con
sangrado moderado que se ha detenido, se
puede realizar colonoscopía de manera segura
dentro de las 12–24 horas.
Indicaciones para colonoscopia Electiva
Indicaciones para diagnostico
➢ Síntomas (alternando con constipación
y diarrea)
➢ Dolor abdominal inexplicable, pero
acompañado de signos de inflamación
➢ Hematoquezia anterior
➢ Hallazgos radiológicos pocos claros (ej.
Para determinar malignidad o patología
benigna)
➢ Preoperatorio: para determinar cual
segmento colonico es el afectado
Indicaciones de tratamiento
➢ Hematoquezia
➢ Tratamiento endoscópico de estenosis
postdiverticulares
Figura 8 importancia de realizar un control analgésico
riguroso, ya que según ellos, el principal motivo
de re-consulta hospitalaria es la persistencia de
dolor sin otro tipo de complicación.
Criterios endoscópicos de la enfermedad
diverticular

Criterios descripción o hallazgos

Divertículo muy pequeño Divertículo Mediano Alrededor Localización del incluye todos los segmentos del colon
Alrededor 1-3mm de 5mm Divertículo afectados, preferible con la adicional
Distancia en Cm del margen anal

Figura 9 No de Divertículos clasificación cuantitativa aproximada

➢ Apenas visible (1-2mm)
➢ Pequeños ( alrededor 3mm)
➢ Mediano (alrededor 5mm)
➢ Grande (7-10mm)
➢ Muy grande (mayor de 10mm)
condición del características del contenido
divertículo
• conteniendo un fecalito
impactado
• signos de
Divertículo grande alrededor de Divertículo muy grande mayor
inflamación(eritema,
7mm de 10mm
secreción)
• signos de sangrado(
erosión del divertículo)
Diverticulitis aguda no complicada:
antibioterapia y tratamiento ambulatorio condición del
segmento colonico
Clásicamente, el tratamiento de la DA no afectado condición del lumen y mucosa
complicada (DA-NC) se ha basado en ➢ hipertrofia muscular
administración de antibiótico intravenoso y (miocosis)
➢ estenosis
reposo digestivo. Sin embargo, en los últimos ➢ posible fijación externa
años, diversos autores han considerado la (después de diverticulitis
posibilidad de manejar esta patología mediante previa)

el tratamiento con antibiótico vía oral y dieta
líquida desde el primer momento. Biondo y cols.
realizaron un ensayo clínico aleatorizado (ECA)
con 132 pacientes diagnosticados de DA-NC los
cuales recibieron el mismo esquema de
antibiótico oral o intravenoso. Tras 60 días de
seguimiento, no observaron diferencias ni en la
calidad de vida de los pacientes, ni en la tasa
fracaso terapéutico (4,5 % vs. 6,1 %,
respectivamente). Sí concluyen, no obstante,
que el coste medio del tratamiento hospitalizado
es 1.124 € superior que el ambulatorio. Estos
resultados van en consonancia tanto en
términos de seguridad y efectividad como de
eficiencia, con otros estudios de menor
evidencia publicados previamente. De ellos es
destacable el trabajo de Unlu y cols. que tras un
análisis retrospectivo de 312 pacientes con una
mediana de seguimiento de 48 meses, llegaron
a la misma conclusión. Estos autores resaltan la
hallazgos adicionales Independientes de los divertículos
➢ pólipos
➢ neoplasias
Los resultados de estos y otros estudios han
sido recogidos en una revisión sistemática en la
que se reporta un 97 % de éxito en el
tratamiento ambulatorio.
Otra nueva tendencia en el manejo de la DA-NC
cuestiona la necesidad del uso de antibiótico.
Varias publicaciones han propuesto este tipo de
manejo siendo aquella con mayor evidencia la
publicada por Chabok y cols. En un ECA que
incluyó 623 pacientes con DANC tratados con y
sin antibiótico, estos autores concluyeron que
no existían diferencias significativas en cuanto a
complicaciones del proceso inflamatorio (1 %
vs. 1,9 %), recurrencia (15,8 % vs. 16,2 %),
necesidad de resección (1,6 % vs. 2,3 %) o
estancia hospitalaria (2,9 vs. 2,9 días), tras un
año de seguimiento. No obstante, la tasa de con una morbilidad y mortalidad asociada de
complicación en el grupo sin antibiótico podría 10,4 % y 1,7 %, respectivamente (32). Además,
duplicar la de aquellos pacientes sí tratados con tan sólo el 1,7 % de los pacientes precisaron
antimicrobianos (1,9 % vs. 1 %). colostomía. En sus resultados, también
exponían que el lavado peritoneal no debiera
Figura 10 considerarse en DA-C Hinchey IV, ya que hasta
la mitad de estos pacientes tratados mediante
lavado peritoneal y drenaje presentaron
abscesos pélvicos residuales.
Estos resultados condujeron al diseño y
realización de dos ECA que aún se encuentran
en desarrollo: a) el Ladies trial (33), un ECA
multicéntrico que trata de comparar el lavado
peritoneal versus la resección más anastomosis
primaria o IH en DA-C Hinchey III y IV,
Caso raro de un Divertículo Divertículo cercano a un pólipo respectivamente; y b) el DILALA trial (34), un
Invertido
ECA enfocado a comparar el lavado
laparoscópico versus la IH. Resultados
Lavado peritoneal laparoscópico
preliminares de este último (DILALA trial),
El tratamiento de la diverticulitis aguda
después del análisis de 83 pacientes, apuntan a
complicada (DA-C) ha ido evolucionando a lo
que el lavado laparoscópico en DA-C Hinchey III
largo de los últimos años. Actualmente, existe
es aplicable y seguro a corto plazo; resultando
consenso en que la DA-C Hinchey I debe
en menor tiempo operatorio, estancia en
tratarse inicialmente con antibiótico intravenoso,
reanimación y hospitalización, sin diferencias en
mientras que la Hinchey II puede ser manejada
cuanto a morbimortalidad con respecto a la IH.
de forma segura y exitosa mediante drenaje
En la misma línea, los autores de Ladies trial
percutáneo en aquellos centros con
han publicado uno de los estudios
disponibilidad. La controversia se genera en
retrospectivos sobre el lavado peritoneal con
casos de Hinchey II con grandes abscesos o no
mejor muestra y diseño.
accesibles percutáneamente y en Hinchey III/IV.
En este, tras revisar 38 pacientes con DA-C
En DA-C Hinchey IV casi todos los autores
Hinchey II con gas libre o Hinchey III estos
coinciden en la necesidad de resecar el colon
autores comunican que mediante lavado
afecto, inflamado y perforado. Sin embargo, en
peritoneal podría controlarse el foco séptico
cuanto a la técnica quirúrgica, algunos
abdominal con una sola intervención en el 79 %
defienden la realización de anastomosis
de los casos, y tras una reintervención en el
primaria y otros de IH, discusión que será
92,1 %; con una mortalidad asociada a esta
objetivo de la siguiente sección. En los
estrategia del 5,2 %. Además, en el mismo
supuestos restantes, es decir, DA-C Hinchey II
trabajo se presenta un análisis de regresión
con gas o inaccesibles percutáneamente y
logística en el que la presencia de
Hinchey III, actualmente existe una corriente de
comorbilidades, cifras muy elevadas de PCR y
actuación que preconiza el lavado laparoscópico
altas puntuaciones en el índice Mannheim de
y drenaje de la cavidad peritoneal como
peritonitis se comportan como factores
alternativa a la IH, incluso en pacientes añosos.
predictores de fracaso de este abordaje
Esta estrategia, que fue publicada por primera
terapéutico.
vez en 1996, ha sido fruto de varios estudios. A
En resumen, el lavado peritoneal y drenaje
este respecto, en 2010 se publicó una revisión
laparoscópico, con las ventajas inherentes a un
sistemática que analizaba los resultados de
abordaje mínimamente invasivo, podría ayudar
varios trabajos sobre el uso de lavado peritoneal
a evitar la realización de laparotomías urgentes,
en DA-C (321 pacientes provenientes de dos
resecciones intestinales y estomas;
estudios prospectivos, nueve retrospectivos y
disminuyendo por tanto la morbilidad asociada
varias series de casos). Sus autores concluían
al tratamiento del episodio urgente de la DA-C
que esta estrategia lograba controlar la sepsis
Hinchey II/III. No obstante, los resultados
sistémica y abdominal en el 95,7 % de los casos
definitivos de los ECA actualmente en curso son conjunta ambas intervenciones, tan sólo se
necesarios antes de que esta estrategia pueda encontraron diferencias significativas en el
ser generalizada a la práctica diaria. tiempo operatorio y el número global de
Anastomosis primaria en cirugía urgente complicaciones, en favor del grupo con
Si bien el lavado peritoneal laparoscópico podría anastomosis primaria e ileostomía derivativa. A
ser una alternativa en casos de DA-C Hinchey la vista de estos resultados, si bien no se puede
III, tanto en DA-C Hinchey III como en Hinchey categorizar que la realización de anastomosis
IV, otros autores abogan por la resección del primaria con estoma derivativo sea superior a la
segmento afecto. Tradicionalmente, este IH, esta estrategia debería ser tenida en cuenta
escenario abocaba de forma invariable a la IH, al menos en casos seleccionados de pacientes
sin embargo últimamente, varios trabajos han jóvenes con previsión de reconstrucción del
propuesto como alternativa la realización de tránsito.
anastomosis primaria con o sin estoma Figura 11
derivativo. Al respecto, aunque algunos autores
han publicado tasas relativamente bajas de
complicaciones postoperatorias sin el uso de
ileostomía derivativa (24 %-84 %), estos
trabajos presentan importantes sesgos de
selección al incluir pacientes con bajo riesgo
quirúrgico y DA-C Hinchey II/III. De esta forma,
la tendencia actual es asociar ileostomía
derivativa en los casos en que se realiza
anastomosis primaria. En esta línea, varios
estudios retrospectivos publicados en los Divertículo con impactación parcial Divertículo con impactación
De heces severa de heces
últimos años han señalado que la anastomosis
Seguimiento y prevención de la recurrencia
primaria más ileostomía derivativa podría
La mayoría de guías clínicas actuales, dada la
presentar resultados similares a la IH en cuanto
posible existencia de patología maligna
a morbimortalidad global. Oberkofler y cols.
subyacente, recomiendan la realización de
presentaron en 2012 los resultados de un ECA
colonoscopia rutinaria seis semanas después de
en el que aleatorizaron 62 pacientes con DA-C
un primer episodio de DA. Sin embargo, el uso
Hinchey III/IV a recibir resección cólica con
cada vez más frecuente de la TC de alta
estoma (IH) o anastomosis primaria. El análisis
resolución en el diagnóstico del episodio agudo
tuvo en cuenta tanto la intervención urgente
y los resultados de numerosas series que han
como la electiva para el cierre del estoma, así
evaluado la incidencia de cáncer en estos
como el proceso asistencial en conjunto. No se
pacientes han propiciado que algunas guías
encontraron diferencias en ninguna de las
clínicas ya no recomienden esta actitud (4 De
variables a estudio (tiempo operatorio, pérdida
los diferentes estudios que han abordado este
de sangre y número de transfusiones, estancia
tema, la revisión con mayor número de
en UCI, estancia hospitalaria, complicaciones,
pacientes es la de Sharma y cols. Estos
mortalidad y costes derivados del proceso)
autores, tras el análisis de once estudios que
cuando fue analizada la intervención urgente de
incluyeron pacientes diagnosticados de DA
forma aislada. En contra, cuando sólo se analizó
mediante TC con posterior colonoscopia (cinco
la intervención para el cierre de estoma, el
retrospectivos y el resto prospectivos; un total
grupo con ileostomía (anastomosis primaria)
de 1.970 pacientes) estimaron que de forma
resultó favorecido con un menor tiempo
global estos pacientes presentaban: a)
operatorio (183 vs. 73 minutos), una menor
carcinoma subyacente en el 1,6 % (IC 95: 0,9
estancia hospitalaria (9 vs. 6 días) y una menor
%-2,8 %) de los casos; y b) pólipos no malignos
tasa de complicaciones graves (3 vs. 0).
en el 16,5 % (IC 95: 11,2 %-23,8 %). Cuando el
Asimismo, el 90 % de los pacientes que
análisis se subdividió en DA-NC y DA-C, la
portaban ileostomía llegaron a reconstruirse en
proporción de cáncer en el grupo sin
contra del 56 % que lo hicieron en el grupo con
complicación disminuyó al 0,7 % (IC 95: 0,3 %-
colostomía. Por último, al evaluar de forma
1,4 %), ascendiendo hasta el 10,8 % (IC 95: 5,2
%-21 %) en los casos de DA-C. Estas cifras, de
por sí bajas en el caso de pacientes que
sufrieron DA-NC, se hacen aún menos
relevantes cuando son comparadas con datos
provenientes de un meta-análisis que incluyó
68.324 pacientes de un programa de screening
para cáncer de colon en sujetos asintomáticos y
sin especial riesgo Por otra parte, del 25 % de
pacientes que sufrirán enfermedad diverticular
sintomática, entre un 7% y un 45% padecerán
episodios recurrentes de DA. En relación a ello,
se está dedicando un especial empeño al
estudio de medidas de prevención de la
recurrencia de DA así como de mejora de los
síntomas crónicos. Hasta el momento, medidas
higiénico-dietéticas (ingesta de fibra, pérdida de
peso, actividad física regular e interrupción del
hábito tabáquico) y el uso de antibióticos no
absorbibles como la rifaximina se han propuesto
como posibles medidas efectivas en la
disminución del número de episodios de DA.
Figura 12
Fistula Central en un divertículo Estenosis post diverticulitis
Inflamado
No obstante, recientemente, basándose en las
similitudes fisiopatológicas que podrían
compartir la enfermedad diverticular y la
enfermedad inflamatoria intestinal, la
administración de otros agentes como
mesalamina, butirato de sodio, o probióticos han
abierto nuevos horizontes en la terapia de la
enfermedad diverticular del colon En relación a
la mesalamina, ya en 2002, un grupo italiano
publicó que el tratamiento a largo plazo
asociando esta a rifaximina era superior a la
rifaximina sola en la mejora de síntomas
crónicos y en la disminución del número de
episodios agudos. Más recientemente han sido
publicados los resultados del estudio DIVA, un
ECA que ha evaluado el efecto de mesalamina
± probióticos durante doce semanas tras un
primer episodio de DA. Sus resultados apuntan
a un ligero efecto sobre la sintomatología
crónica, si bien, ninguna de los dos esquemas
fue superior al control en cuanto a la tasa de
recurrencia. De igual forma, los recientes
resultados de los ECA fase III PREVENT1 (n =
590) y PREVENT2 (n = 592) concluyen que la
mesalamina no es superior al placebo evitando
la recurrencia de la DA. Otra molécula que por
su papel antiinflamatorio y reguladora del
microambiente intestinal ha sido propuesta para
disminuir los episodios de DA es el butirato de
sodio. Según un ECA, la administración de este
ácido graso de cadena corta de forma diaria
durante doce meses podría disminuir de forma
muy significativa el número de episodios de DA
(31,8 % vs. 6,7 %) y mejorar los síntomas
crónicos (61). Por último, el axioma que
recomendaba la cirugía de resección electiva
tras dos episodios de DA es a día de hoy
controvertido, incluso en los casos de DA-C.
Ya en 2006, la American Society of Colon and
Rectal Surgeons refería que esta indicación
debía realizarse caso por caso y no teniendo en
cuenta tan sólo el número de episodios de DA.
Esta tendencia y otras guías clínicas actuales
han adoptado varios hechos: a) la cirugía
electiva no está exenta de complicaciones.
b) la mayoría de pacientes con DA complicada
lo harán en el primer episodio; c) tan sólo el 5,5
% de pacientes con DA recurrente precisarán
cirugía urgente ya que el riesgo de perforación
parece disminuir en este escenari; y d) incluso
tras la resección algunos pacientes continuarán
presentando molestias y episodios de DA.
Figura 13
Estenosis Marcada en una Tratamiento con hemo-clip en
Diverticulitis colon sigmoides caso de divertículos sangrantes
Ver video en you tube Diverticulosis colonica Dr. Yader Martínez Alcántara
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Dolor en FII +/-
fiebre +/- RUTINARIA
leucocitosis

Resección con SI
anastomosis
Hinchey III/IV primaria +
ilesotomia Diverticulitis
Score diagnóstico A complicada o
Lavado L
+/- ECO/TAC? evolución atipica
peritoneal T
hinchey IV A

DIVERTICULITIS Antibioticos IV
Hinchey II
AGUDA +Drenaje Rifaximina o
percutaneo butirato de
sodio

No Complicada Hinchey I

Cirugía
Sin factores de Con factores de
programada
riegos riegos

Tratamiento ambulatorio Antibioticos IV. Hospitalizado Grupo de riesgos

+/- mesalamina +/- síntomas
Antibióticos? +/- crónicos +/-
mesalamina mayor de 2
episodios